Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży Wstęp 1. Etiologia zaburzeń psychicznych u dzieci 1.1. Biologiczne przyczyny zaburzeń 1.2. Psychospołeczne przyczyny zaburzeń 2. Charakterystyka wybranych zaburzeń wieku rozwojowego 2.1. ADHD 2.2. Zaburzenia zachowania 2.3. Zaburzenia odżywiania 2.4. Specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych 2.5. Zaburzenia emocjonalne 2.6. Upośledzenie umysłowe 2.7. Całościowe zaburzenia rozwojowe Bibliografia Wstęp Treść modułu drugiego obejmuje zagadnienia związane z psychologią kliniczną dziecka. Temat pierwszy poświęcony jest etiologii zaburzeń u dzieci. Analizowa- ne w nim będą biologiczne i psychospołeczne wyznaczniki dysfunkcji. Podkreślona zostanie rola środowiska rodzinnego, które w rodzinnie dysfunkcyjnej sprzyja po- wstawaniu zaburzeń, w rodzinie zdrowej daje natomiast siłę i działa osłaniająco. Te- mat drugi, oparty na klasyfikacji DSM-IV, zawiera ogólną charakterystykę wybra- nych zaburzeń wieku rozwojowego, takich jak ADHD, autyzm czy fobia szkolna. 2 1. Etiologia zaburzeń psychicznych u dzieci Mówiąc o zaburzeniach psychicznych dzieci i młodzieży, nie można pominąć zagad- nień związanych z etiologią i patomechanizmem ich występowania. Trudno bowiem zajmować się profilaktyką czy terapią określonych dysfunkcji, pom3ając przyczyny ich powstawania. W literaturze wyróżnia się dwie grupy czynników odpowiedzial- nych za występowanie zaburzeń zdrowia psychicznego. Z jednej strony są to przy- czyny biologiczne, z drugiej zaś bliższe zainteresowaniom psychologów czynniki psychospołeczne. Przyczyny biologiczne definiuje się jako nieprawidłowości struktury i funkcji cen- tralnego układu nerwowego wywołane przez czynniki działające bezpośrednio lub pośrednio na tkankę nerwową. Przyczyny psychospołeczne natomiast to różne- go typu czynniki, które uniemożliwiają zaspokojenie podstawowych potrzeb emo- cjonalnych: akceptacji, miłości, bezpieczeństwa, osiągnięć, przynależności. Są to czynniki tkwiące w środowiskach wychowawczych: rodzinie, szkole, grupach ró- wieśniczych. 1.1. Biologiczne przyczyny zaburzeń Wśród czynników biologicznych wyróżnia się: czynniki genetyczne, czyli zestaw ge- nów przekazywanych przez rodziców już w momencie poczęcia, oraz paragene- tyczne, do których zalicza się wszelkie czynniki działające w okresie prenatalnym (wady wrodzone) i skutki różnego typu chorób i urazów, do których dochodzi po urodzeniu. Obie te grupy określa się mianem czynników konstytucjonalnych i ujmuje w ścisłym powiązaniu. Trudno bowiem w niektórych przypadkach przy obecnym stanie wiedzy, jednoznacznie oddzielić konsekwencje anomalii genetycznych od wad wrodzonych nabytych w okresie płodowym. Zespoły uwarunkowane genetycznie to (Badura-Madej i in., 2000): monogenopatie i poligenopatie obecne w komórkach rozrodczych przed za- płodnieniem; przekazywane są dziecku na drodze dziedziczenia dominującego, gdy jedno z rodziców jest nosicielem patologicznych genów, lub recesywnego, w sytuacji gdy geny chore przekazywane są przez matkę i ojca; przykładem zaburzenia dziedzicznego jest fenyloketonuria; genopatie to zaburzenia powstałe w okresie dojrzewania komórek rozrod- czych lub już po zapłodnieniu komórki jajowej na skutek działania różnego typu czynników teratogennych, np. wirusów (np. wirus opryszczki, różyczki); chromosomopatie powstają w konsekwencji nieprawidłowości w trakcie za- pładniania komórki jajowej, podczas podziału zygoty lub w efekcie świeżej mu- tacji komórki rozrodczej. Niektóre z zespołów uwarunkowanych genetycznie powodują zaburzenia metabo- liczne, które z kolei prowadzić mogą do różnych form upośledzenia umysłowego i fizycznego (Zaremba, Wald, Stomma, 2000). Przykładem takiego zaburzenia jest 3 fenyloketonuria skutkująca, przy niewłaściwych sposobach postępowania, uszko- dzeniem mózgu, a co za tym idzie upośledzeniem umysłowym. Obecnie uważa się, że patologiczne geny mogą przyczyniać się również do niepra- widłowego rozwoju osobowości, specyficznych zaburzeń zachowania, agresji czy stanów psychotycznych. Schizofrenia dziecięca czy choroby afektywne są przykła- dem chorób, w powstawaniu których czynnik genetyczny odgrywa niewątpliwą rolę, wciąż jednak nie wiadomo, jaki jest dokładny patomechanizm (Mendlewicz, 1982; Badura-Madej i in., 2000). Natomiast do czynników paragenetycznych należą np.: zdrowie fizyczne i psychiczne matki w okresie porodu, stres, ostre choroby przebyte w czterech pierwszych mie- siącach ciąży. Czynnikami z tej grupy są także różnego typu zaburzenia przewle- kłe: padaczka, niewydolność krążenia, cukrzyca, które same w sobie mogą przy- czynić się do uszkodzenia centralnego układu nerwowego dziecka, jak i na sku- tek teratogennego działania farmaceutyków niezbędnych w leczeniu tych schorzeń. W drugiej połowie ciąży niebezpieczne są zakażenia pasożytnicze (np. pierwotnia- kiem toksoplazma gondi ryzyko utraty wzroku u dziecka) oraz czynnik sero- logiczny powodujący chorobę hemolityczną noworodków, a w konsekwencji np. upośledzenie umysłowe (Czochańska i in., 1985). W 1\4 przypadków przyczynami organicznych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego dziecka są tzw. czynniki okołoporodowe związane z nieprawidłowym przebiegiem porodu i jego powikłaniami (np. przedłużająca się akcja porodowa, poród kleszczowy, pośladkowy). Różnego typu czynniki patogenne zadziałać mogą także po urodzeniu się dziecka, w okresie wczesnego czy średniego dzieciństwa. Należy tu wspomnieć o chorobach (np. ciężkie zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, mechanicznych urazach czaszkowych), a także o tak wydawałoby się błahym czynniku, jak nieprawidłowe od- żywianie (brak witamin, pełnowartościowych białek) (Badura-Madej i in., 2000). 