Zatorowość pÅ‚ucna Dr n. med. RafaÅ‚ Kluba Akademia Techniczno-Humanistyczna WydziaÅ‚ Nauk o Zdrowiu DEFINICJA: qðZATOROWOŚĆ PAUCNA => (Å‚ac. Embolia arteriae pulmonis, embolia (embolismus) pulmonalis => (ZP) polega na gwaÅ‚townym zamkniÄ™ciu lub zwężeniu tÄ™tnicy pÅ‚ucnej lub części jej rozgaÅ‚Ä™zieÅ„ przez materiaÅ‚ zatorowy; Najczęściej jest klinicznÄ… manifestacjÄ… żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (Å»ChZZ) Warunki wystÄ…pienia ZP: qðObecność zakrzepicy żylnej TRIADA VIRCHOWA: 1) uszkodzenie Å›ródbÅ‚onka żyÅ‚y =>uraz, zabieg operacyjny, naciek nowotworowy, niedotlenienie 2) zastój krwi =>zwolnienie przepÅ‚ywu krwi, unieruchomienie 3) zmiana skÅ‚adu krwi powodujÄ…ca nadkrzepliwość. qðEmbolizacja zakrzepu w pÅ‚ucach MATERIAA ZATOROWY I. ciaÅ‚a staÅ‚e vð Skrzeplina (najczęściej) vð Masy kaszowate i krysztaÅ‚y cholesterolu z rozpadajÄ…cych siÄ™ ognisk miażdżycowych vð Kom. wÄ…trobowe uszkodzenie wÄ…troby, w przebiegu rzucawki poporodowej vð Kom. Å‚ożyska rzucawka poporodowa vð Kom. szpiku po zmiażdżeniu koÅ›ci vð Masy nowotworowe np. rak nerki, żoÅ‚Ä…dka w zaawansowanym stadium vð Duże kolonie bakteryjne II. CiaÅ‚a półpÅ‚ynne i pÅ‚ynne vð Kom. tkanki tÅ‚uszczowej po zÅ‚amaniu koÅ›ci gÅ‚. u starszych osób, po urazach tkanki tÅ‚uszczowej vð PÅ‚yn owodniowy - po przedwczesnym oddzieleniu Å‚ożyska III. Gazy vð Powietrze przy wprowadzeniu cewnika do żyÅ‚y centralnej lub jego usuwaniu vð Azot choroba kesonowa UMIEJSCOWIENIE: qðPredysponowane jest : - Prawe pÅ‚uco - Dolne pola pÅ‚ucne qðTypowe umiejscowienie => prawy dolny pÅ‚at ETIOLOGIA: żð Najczęściej jest spowodowana przemieszczaniem siÄ™ do krążenia pÅ‚ucnego skrzeplin pochodzÄ…cych z dorzecza ż. głównej dolnej(90%), powstaÅ‚ych w: - żyÅ‚ach gÅ‚Ä™bokich koÅ„czyn dolnych(60%) - żyÅ‚ach miednicy mniejszej(40%) żð Rzadziej(10%) pochodzÄ… z: - dorzecza ż. głównej górnej (ż.koÅ„czyn górnych) - prawej poÅ‚owy serca Zator jezdziec=> z.siodÅ‚owaty (Å‚ac. Embolus sellaris) żð Masywny zator zakrzepowy grzÄ™znÄ…cy na rozgaÅ‚Ä™zieniu naczynia (pieÅ„ t. pÅ‚ucnej lub jej główne rozgaÅ‚Ä™zienie) => przypominajÄ…cy Zator skrzeplinowy w rozgaÅ‚Ä™zieniu jezdzca siedzÄ…cego na t. pÅ‚ucnej koniu ETIOLOGIA: qðCzynniki ryzyka spowodowane chorobami lub postÄ™powaniem qðOgólne czynniki ryzyka: chirurgicznym: vðPodeszÅ‚y wiek vðStany pooperacyjne (szczyt vðUnieruchomienie zakrzepów okoÅ‚o 7 dnia) vðZakrzepice lub zatory => duże operacje w obrÄ™bie pÅ‚ucne w wywiadzie jamy brzusznej lub vðOtyÅ‚ość miednicy vðCiąża i okres poporodowy =>alloplastyka stawu biodrowego lub vðLeczenie estrogenami, kolanowego Å›rodki antykoncepcyjne vðZÅ‚amania vðÅ»ylaki koÅ„czyn dolnych vðZranienia koÅ„czyn dolnych vðLoty na dużych odlegÅ‚oÅ›ciach(zaÅ‚amanie żyÅ‚y podkolanowej ETIOLOGIA: qðCzynniki ryzyka