dr n. med. Ewa Wojtaszek, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Katedra i Klinika Nefrologii,
Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie
Rola pielęgniarki w multidyscyplinarnym zespole terapeutycznym w zmniejszaniu
ryzyka progresji choroby sercowo  naczyniowej u pacjentów z przewlekłą chorobą
nerek.
W ostatnich dekadach na całym świecie lawinowo zwiększa się liczba pacjentów z przewlekłą
niewydolnością nerek wymagających leczenia nerko zastępczego. Na koniec 2005 roku
dializowano na świecie milion trzysta tysięcy osób, a w Polsce blisko 15 tysięcy. W badaniu
NHANES III wykazano, że 19 milionów osób w populacji amerykańskiej ma przewlekłą
chorobę nerek. Szacuje się, że w ciągu najbliższych lat, w związku ze starzeniem się populacji
oraz epidemią cukrzycy i nadciśnienia tętniczego liczba pacjentów z przewlekłą chorobą
nerek będzie nadal znacząco wzrastać. Wprawdzie, dzięki coraz lepszym metodom
dializoterapii, coraz skuteczniejszemu leczeniu różnych powikłań i coraz lepszemu przeżyciu
przeszczepów nerek, zarówno długość jak i jakość życia chorych ze schyłkową
niewydolnością nerek uległa znacznej poprawie. Nadal jednak chorobowość i śmiertelność
w tej grupie pacjentów, przede wszystkim z powodu chorób sercowo  naczyniowych jest
wielokrotnie wyższa niż w populacji ogólnej. Dlatego na całym świecie podejmowane są
działania mające na celu wczesne wykrywanie chorób nerek, identyfikację i leczenie
powikłań, zmniejszanie śmiertelności oraz redukcję kosztów leczenia. Integralną częścią tych
działań jest prowadzenie szeroko zakrojonej edukacji zarówno wśród lekarzy
 nienefrologów , personelu pielęgniarskiego, jak też rodzin pacjentów ze schyłkową
niewydolnością nerek i osób zdrowych. Przykładem takich programów jest KEEP (Kidney
Early Evaluation Program) dotyczący wczesnego wykrywania chorób nerek, czy NKDEP
(National Kidney Disease Education Program) majÄ…cy na celu propagowanie wiedzy na
temat wykrywania i możliwości leczenia chorób nerek (1  4).
W Polsce, wobec gwałtownie narastającej w ostatnich latach liczby pacjentów ze schyłkową
niewydolnością nerek, rozpoczynających dializy zbyt póz
no (bardzo często bez
wcześniejszego leczenia w Poradni Nefrologicznej), obciążonych licznymi chorobami, przede
wszystkim ze strony układu sercowo  naczyniowego prowadzenie edukacji dotyczącej
wykrywania i leczenia chorób nerek oraz modyfikacji czynników ryzyka w tej szczególnej
grupie pacjentów wydaje się niezwykle istotne.
Choroba sercowo  naczyniowa jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności
u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zarówno w okresie przeddializacyjnym, jak też
chorych dializowanych i leczonych przeszczepieniem nerki. Śmiertelność z przyczyn sercowo
 naczyniowych jest 3  20 razy wyższa u pacjentów dializowanych niż w porównywalnej
wiekiem populacji ogólnej. Wraz z postępem choroby nerek wzrasta także częstość i nasilenie
zmian patologicznych w układzie sercowo  naczyniowym oraz ryzyko powikłań choroby
sercowo  naczyniowej (5, 6). Mają na to wpływ liczne czynniki ryzyka obecne już we
wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek. Obok czynników demograficznych i znanych,
tradycyjnych czynników ryzyka sercowo  naczyniowego (podeszły wiek, nadciśnienie
tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej) występują także inne,
specyficzne dla tej grupy pacjentów (białkomocz, niedokrwistość, hiperfosfatemia i wtórna
nadczynność przytarczyc, przeciążenie płynami, przewlekły stan zapalny, wyniszczenie
białkowo  energetyczne). Powoduje to przyspieszoną aterogenezę oraz jej powikłania
- kardiomiopatię, chorobę naczyń wieńcowych, mózgowych oraz tętnic kończyn dolnych (7).
Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek zostali zaliczeni do grupy o najwyższym ryzyku
występowania incydentów sercowo  naczyniowych. Tym bardziej, że jak wykazano
w badaniu ARIC, ryzyko to gwałtownie wzrasta wraz z postępem niewydolności nerek (8).
Zatem szeroko rozumiana profilaktyka pierwotna i wtórna mająca na celu spowolnienie
postępu choroby nerek oraz kardioprotekcja mają kluczowe znaczenie w opiece na pacjentem
od najwcześniejszych stadiów choroby nerek. Zgodnie z zaleceniami amerykańskimi
(K-DOQI) optymalna opieka nad pacjentami z chorobami nerek powinna od
najwcześniejszych stadiów obejmować działania mające na celu zmniejszanie ryzyka choroby
sercowo  naczyniowej oraz leczenie chorób współistniejących (2). W zaleceniach tych
podkreśla się również znaczenie terapii prowadzonej w zespołach multidyscyplinarnych,
w skład których wchodzą lekarze specjaliści (nefrolodzy, kardiolodzy, diabetolodzy),
psycholodzy, pielęgniarki i dietetycy. Celem tych zespołów jest z jednej strony wczesne
wykrywanie choroby nerek oraz chorób współistniejących, z drugiej kompleksowa pomoc,
wsparcie i edukacja pacjentów i ich rodzin w kolejnych fazach choroby nerek, leczenie
powikłań oraz planowe rozpoczęcie dializoterapii czy przeszczepienie nerki. Dotychczasowe
doświadczenia pracy takich zespołów, zarówno w ośrodkach amerykańskich jak
i europejskich pokazują, że dzięki tak prowadzonej, multidyscyplinarnej opiece można
opóz
nić moment rozpoczęcia dializ, a chorzy rozpoczynający dializy mają lepiej wyrównaną
niedokrwistość, są mniej wyniszczeni, mają mniej powikłań kardiologicznych, co przekłada
siÄ™ nie tylko na lepsze wskaz
niki przeżycia ale również niższe koszty leczenia.
Doświadczenia amerykańskie w prowadzeniu programów KEEP i NKDEP pokazują,
że pielęgniarki mogą być ważnym członkiem multidyscyplinarnych zespołów
zaangażowanych we wczesne wykrywanie oraz profilaktykę powikłań przewlekłej choroby
nerek. Dzięki udziale w prowadzeniu działań profilaktycznych oraz współuczestnictwie
w leczeniu niefarmakologicznym jak również edukacji i samokontroli chorych także w Polsce
pielęgniarki powinny aktywnie włączyć się w opiekę nad pacjentem z chorobą nerek.
Dotyczy to zwalczania tradycyjnych jak i nietradycyjnych czynników ryzyka oraz
wyrównywania pojawiających się zaburzeń (10  14).
Profilaktyka pierwotna  zwalczanie czynników ryzyka ma kardynalne znaczenie zarówno
w zapobieganiu chorobie sercowo  naczyniowej jak i chorobom nerek. Jest to najtańszy, ale
niestety najbardziej niepopularny i zbyt często zaniedbywany sposób walki z chorobami
cywilizacyjnymi. Należy tu promowanie zdrowego stylu życia:
Øð zachowanie odpowiedniej aktywnoÅ›ci fizycznej;
Øð przestrzeganie diety  ograniczenie spożycia cukrów prostych i tÅ‚uszczów,
ograniczenie spożycia soli w diecie, zwiększenie spożycia warzyw i owoców,
zachęcanie do stosowania tzw. diety śródziemnomorskiej;
Øð utrzymanie prawidÅ‚owej masy ciaÅ‚a, utrzymywanie prawidÅ‚owego wskaz
nika masy
ciała (BMI) 20  25 kg/m2 ;
Øð zaniechanie palenia tytoniu.
W szczególności duży nacisk na takie działania należy położyć u pacjentów zagrożonych:
z rodzinnym wywiadem choroby nerek, nadciśnienia czy cukrzycy. W takim przypadku
należy zwrócić uwagę na regularną kontrolę ciśnienia tętniczego oraz stężenia glukozy
w surowicy krwi  pomiar tych parametrów wykonywany przez pielęgniarkę w regularnych
odstępach czasu.
Profilaktyka wtórna dotyczy spowalniania progresji choroby nerek oraz towarzyszącej jej
choroby sercowo  naczyniowej oraz leczenie powikłań.