1.2. Psychospołeczne przyczyny zaburzeń Jak już wspomniano, czynniki psychospołeczne związane są z niezaspokajaniem potrzeb emocjonalnych dziecka. Przyczyny te odnajdziemy w poszczególnych środo- wiskach wychowawczych, z których najważniejszym jest środowisko rodzinne. Środowisko rodzinne W zdrowej rodzinie problemy pojawiają się, ale są zauważane i rozwiązywane, zasady są jasne, jednoznaczne i obowiązują wszystkich. Błędy, które się pojawiają są wyba- czane i traktowane jako okazja do uczenia się. Każdy, bez względu na wiek, jest tak samo ceniony jako osoba i może zaspokajać swoje indywidualne potrzeby. Głów- nym elementem zdrowej rodziny jest związek małżeński. To on daje dzieciom moż- liwość rozwoju. Rodzina dysfunkcyjna natomiast nie realizuje tych podstawowych założeń. W rodzinie takiej odnalezć można (Badura-Madej i in., 2000): niewypełnienie podstawowych zadań opieki nad dzieckiem lub delegowanie jej na inne osoby, separację emocjonalną między poszczególnymi członkami rodziny, brak silnych więzi emocjonalnych między nimi lub izolowanie się rodziny od otoczenia, nadmierną symbiozę między członkami rodziny, niewypuszczanie dziecka z po- la oddziaływań rodziny, nadmierne wiązanie , uzależnienie dziecka, niewłaściwe postawy rodzicielskie, np. nadopiekuńczość będącą wyrazem lęko- wej postawy rodziców, ale również maską odrzucenia, 4 zaburzenia komunikacji: " wszyscy muszą wszystko wiedzieć, brak intymności, " brak przepływu informacji między członkami rodziny, " podwójne wiązanie komunikaty werbalne sprzeczne z pozawerbalnymi, erotyzację stosunku rodzic dziecko (obdarzanie dziecka rolą współmałżonka), patologizację ról, czego przykładem jest wrogość członków rodziny kierowana na jedną osobę, tzw. kozła ofiarnego, opór przeciwko ujawnianiu konfliktów zaprzeczanie ich istnieniu, co w kon- sekwencji odbiera możliwość rozwiązania. Grupa rówieśnicza Drugim istotnym środowiskiem wychowawczym jest grupa rówieśnicza. To ona za- spokaja potrzebę przynależności, aprobaty społecznej, bycia potrzebnym. Staje się układem odniesienia, dostarczając wzorców zachowania i ocen. Umożliwia proces identyfikacji przez porównywanie siebie, odnajdowanie bliskości i podobieństwa. Wśród możliwych zagrożenia związanych z przynależnością do grupy rówieśniczej wymienia się (Badura-Madej i in., 2000): nadmierne uczestnictwo przejawiające się np. w tendencji do szukania ja- kichkolwiek kontaktów (udział w grupie przestępczej), trudności w kontaktach odrzucenie, izolowanie skutkujące np. ucieczką w świat wyimaginowanych postaci, a związane zazwyczaj z poczuciem inności, nieśmiałością czy agresją, sztywne role społeczne w grupie rówieśniczej np. utrwalona rola kozła ofiar- nego, która może być zródłem wielu dysfunkcjonalnych zachowań, wtórnie utrudniających funkcjonowanie społeczne. Środowisko szkolne Szkoła jest obok domu rodzinnego podstawowym środowiskiem wychowawczym. To tutaj w dużym stopniu następuje socjalizacja dziecka, tutaj występuje ono w roli ucznia, kolegi, tutaj stopniowo przygotowuje się do pełnienia różnych ról w życiu dorosłym (Badura-Madej i in., 2000). Polska szkoła poza wieloma niewątpliwymi walorami jest jednocześnie miejscem obfitującym w niekorzystne dla zdrowia psychicznego i fizycznego uczniów czyn- niki. Będą to (Segiet, 1992): niedostatki w środowisku fizycznym szkoły np. przeludnienie szkół i klas, zmianowość, brak możliwości indywidualizacji nauczania, nieprawidłowości w organizacji szkoły i procesu nauczania np. przeładowa- ne programy nauczania, dyscyplina pracy pojęta jako cisza w klasie, niezgodne z zasadami higieny rozkłady zajęć, konkurencyjny styl pracy uczniów, niekorzystna struktura kadry, kompetencje i status nauczycieli, niedostateczne współdziałanie rodziców i szkoły np. bierność rodziców, brak oferty ze strony szkoły dla rodziców w celu zwiększenia ich umiejętności wy- chowawczych, przemoc wśród uczniów. Warto także wspomnieć o tzw. sytuacjach progowych. Progi szkolne to nic innego jak ważne momenty w życiu szkolnym ucznia, wiążące się z dużą zmianą. Stanowią one rodzaj próby dla umiejętności przystosowawczych każdego dziecka. W obec- nym przebiegu edukacji obserwuje się cztery progi: I próg rozpoczęcie nauki w szkole podstawowej, II próg przejście w klasie 4 od nauczania początkowego do systematycznego, III próg rozpoczęcie nauki w gimnazjum, IV próg rozpoczęcie nauki w szkole ponadgimnazjalnej. 5 Każdą z sytuacji progowych należy rozpatrywać w dwóch aspektach: z jednej stro- ny jest to czas podwyższonego ryzyka ujawnienia się lub nasilenia określonych za- burzeń, z drugiej zaś każdy próg daje możliwość treningu w zakresie radzenia sobie z sytuacją trudną, przystosowania się do zmiany (Badura-Madej i in., 2000). Ryzyko złego przystosowania jest większe u dzieci: z obniżonym poziomem rozwoju intelektualnego, wybitnie uzdolnionych, z zaburzeniami dynamiki procesów nerwowych, z nieprawidłowym rozwojem osobowości oraz z zaburzeniami zdrowia psy- chicznego, z fragmentarycznymi deficytami rozwojowymi, z dysharmonią lub opóznieniem rozwoju somatycznego, z niektórymi chorobami przewlekłymi, np. epilepsją, cukrzycą. 