spowodowane chorobami lub postÄ™powaniem internistycznym: - Niewydolność krążenia - ZawaÅ‚ serca - WstrzÄ…s krążeniowy - Udar mózgu - Leczenie forsowanÄ… diurezÄ… - Nowotwory (szczególnie w obrÄ™bie brzucha, gÅ‚. rak trzustki) - Trombocytozy - Niedobór antytrombiny III, biaÅ‚ka S i C Sytuacje kliniczne zwiÄ…zane z niskim, umiarkowanym, wysokim i bardzo wysokim ryzykiem powikÅ‚aÅ„ zakrzepowo zatorowych StopieÅ„ ryzyka Bardzo wysoki Wysoki Umiarkowany Niski Źðduże zabiegi Źðduże zabiegi chirurgiczne u chorych chirurgiczne u w wieku powyżej 40 lat Źðduże zabiegi chorych w wieku lub z czynnikiem chirurgiczne u powyżej 40lat z ryzyka chorych w wieku Å»ChZZ, nowotworem poniżej 40lat bez Źð niezbyt duże zabiegi Źð maÅ‚e zabiegi lub trombofiliÄ… czynników ryzyka chirurgiczne u chorych chirurgiczne u Źðduże zabiegi wieku powyżej 60lat chorych w ŹðmaÅ‚e zabiegi ortopedyczne lub z czynnikami wieku poniżej chirurgiczne u (wymiana ryzyka 40lat bez chorych z stawu biodrowego lub czynników czynnikami kolanowego, zÅ‚amanie Źðzastoinowa ryzyka ryzyka koÅ›ci udowej) niewydolność krążenia ŹðzawaÅ‚ serca Źðczynnik ryzyka Źðpoważny uraz i POChP Źðuraz rdzenia Źðudar mózgu krÄ™gowego Źðzakażenia Czynniki wywoÅ‚ujÄ…ce: qðPoranne wstanie qðUruchomienie po dÅ‚uższym leżeniu qðCzynnoÅ›ci wymagajÄ…ce parcia(defekacja) qðNagÅ‚e obciążenie fizyczne Patofizjologia ZP: żðSkutki hemodynamiczne ZP wynikajÄ… z : I. zatkania tÄ™tnicy pÅ‚ucnej => sÄ… tym wiÄ™ksze im wiÄ™kszy jest przekrój zamkniÄ™tej tÄ™tnicy) II. skurczu tÄ™tnicy => spowodowanego uwalnianiem aktywnych substancji takich jak: histamina, serotonina, tromboksan, aminy katecholowe, czynnik wzrostowy pÅ‚ytek krwi(PGDF), czynnik aktywujÄ…cy pÅ‚ytki(PAF), III. Wtórnej hipoksemii => wywoÅ‚anej skurczem oskrzeli Patofizjologia ZP: żðWzrost oporu naczyniowego w pÅ‚ucach powoduje przeciążenie PK, jej rozstrzeÅ„ a w konsekwencji prowadzi do ostrej niewydolnoÅ›ci (ostre serce pÅ‚ucne) żðSpadek objÄ™toÅ›ci minutowej PK i niedostateczne wypeÅ‚nienie LK w wyniku czego dochodzi do spadku objÄ™toÅ›ci minutowej do krążenia ukÅ‚adowego, hipotonii i wstrzÄ…su Obraz kliniczny Jest bardzo zróżnicowany, zatorowość pÅ‚ucna może przebiegać prawie bezobjawowo, bÄ…dz przejawiać siÄ™ dramatycznymi zmianami krążeniowymi Objawy zakrzepicy żyÅ‚ gÅ‚Ä™bokich wystÄ™pujÄ… u 1/3 chorych Objawy czÄ™sto sÄ… niejednoznaczne i mogÄ… przypominać inne choroby np. zapalenie pÅ‚uc lub ostry zespół wieÅ„cowy Objawy podmiotowe Duszność Ból w klp zwykle o charakterze opÅ‚ucnowym, rzadko wieÅ„cowym Suchy kaszel ZasÅ‚abniÄ™cie lub omdlenie Krwioplucie KoÅ‚atanie serca ObrzÄ™k i ból koÅ„czyn dolnych Napady potów Uczucie lÄ™ku i niepokoju Objawy przedmiotowe Tachypnoe > 20/min Tachykardia > 100/min Trzeszczenia IV ton serca Wzmożona akcentacja