KONFERENCJA KSP
Prenumerata
pielęgniarstwa
Pielęgniarstwo
Chirurgiczne i Angiologiczne
Surgical and Vascular Nursing
Termedia Wydawnictwo
TERMEDIA Publishing House
HARTMAN
HYDROTAC
Pielęgniarstwo
Chirurgiczne i Angiologiczne
Surgical and Vascular Nursing
Redaktor naczelna/Editor-in-chief Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor
R
e
d
a
k
t
o
r
n
a
c
z
e
l
n
a
/
E
d
i
t
o
r
-
i
n
-
c
h
i
e
f
H
o
n
o
r
o
w
y
r
e
d
a
k
t
o
r
n
a
c
z
e
l
n
y
/
H
o
n
o
r
a
r
y
e
d
i
t
o
r
dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk, prof. UMK prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień
kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego
K
o
m
i
t
e
t
R
e
d
a
k
c
y
j
n
y
/
E
d
i
t
o
r
i
a
l
B
o
a
r
d
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Komitet Redakcyjny/Editorial Board
Poradnia Leczenia Ran prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi  Bydgoszcz
Collegium Medicum im. L. Rydygiera prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki  Warszawa
ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Barbara Bień  Białystok
Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza dr hab. n. med. Danuta Dyk  Poznań
tel. [phone], tel./faks [phone] prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner  Bydgoszcz
e-mail: [e-mail] dr hab. n. med. Krystyna Jaracz  Poznań
prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska
Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office  Bydgoszcz
S
e
k
r
e
t
a
r
z
e
r
e
d
a
k
c
j
i
/
S
e
c
r
e
t
a
r
y
o
f
t
h
e
e
d
i
t
o
r
i
a
l
o
f
f
i
c
e
dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr hab. n. hum. Maria Kózka  Kraków
dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak  Białystok
prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik  Lublin
Redaktor tematyczny/Feature editor prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński  Warszawa
R
e
d
a
k
t
o
r
t
e
m
a
t
y
c
z
n
y
/
F
e
a
t
u
r
e
e
d
i
t
o
r
dr hab. n. hum. Maria Kózka prof. dr hab. Roman Ossowski  Bydgoszcz
prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis
Redaktor językowy/Language editor  Poznań
R
e
d
a
k
t
o
r
j
Ä™
z
y
k
o
w
y
/
L
a
n
g
u
a
g
e
e
d
i
t
o
r
Monika Ślusarska prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz  Wrocław
prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska  Lublin
Redakcja/Editorial office prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski  Gdańsk
R
e
d
a
k
c
j
a
/
E
d
i
t
o
r
i
a
l
o
f
f
i
c
e
Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego
Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela na stronie internetowej czasopisma
ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_
tel. [phone], faks [phone] Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50)
w zakładce: O czasopiśmie.
Wydawca/Publisher
W
y
d
a
w
c
a
/
P
u
b
l
i
s
h
e
r
Termedia Wydawnictwo
Prezes ZarzÄ…du/President of the Management Board
P
r
e
z
e
s
Z
a
r
z
Ä…
d
u
/
P
r
e
s
i
d
e
n
t
o
f
t
h
e
M
a
n
a
g
e
m
e
n
t
B
o
a
r
d
ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań
redaktor naczelny Wydawnictwa/
r
e
d
a
k
t
o
r
n
a
c
z
e
l
n
y
W
y
d
a
w
n
i
c
t
w
a
/
tel./faks [phone]
editor-in-chief of the Publishing House
e
d
i
t
o
r
-
i
n
-
c
h
i
e
f
o
f
t
h
e
P
u
b
l
i
s
h
i
n
g
H
o
u
s
e
e-mail: [e-mail]
Janusz Michalak
http://www.termedia.pl
e-mail: [e-mail]
Biuro w Warszawie/Warsaw office
B
i
u
r
o
w
W
a
r
s
z
a
w
i
e
/
W
a
r
s
a
w
o
f
f
i
c
e
Dyrektor wydawnictwa/Director of the Publishing House
D
y
r
e
k
t
o
r
w
y
d
a
w
n
i
c
t
w
a
/
D
i
r
e
c
t
o
r
o
f
t
h
e
P
u
b
l
i
s
h
i
n
g
H
o
u
s
e
tel./faks [phone]
Andrzej Kordas
e-mail: [e-mail]
e-mail: [e-mail]
Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising
D
z
i
a
Å‚
m
a
r
k
e
t
i
n
g
u
i
r
e
k
l
a
m
y
/
M
a
r
k
e
t
i
n
g
a
n
d
a
d
v
e
r
t
i
s
i
n
g
Wiesława Powierża
tel. [phone], wew. 402
Dział dystrybucji i prenumeraty/
D
z
i
a
Å‚
d
y
s
t
r
y
b
u
c
j
i
i
p
r
e
n
u
m
e
r
a
t
y
/
e-mail: [e-mail]
Distribution and subscriptions
D
i
s
t
r
i
b
u
t
i
o
n
a
n
d
s
u
b
s
c
r
i
p
t
i
o
n
s
Ewa Winkowska
Czasopismo dofinansowane
C
z
a
s
o
p
i
s
m
o
d
o
f
i
n
a
n
s
o
w
a
n
e
tel./faks [phone]
ze środków Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa
z
e
Å›
r
o
d
k
ó
w
M
i
n
i
s
t
e
r
s
t
w
a
N
a
u
k
i
i
S
z
k
o
l
n
i
c
t
w
a
e-mail: [e-mail]
Wyższego na działalność upowszechniającą naukę.
W
y
ż
s
z
e
g
o
n
a
d
z
i
a
Å‚
a
l
n
o
Å›
ć
u
p
o
w
s
z
e
c
h
n
i
a
j
Ä…
c
Ä…
n
a
u
k
Ä™
.
Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies
Za treść reklam umieszczonych
w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy.
Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy
posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.