6 2. Charakterystyka wybranych zaburzeń wieku rozwojowego Najbardziej powszechnym systemem klasyfikacji zaburzeń wieku dziecięcego jest Podręcznik diagnostyczny i statystyczny, wydanie 4 (DSM-IV), opublikowany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Jest on w dużej mierze zgodny z Mię- dzynarodową Klasyfikacją Chorób (ICD-10) opracowaną przez Światową Organiza- cję Zdrowia (WHO). Podręcznik ten, poza zaburzeniami u dzieci diagnozowany- mi na podstawie części DSM obejmującej zaburzenia dorosłych, zawiera odrębną część odnoszącą się do zaburzeń diagnozowanych po raz pierwszy w okresie dzie- ciństwa lub adolescencji. Klasyfikacja zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży, zawartych w DSM-IV: zaburzenia z zachowaniami niszczycielskimi, np. zaburzenia zachowania, ADHD, zaburzenia emocjonalne, np. fobia społeczna, depresja, zespół uogólnionego lęku, zaburzenia odżywiania, np. anoreksja, bulimia, upośledzenie umysłowe, zaburzenia uczenia się, np. dysleksja, całościowe zaburzenia rozwoju, np. autyzm, tiki, np. zespół Gillesa de la Tourette a, zaburzenia wydalania, np. moczenie mimowolne. Ze względu na ograniczone ramy tego opracowania bliżej przedstawione zostaną tylko wybrane zaburzenia. 2.1. ADHD Przykład Jaś ma obecnie 5 lat. Od dwóch lat uczęszcza do przedszkola. Nie zaprzyjaznił się tam z żadnym dzieckiem. Każda jego interakcja kończyła się kłopotami. Jaś cały czas biega, skacze, nie potrafi usiedzieć spokojnie nawet wtedy, gdy wychowaw- czyni czyta jego ulubione bajki. Niestety, Jaś przeszkadza też innym dzieciom, zaczepia je, bywa agresywny. Upominany kaja się, wie, że robi zle, po czym za chwilę zachowuje się dokładnie tak samo. Rodzice są wyczerpani. Odkąd pamię- tają, Jaś był trudnym dzieckiem. Gdy zaczął raczkować wszędzie było go pełno, wszędzie się wspinał, wchodził w każdą dziurę, gdy zaczął chodzić, nie chodził, tylko biegał. Cechował go brak poczucia niebezpieczeństwa. W nocy mało i nie- spokojnie spał, gdy się czymś zdenerwował, trudno go było uspokoić. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) jest prawdopodobnie jednym z najpowszechniej za- uważanych, opisywanych, badanych i poddawanych leczeniu zaburzeń wieku dzie- cięcego ostatnich lat. Wbrew potocznym opiniom skrót ADHD nie jest synonimem (Kołakowski i in., 2007): 7 niegrzecznego dziecka, żywego temperamentu, agresji. Dziecko z ADHD nie ma zbyt dużo energii czy emocji, wręcz przeciwnie posia- da za mało zdolności do wewnętrznej kontroli i hamowania swojego zachowania. Reaguje szybko, zwykle bezmyślnie, najczęściej w sposób nieadekwatny do sytu- acji. Wie, co powinno zrobić, ale często nie potrafi zapanować nad swoimi reak- cjami. Zanim jednak rozpozna się występowanie ADHD, należy stwierdzić trzy rodzaje problemów: trudności z kontrolą własnej impulsywności, nadmierną ak- tywność ruchową i zaburzenia koncentracji uwagi obserwowalne w różnych sy- tuacjach: w szkole, w domu, na placu zabaw (Kendall, 2004). Badacze szukający przyczyn zespołu nadpobudliwości psychoruchowej w jednym są zgodni do wystąpienia ADHD przyczynia się wiele czynników. Niewątpliwy udział mają czynniki genetyczne, wzmacniane pod wpływem działania czynników środowiskowych. Najnowsze analizy pokazują wyraznie, że predyspozycje gene- tyczne są warunkiem koniecznym, ale niewystarczającym i nie istnieje pojedyn- czy czynnik środowiskowy, taki jak dieta czy promieniowanie, wywołujący ADHD (Kendall, 2004). Zespół nadpobudliwości psychoruchowej występuje u ludzi na całym świecie. Naj- więcej przypadków ADHD obserwuje się u dzieci między 6. a 9. rokiem życia. Czę- stość występowania tego zaburzenia u dzieci w młodszym wieku szkolnym oscyluje w granicach 5% (Kołakowski i in., 2007) i maleje wraz z wiekiem. Poniżej przedstawione zostały kryteria diagnostyczne ADHD według DSM-IV (za: Kołakowski i in., 2007). A (1) Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów zaburzeń koncentracji uwagi musi utrzymywać się przynajmniej przez 6 miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądz w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju. ZABURZENIA KONCENTRACJI UWAGI [dziecko] nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkol- nych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności; popełnia błędy wyni- kające z niedbałości; często ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach; często wydaje się nie słuchać tego, co się do niego mówi; często nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokoń- czeniem zadań szkolnych i wypełnieniem codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania się lub niezrozumienia instrukcji; często ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć; nie lubi, ociąga się lub unika rozpoczęcia zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych; często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć, np.: zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia; łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodzców; często zapomina o różnych codziennych sprawach. (2) Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów nadruchliwości i impulsywności (nadpobudliwości psychoruchowej) musi utrzymywać się przynajmniej przez 6 mie- sięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądz w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju. NADRUCHLIWOŚĆ [dziecko] ma często nerwowe ruch rąk lub stóp bądz nie jest w stanie usiedzieć w miejscu; 8 wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokoj- nego siedzenia; często chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe w szkole, w pracy, w domu; często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem; często jest w ruchu; biega jak nakręcone ; często jest nadmiernie gadatliwe. IMPULSYWNOŚĆ [dziecko] często wyrywa się z odpowiedzią zanim pytanie zostanie sformułowa- ne w całości; często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej; często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy). B Niektóre upośledzające funkcjonowanie dziecka objawy zaburzeń koncentra- cji uwagi lub nadpobudliwości psychoruchowej (nadruchliwości, impulsywności) ujawniły się przed 7. rokiem życia dziecka. C Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane tymi objawami występuje w dwóch lub więcej sytuacjach (np. w szkole i w domu). D Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawo- dowego lub szkolnego (w zakresie edukacji). E Objawy u dziecka nie występują w przebiegu przetrwałych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych psychoz i nie można ich trafniej uznać za objawy innego za- burzenia psychicznego (np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub nie- prawidłowej osobowości). 