CUKRZYCA A CIÅ»A CUKRZYC OKREÅšLA SI ZESPÓA PRZEWLEKAYCH ZABURZEC METABOLICZNYCH OBJAWIAJCYCH SI HIPERGLIKEMI SPOWODOWAN WZGLDNYM LUB BEZWZGLDNYM NIEDOBOREM INSULINY,KTÓRY PROWADZI DO ZABURZEC W METABOLIZMIE WGLOWODANÓW ,BIAAEK ,TAUSZCZÓW ORAZ W GOSPODARCE WODNO-ELEKTROLITOWEJ. KONSEKWENCJ TYCH ZABURZEC S PRZEWLEKAE POWIKAANIA CUKRZYCY POD POSTACI CHOROBY NACZYNIOWEJ ,ZMIAN W UKAADZIE NERWOWYM I SPECYFICZNYCH ZMIAN NARZDOWYCH. CUKRZYCA JEST NAJCZÅšCIEJ SPOTYKAN CHOROB METABOLICZN ,KTÓRA MA WPAYW NA ZDROWIE I Å»YCIE KOBIET PLANUJCYCH POSIADANIE POTOMSTWA.CHORUJE NA NI OKOAO 0.3% KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM MATABOLIZM WGLOWODANÓW W CZASIE CIÅ»Y Utrzymanie staÅ‚ego stężenia glukozy we krwi ma w przebiegu ciąży ogromne znaczenie: óðJest jednym z warunków zachowania prawidÅ‚owej homeostazy w ustroju ciężarnej óðWarunkuje staÅ‚y dopÅ‚yw wÄ™glowodanów do pÅ‚odu MATABOLIZM WGLOWODANÓW W CZASIE CIÅ»Y " U zdrowych ciężarnych glikemia na czczo jest niższa i wynosi przeciÄ™tnie 60-80mg%(3,3 4,3mmol/l) " Po posiÅ‚ku glikemia jest wyższa u kobiet w ciąży niż u ich nieciężarnych równieÅ›niczek 1. ZwiÄ™kszona sekrecji insuliny 2. Transfer glukozy do pÅ‚odu wykorzystanie do syntezy biaÅ‚ek i tÅ‚uszczów GAÓWNYM EFEKTEM DZIAAANIA INSULINY JEST OBNIÅ»ENIE STÅ»ENIA GLUKOZY óð Antagonistycznie do insuliny dziaÅ‚ajÄ… 1. Katecholaminy 2. Glukagon 3. Hormon wzrostu 4. Sterydy nadnerczowe KLINICZNE EFEKTY NIEDOBORU INSULINY óðHiperglikemia óðGlikozuria óðKetonemia óðWychudzenie óðOdowdnienie CIÅ»A JEST CZYNNIKIEM DIABETOGENNYM óðLaktogen Å‚ożyskowy HPL óðHormony sterydowe Å‚ożyska: estrogeny i progesteron óðProlaktyna óðInsulinazy Å‚ożyskowe WPAYW CIÅ»Y NA PRZEBIEG CUKRZYCY- I TRYMESTR óðPoprawa tolerancji wÄ™glowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinÄ™-accelerated starvation (zwiÄ™kszone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów).U ciÄ™arnych obserwuje siÄ™ obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo ,któremu towarzyszy obniżenie stężenia aminokwasów,szzególnie alaniny oraz wzrost WKT i ciaÅ‚ ketonowych. WPAYW CIÅ»Y NA PRZEBIEG CUKRZYCY- II I IIITRYMESTR óðPogorszenie przemiany wÄ™glowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insulinÄ™ w granicach 50-70% WPAYW CIÅ»Y NA PRZEBIEG CUKRZYCY- OSTATNIE TYGODNIE PRZED PORODEM óðZapotrzebowanie na insulinÄ™ może siÄ™ zmniejszać ,prawdopodobnie wskutek zwiÄ™kszonego wydzielania insuliny przez płód WPAYW CIÅ»Y NA PRZEBIEG CUKRZYCY- BEZPOÅšREDNIO PO PORODZIE óðSpadek zapotrzebowan ia na insulinÄ™ o okoÅ‚o 30-50% WPAYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIÅ»Y óðIlość transportowanej glukozy od matki do pÅ‚odu jest bezpoÅ›rednio uzależniona od jej stężenia