CURIOSIN
SPIS TREÅšCI
WYBRANE ASPEKTY SZPITALNYCH ZAKAŻEC
GRZYBICZYCH 1
Selected aspects of fungal infections in hospitals
Bożena Siczyńska, Danuta Dyk
POWIKA
ANIA CHIRURGICZNEGO LECZENIA T
TNIAKÓW AORTY BRZUSZNEJ W ZALEŻNOŚCI OD TECHNIKI OPERACYJNEJ 7
Surgical complications treatment of abdominal aortic aneurysms according to operating techniques
Paweł Rambuszek
ZW
ŻENIE T
TNIC SZYJNYCH  PROBLEMY PIEL
GNACYJNE WYST
PUJ
CE U CHORYCH 12
Carotid artery stenosis  nursing management issues in patients
Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Beata Westphal, A
ukasz Woda
ROLA PRZYSTOSOWANIA SI
DO OPTYMALNEJ JAKOŚCI ŻYCIA OSÓB PO CAA
KOWITYM USUNI
CIU KRTANI 21
The role of adaptation to the optimal quality of life among patients after total laryngectomy
Krystyna Kurowska, Seweryna Jakielewicz
WYBRANE DIAGNOZY I DZIAA
ANIA PIEL
GNIARSKIE U CHORYCH Z OPARZENIEM TERMICZNYM 28
Selected diagnoses and nursing actions towards patients with thermal burn
Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk
INDEKS PRAC OPUBLIKOWANYCH W 2012 R. 36
INDEKS AUTORÓW PRAC OPUBLIKOWANYCH W 2012 R.38
OPIEKA PALIATYWNA
KONFERENCJA
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2013
P
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2012
P
i
i
e
e
l
l
Ä™
Ä™
g
g
n
n
i
i
a
a
r
r
s
s
t
t
w
w
o
o
C
C
h
h
i
i
r
r
u
u
r
r
g
g
i
i
c
c
z
z
n
n
e
e
i
i
A
A
n
n
g
g
i
i
o
o
l
l
o
o
g
g
i
i
c
c
z
z
n
n
e
e
2
1
/
/
2
2
0
0
1
1
3
2
WYBRANE ASPEKTY SZPITALNYCH ZAKAŻEC
GRZYBICZYCH
Selected aspects of fungal infections in hospitals
Bożena Siczyńska, Danuta Dyk
B
o
ż
e
n
a
S
i
c
z
y
Å„
s
k
a
,
D
a
n
u
t
a
D
y
k
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 1: 1-6
Praca wpłynęła: 19.08.2012, przyjęto do druku: 11.12.2012
Adres do korespondencji:
mgr Bożena Siczyńska, ul. Główna 64 B, 62-050 Krosno, tel. [phone], e-mail: [e-mail]
B
o
ż
e
n
a
S
i
c
z
y
Å„
s
k
a
S
u
m
m
a
r
y
Streszczeni e Summary
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
W ostatnich latach odnotowuje siÄ™ podwojenie liczby In the last few years, a doubling of the number of hospital
szpitalnych zakażeń grzybiczych u hospitalizowanych pacjen- fungal infections in hospitalized patients has been observed.
tów. Stanowią one ok. 9 10% wszystkich zakażeń szpitalnych These infections account for about 9-10% of all hospital infec-
i mogą dotyczyć skóry, błon śluzowych, narządów i układów. tions and may affect skin, mucous membranes, organs and entire
Są wynikiem interakcji drobnoustrojów, stanu odporności cho- systems. They are the result of an interaction between microbes,
rego oraz dróg przenoszenia zakażeń. W pracy przedstawiono the patient s immunity level and mode of disease transmission.
sytuację epidemiologiczną w odniesieniu do szpitalnych zakażeń This study presents the epidemiological situation in hospital fun-
grzybiczych oraz omówiono aktualne metody diagnostyki, gus infections and discusses the current methods for diagnos-
terapii i profilaktyki grzybic systemowych. ing, treating and preventing systemic mycoses.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Słowa kluczowe: grzyby, szpitalne zakażenia grzybicze, inwa- Key words: fungi, hospital fungal infections, invasive fun-
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
zyjne zakażenia grzybicze, profilaktyka, leczenie. gal infections, prevention, treatment.
zakażeń grzybiczych, szczególnie na oddziałach intensywnej
Wstęp
terapii (OIT), na których aż 18% infekcji wywołanych jest
Zakażenia szpitalne to poważny i złożony problem epi-
przez grzyby [6]. Wskaz
nik zarażeń grzybami różni się na
demiologiczny oraz ekonomiczny szpitali na całym świe-
poszczególnych oddziałach i wynosi np. na położnictwie 
cie. Według większości aktualnych badań zapadalność na
0,2, na ginekologii  1,3, na chirurgii  5,8, na onkologii 
zakażenia szpitalne przeciętnie waha się w granicach
15,2, na oddziale intensywnej terapii  16,1 na 1000 leczo-
5 10%, a śmiertelność wynosi ok. 11% [1]. Śmiertelność
nych. Głównymi czynnikami sprzyjającymi zakażeniom grzy-
wiąże się głównie z krążeniem mikroorganizmów we krwi,
bami są:  agresywne leczenie chorób nowotworowych (che-
w wypadku bakteriemii wynosi ona ok. 16%, a fungemii
mio- i radioterapia), przeszczepy szpiku i innych narządów,
ok. 30 81% [2]. Zakażenia szpitalne są wynikiem interakcji
długotrwałe podawanie kortykosteroidów, leków immu-
drobnoustrojów, stanu odporności chorego oraz dróg prze-
nosupresyjnych, a także antybiotyków przeciwbakteryjnych
noszenia zakażeń [3].
szerokowidmowych oraz ich częste zmiany, stosowanie cew-
W ostatnich latach odnotowuje siÄ™ podwojenie liczby
ników moczowych, centralnych cewników żylnych, sztucz-
szpitalnych zakażeń grzybiczych u pacjentów hospitalizo-
nych zastawek, różnych biomateriałów, żywienia paren-
wanych [4]. Zakażenia grzybami stanowią ok. 9 10%
teralnego (zwłaszcza lipidów) [1].