2.2. Zaburzenia zachowania Przykład Paweł ma 16 lat. Poważne kłopoty zaczął sprawiać jako siedmiolatek. Już wte- dy uciekał z lekcji i chodził z kolegami na pobliski targ, aby kraść jabłka handla- rzom. W wieku 12 lat trafił do sądu dla nieletnich za ciągłe kradzieże, od tego czasu jest pod opieką kuratora. Jest popularny wśród kolegów z sąsiedztwa nale- żących do osiedlowego gangu. Często wdaje się w bójki, ma za sobą próby wła- mania do samochodów oraz wymuszeń finansowych od młodszych uczniów. Ak- tywność seksualną rozpoczął przed ukończeniem 14 r.ż. Zaburzenia zachowania stanowią jeden z najczęstszych powodów, dla którego dzieci i młodzież przyprowadzane są do psychologa czy psychiatry. Zaburzenie to, bar- dzo zróżnicowane u poszczególnych dzieci, traktowane jest jako wyraz trudności w funkcjonowaniu psychicznym, objawiających się w zakłócającym zachowaniu dziecka i jego relacjach społecznych. Według DSM-IV głównym objawem zaburzeń zachowania jest trwały, powtarzalny wzorzec zachowania, obejmujący łamanie podstawowych praw i norm społecznych adekwatnych do wieku (Kendall, 2004). Poniżej przedstawione zostały kryteria diagnostyczne zaburzeń zachowania (za: Kendall, 2004). 9 Aby mówić o zaburzeniach zachowania u dziecka, przynajmniej trzy z wymienio- nych kryteriów musiały występować u niego w przeciągu ostatnich 12 miesięcy, a przynajmniej jedno musi wystąpić w ciągu kolejnych 6 miesięcy: I. Agresja w stosunku do ludzi i zwierząt: częste znęcanie się, grożenie lub zastraszanie innych, częste wszczynanie bojek, użycie broni, która może spowodować poważne uszkodzenie ciała, fizyczne okrucieństwo wobec ludzi, fizyczne okrucieństwo wobec zwierząt, dokonanie kradzieży z kontaktem z ofiarą, zmuszanie kogoś do czynności seksualnych. II. Niszczenie mienia: umyśle podłożenie ognia z zamiarem spowodowania poważnych szkód, umyślne niszczenie cudzej własności. III. Oszustwo lub kradzież: włamanie do cudzego domu, budynku, samochodu, kłamstwo w celu zdobycia dóbr lub przysług albo uniknięcia zobowiązań, kradzież przedmiotów bez kontaktu z ofiarą. IV. Poważne naruszenie zasad: częste niewracanie do domu mimo zakazu rodziców (poniżej 13. r.ż.), co najmniej dwukrotne nocne ucieczki podczas mieszkania z rodzicami lub opiekunami, wagarowanie (poniżej 13. r.ż.). Zaburzenie zachowania występuje znacznie częściej u chłopców. Obejmuje około 9% chłopców i około 2% dziewcząt przed 18. r.ż. Odpowiedzialnością za występo- wanie tego zespołu obarcza się zarówno czynniki genetyczne, jak i psychospołecz- ne, podkreślając zwłaszcza niekorzystny wpływ dysfunkcjonalnego środowiska ro- dzinnego (Kendall, 2004). Diagnozę, poprzedzoną szczegółowym wywiadem z ro- dzicami i obserwacją dziecka, stawia psycholog lub psychiatra. Wczesne wykrycie tego zaburzenia zapobiega, w większości przypadków, pogłębianiu się trudności adaptacyjnych (Orwid, Pietruszewski, 1993). 2.3. Zaburzenia odżywiania Przykład Ania jest nieśmiałą, wrażliwą 15-latką. Nie sprawiała nigdy kłopotów, grzeczna, ambitna, nie dawała żadnych powodów do niepokoju. Zawsze była nieco pulchną dziewczynką, co bywało przedmiotem delikatnych żartów podczas niedzielnych obiadów. Mając 13 lat Ania, stwierdziwszy, że jest za gruba, przeszła na dietę. Ro- dzice, początkowo zadowoleni, po kilku miesiącach zaczęli się niepokoić. Wspól- ne posiłki zaczęły przypominać bitwy. Ania prawie nic nie jadła. Naciskana za- bierała posiłki do swojego pokoju, po czym matka znajdowała nietknięte jedzenie schowane w komodzie na ubrania. Ania przestała miesiączkować. Po incydencie prowokowania wymiotów po posiłku, matka zmusiła ją do wizyty u lekarza. W ostatnich latach w krajach wysoko rozwiniętych obserwuje się wzrastająca falę zaburzeń odżywania. Co więcej, pojawiają się nowe, nieobserwowane wcześniej dysfunkcje. Specyficzne zaburzenia tego typu pojawiają się w każdej grupie wie- kowej, jednak najbardziej znane anoreksja (jadłowstręt psychiczny) i bulimia (żarłoczność psychiczna) diagnozowane są najczęściej w okresie adolescencji (Józefik, 1996). 10 Jadłowstręt psychiczny jest ciężką, przewlekłą chorobą. Cechuje się sinym lękiem przed otyłością, zaburzeniem percepcji własnego ciała, znaczącym spadkiem wagi i, u dziew- cząt, zanikiem miesiączki. Osoby cierpiące na anoreksję nieustannie próbują tracić na wadze. Widzą siebie jako osoby grube, podczas gdy inni spostrzegają je jako wychudzo- ne. Ryzyko wystąpienia tego zaburzenia wzrasta między 14. a 18. r.ż., występuje u jed- nej na 200 dziewcząt, około 10 razy częściej u młodych kobiet niż u mężczyzn, chociaż obraz kliniczny u obu płci jest podobny (Kendall, 2004). Dokładne kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego to (za: Kendall, 2004): odmowa utrzymania wagi powyżej poziomu lub na poziomie wagi dla danego wieku i wzrostu, silny lęk przed przybraniem na wadze lub przed utyciem, nawet przy obecnej niedowadze, zaburzenia percepcji własnego ciała i nadmierny wpływ wagi lub kształtu wła- snego ciała na samoocenę, u kobiet, które już miesiączkowały brak miesiączki przez przynajmniej trzy kolejne cykle menstruacyjne. Wśród badaczy nie ma jednomyślności co do podłoża tego zaburzenia. Teorety- cy reprezentujący podejście psychodynamiczne wskazują na rolę nieprawidłowych interakcji na linii matka dziecko. Psycholog rodzinny, Salwador Minuchin odpo- wiedzialnością za wystąpienie anoreksji obarcza uwikłanie rodziny (Orwid, Pie- truszewski, 1999). Podkreśla się także wpływ czynników kulturowych związanych z kultem szczuplej sylwetki i lansowanym modelem kobiecego piękna. Dostępne są wyniki badań ukazujące związek anoreksji z zaburzoną czynnością podwzgórza oraz częstsze występowanie jadłowstrętu u blizniąt jednojajowych, co podkreślało- by udział czynnika genetycznego (Kendall, 2004). Odmienność jadłowstrętu psychicznego na tle innych problemów psychologicz- nych polega na możliwych konsekwencjach w postaci poważnych chorób soma- tycznych, a nawet śmierci (Popielarska, Suffczyńska-Kotowska, 2000). 