A. CUKRZYCA
W skutecznym leczeniu cukrzycy i zapobieganiu jej powikłaniom (mikro
 i makroangiopatii) konieczne jest nie tylko systematyczne stosowanie
zaleconego przez lekarza leczenia farmakologicznego (insuliny lub doustnych
leków hipoglikemizujących) ale także przestrzeganie zaleceń dietetycznych
oraz umiejętności samokontroli pacjenta. Pielęgniarka powinna stale
uczestniczyć w prowadzeniu edukacji pacjenta, motywowaniu i wspomaganiu
w samokontroli i przestrzeganiu zaleceń w celu:
Øð optymalnego wyrównania cukrzycy (glikemia 100  135 mg/dL,
HbA1c < 6,5%);
Øð optymalnej kontroli ciÅ›nienia tÄ™tniczego (120/70 mmHg)
i systematycznego przyjmowania leków;
Øð wykrywania mikroalbuminurii i biaÅ‚komoczu.
B. NADCIÅšNIENIE T
TNICZE
Nadciśnienie tętnicze może być zarówno przyczyną jak i objawem choroby
nerek. Optymalna kontrola ciśnienia tętniczego pozwala zarówno na
zwolnienie postępu choroby nerek jak i powikłań ze strony układu krążenia.
Oznacza to osiąganie wartości poniżej 130/80 mmHg u chorych
z mikroalbuminurią i białkomoczem < 1g/d oraz poniżej 120/75 mmHg
u pacjentów z białkomoczem > 1g/d.
Główna rola pielęgniarki polega na motywowaniu pacjenta do
systematycznego przyjmowania zaleconych leków hipotensyjnych. Równie
ważne jest uświadamianie konieczności ograniczenia spożycia sodu w diecie
(do 2  3 g/d), unikanie bogatej w sód przetworzonej żywności (np. konserw,
peklowanego mięsa), umiejętności zastąpienia soli innymi przyprawami.
C. DYSLIPIDEMIA
W leczeniu zaburzeń lipidowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek
obowiązują podobne zasady i cele terapii jak w populacji ogólnej. W leczeniu
farmakologicznym stosuje się przede wszystkim statyny. Rola pielęgniarki
polega na umiejętności przekazania informacji na temat sposobów leczenia
niefarmakologicznego, przede wszystkim zachowania diety bogatej
w wielonienasycone kwasy tłuszczowe (np. olej sojowy, miękkie margaryny,
tłuszcze rybie), zastąpienia produktów bogatych w tłuszcze niewidoczne (np.
mięso drobiowe zamiast wieprzowiny).
D. ZABURZENIA GOSPODARKI WAPNIOWO  FOSFORANOWEJ
W niewydolności nerek, ze względu na upośledzone usuwanie dochodzi do
kumulacji fosforu. Dlatego konieczne jest ograniczenie spożycia fosforu
w diecie (1  1,5g/d) oraz stosowanie związków wiążących fosforany
w przewodzie pokarmowym (np. węglan wapnia, Renagel) i zwiększenie ich
usuwania tą drogą. Osiągnięcie zalecanych celów terapii w leczeniu zaburzeń
wapniowo  fosforanowych w każdym stadium choroby nerek jest trudne.
Dlatego szczególnie ważna jest systematyczna edukacja, umiejętność
wychwycenia popełnianych przez chorego błędów, doradzenia możliwości
zastąpienia produktów bogatofosforanowych produktami o umiarkowanej
jego zawartości, unikania żywności konserwowanej, systematycznego,
dostosowanego do ilości spożywanych fosforanów przyjmowania
preparatów ich wiążących tak, aby z jednej strony skutecznie kontrolować
hiperfosfatemię, a z drugiej nie powodować hiperkalcemii.
E. ODPOWIEDNIA ZAWARTOŚĆ BIAA
KA W DIECIE, ZAPOBIEGANIE
NIEDOŻYWIENIU.