wszystkich zakażeń szpitalnych i dotyczyć mogą skóry, błon
śluzowych (zakażenia powierzchowne) oraz narządów
i układów (zakażenia głębokie). Układowe zakażenia grzy-
Etiologia zakażeń grzybiczych
bicze mogą obejmować jeden lub więcej narządów lub przy-
brać postać zakażenia inwazyjnego przebiegającego z fun- Spośród poznanych ok. 250 tys. grzybów żyjących
gemią (obecność patogenu we krwi) [1, 5]. Od ponad 20 lat w otaczającym ludzi środowisku tylko nieliczne są bez-
obserwuje się stały wzrost występowania układowych względnie chorobotwórcze (Histoplasma, Blastomyces)
1
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2013
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
3
i wywołują zakażenia u ludzi z prawidłowym układem dostęp drobnoustrojów do macierzy pozakomórkowej
immunologicznym. Większość zakażeń rozwija się u osób i do różnych narządów organizmu. Candida albicans ma rów-
z upośledzoną odpornością i ma charakter zakażeń nież zdolność adhezji do sztucznych polimerów, z których
oportunistycznych. Najczęstszym czynnikiem etiologicz- zbudowane są m.in. cewniki, protezy zębowe, endoprote-
nym zakażeń szpitalnych są grzyby drożdżopodobne zy. Drożdżaki C. albicans są składnikiem mikroflory błon ślu-
z rodzaju Candida: C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. lusi- zowych przewodu pokarmowego, układu moczowo-płcio-
taniae, C. parapsilosis i C. tropicalis. Obok drożdżaków wego i skóry człowieka. Zakażenia częściej mają charakter
u chorych spotykane są zakażenia grzybami pleśniowy- endogenny, dochodzi tu do rozsiewu drogą krwi drożdży,
mi, tj. Aspergillus, Penicillium, Mucor, Absidia i Rhizopus. kolonizujących wcześniej przewód pokarmowy. W prze-
Należy podkreślić, że w ostatnich latach prawie 2,5-krot- noszeniu zakażeń grzybami drożdżopodobnymi istotną rolę
nie wzrosła liczba przypadków fungemii wywołanej odgrywa również droga kontaktu bezpośredniego poprzez
przez gatunki inne niż C. albicans (C. glabrata, C. krusei, wzierniki, cewniki naczyniowe i centralne, drenaże, narządy
C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. tropicalis), które stanowią i tkanki do przeszczepów, płyny infuzyjne, środki dezyn-
ok. 40% grzybów izolowanych z krwi na OIT i nawet do fekcyjne, opatrunki itp. Cewniki dożylne uważane są za
70% na oddziałach hematologicznych. W Stanach Zjed- główne z
ródło uogólnionych zakażeń grzybiczych [4, 14, 15].
noczonych drożdżaki z rodzaju Candida są czwartym co Najważniejsze czynniki ryzyka inwazyjnej kandydozy to: neu-
do częstości występowania patogenem izolowanym tropenia oraz inne zaburzenia odporności komórkowej,
z krwi, natomiast w Europie, np. w Szwajcarii, siódmym. immunosupresja, naruszenie ciągłości skóry lub błon ślu-
Rośnie również częstość zakażeń wywoływanych przez zowych, cewniki naczyniowe, zwłaszcza centralne, duże
inne rodzaje grzybów, w tym Fusarium, Trichosporon, Sce- zabiegi chirurgiczne, szczególnie w obrębie jamy brzusz-
dosporium. Ponadto zaobserwowano częstsze pojawianie nej, żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia o szerokim
się szczepów lekoopornych [6 9]. spektrum, niewydolność nerek, cukrzyca i narkomania [10].
Candida wywołują zakażenia o bardzo szerokim W ostatnich latach wzrosła liczba przypadków fungemii
spektrum  od niegroz
nych powierzchniowych skórno- wywołanej przez gatunki inne niż C. albicans, które cha-
śluzówkowych do wielonarządowych, stanowiących rakteryzują się znacznie mniejszymi właściwościami
zagrożenie dla życia chorego. Szacuje się, że Candida jest patogennymi, jednak u pacjentów z zaburzeniami odpor-
odpowiedzialna za ok. 70% grzybic inwazyjnych w ogól- ności mogą powodować ciężkie postacie szpitalnych
nej populacji chorych. Kandydozy stanowią wyższy odse- zakażeń grzybiczych charakteryzujące się wysokim odset-
tek grzybic (70 90%) u chorych bez neutropenii leczonych kiem śmiertelności [14]. Najmniejszą śmiertelność obser-
na oddziałach OIT i chirurgii. U pacjentów hospitalizo- wuje się w zakażeniach o etiologii C. parapsilosis (23,7%),
wanych na chirurgicznych OIT kandydemia jest przyczyną największą zaś w zakażeniach C. krusei (52,7%).
ok. 30 60% przypadków sepsy. Śmiertelność w inwazyj- Zwykle pacjenci, od których izolowane są inne gatun-
nej kandydozie jest wysoka i waha się między 28% a 60%, ki niż C. albicans, wcześniej byli leczeni preparatami prze-
zależnie od choroby podstawowej. Najczęstszą postacią ciwgrzybiczymi, antybiotykami o szerokim zakresie
inwazyjnego zakażenia jest kandydemia objawiająca działania lub lekami immunosupresyjnymi. Candida kru-
się obecnością drożdżaków we krwi. Gdy liczba krążących sei i C. glabrata odpowiadają za ok. 5 9% zakażeń i naj-
drożdżaków we krwi spada, dochodzi do lokalizacji częściej występują u pacjentów oddziałów chirurgicznych
narzÄ…dowej [10 13]. i intensywnej terapii [10].