1/3 osób, mimo podjętej terapii, pozostaje chronicznie chora, około 5% umiera w związku z anoreksją (Kendall, 2004). Bulimia, czyli żarłoczność, podobnie jak anoreksja rozpoznawana jest częściej dziewcząt niż u chłopców, zazwyczaj w okresie póznej adolescencji (Orwid, Pie- truszewski, 1993). Zaburzenie to charakteryzuje się szybkim zjadaniem (pochła- nianiem) wielkich ilości jedzenia i, co ważne, poczuciem utraty kontroli nad spo- żywaniem pokarmu. Aktom obżarstwa towarzyszy prowokowanie wymiotów, za- żywanie środków moczopędnych, stosowanie głodówek i intensywne ćwiczenia fi- zyczne, których celem jest zapobieganie tyciu (Kendall, 2004). Zgonie z DSM-IV bulimię rozpoznaje się w sytuacji (Kendall, 2004): powtarzających się epizodów objadania się (zjadanie w krótkim czasie zdecydo- wanie większych ilości jedzenia niż większość ludzi zjada w podobnym czasie, przy jednoczesnym braku kontroli nad jedzeniem), powtarzających się niewłaściwych zachowaniach kompensacyjnych, których ce- lem jest zapobieganie tyciu (np. prowokowanie wymiotów, głodówki, intensyw- ne ćwiczenia fizyczne), gdy objadanie się i zachowania kompensacyjne powtarzają się przynajmniej dwa razy w tygodniu przez 3 miesiące, gdy samoocena wyznaczana jest zwłaszcza wagą i kształtem ciała, gdy objawy te nie występują tylko podczas epizodów anoreksji. Podobnie jak w przypadku jadłowstrętu, przyczyny patologicznego objadania się nie są jednoznaczne. Najczęściej winą obarcza się m.in. nieprawidłowe, konflikto- we interakcje w rodzinie oraz posługiwanie się strategiami poznawczymi, a nie fi- zjologicznymi, w celu kontrolowania jedzenia (Kendall, 2004). Badacze nie wyklu- 11 czają roli czynników biologicznych związanych np. z zaburzeniami hormonalnymi (Cierpiałkowska, 2007). 2.4. Specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych Zaburzenie uczenia się to określenie szeroko rozpowszechnione na przestrzeni ostatnich lat. Definiuje się je jako rozbieżność między osiągnięciami szkolnymi a wy- nikami testów mierzących funkcjonowanie intelektualne. Klasyfikacja DSM-IV wy- różnia zaburzenia czytania (dysleksja), zaburzenia umiejętności pisania (dysortogra- fia) oraz zaburzenia umiejętności matematycznych (dyskalkulia) (Kendall, 2004). Dysleksja polega na niemożności opanowania umiejętności czytania przy współist- niejących często trudnościach w pisaniu. Typowy dyslektyk ma problem z popraw- nym nazywaniem liter alfabetu, utrwaleniem nazwy poszczególnej głoski z jej gra- ficznym odpowiednikiem, a tempo czytania, gdy ta umiejętność zostanie nabyta, jest znacznie wolniejsze od oczekiwanego w tym wieku. Charakterystyczne pod- czas czytania są błędy, pom3anie wyrazów, zniekształcanie ich lub zastępowanie innymi oraz brak zrozumienia czytanego tekstu (Popielarska, Popielarska, Jakle- wicz, 2000). Dysortografia polega na niemożności opanowania pisania ortograficznego mimo teoretycznego opanowania zasad. Typowe jest mylenie liter podobnych do siebie, zamiana liter o podobnym kształcie czy dodawanie liter i sylab w wyrazie. Dysor- tografików wyróżnia także wolne tempo pisania oraz niski, nieadekwatny do wie- ku poziom graficzny pisma (Orwid, Pietruszewski, 1993). Dyskalkulia polega na niemożności opanowania umiejętności arytmetycznych przez dzieci w normie intelektualnej bez innych zaburzeń neurologicznych (Orwid, Pietruszewski, 1993). Zaburzenia uczenia, najczęściej dysleksję i dysortografię, rozpoznaje się u 5 do 15% dzieci w wieku szkolnym, czterokrotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt (Kendall, 2004). W środowisku praktyków nie ma zgodności co do etiologii zaburzeń uczenia się. Bez wątpienia przyczyn należy szukać w podłożu biologicznym, niejasne jest jed- nak, na ile odpowiedzialność leży po stronie czynników genetycznych, a na ile do powstawania tego typu trudności przyczynia się dysfunkcja mózgowa powstała w efekcie urazu (Kendall, 2004; Popielarska, Popielarska, Jaklewicz, 2000; Spio- nek, 1975). 12 2.5. Zaburzenia emocjonalne Przykład Kasia ma 14 lat, od 2 miesięcy praktycznie nie chodzi do szkoły. Z nauką nigdy nie miała większych problemów. Nauczyciele postrzegają ją jako mądrą i pilną uczennicę, czasami nawet zbyt ambitną. Szkolę podstawową ukończyła ze śred- nią 5,8, dostała się do najlepszego w mieście gimnazjum, słynącego z wyścigu szczurów . Bardzo starała się mieć jak najlepsze stopnie. Pół roku temu Kasia ule- gła wypadkowi. Wypadek był niegrozny, ale unieruchomił dziewczynkę na mie- siąc w szpitalnym łóżku. Tuż przed powrotem do szkoły Kasia zaczęła odczuwać niepewność, czy poradzi sobie po tak długiej przerwie. Pojawiły się mdłości i za- wroty głowy. Kasia bała się, że podczas odpowiadania czy klasówki zrobi jej się słabo i zemdleje. Pierwszego dnia po powrocie do szkoły dostała silnego ataku paniki i uciekła do domu. Rozwój emocjonalny jest nie lada wyzwaniem dla każdego człowieka. W ciągu za- ledwie 10 lat dziecko przechodzi od bardzo ograniczonego rozumienia emocji do stanu, gdy staje się złożoną emocjonalnie istotą. Istotą, którą czuje, jest mniej lub bardziej świadoma tego, jakie emocje przeżywa i powinna je