w surowicy krwi ciężarnej óðTransfer glukozy przez Å‚ożysko odbywa siÄ™ na zasadzie dyfuzji uÅ‚atwionej różnica stężeÅ„ miÄ™dzy matkÄ… a pÅ‚odem wynosi okoÅ‚o 20-30mg%(1,11-1,67mmol/l) óðJedynymi mechanizmami regulujÄ…cymi transport glukozy do pÅ‚odu jest przepÅ‚yw krwi przez Å‚ożysko i stężenie glukozy w surowicy krwi matki WPAYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIÅ»Y óðPoronienia : u okoÅ‚o 10% kobiet chorych na cukrzycÄ™ óðNadciÅ›nienie i stan przedrzucawkowy:2-3x częściej óðJawne lub bezobjawowe infekcje dróg moczowych: 2x częściej óðPoród przedwczesny: 2-3x częściej óðWielowodzie óðUmieralność kobiet chorych na cukrzycÄ™ w zwiÄ…zku z ciążą:ok.1%(kwasica metaboliczna,stan przedrzucawkowy , powikÅ‚ania porodowe) WPAYW CUKRZYCY NA ROZWÓJ PAODU óðWzrost odsetka zgonów okoÅ‚oporodowych óðWystÄ™powanie dużych wad rozwojowych-6-10% noworodków matek c cukrzycÄ… PGDM óðZaburzenia wzrastania wewnÄ…trzmacicznego pÅ‚odu óðWzrost odsetka wczeÅ›niactwa óðWzrost odsetka zgonów wewnÄ…trzmaciczych óðZwiÄ™kszona zachorowalność noworodków WADY WRODZONE óð Wady wrodzone pÅ‚odu to przyczyna 30-50% zgonów okoÅ‚oporodowych dzieci matek z PGDM.Znaczenie w rozwoju wad wrodzonych majÄ…: 1. Zaburzenia metaboliczne u matki 2. Podatność genetyczna (ukÅ‚ad HLA DR3 i DR4) óð Czynniki teratogenne majÄ… najistotniejsze znaczenie przed ukoÅ„czeniem 7 tygodnia ciąży. WADY WRODZONE ETIOLOGIA óðHiperglikemia óðNadmiar zwiÄ…zków ketonowych óðZaburzenia równowagi sorbitol-myoinozytol óðZahamowanie procesu glikolizy óðNiedobór kwasu arachidonowego óðWzrost iloÅ›ci wolnych rodników tlenowych óðInhibitory somatomedyny? óðHipoglikemia-wpÅ‚yw teratogenny? óðHipoglikemia przdÅ‚użajÄ…ca siÄ™ z niedotlenienie pÅ‚odu uszkodzenie tkanek zgon PROFILAKTYKA WAD WRODZONYCH U CIÅ»ARNYCH Z PGDM óðPrawidÅ‚owe wyrównanie metabolizmu wÄ™glowodanów w okresie zapÅ‚odnienia (poziom hemoglobiny glukozylowanej <5,6%) óðOdpowiednie leczenie mÅ‚odych kobiet chorych na cukrzycÄ™ (unikniÄ™cie zmian naczyniowych) óðStosowanie kwasu foliowego MAKROSOMIA PAODU óðHiperglikemia ciężarnej (Å›rednia dobowa >110- 130mg%) óðHipergikemia u matki/hiperglikemie u pÅ‚odu/hiperinsulinemia óðHipertrofia adipocytów óðNieobecność zmian naczyniowych MAKROSOMIA PAODU óðNiedotlenienie wewnÄ…trzmaciczne óðDystocja barkowa-zgon Å›ródporodowy óðUszkodzenie okooporodowe óðOtyÅ‚ość/nietolerancja glukozy u dziecka NIEDOTLENIENIE WEWNTRZMACICZNE PAODU TO EFEKT UPOÅšLEDZENIA PRZEPAYWU MACICZNO-AOÅ»YSKOWEGO: óðZmiany naczyniowe w zaawansowanych postaciach cukrzycy óðKwasica metaboliczna:hipowolemia i odwodnienie- zmniejszenie przestrzeni miÄ™dzykosmkowej óðPreeklampsja-uogólniony skurcz naczyÅ„ óðHiperinsulinemia u pÅ‚odu-zwiÄ™kszone