U chorych hematologicznych i z neutropenią dominują Należy podkreślić odmienność epidemiologii zakażeń
zakażenia wywołane przez Aspergillus (do 60%), natomiast drożdżakowych i zakażeń pleśniowych. Zakażenia
Candida stanowi 25 30% [13]. drożdżakami mają najczęściej charakter endogenny,
a wrotami inwazji są uszkodzone błony śluzowe przewodu
pokarmowego na skutek chemioterapii i radioterapii lub
uszkodzona skóra (cewnik naczyniowy). Powstałe w wyni-
y
ródła oraz postacie kliniczne zakażeń
ku chemio- i radioterapii zapalenie błony śluzowej sprzy-
grzybiczych
ja translokacji drożdżaków z przewodu pokarmowego i roz-
Największą liczbę zakażeń grzybiczych u pacjentów
siewowi krwiopochodnemu. Zakażenie może też być
hospitalizowanych stanowiÄ… kandydozy (ok. 89%), na dru-
przenoszone na rękach personelu [16]. Zakażenia grzybami
gim miejscu są aspergilozy (ok. 2%). Pozostałe patogeny
pleśniowymi są egzogenne, dochodzi do nich drogą
grzybicze powodują ok. 10% zakażeń [14]. Kandydozy są to
wziewną i rozwijają się one niemal zawsze u osób z upo-
zakażenia wywołane przez drożdżaki z rodzaju Candida,
śledzoną odpornością. Najbardziej narażeni na zakażenie
wśród których C. albicans jest jednym z najbardziej cho-
są pacjenci po przeszczepie szpiku i narządów litych, cho-
robotwórczych patogenów [15]. Duży wpływ na patogen-
rzy leczeni z powodu nowotworów układu krwiotwórczego,
ność gatunku C. albicans ma zdolność przylegania do komó-
zwłaszcza z powodu ostrych białaczek, i chorzy z AIDS.
rek nabłonkowych gospodarza. Adherencja oraz migracja
Intensyfikacja leczenia onkologicznego zwiększyła częs-
drożdżaka przez śródbłonek naczyń umożliwia łatwy
tość występowania tych zakażeń w ostatnich latach.
2
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2013
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
3
Zakażenia wywołane przez Aspergillus stanowią 10 terapii i może mieć znaczenie rokownicze. Jest trudna
15% wszystkich zakażeń i są drugą pod względem z powodu braku charakterystycznych objawów klinicznych
częstości grupą patogenów wywołujących grzybice oraz trudności odróżnienia w badanym materiale zanie-
narządowe. Najczęstszą postacią inwazyjnej aspergilozy czyszczenia od kolonizacji i zakażenia. Opiera się na jed-
u pacjentów po przeszczepie szpiku jest aspergiloza płuc noczesnej ocenie czynników ryzyka, objawów klinicznych
(ok. 60%), największą zaś śmiertelność stwierdza się wskazujących na grzybicę oraz wyników badań.
w zakażeniach uogólnionych [5, 17, 18]. Aspergillus należy W celu wczesnego rozpoznania i leczenia zakażeń grzy-
do grzybów pleśniowych powszechnie występujących biczych opracowano szereg metod diagnostycznych
w przyrodzie. Zarodniki grzybów przenoszone są drogą pozwalających na identyfikację patogenu w badanym
powietrzną, dlatego do szpitali najczęściej dostają się wraz materiale. Najważniejsze z nich to: badania mikologicz-
z powietrzem zewnętrznym, skażoną żywnością (owocami), ne, serologiczne, badanie poziomu D-arabinitolu (meta-
wodą, kwiatami. Mogą być przenoszone na obuwiu bolitu grzyba w surowicy) oraz badania histologiczne. Przy-
i ubraniu osób odwiedzających pacjentów, ich z
ródłem są datne są także badania radiologiczne, bronchoskopowe
także zanieczyszczone przewody wentylacyjne i klima- i metody biologii molekularnej, jednakże wg zaleceń
EORTC/MSG (European Organisation for Research and Tre-
tyzacyjne, jak również różnego rodzaju wykładziny
atment of Cancer/Mycosis Study Group) techniki mole-
podłogowe. Zakażenia kropidlakowe wywołuje najczęściej
kularne nie mogą służyć jako narzędzie w rutynowej dia-
A. fumigatus (w 80 90%), jednak ostatnio zauważalny jest
gnostyce mikologicznej [19, 20].
wzrost zachorowań wywołanych przez gatunki A. flavus,
Inwazyjne zakażenia grzybicze (invasive fungal infec-
A. nidulans i A. terreus [4, 5]. W ostatnich latach rośnie
częstość rozwoju grzybic wywołanych przez grzyby ple- tions  IFI) cechują się wysoką śmiertelnością, a wyniki
ich leczenia są nadal niezadowalające, głównie z powo-
śniowe z rodzaju Mucor, Absidia, Rhizopus. Są one bardzo
du opóz
nionego rozpoznania. Wyniki ostatnich badań
szeroko rozpowszechnione w przyrodzie, spotykamy je
wskazują, że jedynie 20 30% IFI jest rozpoznawana za
w glebie, na rozkładających się szczątkach pochodzenia
życia chorego [20]. W zależności od stanu pacjenta
roślinnego i zwierzęcego, w produktach spożywczych. Ich
i wyników badań świadczących o toczącej się infekcji sto-
zarodniki występują dość powszechnie w powietrzu. Do
zakażeń układowych dochodzi najczęściej u osób z zabu- suje się terapię profilaktyczną, empiryczną, wyprzedza-
jącą, celowaną i ratunkową. Dążeniem współczesnej onko-
rzeniami odporności, poprzez inhalację zarodników
z powietrza do zatok przynosowych (i stąd do ośrodko- hematologii jest ograniczenie terapii empirycznej na
wego układu nerwowego) lub dalej do dolnych dróg od- rzecz terapii wyprzedzającej lub celowanej [13, 21, 22].