mniej lub bardziej sku- tecznie kontrolować. Niektóre dzieci z różnych powodów nie są w stanie podołać temu wyzwaniu. Zaburzenia lękowe są jednym z najczęstszych zaburzeń emocjonalnych wieku dzie- cięcego. Lęk, jako taki, jest często spotykaną, typową dla okresu dzieciństwa reakcją emo- cjonalną powstałą w odpowiedzi na bodzce płynące z otaczającego świata. Więk- sza częstotliwość doświadczania lęku przez dzieci, w porównaniu z osobami doro- słymi, związana jest z mniejszą ilością doświadczeń, wiedzy, a tym samym mniej- szą umiejętnością realistycznej oceny zjawisk. Warto w tym miejscu podkreślić podstawowe różnice między trzema podobnymi pojęciami: strach , lęk i fobia . Strach jest reakcją obronną w zetknięciu z obiektywnie istniejącym zródłem zagro- żenia np. widokiem dużego psa, gwałtownym hałasem. Lęk jest stanem emocjo- nalnym, który, podobnie jak strach, może mieć związek z sytuacją zagrożenia. Czę- sto jednak stanowi wynik myśli, fantazji czy poczucia odrzucenia, osamotnienia, nie mając nic wspólnego z obiektywnie istniejącym niebezpieczeństwem. Fobia na- tomiast to silna, niepohamowana reakcja lękowa niepodlegająca kontroli, niedają- ca się uzasadnić. Fobia najczęściej powstaje podczas nagłego, nieoczekiwanego ze- tknięcia z przerażającym obiektem (Suffczyńska-Kotowska, 2000). Jak już wspomniano, zaburzenia lękowe są jednym z najczęstszych zaburzeń emo- cjonalnych wieku dziecięcego. Ich rozpowszechnienie ocenia się na 2 do 10% dzie- ci, przy czym należy pamiętać, że nie wszystkie spośród zaburzeń lękowych z rów- ną częstością występują w różnych grupach wiekowych. Przed okresem dojrzewa- nia zaburzenia te występują tak samo czeto u chłopców i dziewczynek, w okresie adolescencji natomiast proporcja wynosi 1:3 (Kendall, 2004). Statystycznie najczę- ściej rozpoznawanymi u dzieci zespołami objawów są: lęk przed separacją w dzie- ciństwie, lęk uogólniony oraz specyficzne fobie (Bryńska, 2005). Rozpoznanie fobii u dzieci nie jest sprawa łatwą. Wymaga od diagnosty uwzględ- nienia zupełnie naturalnych, specyficznych dla określonych okresów rozwojowych lęków, takich jak: lęk przed ciemnością w 3 4 r.ż. czy typowa dla nastolatków oba- wa przed śmiercią. 13 Ciekawym zagadnieniem jest zjawisko fobii szkolnej. Określenie to jest wykorzy- stywane w odniesieniu do dzieci, które przed pójściem do szkoły przejawiają silne objawy lękowe, skarżą się na dolegliwości somatyczne: ból brzucha, głowy, nud- ności, wymioty, biegunki. Objawy te prowadzą zazwyczaj do odmowy pójścia do szkoły i pozostania w domu. Jeśli jednak dziecko zostanie zmuszone do pójścia do szkoły, objawy nie ustąpią, wręcz przeciwnie zwykle nasilają się tak bardzo, że nauczyciel zwalnia dziecko do domu. Symptomy fobii szkolnej obserwuje się za- zwyczaj u nastolatków, znacznie rzadziej w młodszym wieku szkolnym (Popielar- ska, 2000). Fobii szkolnej u dziecka towarzyszą często postawy rodziców nacecho- wane licznymi obawami dotyczącymi ewentualnych zagrożeń płynących z otacza- jącego świata (Bryńska, 2005; Kendall, 2004). 2.6. Upośledzenie umysłowe Upośledzenie umysłowe nie stanowi określonej jednostki chorobowej. Jest to raczej zespół konsekwencji rozmaitych stanów chorobowych i uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. O upośledzeniu umysłowym mówimy wtedy, gdy ogólny poziom funkcjonowa- nia intelektualnego danej osoby jest obniżony w sposób znaczący w porównaniu z wartością przeciętną (średnią) w tej samej grupie wiekowej, czemu towarzyszy obniżenie zdolności przystosowania się (Rosenham, Seligman, 1994). Przyjmując 100 za przeciętną wartość ilorazu inteligencji (I.I.) mierzonej testami (w najczęściej używanym teście Wechslera), osoby upośledzone umysłowo osiągają iloraz inteli- gencji 70 lub mniej. Co ważne, nie rozpoznaje się upośledzenia umysłowego mimo ilorazu inteligencji poniżej 70, gdy nie ujawni się współwystępujących ograniczeń w stosunku do wieku życia i środowiska społeczno-kulturalnego w zakresie przy- najmniej dwóch spośród umiejętności przystosowawczych, takich jak: porozumiewanie się, samoobsługa, tryb życia domowego, uspołecznienie, korzystanie z dóbr społeczno-kulturalnych, samodzielność, troska o zdrowie i bezpieczeństwo, umiejętności szkolne, organizowanie czasu wolnego i pracy. Definicję upośledzenia umysłowego zamyka informacja, że powstaje ono w okresie rozwojowym, czyli przed 18. r.ż. Gdy objawy upośledzenia umysłowego pojawiają się po tym okresie, wówczas należy rozpoznać otępienie. Upośledzenie umysłowe może mieć rożne stopnie głębokości. Mimo że zachowania przystosowawcze i funkcjonowanie intelektualne stanowią podwójne kryteria, do określenia poziomu upośledzenia stosuje się wysokość wskaznika IQ. Wyróżnia się następujące stopnie upośledzenia umysłowego: Upośledzenie umysłowe lekkie I.I. 55 69 U dzieci z tej grupy umiejętności społeczne i komunikacyjne rozw3ają się po- dobnie jak u dzieci w normie intelektualnej. Często ich upośledzenie jest nie- zauważalne dopóki nie zaczną się problemy z nauką. Bez dodatkowej pomocy dzieci z lekkim upośledzeniem radzą sobie mniej więcej do poziomu klasy 6, od- 14 powiednio wspomagane mogą kształcić się dalej. W dorosłym życiu mogą być samowystarczalne (Rosenham, Seligman, 1994). Upośledzenie umysłowe umiarkowane I.I. 40 54 Dzieci z tej grupy nabywają umiejętność mówienia, komunikowania w okresie przedszkolnym, natomiast mają bardzo duże trudności z nauką reguł funkcjo- nowania społecznego. Jest mało prawdopodobne, aby w zakresie edukacji prze- kroczyły poziom kasy 2. Są zwykle mniej sprawne fizycznie, miewają rudności z koordynacją ruchów. W dorosłym życiu są w niewielkim stopniu samodzielne, potrzebują pomocy osób trzecich (Rosenham, Seligman, 1994). Upośledzenie umysłowe znaczne I.I. 25 39 Osoby z tej grupy już przed 5 r.