skÅ‚adowej pÅ‚ucnej II tonu Szmer niedomykalnoÅ›ci zastawki trójdzielnej Poszerzenie żyÅ‚ szyjnych Objawy wstrzÄ…su PodziaÅ‚ ZatorowoÅ›ci PÅ‚ucnej ØðMasywna ØðSubmasywna ØðNiemasywna Rozpoznanie Wywiad (czynniki predysponujÄ…ce do wystÄ…pienia zatoru) Obraz kliniczny (nagÅ‚a duszność, bóle w klp, czÄ™stoskurcz, omdlenie) Wykazanie ostrego przeciążenia prawokomorowego (zapis EKG, obraz UKG, pomiary ciÅ›nieÅ„ w jamach serca) i hipoksemii Wykazanie materiaÅ‚u zatorowego (TK spiralna z podaniem Å›rodka cieniujÄ…cego, angiografia metodÄ… NMR, 3D-NMR) i zakrzepicy żylnej (USG) Badania laboratoryjne D-dimery =>produkty degradacji fibryny i fibrynogenu; sÄ… nastÄ™pstwem samoistnej fibrynolizy Å›ródnczyniowej. Ujemny wynik zwykle wystarcza do wykluczenia rozpoznania zatoru pÅ‚uc. CzuÅ‚ość jest 100% ale swoistość ograniczona (D-dimery można także wykazać po zabiegach chirurgicznych w chorobie nowotworowej, w przebiegu DIC) Troponiny sercowe => wzrost stężenia wystÄ™puje u chorych o gorszym rokowaniu. Natriuretyczny peptyd B => odzwierciedla stopieÅ„ przeciążenia prawej komory. MaÅ‚e stężenie wskazuje na Å‚agodny przebieg kliniczny. Gazometria żðpO2 i pCO2 żðPrawidÅ‚owe ciÅ›nienie parcjalne tlenu wyklucza rozpoznanie ciężkiego zatoru pÅ‚uc, ale nie Å‚agodnego MateriaÅ‚ zatorowy w gaÅ‚Ä™ziach obwodowych zator typu jezdziec USG żyÅ‚ koÅ„czyn dolnych Pozwala wykryć zakrzepicÄ™ Jej stwierdzenie u chorego z podejrzeniem ZP potwierdza rozpoznanie LECZENIE ZATOROWOÅšCI PAUCNEJ: Zasady ogólne: Źð prawidÅ‚owe i szybkie rozpoznanie ostrej zatorowoÅ›ci pÅ‚ucnej pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia, które istotnie zmniejsza Å›miertelność, Źð wybór sposobu leczenia zależy od stanu chorego, możliwoÅ›ci oÅ›rodka oraz od współistniejÄ…cych przeciwwskazaÅ„ do danego sposobu leczenia, Źð w leczeniu objawowym stosuje siÄ™ przede wszystkim tlenoterapiÄ™ i dożylny wlew katecholamin, Źð masywna zatorowość pÅ‚ucna jest wskazaniem do leczenia trombolitycznego lub embolectomii, Źð leczenie przeciwzakrzepowe heparynÄ… stosuje siÄ™ u chorych z niemasywnÄ… zatorowoÅ›ciÄ… pÅ‚ucnÄ… lub jako kontynuacjÄ™ po leczeniu trombolitycznym masywnej zatorowoÅ›ci, Źð każdy przypadek Å»ylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej( Å»ChZZ) wymaga stosowania wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej zwykle przy użyciu antykoagulantów Leczenie objawowe: Tlenoterapia Øð prowadzi do normalizacji ciÅ›nienia parcjalnego tlenu we krwi tÄ™tniczej ØðPodawanie możliwie najniższych, skutecznych stężeÅ„ tlenu w sposób ciÄ…gÅ‚y za pomocÄ… maski Venturiego lub przewodów donosowych (tzw. okularów nosowych). ØðWskazana jest tlenoterapia caÅ‚odobowa ØðW razie niewydolnoÅ›ci oddechowej może być konieczne zastosowania sztucznej wentylacji z oddechem wspomaganym