Wybór właściwej strategii leczenia powinien się opie-
dechowych. Charakteryzuje je ciężki przebieg kliniczny
rać na ocenie ryzyka wystąpienia zakażenia grzybiczego,
z zajęciem płuc, zatok obocznych nosa, mózgu i rzadziej
wynikach badań diagnostycznych przeprowadzonych
skóry. Mukormikozy należą do zakażeń szpitalnych egzo-
w celu wczesnej identyfikacji zakażenia i uwzględnieniu
gennych i charakteryzują się wysoką śmiertelnością
toksyczności leków przeciwgrzybicznych. Najwięcej kon-
(70 100%) wśród pacjentów z poważną chorobą pod-
trowersji spośród rekomendowanych opcji terapeutycz-
stawową. Należy pamiętać, że zakażenia te mogą
nych wywołuje profilaktyka przeciwgrzybiczna, stosowana
wystąpić także u osób z prawidłowo funkcjonującym
w celu zmniejszenia ryzyka wystÄ…pienia inwazyjnego
układem immunologicznym, w następstwie bezpośred-
zakażenia grzybiczego u osób bez objawów zakażenia, pod-
niego wniknięcia grzyba do uszkodzonych tkanek [5, 14].
dawanych intensywnej chemio- lub immunoterapii [5, 10].
U chorych hospitalizowanych znacznie rzadziej spo-
ProfilaktykÄ™ pierwotnÄ… stosuje siÄ™ w celu zmniejszenia
tykaną grzybicą jest kryptokokoza. Wywołuje ją grzyb
prawdopodobieństwa rozwoju IFI w grupie chorych
drożdżopochodny Cryptococcus neoformans, który natu-
wysokiego ryzyka, którzy wcześniej nie chorowali na grzy-
ralnie bytuje w ziemi, jak również w wydalinach odcho-
bice. Celem profilaktyki wtórnej jest zapobieganie reak-
dów licznych gatunków ptaków. Kryptokoki występują
tywacji wcześniej przebytego zakażenia w okresie
także na skórze oraz w kale ludzi zdrowych, nie dając przy
przedłużonej neutropenii lub leczenia immunosupresyj-
tym żadnych objawów. Kryptokokoza jest zakażeniem
nego [13, 21].
endogennym. Dotyczy najczęściej osób z AIDS, choroba-
Profilaktyka przeciwgrzybiczna jest stosowana
mi hematologicznymi, chorych leczonych kortykosteroidami
u pacjentów: po przeszczepie narządów litych, w okresie
oraz pacjentów po zabiegach transplantacji szpiku
neutropenii w czasie indukcji chemioterapii, po prze-
i narządów litych leczonych immunosupresyjnie [14].
szczepie szpiku z neutropeniÄ…, z chorobÄ… przeszczep prze-
ciw gospodarzowi oraz u pacjentów OIT (tylko w grupach
wysokiego ryzyka, z dużą częstością inwazyjnej kandydozy)
Diagnostyka i strategie leczenia zakażeń
[10]. Stosowanie profilaktyki przeciwgrzybicznej jest
grzybiczych
konieczne z powodu stałego wzrostu liczby zakażeń oraz
Wczesna i wiarygodna diagnostyka zakażeń grzybi- dużej śmiertelności wynikającej z opóz
nienia terapii. Nie
czych ma decydujący wpływ na wdrożenie odpowiedniej zaleca się jednak rutynowego leczenia profilaktycznego
3
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2013
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
3
u wszystkich chorych w okresie immunosupresji, powin- epidemiologiczny i ekonomiczny szpitali na całym świe-
no się je wdrożyć u pacjentów z grupy wysokiego ryzy- cie. Z tego powodu opracowuje się oraz doskonali programy
ka. Szerokie stosowanie profilaktyki stanowi bowiem duże kontroli i zapobiegania zakażeniom. Określają one pro-
ryzyko rozwoju szczepów opornych [5, 16]. cedury i metody, których zastosowanie ma minimalizować
Od początku lat 80. ubiegłego wieku w celu leczenia ryzyko rozwoju zakażenia, związane zarówno z pacjentem,
zakażeń grzybiczych wprowadzono terapię empiryczną. jak i środowiskiem szpitalnym czy procedurami terapeu-
Polega ona na włączeniu leczenia przeciwgrzybicznego tycznymi. Kontrola i zapobieganie wystąpieniu zakażeń szpi-
u chorych z grzybicą inwazyjną możliwą (possible invasive talnych jest procesem ciągłym, wymagającym ustawicz-
fungal diseases  PssIFD), gorączkujących (gorączka nie- nych szkoleń i edukacji pracowników medycznych
reagująca na leki przeciwbakteryjne) w stanie immuno- zatrudnionych na różnych stanowiskach oraz pacjentów
supresji, przede wszystkim z neutropenią, bez udowod- korzystających z usług szpitalnych [23, 24].
nionej etiologii grzybiczej. Strategia ta przyczynia się do Jednym z najważniejszych wektorów transmisji
zmniejszenia częstości występowania grzybic inwazyjnych, zakażeń grzybiczych w szpitalu są ręce personelu medycz-
jednak ma również niekorzystne strony, ponieważ znacz- nego. Drożdżaki w ok. 40% kolonizują ręce personelu chi-
rurgicznych OIT i najczęściej są bezpośrednią przyczyną
na część chorych objętych leczeniem empirycznym nie ma
występowania epidemii na oddziałach szpitalnych [4].
grzybicy, a stosowane leki często wykazują szereg działań
niepożądanych, które wpływają niekorzystnie na stan cho- Higiena rąk to najprostszy, najtańszy i najbardziej sku-
rego [5, 13]. Dlatego też w ostatnich latach wprowadzo- teczny sposób zapobiegania zakażeniom, co znalazło
no strategię leczenia wyprzedzającego, która zawęża gru- potwierdzenie w wielu doniesieniach naukowych. Dobrym
przykładem są obserwacje Rosenthal i wsp., którzy
pÄ™ chorych poddawanych terapii przeciwgrzybicznej.
Terapia wyprzedzająca stosowana jest u chorych z grzy- wykazali, że w ciągu dwóch lat na oddziałach intensyw-
nej terapii w Argentynie znaczna poprawa w zakresie pra-
bicÄ… inwazyjnÄ… prawdopodobnÄ… (propable invasive fungal
widłowej higieny rąk pozwoliła uzyskać spadek wskaz
nika
diseases  PbIFD), z dodatnimi wynikami biomarkerów.