zapotrzebowanie pÅ‚odu na tlen RDS ZESPÓA ZABURZEC ODDYCHANIA óð 5-6x częściej u dzieci matek z cukrzycÄ… przed zakoÅ„czeniem 38 tygodnia ciąży óð Przyczyny: 1. Przedwczesne zakoÅ„czenie ciąży 2. CiÄ™cie cesarskie 3. Niedotlenienie wewnÄ…trzmacicne (hipoksemia,kwasica) Ä…ð upoÅ›ledzenie syntezy surfaktantu pÅ‚ucnego 4. Hiperinsulinemia Ä…ðupoÅ›ledzenie syntezy surfaktantu pÅ‚ucnego NIEWYJAÅšNIONE ZGONY PAODÓW U CIÅ»ARNYCH Z PGDM MAJ MIEJSCE NAJCZÅšCIEJ PO 36 TYGODNIU CIÅ»Y STD KONIECZNOŚĆ HOSPITALIZACJI CIÅ»ARNYCH OD 35-36 TYGODNIA CIÅ»Y. CZYNNIKI RYZYKA ZGONU WEWNTRZMACICZNEGO óðObecnoÅ›c powikÅ‚aÅ„ naczyniowych óðZÅ‚a kontrola metaboliczna cukrzycy óðStan przedrzucawkowy óðMakrosomia pÅ‚odu óðWielowodzie ZASADY POSTPOWANIA POAOÅ»NICZEGO U CIÅ»ARNYCH CHORYCH NA CUKRZYC Podstawowym celem nowoczesnej opieki nad ciężarnÄ… chorujÄ…cÄ… na cukrzycÄ™ jest maksymalne zmniejszenie ryzyka wystÄ…pienia powikÅ‚aÅ„ u matek i noworodków Zasady postÄ™powania poÅ‚ożniczego u ciężarnych chorych na cukrzycÄ™ PLANOWANIE CIÅ»Y óðW okresie prekoncepcyjnym w kobiet z cukrzycÄ… należy: óðUdzielić wszelkich informacji dotyczÄ…cych ciąży i jej zwiÄ…zku z cukrzycÄ… óðWdrożyć odpowiedniÄ… insulinoterapiÄ™ i ocenić wyrównanie glikemii óðOcenić obecność powikÅ‚aÅ„ naczyniowych Zasady postÄ™powania poÅ‚ożniczego u ciężarnych chorych na cukrzycÄ™ PRZYGOTOWANIE DO CIÅ»Y POWINNO TRWAĆ OKOAO 6 MIESICY KOBIETOM CHORYM NA CUKRZYC NALEÅ»Y UÅšWIADOMIĆ KONIECZNOŚĆ ZAPLANOWANIA NIE WICEJ NIÅ» DWÓCH CIÅ» ,W STOSUNKOWO MAODYM WIEKU PRZECIWWSKAZANIA DO CIÅ»Y U PACJENTEK Z CUKRZYC WG DEKLARACJI ST,VINCENT óðPacjentki mÅ‚odociane i w wieku starszym óðPacjentki z nieleczonÄ… retinopatiÄ… proliferacyjnÄ… óðPacjentki z chorobÄ… niedokrwiennÄ… serca óðPacjentki w okresie niewyrównania cukrzycy (HbA1c>8%) óðPacjentki z kwasicÄ… Zasady postÄ™powania poÅ‚ożniczego u ciężarnych chorych na cukrzycÄ™ I TRYMESTR CIÅ»Y óð ÅšcisÅ‚a kontrola wyrównania metabolicznego cukrzycy poprzez ocenÄ™: 1. HbA1C 2. Glikemii 3. ObecnoÅ›ci acetonu w moczu óð Wizyty co tydzieÅ„ do 10 tygodnia ciąży óð USG-ocena zaawansowania ciąży Zasady postÄ™powania poÅ‚ożniczego u ciężarnych chorych na cukrzycÄ™ II TRYMESTR CIÅ»Y óðWizyty kontrolne co 2 tygodnie óðInsulinoterapia óðMonitorowanie glikemii óðOcena wzrostu masy ciaÅ‚a i modyfikacja diety óðBadanie okulistyczne óðOcena funkcji nerek i HbA1C 1x w miesiÄ…cu óðUSG pÅ‚odu - wady KRYTERIA IDEALNEGO WYRÓWNANIA GLIKEMII óðNa czczo 60-90mg% (3,3-5,0mmol/l) óð1 godzina po posiÅ‚ku 70-140mg%(3,9- 7,8mmol) óð2 godziny po posiÅ‚ku 60-120mg%(3,36- 6,7mmol/l) óðÅšrednia dobowa wartość glikemii poniżej 100mg%(5,5mmol/l) óðHbA1c < 6,5% (<5,6% w okresie okoÅ‚okoncepcyjnym) óðFruktozamina 220-285 umol/l III