lub kontrolowanym. ØðObowiÄ…zuje staÅ‚e powtarzanie badania gazometrycznego. Leczenie objawowe: Dopamina i dobutamina: Øð zwiÄ™kszajÄ… pojemność minutowÄ… i zmniejszajÄ… opór pÅ‚ucny Øð w badaniach klinicznych z masywnÄ… zatorowoÅ›ciÄ… pÅ‚ucnÄ… po podaniu dobutaminy obserwowano wzrost indeksu sercowego i ciÅ›nienia systemowego z jednoczesnym spadkiem pÅ‚ucnego oporu naczyniowego. Zgodnie z tymi wynikami mogÄ… być stosowane w zatorowoÅ›ci pÅ‚ucnej u pacjentów z maÅ‚ym rzutem serca. Øð dawki w ciÄ…gÅ‚ym wlewie kroplowym przy użyciu pompy infuzyjnej 2-3 mikrogram/kg m. ciaÅ‚a należy zwiÄ™kszać do dawki optymalnej 7-15 mikrogram/kg m. ciaÅ‚a na min. Po przekroczeniu tej dawki zwiÄ™ksza siÄ™ ryzyko nasilenia i tak istniejÄ…cej już tachykardii oraz zaburzeÅ„ rytmu. Leczenie masywna ZP qðPowinno być prowadzone na sali intensywnej opieki medycznej CELE: qðPrzywrócenie prawidÅ‚owego przepÅ‚ywu krwi przez tÄ™tnice pÅ‚ucnÄ… qðZabezpieczenie przed ponownym zatorem qðZmniejszenie ryzyka powstania utrwalonego nadciÅ›nienia pÅ‚ucnego Leczenie masywna ZP qð leczenie trombolityczne celem: - rozpuszczenia zatoru - rozpuszczenia zakrzepów macierzystych (usuniÄ™cie zródÅ‚a nawrotów) 1. Streptokinaza - 1,5 mln j. iv./2 godz. => po 3godz. przerwy => HNF w infuzji i.v. (18j.m./kg/h) pod kontrolÄ… APTT 2. Alteplaza (t-PA)- 100mg iv./2 godz. lub 0,6 mg/kg/ 3-15min - po zakoÅ„czeniu wlewu należy oznaczyć APTT jeÅ›li wyniesie <80 s natychmiast => HNF w infuzji iv. (18j.m./kg/h); jeÅ›li >80 s należy wstrzymać wlew HNF i sprawdzić ponownie APTT po 4h 3. Urokinaza - 4400jm/h/kg m.c w 12-24 godzinnym wlewie, qðPrzeciwwskazania bezwzglÄ™dna do trombolizy w ZP: - czynne krwawienia z narzÄ…dów wewnÄ™trznych - przebyte samoistne krwawienie wewnÄ…trzczaszkowe Leczenie masywna ZP qðLeczenie przeciwzakrzepowe HEPARYNA: qðHDCz: 1. w bolusie => 5000 j. 2. wlew dożylny + monitoring APTT (1,5 -2,5 x wiÄ™ksze niż przed leczeniem) 3. leczenie 5 -10 dni qðHNF s.c.: (Clexane, Fraxiparine) + kontrola APTT 1x 1h przed wstrzykniÄ™ciem, nie wymaga monitoringu Leczenie masywna ZP qðPo zakoÅ„czeniu leczenie trombolitycznego, w trakcie stosowania heparyny i po ustabilizowaniu stanu chorego rozpoczyna siÄ™ leczenie Acenokumarolem kontrolujÄ…c wskaznik INR qðLeczenie wspomagajÄ…ce: 1. TLENOTERAPIA 2. AMINY KATECHOLOWE leki z wyboru => dopamina i dobutamina, gdy zawiodÄ… noradrenalina w monoterapii lub skojarzeniu z dopaminÄ… lub dobutaminÄ… 3. 