Warunkiem zastosowania terapii wyprzedzającej jest regu- zakażeń z 47,55 do 27,93 w odniesieniu do 1000 osobodni.
Doceniając znaczenie higieny rąk w profilaktyce zakażeń,
larne badanie krwi pacjentów na obecność biomarkerów
grzybiczych (dwa razy w tygodniu), jednakże przy sto- zarówno CDC (Centers for Disease Control and Prevention),
sowaniu terapii wyprzedzającej istnieje możliwość pomi- jak i WHO (World Health Organization) opublikowały reko-
mendacje obejmujÄ…ce wszystkie jej elementy, w tym przy-
nięcia chorych, u których biomarkery nie są wykrywane
gotowanie rÄ…k do pracy, metody dekontaminacji rÄ…k i wska-
mimo toczącego się zakażenia [13].
zania do ich stosowania, dobór i dostępność preparatów,
Terapia celowana stosowana jest u chorych z grzybicÄ…
stosowanie rękawiczek, nadzór nad higieną rąk oraz edu-
inwazyjnÄ… potwierdzonÄ… (proven invasive fungal diseases
kacjÄ™ [25]. Åšwiatowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby
 PvIFD), umożliwia podanie leków zgodnych z profilem
dekontaminację rąk przeprowadzać w miejscu sprawo-
wrażliwości wykrytego drobnoustroju. W wypadku, gdy
wania opieki lub wykonywania procedur. Z tego powodu
standardowa terapia nie przynosi zadowalajÄ…cych efek-
produkty potrzebne do higieny rąk powinny być łatwo
tów, stosuje się terapię ratunkową, polegającą na poda-
dostępne w miejscu opieki nad pacjentem, aby pracow-
niu leków przeciwgrzybicznych w niestandardowych
nicy ochrony zdrowia mogli myć lub dezynfekować ręce
dawkach i/lub skojarzeniach [13].
bez opuszczania strefy pacjenta [26]. Dezynfekcja z zasto-
W profilaktyce i leczeniu grzybic układowych stosu-
sowaniem antyseptyków na bazie alkoholu powinna być
je się cztery grupy leków: antybiotyki polienowe (najstarsza
główną metodą dekontaminacji rąk personelu. Należy ją
grupa leków przeciwgrzybicznych, do których należy nysta-
przeprowadzać przed kontaktem i po kontakcie z pacjen-
tyna i amfoterycyna B), azole (flukonazol, itrakonazol, wory-
tem, przed kontaktem z inwazyjnym sprzętem, niezależ-
konazol i posakonazol), echinokandyny (kaspofungina, ani-
nie od stosowania rękawiczek, po kontakcie z płynami
dulafungina, mikafungina) i antymetabolity [5, 10].
ustrojowymi, wydzielinami, błoną śluzową, uszkodzoną
skórą lub opatrunkiem rany, w czasie zmiany obszaru opie-
ki nad pacjentem ze skażonego na czysty, po kontakcie
Zapobieganie szpitalnym zakażeniom
z powierzchnią i sprzętem zlokalizowanym w pobliżu
grzybiczym
pacjenta oraz po zdjęciu rękawiczek sterylnych lub nie-
Rozwój współczesnej medycyny, wprowadzenie nowych, sterylnych. Dezynfekcja rąk po zdjęciu rękawiczek jest
inwazyjnych metod diagnostycznych i leczniczych przynosi konieczna, ponieważ mogą one ulec skażeniu w wyniku
wiele korzyści, ma jednak również wpływ na występowanie nieszczelności rękawiczek lub w czasie ich zdejmowania
zdarzeń niepożądanych, z których wielu można uniknąć [25, 27].
pod warunkiem posiadania odpowiedniej wiedzy oraz sto- Mycie rąk wodą z mydłem usuwa mechanicznie
sowania właściwych procedur i prowadzenia ich kontroli. drobnoustroje kolonizujące przejściowo powierzchnię
W wypadku hospitalizacji zakażenia szpitalne, w tym skóry i jest zalecane, jeżeli ręce są brudne lub zanie-
zakażenia grzybicze, stanowią poważny i złożony problem czyszczone krwią oraz innymi płynami ustrojowymi lub
4
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2013
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
3
jeżeli w środowisku pracy personelu wystąpi zakażenie lęgnacja i obsługa cewnika z zachowaniem zasad asep-
lub podejrzenie zakażenia patogenami wytwarzającymi tyki, monitorowanie miejsca wkłucia i dokumentowanie
przetrwalniki. Higieniczne mycie rÄ…k odbywa siÄ™ wg
tych działań powinno należeć do codziennych, rutynowych
schematu opracowanego przez prof. Ayliffe a. Warto
działań personelu pielęgniarskiego opiekującego się
zwrócić uwagę na zmianę kolejności: mycie opuszek pal- pacjentem z cewnikiem naczyniowym. Do rozwiązań do-
ców, będące czynnością najważniejszą, przeprowadza się
datkowych, stosowanych w profilaktyce sepsy zwiÄ…zanej
najpierw, tuż po rozprowadzeniu produktu na wewnętrz-
z cewnikami naczyniowymi, należą filtry włączane do linii
nych powierzchniach dłoni [25, 26, 28].
infuzyjnej, bezigłowe zamknięcia cewnika oraz zamk-
Drożdżaki z rodzaju Candida powodują ok. 89%
nięte systemy infuzyjne oraz biomateriały i opatrunki
zakażeń grzybiczych u pacjentów hospitalizowanych. Grzy-
o właściwościach antybakteryjnych. Centers for Disease
by drożdżopodobne zajmują 4. miejsce na liście czynni-
Control and Prevention dopuszcza stosowanie wszystkich
ków etiologicznych odpowiedzialnych za szpitalne
obecnych na rynku opatrunków do zabezpieczania miej-
zakażenia krwi w Stanach Zjednoczonych. Liczne donie-
sca wkłucia. Ważne jest, aby opatrunek był przepuszczalny
sienia z krajów europejskich wykazują wzrost częstości
dla pary wodnej i nie dochodziło do gromadzenia się pod
występowania inwazyjnych zakażeń krwi wywołanych
nim wilgoci, która sprzyja rozwojowi drobnoustrojów. Zale-
przez Candida nawet o 200%, również w Europie. Najwięcej
cane są przezroczyste opatrunki poliuretanowe, ponieważ
kandydemii odnotowano na oddziałach intensywnej
umożliwiają właściwe zamocowanie cewnika i ocenę wzro-
terapii, oddziałach chirurgicznych, noworodkowych i onko-
kową miejsca wkłucia oraz wymagają rzadszej zmiany niż
logicznych. Grupą szczególnie predysponowaną do
standardowe opatrunki z gazy i przylepca. Do dezynfek-
wystÄ…pienia kandydemii sÄ… chorzy z liniami naczyniowymi.