ż. wykazują znaczne opóznienie rozwoju rucho- wego. Jako uczniowie szkół specjalnych (tzw. szkół życia) być może nauczą się mówić i dbać o higienę osobistą. W dorosłym życiu wymagają pomocy i opieki osób trzecich (Rosenham, Seligman, 1994). Upośledzenie umysłowe głębokie I.I. poniżej 24 Dzieci z tym stopniem niepełnosprawności są zdolne do opanowania jedynie najprostszych czynności motorycznych, rzadko i w bardzo ograniczonym zakre- sie podstaw samoobsługi. Charakteryzuje je mała odporność na choroby, czę- sto upośledzeniu umysłowemu towarzyszą liczne dodatkowe dysfunkcje. Dzieci głęboko upośledzone najczęściej wymagają opieki instytucjonalnej (Rosenham, Seligman, 1994). Przeprowadzono wiele badań w celu ustalenia, jakie jest rozpowszechnienie upo- śledzenia umysłowego. Obecnie uważa się, że waha się ono w zakresie od 1 do 3% populacji na świecie, z czego niemalże 90% stanowią osoby z upośledzeniem lek- kim, 7% z umiarkowanym, 3% ze znacznym, a osoby głęboko upośledzone stano- wią niecały 1% wszystkich ludzi upośledzonych umysłowo (Kendall, 2004; Ko- mender, 2005). Inteligencja niższa niż przeciętna Ciekawą grupę diagnostyczną stanowią dzieci o niższej niż przeciętna sprawno- ści intelektualnej: I.I. = 70 80 pogranicze upośledzenia, 80 90 ociężałość umysłowa. Dzieci z ilorazem inteligencji w tych przedziałach nie tworzą jednorod- nej grupy. Kostrzewski (1981) wyodrębnił pięć grup o odmiennym obrazie klinicz- nym, wymagających odmiennego oddziaływania korekcyjno-wychowawczego: dzieci zaniedbane pedagogicznie, które uzyskują niskie wyniki wskutek braku stymulowania rozwoju, dzieci z deficytami parcjalnymi niektórych funkcji, przy ogólnej inteligencji w normie zaburzenia te obniżają globalny wynik w testach inteligencji, dzieci o powolnym, ale poprawnym przebiegu procesów intelektualnych dzieci te wolniej spostrzegają, uczą się, rozwiązują problemy, jednak uzyskują poprawne wyniki, jeśli nie uwzględnimy czasu rozwiązania testu, dzieci lekko upośledzone, które uzyskują wyższe ilorazy dzięki stymulacji roz- woju przez środowisko, dzieci o niższym poziomie funkcjonowania intelektualnego myślenie słowno- -pojęciowe słabo wykształcone, utrzymująca się dominacja myślenia konkretne- go, utrudnione rozumowanie przyczynowo-skutkowe, wolne tempo. Znalezienie dokładnych przyczyn upośledzenia umysłowego często nastręcza dużych trudności. Etiologia tego zaburzenia znana jest jedynie w 50 70% przypadków. Wśród najczęstszych predyktorów wymienia się (Kendall, 2004; Komender, 2005; Rosenham, Seligman, 1994): czynniki działające przed poczęciem (przyczyny genetyczne): " wrodzone zaburzenia metaboliczne, np. fenyloketonuria, leucynoza, choroba syropu klonowego, 15 " aberracje chromosomowe, np. zespół Downa (trisomia 21 chromosomu), ze- spół Patau a (trisomia chromosomu 13), anomalie chromosomów płciowych: zespół Turnera, zespół Klinefeltera, czynniki działające w okresie rozwoju płodowego, uszkadzające płód, tzw. te- ratogenny: " choroby matki: wirusowe (np. cytomegalia, różyczka), toksoplazmoza, liste- rioza, kiła wrodzona, " czynniki immunologiczne, np. konflikt serologiczny, czyli niezgodność anty- genowa między krwią matki a płodu, " niewłaściwa dieta, leki, alkohol i inne czynniki chemiczne, czynniki działające na płód w okresie okołoporodowym, np. urazy czaszki dziecka, niedotlenienie, czynniki patogenne działające po urodzeniu dziecka, takie jak urazy, zatrucia czy zakażenia, przyczyny psychospołeczne dotyczy to przede wszystkim lekkiego stopnia upośledzenia umysłowego, którego częstą przyczynę stanowi stały brak stymu- lacji aktywności umysłowej dziecka. 2.7. Całościowe zaburzenia rozwojowe Przykład Patrząc na Michałka, widzimy ładnego, dobrze zbudowanego dziewięciolatka z burzą blond włosów. Wygląda jak wielu innych chłopców w jego wieku. Nie- stety, nie jest do nich podobny. Michał nie reaguje na innych ludzi, na rodziców, na dzieci z sąsiedztwa tak jak reagują jego rówieśnicy. Wydaje się być nieobecny, oddalony. Rzadko bawi się z innymi dziećmi, jeśli już, to przypomina w zaba- wie trzylatka. Nie współdziała, nie wchodzi w role. Fascynują go za to niektóre przedmioty. Ostatnio są to lśniące, skórzane paski. Zawsze nosi jeden przy sobie. Przypadkowa próba odebrania chłopcu paska zakończyła się bardzo gwałtow- nym, agresywnym atakiem. Agresywnie reaguje też na zmiany w swoim otocze- niu. Michał sprawia wrażenie, jakby żył we własnym świecie, jakby inni ludzie byli mu całkowicie zbędni. Wykonuje proste polecenia, mówi, ale jego wypowie- dzi stanowią lustrzane powtórzenia zasłyszanych wcześniej fraz. Całościowe zaburzenia rozwojowe to określenie stosowane obecnie w odniesieniu do poważnych zaburzeń psychicznych mających swój początek we wczesnym dzieciń- stwie. Ich całościowy charakter polega na poważnej dezorganizacji w sferze po- znawczej, społecznej, w sferze zachowań i emocji. W klasyfikacji DSM-IV wyróżnia się kilka tego typu zaburzeń. Najpoważniejszym i najbardziej znanym jest autyzm. Termin autyzm wprowadził amerykański psychiatra Leo Kanner w 1943 r. Opi- sał on 11 przypadków dzieci charakteryzujących się identycznymi objawami. Były to: niezdolność do nawiązywania kontaktów, skrajne wycofanie, opóznienie roz- woju mowy, stereotypowa aktywność zabawowa i wycinkowe zdolności (Kozielec, Jagielska, 2005). Zespół tych objawów określił jako autyzm wczesnodziecięcy. Szczegółowe kryteria diagnostyczne autyzmu przedstawione zostały poniżej. Klasyfikacja według DSM-IV Dziecko spełnia kryteria diagnostyczne autyzmu, jeśli występuje u niego co naj- mniej 6 objawów z kategorii wymienionych poniżej, w tym przynajmniej 2 z kate- gorii pierwszej i 1 z każdej z dwóch pozostałych kategorii. Początek choroby musi nastąpić przez ukończeniem 3. r.