0,9% NaCl (500-1000ml) bardzo ostrożne przetoczenie, należy unikać przetoczenia nadmiernej iloÅ›ci pÅ‚ynów LECZENIE NIEMASYWNEJ ZP qðLeczy siÄ™ tak samo jak zakrzepice żyÅ‚ gÅ‚Ä™bokich (ZÅ»G): 1) wczesne peÅ‚ne uruchomienie (dotyczy wiÄ™kszoÅ›ci chorych): 2) Leczenie uciskowe 3) Leczenie przeciwkrzepliwe qð U niektórych chorych: 1) Leczenie trombolityczne 2) Trombektomia żylna LECZENIE NIEMASYWNEJ ZP qðNiezwÅ‚ocznie zastosować HDCz sc. (2x1mg/kg lub 1x1,5 mg/kg)lub HNF i.v. pod kontrolÄ… czasu protrobinowego (utrzymanie go na poziomie 2 X norma) qðStosować HDCz i HNF co najmniej 5 dni (7-10 dni) qðPreferowane jest stosowanie HDCz nad HNF => Å‚atwe dawkowanie, nie wymaga kontroli APTT, możliwość leczenia pozaszpitalnego qðAcenokumarol ( 1 dn- 6mg; 2dn 4mg; kolejne dawki uzależnione od INR) stosować od pierwszego dnia leczenia heparynÄ… qðZakoÅ„czyć leczenie HDCz lub HNF gdy przy jednoczesnym stosowaniu acenokumarolu INR wynosi>2,0 przez kolejne 2 dni Leczenie inwazyjne I. Embolektomia pÅ‚ucna qð wykonuje siÄ™ w sytuacjach nagÅ‚ego zagrożenia życia, gdy zachowawcze metody leczenia zawiodÅ‚y=> kandydat do takiego leczenia powinien speÅ‚niać nastÄ™pujÄ…ce kryteria: 1) masywna zatorowość pÅ‚ucna (w miarÄ™ możliwoÅ›ci udokumentowana angiograficznie); 2) niestabilność hemodynamiczna (wstrzÄ…s) pomimo leczenia heparynÄ… i zabiegów resuscytacyjnych; 3) niepowodzenie lub obecność przeciwwskazaÅ„ do leczenia trombolitycznego 4) obecność ruchomej skrzepliny w prawej komorze lub prawym przedsionku, zwÅ‚aszcza przechodzÄ…cej przez otwór owalny Leczenie inwazyjne A. Embolektomia chirurgiczna => zależna jest od przedoperacyjnego stanu chorego qð ZÅ‚e rokowanie => podeszÅ‚y wiek, dÅ‚ugi czas od wystÄ…pienia ZP, dÅ‚ugi czas reanimacji, epizody ZP w przeszÅ‚oÅ›ci qð Åšmiertelność wynosi 30 50% qð WÅ›ród powikÅ‚aÅ„ pooperacyjnych wymienia siÄ™: Zabieg embolektomii pÅ‚ucnej - ARDS, - zapalenie Å›ródpiersia, - ostrÄ… niewydolność nerek, - ciężkie ubytki neurologiczne qð EmbolektomiÄ™ pÅ‚ucnÄ… należy rozważać, gdy chory speÅ‚nia wymienione wyżej kryteria, a doÅ›wiadczony zespół kardiochirurgiczny jest natychmiast dostÄ™pny Masywna skrzeplina usuniÄ™ta z rozgaÅ‚Ä™zienia pnia pÅ‚ucnego Leczenie inwazyjne B. Embolektomia za pomocÄ… cewnika żð Możliwość przezskórnego rozkawaÅ‚kowania skrzeplin w centralnych tÄ™tnicach pÅ‚ucnych za pomocÄ… cewnika (Pigtail rotation). żð DziÄ™ki specjalnym urzÄ…dzeniom istnieje możliwość odessania skrzeplin z tÄ™tnicy. żð OsiÄ…galna w oÅ›rodkach posiadajÄ…cych pracownie hemodynamiczne. Leczenie inwazyjne II. Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej: qðPrzeciwwskazania : qðWskazania: Øð ZP u chorych z ZÅ»G i - wady anatomiczne ukÅ‚adu przeciwwskazaniami do leczenia żylnego, przeciwzakrzepowego - ciąża Øð nawroty ZP mimo prowadzenia prawidÅ‚owej - obecność zakrzepu antykoagulacji u chorego z ZÅ»G proksymalnie do planowego koÅ„czyn dolnych miejsca umieszczenia filtru Øð wybrani chorzy z ciężkim nadciÅ›nieniem pÅ‚ucnym qðZalety: Øð wybrani chorzy po - Å‚atwość wprowadzania embolektomii pÅ‚ucnej - maÅ‚a czÄ™stość powikÅ‚aÅ„ DziÄ™kujÄ™ za uwagÄ™!