TRYMESTR CIÅ»Y óðOd 32 tygodnia ciąży wizyty kontrolne co 1 tydzieÅ„ óðUSG-ocena wzrastania pÅ‚odu i AFI óðMonitorowanie stanu pÅ‚odu:profil biofizyczny i NST KTG -od 34 tygodnia co 2 tygodnie -od 36 tygodnia 2x w tygodniu óðinsulinoterapia JEÅšLI WYSTPI POWIKAANIA CIÅ»Y I/LUB CUKRZYCY NALEÅ»Y ROZWAÅ»YĆ UKOCCZENIE CIÅ»Y W CIÅ»Y ISTNIEJE PODWYÅ»SZONE RYZYKO WYSTPIENIA KWASICY METABOLICZNEJ Z POWODU: óðPrzyspieszonego gÅ‚odowania óðWzrostu stężenia antagonistów insuliny óðOdowdnienia (wymioty) óðstersu BEZPOÅšREDNIE PRZYCZYNY WYSTPIENIA KWASICY METABOLICZNEJ óðInfekcje óðNieprzyjÄ™cie insuliny óðLeki: glikokortykosteroidy ,B-mimetyki óðPalenie tytoniu Hiperglikemia Diureza osmotyczna Objetość pÅ‚ynów ustrojowych Stężenie elektrolitów ObjÄ™tość minutowa tachykardia CiÅ›nienie tÄ™tnicze krwi Kurczliwość arterioli i wÅ‚oÅ›niczek wystÄ…pienia kwasicy metabolicznej WSTRZS ROZPOZNANIE KWASICY METABOLICZNEJ óðObjawy kliniczne: zÅ‚e samopoczucie,bóle gÅ‚owy,nudnoÅ›ci,wymioty,nadmierne pragnienie poliuria,osÅ‚abienie ,duszność,oddech kwasiczy, zaburzenia czucia,zaburzenia Å›wiadomoÅ›ci,niewydolność krążenia ,zgon óðWykÅ‚adniki laboratoryjne: -pH < 7,3 -Niedobór zasad <15mmol/l -Aceton w moczu (++++) -Stężenie glukozy we krwi >300mg/dl (u ciężarnej ketoza może siÄ™ rozwinąć przy glikemii <200mg/dl) POSTPOWANIE óðOcena stanu pÅ‚odu (FHR, zapis KTG) óðIntensywny nadzór i leczenie ciężarnej óðOkreśłenie stanu metabolicznego pacjentki (oznaczanie co 1-2 h stężenia glukozy,zwiÄ…zków ketonowych,elektrolitów i gazometrii) óðPodawanie insuliny ,po dawce wstÄ™pnej 0,2- 0,4 j./kg.m.c.i.v w pompie z szybkoÅ›ciÄ… 2-10j na godzinÄ™ Brak spadku o 25% w ciÄ…gu 2 h zwiÄ™kszyć dawkÄ™ insuliny Glikemia <250mg/dl dawkÄ™ zmniejszyć o poÅ‚owÄ™ Glikemia < 150mg/dl insulina 1-2 j/godzinÄ™ POSTPOWANIE óðPodawanie pÅ‚ynów:0.9% NaCl .W ciÄ…gu 12 godzin 4-6 litrów wg schematu :1 l w ciÄ…gu pierwszej godziny ,500-1000ml w ciÄ…gu 2-4 godzin , a nastÄ™pnie po podaniu 80% óðCaÅ‚kowitej ilośći pÅ‚ynów 250ml/h óðPodawanie glukozy w proporcji 1:1 z 0.9%NaCl ,jeśłi stężenie glukozy osiÄ…gnie 250 mg% óðPodawanie potasu jeÅ›li jego poziom jest obniżony lub mieÅ›ci siÄ™ w granicach normy w dawce do 40mEq/l podawanych pÅ‚ynów óðDwuwÄ™glany tylko jeÅ›li pH < 7,1 1 ampuÅ‚ka NaHCO3 + 1 litr 0,45% NaCl óðPobranie pÅ‚ynów do badaÅ„ bakteriologicznych :mocz,krew,wymaz z szyjki macicy POWIKAANIE ÅšPICZKI CUKRZYCOWEJ- OBRZK MÓZGU Można zapobiec obrzÄ™kowi mózgu poprzez powolne obniżanie poziomu stężenia glukozy we krwi ( > 5 godzin) KWASICA U MATKI= KWASICA U PAODU " Przyczyny: " Spadek przepÅ‚ywu maciczno-Å‚ożyskowego " Zaburzenia transportu tlenu przez erytrocyty " OsÅ‚abienie kurczliwoÅ›ci mięśnia sercowego pÅ‚odu ZGON