Zadaniem diety w przewlekłej chorobie nerek jest utrzymanie właściwego
stanu odżywienia, a jednocześnie spowolnienie postępu choroby. Podaż
białka należy dostosować do stopnia upośledzenia czynności nerek. Zaleca
się przyjmowanie 0,8  0,75 g/kg mc/dobę pełnowartościowego białka,
a w ciężkiej niewydolności nerek zmniejszyć jego podaż do 0,6 g/kg
mc/dobę. Większe ograniczenie białka w diecie (np. dieta ziemniaczana) nie
przynosi korzyści jeśli chodzi o zwalnianie postępu choroby nerek a jedynie
nasila niedożywienie chorego. Jednocześnie we wszystkich fazach
przewlekłej choroby nerek konieczne jest odpowiednie spożycie kalorii (35
kcal/kg mc/dobę). Bilans energetyczny, przy ograniczonej podaży białka
należy wyrównywać spożywaniem złożonych, bogatoresztkowych
węglowodanów oraz tłuszczów nienasyconych. Zadaniem pielęgniarki jest
pomoc w skomponowaniu odpowiednio zrównoważonej diety oraz ocena
stanu odżywienia przy pomocy prostych skal np. SGA (Subjective Global
Assessment).
Współpraca w zespole lekarsko  pielęgniarskim jest niezwykle istotna w leczeniu pacjentów
z chorobami przewlekłymi. Dzięki niej możliwe jest opracowanie odpowiedniej terapii na
którą składa się nie tylko właściwie prowadzone leczenie farmakologiczne, ale także wiele
działań niefarmakologicznych i edukacyjnych. Mają one na celu zarówno optymalizację
leczenia mierzoną choćby możliwością spowolnienia progresji choroby czy zapobiegania
powikłaniom, ale również wsparcie chorego i jego rodziny. Odpowiednio zaplanowana
i konsekwentnie, profesjonalnie prowadzona edukacja, tak przez lekarza jak i pielęgniarkę
pozwala na aktywne włączenie do  zespołu terapeutycznego także pacjenta.
Rozwój powikłań sercowo  naczyniowych w przewlekłej chorobie nerek jest bardzo
złożony. Powyżej zwrócono jedynie uwagę na te czynniki, w modyfikowaniu których może
uczestniczyć pielęgniarka. Dzięki odpowiedniemu przygotowaniu merytorycznemu,
zrozumieniu znaczenia zaplanowanego postępowania, zaangażowaniu i nie pozbawionej
empatii postawy w stosunku do chorego, może skutecznie wspomagać lekarza w prowadzeniu
leczenia.
PIÅšMIENNICTWO
1. US Renal Data System: USRDS 2001 Annual Data Report. The National Institutes of
Helth, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda
MD, 2001
2. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW et al : Serum creatinine levels in the US
population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney
Dis, 2000; 32: 992  999
3. Maloney DA, Brown WW, King H et al : Screening of high risk populations identifies
a high prevalence of individuals with abnormal renal function: The NKF Kidney Early
Evaluation Program. J Am Soc Nephrol 11: 158(A), 2000
4. Anonymus: National Kidney Disease Education Program: Bethesda MD 2001, pp
6  28
5. Parfrey PS, Foley RN : The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal
failure. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1006  1015
6. Levy AS, Eknoyan G : Cardiovascular disease in chronic renal disease. Nephrol Dial
Transplant 1999; 14: 828  834
7. Coronary heart disease in end stage renal failure. UpToDate; ONLINE 11.2, last
changed on May 7, 2003
8. Muntner P, He J, Astor BC et al : Traditional and nontraditional risk factors predict
coronary heart disease in chronic kidney disease: results from the Atherosclerosis Risk
In Communities Study. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 529  538
9. National Kidney Foundation: K/DOQI: Clinical Practice Guidelines for Chronic
Kidney Disease. Am J Kidney Dis 39: S1  S266, 2002
10. Ravani P, Marinangeli G, Stacchiotti L, Malberti F: Structured pre-dialysis programs:
More than just timely referral? J Nephrol 2003; 16: 862  869.
11. Ravani P, Marinangeli G, Tancredi M, Malberti F: Multidisciplinary chronic disease
management improves survival on dialysis. J Nephrol 2003; 16: 870  877.
12. Pereira B. J. G: Optimization of pre-ESRD care: The key to improved dialysis
outcomes. Kidney Int 2000; 57: 351  365.
13. Golper T: Patient education: can it maximize the success of therapy? Nephrol Dial
Transplant 2001; 16 [Suppl 7]: 20  24.
14. McLaughlin K, Manns B, Culleton B et al: An economic evaluation of early versus
late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2001;
38 (5): 1122 - 1128