cji skóry podczas zmiany opatrunku stosuje się różne pre-
Cewniki dożylne uważane są za główne z
ródło uogól-
paraty: na bazie alkoholu oraz zwiÄ…zki jodu, chlorheksy-
nionych zakażeń grzybiczych. Ważnym czynnikiem ryzy-
dyny i octenidyny. Centers for Disease Control and
ka jest także żywienie pozajelitowe. Niektóre gatunki Can-
Prevention rekomenduje chlorheksydynÄ™ jako najsku-
dida mają zdolność adhezji do sztucznych polimerów oraz
teczniejszy środek do dezynfekcji skóry w profilaktyce
wytwarzania biofilmu [4, 29]. Obecność glukozy wpływa
zakażeń odcewnikowych.
stymulująco na wytwarzanie biofilmu przez drożdżaki. Im
Personel opiekujÄ…cy siÄ™ pacjentami z cewnikami
dłużej cewnik przebywa w naczyniu i im częściej jest
naczyniowymi, a w szczególności z cewnikami centralnymi,
używany, tym większe jest ryzyko skażenia i skolonizo-
powinien być systematycznie szkolony w zakresie procedur
wania. Mimo stosowania od ponad 40 lat żywienia
związanych z pielęgnacją i monitorowaniem miejsca
pozajelitowego u dorosłych i dzieci powikłania infekcyj-
wkłucia [29, 33 35].
ne wciąż stanowią najliczniejszą grupę powikłań
Przestrzeganie zasad higieny szpitalnej chroni pacjen-
związanych z tą procedurą i, niestety, są wynikiem głów-
ta i personel medyczny przed skutkami zakażeń, ma na
nie nieprawidłowej pracy i zaniedbań personelu medycz-
celu przerwanie dróg przenoszenia drobnoustrojów na
nego [30 32].
pacjentów i ochronę personelu przed zakażeniem naby-
Uważa się, że wielu zakażeniom odcewnikowym
tym w czasie pracy. W szpitalach należy wprowadzić pro-
można zapobiec. Międzynarodowe organizacje zajmujące
cedury określające zasady utrzymania czystości rąk,
się problemami zakażeń u ludzi przywiązują dużą wagę
sprzętu i środowiska, stosować odzież ochronną oraz izo-
do podnoszenia bezpieczeństwa terapii dożylnej. W 2011 r.
lację pacjentów.
ukazały się nowe rekomendacje CDC dotyczące zapo-
Edukacja oraz ciągłe treningi w formie zajęć prak-
biegania zakażeniom krwi związanym ze stosowaniem
tycznych są niezbędne do zrozumienia wagi oraz metod
cewników. W licznych badaniach klinicznych udowodniono,
kontroli i profilaktyki zakażeń [36].
że liczbę zakażeń odcewnikowych można zmniejszyć
poprzez stosowanie właściwego sprzętu, tj. pojemników,
cewników, efektywnych antyseptyków, a także ścisłe prze-
strzeganie procedur zakładania cewników i opieki nad miej-
Podsumowanie
scem wkłucia. Najważniejszym aspektem jest komple-
W ostatnich latach odnotowuje siÄ™ podwojenie licz-
ksowość działań, które obejmują: właściwe przygotowanie
by szpitalnych zakażeń grzybiczych u hospitalizowanych
płynu infuzyjnego, zabezpieczenie systemu podawania
pacjentów. Stanowią one ok. 9 10% wszystkich zakażeń
przed kontaminacjÄ…, zapewnienie aseptycznych warun-
szpitalnych i są problemem ogólnoświatowym, który sta-
ków podczas zakładania wkłucia, prawidłowy wybór
nowi cenę za szybki postęp w naukach medycznych,
i dezynfekcję miejsca wkłucia oraz odpowiednią pie-
zwłaszcza w zakresie immunoterapii, antybiotykoterapii
lęgnację i monitorowanie założonego cewnika. Główny
oraz intensywnej opieki medycznej. Świadomość istnie-
nacisk kładzie się na zabezpieczenie cewnika w miejscu
wkłucia oraz zewnętrznej końcówki cewnika przed zanie- nia zakażeń grzybiczych, znajomość ich patogenezy
czyszczeniem i skolonizowaniem przez drobnoustroje, i epidemiologii oraz wiedza o przyczynach i objawach kli-
a także na ochronę przed skażeniem linii infuzyjnej. Pie- nicznych może pomóc w ich kontroli i zwalczaniu.
5
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2013
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
1
/
2
0
1
3
30. Zmarzły A. Zakażenia związane z żywieniem pozajelitowym. Zakażenia
Piśmiennictwo
P
i
Å›
m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
2012; 3: 71-79.
1. Marchlik W, Kurantowski P. Grzyby jako czynniki etiologiczne zakażeń
31. Pertkiewicz M, Korta T, Książyk J i wsp. Standardy żywienia pozajelito-
szpitalnych. Otolaryngologia 2010; 9: 50-54.
wego i żywienia dojelitowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
2. Chang A, Neofytos D, Horn D. Candidemia in the 21st century. Future
wa 2005; 3-11.
Microbiol 2008; 3: 463-472.