ż. 16 I. Jakościowe upośledzenie interakcji społecznych: wyrazne osłabienie posługiwania się zachowaniami niewerbalnymi w celu re- gulowania interakcji społecznych; brak kształtowania się związków z rówieśnikami odpowiednich do etapu rozwoju; brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi radości, zainteresowań i dzie- lenia się osiągnięciami; brak odwzajemniania społecznego lub emocjonalnego. II. Jakościowe zaburzenia w porozumiewaniu się: opóznienie lub całkowity brak rozwoju języka mówionego u osób ze zdolno- ścią mówienia; wyrazne osłabienie zdolności nawiązywania lub podtrzymywania rozmowy z innymi; stereotypowe i powtarzające się posługiwanie się językiem lub język specy- ficzny; brak zróżnicowanych, spontanicznych zabaw symbolicznych lub społecznych zabaw naśladowczych właściwych dla danego poziomu rozwoju. III. Ograniczone, powtarzające się, sztywne i stereotypowe wzorce zachowań, za- interesowań, aktywności: pochłoniecie jednym lub większą liczbą stereotypowych zainteresowań; wyrazne kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych, rutynowych czynności; stereotypie i powtarzające się manieryzmy ruchowe; uporczywe zafascynowanie częściami przedmiotów (za: Kendall, 2004: 164). Autyzm jest zaburzeniem stosunkowo rzadkim. Występuje jedynie w 5 10 przy- padkach na 10 000 dzieci. Ostatnie badania ukazują nawet tendencje malejące w rozpoznawaniu tej choroby. Zaburzenie autystyczne występuje u obu płci. Jednak częstość występowania u chłopców jest prawie czterokrotnie większa (Pecyna, 2001). Poszukiwanie przyczyn autyzmu nie jest łatwe. Okazuje się, że wyrazną przyczynę można ustalić jedynie w 5 10% zachorowań. W dalszym ciągu, mimo postępu wie- dzy medycznej, wyniki badań dotyczących etiologii autyzmu nie są jednoznaczne. Cześć z nich podkreśla rolę czynników genetycznych, inne zdają się przeczyć temu założeniu. Niewątpliwie wyznaczników całościowych zaburzeń rozwojowych szu- ka się wśród czynników biologicznych. Na przykład uważa się, że niewielka część przypadków zachorowań spowodowana jest różnorodnymi chorobami: różyczką wrodzoną, stwardnieniem guzowatym itp. Uwydatnia się także rolę uszkodzeń pre- natalnych lub prenatalnych zakłóceń rozwoju (Kozielec, Jagielska, 2005). Jedno jest pewne na podstawie licznych doniesień klinicznych widać jasno, że zaburzenie autystyczne nie jest konsekwencją skrajnie zimnego sposobu wycho- wania przez pozbawionych emocji rodziców. Nie jest też, jak niektórzy sadzili, wy- nikiem nadmiernego stresu doświadczanego we wczesnym dzieciństwie (Kozielec, Jagielska, 2005). 17 Bibliografia 1. Badura-Madej W., Józefik B., Popielarska A., Popielarska M., Woynarowska B., 2000: Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży, [w:] Psychiatria wieku rozwojowego, (red.) A. Popielarska, M. Popielarska, PZWL, Warszawa. 2. Bryńska A., 2005: Zaburzenia lękowe i zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, [w:] Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci, (red.) T. Wolańczyk, J. Komender, PZWL, Warszawa. 3. Cierpiałkowska L., 2007: Psychopatologia, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa. 4. Czochańska J., Aosiowski Z., Wilmowska A., 1985: Uszkodzenia układu ner- wowego związane z patologią okresu płodowego i okołoporodowego, [w:] Neu- rologia dziecięca, PZWL, Warszawa. 5. Józefik B., 1996: Anoreksja i bulimia psychiczna, Collegium Medicum UJ, Kraków. 6. Kendall Ph., 2004: Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji, GWP, Gdańsk. 7. Kołakowski A., Wolańczyk T., Pisula A., Skotnicka M., Bryńska A., 2007: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej, przewodnik dla rodziców i wychowawców, GWP, Gdańsk. 8. Komender J., 2005: Upośledzenie umysłowe, [w:] Zaburzenia emocjonalne i be- hawioralne u dzieci, (red.) T. Wolańczyk, J. Komender, PZWL, Warszawa. 9. Kostrzewski J., 1981: Osoby o niższym niż przeciętny poziomie sprawności in- telektualnych, [w:] Upośledzenie umysłowe. Pedagogika, (red.) K. Kirejczyk, PWN, Warszawa. 10. Kozielec B., Jagielska G., 2005: Całościowe zaburzenia rozwoju, [w:] Zabu- rzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci, (red.) T. Wolańczyk, J. Komender, PZWL, Warszawa. 11. Mendlewicz J., 1982: Badania genetyczne w psychiatrii, [w:] Biologiczne podsta- wy zaburzeń psychicznych, (red.) A. Frazer, A. Winokur, PZWL, Warszawa. 12. Orwid M., Pietruszewski K., 1993: Psychiatria dzieci i młodzieży, Collegium Medicum UJ, Kraków. 13. Pecyna M., 2001: Psychologia kliniczna w praktyce pedagogicznej, Wydawnic- two Akademickie Żak , Warszawa. 14. Popielarska A., 2000: Zaburzenia nerwicowe, [w:] Psychiatria wieku rozwojo- wego, (red.) A. Popielarska, M. Popielarska, PZWL, Warszawa. 15. Popielarska A., Popielarska M., Jaklewicz H., 2000: Specyficzne zaburzenia rozwojowe, [w:] Psychiatria wieku rozwojowego, (red.) A. Popielarska, M. Po- pielarska, PZWL, Warszawa. 16. Popielarska M., Suffczyńska-Kotowska M., 2000: Zaburzenia w odżywianiu się, [w:] Psychiatria wieku rozwojowego, (red.) A. Popielarska, M. Popielarska, PZWL, Warszawa. 17. Rosenhan D., Seligman M., 1994: Psychopatologia, PTP, Warszawa. 18. Segiet W., 1992: Charakter kontaktów miedzy rodziną i szkołą, Problemy Ro- dziny , 31, 5, s. 20 28. 19. Spionek H., 1975: Zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka, PWN, War- szawa. 20. Suffczyńska-Kotowska M., 2000: Reakcje emocjonalne w wieku wczesnodzie- cięcym, [w:] Psychiatria wieku rozwojowego, (red.) A. Popielarska, M. Popielar- ska, PZWL, Warszawa. 18 21. Zaremba J., Wald I., Stomma D., 2000: Upośledzenie umysłowe, [w:] Psychia- tria wieku rozwojowego, (red.) A. Popielarska, M. Popielarska, PZWL, War- szawa. 19