WEWNTRZMACICZNY PAODU 50% PRZYPADKÓW ÅšPICZKI CUKRZYCOWEJ óðJest on efektem masywnej diurezy osmotycznej: óðZnaczny spadek objÄ™toÅ›ci Å›ródnaczyniowej óðZnaczny spadek rzutu serca óðZnaczny spadek przepÅ‚ywu maciczno-Å‚ożyskowego PORÓD Wyrównana cukrzyca i dobrostan pÅ‚odu pozwalajÄ… na prowadzenie ciąży do samoistnego wystÄ…pienia czynnoÅ›ci porodowej,jednak nie zaleca siÄ™ przedÅ‚użania czasu trwania ciąży ponad 40 tygodni WCZEÅšNIEJSZE UKOCCZENIE CIÅ»Y U PACJENTEK Z CUKRZYC NALEÅ»Y ROZWAÅ»YĆ W SYTUACJI: óðBrak ruchów pÅ‚odu lub ewidentne osÅ‚abienie ruchów dziecka poniżej 10/12 godzin óðObjawy zagrożenia pÅ‚odu w KTG óðNieprawidÅ‚owy wynik testu Manningai/lub przepÅ‚ywów naczyniowych w krążenieu lózyskowym i pÅ‚odowym óðGwaÅ‚towne i znamienne zmniejszenie zapotrzebowania na insulinÄ™ óðWzrost ciÅ›nienia tÄ™tniczego krwi óðAcetonuria bez hiperglikemii utrzymujÄ…ca siÄ™ ponad 24 godziny,mimo intesywnego leczenia i dożylnego wlewu glukozy WARUNKI BEZPIECZECSTWA PORODU DROGAMI NATURY U CIÅ»ARNYCH Z CUKRZYC óðMiednica ma prawidÅ‚owÄ… budowÄ™ i PWP oceniona w badaniu USG nie przekracz 4500g óðW przebiegu ciąży nie pojawiÅ‚y siÄ™ istotne powikÅ‚ania óðStan szyjki macicy jest korzystny do wzniecenia i/lub przebiegu porodu óðMożliwy jest staÅ‚y nadzór KTG nad pÅ‚odem oraz biochemiczna kontrola glikemii u rodzÄ…cej co 1-2 godziny óðObecny jest doÅ›wiadczony zespół poÅ‚ożniczo- neonatologiczny W CZASIE PORODU WAÅ»NE JEST UTRZYMANIE NORMOGLIKEMII 70-90MG% PROPONOWANY SCHEMAT INSULINOTERAPII W CZASIE PORODU óð Wieczorna dawka insuliny przed zaplanowanym rozwiÄ…zaniem na dzieÅ„ nastÄ™pny pozostaje bez zmian óð W dniu rozwiÄ…zania-oznaczenie porannego stężenia glikemii oraz podÅ‚Ä…czenie wlewu 5%glukozy + insulina krótkodziaÅ‚ajÄ…ca (poranna dawka insuliny pozostaje bez zmian i może być podana s.c lub lepiej w pompie infuzyjnej w dawkach 0,25-2 j./h óð Oznaczenie stężenia glukozy co 1 h i podawanie należnej dawki insuliny jeÅ›li glikemia przekracza 120(140)mg% óð Przy wartoÅ›ciach glikemii zaleca siÄ™ podanie óð <70mg% wlew i.v. 5% glukozy óð 70-120mg% wlew i.v. 0,9 NaCl óð >120(140)mg% - s.c. 2j.insuliny krótkodziaÅ‚ajÄ…cej na każde 20mg% powyżej tej wartoÅ›ci POAOG óð Spadek zapotrzebowania na insulinÄ™ o ok..50% óð Akceptowana Å›rednia dobowa wartość glikemii 130mg% óð Wizyta kontrolna 6 tygodni po porodzie i ocena: 1. Funkcji nerek 2. Stężenia lipidów 3. HbA1c 4. Stężenia TSH istotne ryzyko poporodowego zapalenia gruczoÅ‚u tarczowego 5. Badanie okulistyczne CUKRZYCA CIÅ»OWA GDM WEDAUG WHO JEST ZABURZENIEM TOLERANCJI WGLOWODANOWEJ PO RAZ PIERWSZY POJAWIAJCYM SI LUB ROZPOZNANYM W PRZEBIEGU CIÅ»Y I NAJCZÅšCIEJ USTPUJCYM PO JEJ ZAKOCCZENIU.GDM DOTYCZY OD 1 DO 10 % WSZYSTKICH CIÅ».