32. A
yszkowska M, Popińska K, Pawińska A i wsp. Zakażenia miejsca wypro-
3. Fiedotow M, Denys A. Wybrane aspekty zakażeń szpitalnych. Pol Merk
wadzenia i kanału podskórnego cewnika centralnego służącego do prze-
Lek 2006; XXI: 125, 484.
wlekłego żywienia pozajelitowego. Postępy Żywienia Klinicznego 2007;
4. Garczewska B. Patogeny grzybicze zakażeń szpitalnych. W: Zakażenia
2: 7-24.
szpitalne. Dzierżanowska D (red.). ą-medica press, Bielsko-Biała 2008;
33. Mączyńska B, Przondo-Mordarska A. Zakażenia krwi związane z zasto-
74-89.
sowaniem dostępu naczyniowego. Zakażenia 2011; 4: 4-7.
5. Biliński P, Seferyńska I, Warzocha K. Diagnostyka i leczenie układowych
34. Wytyczne CDC dotyczące zapobiegania zakażeniom krwi związanym ze
zakażeń grzybiczych w onkohematologii. Onkol Prakt Klin 2008; 4: 15-24.
stosowaniem cewników, 2011. Zakażenia 2011; 4: 99-100.
6. Tokarczyk M, Bogusz B, Węglowska-Jędryka M i wsp. Analiza genotypo-
35. Peric H. Bezpieczne stosowanie cewnika dożylnego  czy wybór opa-
wa szczepów Candida albicans i Candida glabrata izolowanych od chorych
trunku ma znaczenie? Zakażenia 2007; 2: 91-96.
z Oddziału Intensywnej Terapii. Mikologia Lekarska 2010; 17: 207-210.
36. Vinice T. Prewencja i kontrola zakażeń. Urban & Partner, Wrocław 2012.
7. Pfaller MA, Diekema DJ.. Epidemiology of invasive candidiasis: a persi-
stent public health problem. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 133-163.
8. Dzierżanowska D (red.). Zakażenia szpitalne. ą-medica press, Bielsko-
Biała 2008.
9. Dynowska M, Góralska K, Rosłan M. Udział grzybów drożdżopodobnych
w zakażeniach szpitalnych. Mikologia Lekarska 2008; 15: 151-154.
10. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Nowoczesne leczenie inwa-
zyjnych zakażeń grzybami z rodzaju Candida  wytyczne IDSA 2009.
Zakażenia 2009; 5: 53-62.
11. Nawrot U. Mikofungina  aktywność przeciwgrzybiczna, zastosowanie
w leczeniu i profilaktyce inwazyjnej kandydozy. Mikologia Lekarska 2010;
17: 41-44.
12. Lass-Flörl C. The changing face of epidemiology of in vasive fungal dise-
ase in Europe. Mycoses 2009; 52: 197-205.
13. Nawrot U. Aktualne problemy diagnostyki i terapii grzybic systemowych.
Zakażenia 2011; 4: 55-62.
14. Garczewska B. Szpitalne zakażenia grzybicze. W: Zakażenia szpitalne.
Dzierżanowska D (red.). ą-medica press, Bielsko-Biała 2008; 409-425.
15. Chybicka A. Kandydoza jako problem w onkologii i hematologii dzie-
cięcej. Zakażenia 2008; 4: 73-77.
16. Dzierżanowska D. Profilaktyka, terapia wyprzedzająca i empiryczna inwa-
zyjnych zakażeń grzybiczych. Zakażenia 2008; 2: 54-61.
17. Sobol G, Mizia-Malarz A, Musioł K i wsp. Inwazyjne zakażenia grzybicze
u dzieci z chorobą nowotworową z uwzględnieniem doświadczeń
własnych. Mikologia Lekarska 2009; 16: 67-71.
18. Migdał M, Romanowska E, Garczewska B i wsp. Diagnostyka i strategia
wyboru postępowania leczniczego inwazyjnych zakażeń grzybiczych
w intensywnej terapii dzieci. Medycyna Wieku Rozwojowego 2008; XII,
4, cz. I: 891-894.
19. Gierek D, Dąbek J, Kuczera M i wsp. Intensywna terapia ciężkich zakażeń
grzybiczych. Anestezjologia Intensywna Terapia 2010; XLII, 4: 205-209.
20. Romanowska E. Diagnostyka zakażeń grzybiczych. Opieka Paliatywna
Nad Dziećmi 2009; XVII: 163-165.
21. Irga N, Kosiak W, Szalewska M i wsp. Inwazyjne zakażenia grzybicze
u dzieci leczonych z powodu schorzeń onkohematologicznych  wybra-
ne problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Onkol Pol 2010; 13: 185-190.
22. Wierzbowska A, Pluta A. Profilaktyka i leczenie inwazyjnych zakażeń
grzybiczych u chorych z neutropenią według zaleceń ECIL-3. Hematolo-
gia 2011; 2: 140-148.
23. Różańska A. Czynniki zwiększające bezpieczeństwo podczas zabiegów
szpitalnych w opinii personelu medycznego  wyniki badania kwestio-
nariuszowego. Zakażenia 2011; 5: 90-95.
24. Różańska A. Problem zakażeń szpitalnych  raport z badania opinii
pacjentów. Zakażenia 2012; 3: 80-86.
25. Fleischer M, Fleischer-Stępniewska K. Higiena rąk  gdzie jesteśmy?
Zakażenia 2011; 6: 14-21.
26. Mączyńska A, Davitt J, O Rourke A. Bezpośrednia obserwacja jako złoty
standard pomiaru przestrzegania zaleceń związanych z higieną rąk w pla-
cówkach ochrony zdrowia. Zakażenia 2012; 1: 96-103.
27. Piwowarczyk J, Walków M, Konrad K. Higiena rąk personelu medycznego
jako metoda profilaktyki zakażeń szpitalnych. Zakażenia 2012; 4: 15-19.
28. Zabłocki M. Informacja o ważnych zmianach w zapisach norm europej-
skich z zestawu o higienie rąk. Zakażenia 2011; 4: 15-19.
29. Pawińska A. Zapobieganie występowaniu sepsy związanej z cewnikami
naczyniowymi. Zakażenia 2011; 1: 102-108.
6