Nazwa kliniki: Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik kliniki: Prof. zw. dr hab. Roman Mazur
Lekarz prowadzący: Lek. med. Piotr Rajewski
Student: Wioletta Cieślik
WYWIAD
OBECNA CHOROBA ( POWÓD PRZYJĘCIA DO KLINIKI ) Pacjent lat 36 przyjęty do szpitala z powodu silnego bólu w okolicy lędźwiowej, promieniującego do bocznej kostki kończyny lewej.
GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI: Głównym objawem u pacjenta był rwący, silny ból okolicy lędźwiowej, promieniujący do kończyny dolnej wzdłuż unerwienia korzeniowego S1. Poza tym występuje zmiana w konfiguracji kręgosłupa pod postacią skoliozy odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Pacjent skarżył się na wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych po stronie prawej. Napięte mięśnie tworzyły twardy wał, nie reagujący bólem na ucisk. Dolegliwości bólowe wystąpiły natomiast przy ucisku wzdłuż korzenia.
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY: Dolegliwości bólowe rozpoczęły się w godzinach popołudniowych 19.10.2000. Pacjent czuł ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, promieniujący do lewej kończyny dolnej. Ból nasilał się podczas wysiłku fizycznego, defekacji. Początkowo pacjent zwalczał go środkami przeciwbólowymi. W sobotę wieczorem nastąpiło nasilenie bólu, do tego stopnia, że w niedzielę w godzinach porannych pacjent nie mógł wykonać żadnego ruchu. Żona wezwała pogotowie, które odwiozło go do szpitala na oddział neurologii.
DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW: Nie stwierdzono
WYWIAD DOTYCZĄCY ŻYCIA CHOREGO
CHOROBY PRZEBYTE: W wieku 7 lat przebył żółtaczkę pokarmową . W szkole podstawowej pacjent chorował na ostre zapalenie stawów. W tym okresie stwierdzono również skoliozę kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. W dzieciństwie przebył : ospę , świnkę, odrę. W wieku 22 lat miał wycinanego polipa w nosie. Innych zabiegów operacyjnych nie było.
WARUNKI MISZKANIOWE: Dobre.
PRACA: W szkole jako nauczyciel muzyki.
ODŻYWIANIE: Dieta mieszana.
UŻYWKI: Alkohol -okazyjnie. Kawa raz dziennie. Nigdy nie palił papierosów.
SEN: Prawidłowy
WYWIAD DOTYCZĄCY ŻYCIA RODZINNEGO Ojciec mając 63 lata zmarł z powodu udaru mózgu. Matka ma 62 lata ,żyje ,miała raka piersi. Pacjent ma dwóch braci: starszy zdrowy, młodszy ma wadę kręgosłupa (renta). Dziecko- zdrowe.
BADANIE FIZYKALNE ( dn.24.10.2000 )
STAN OGÓLNY CHOREGO: Dobry. Pacjent przytomny, świadomy, zorientowany co do miejsca i czasu. Mowa prawidłowa.
BUDOWA CIAŁA: Prawidłowa
CIĘŻAR CIAŁA: 68 kg
WZROST: 165 cm
STAN ODŻYWIANIA: Prawidłowy
CIEPŁOTA CIAŁA: 36,6 st.C
SKÓRA: Zabarwiona prawidłowo, napięcie i sprężystość stosownie do wieku, ucieplenie i wilgotność prawidłowe, bez wykwitów patologicznych.
ŚLUZÓWKI: Zabarwione na różowo, wilgotne, bez patologicznych wykwitów. SINICA: Nie stwierdza się.
OBRZĘKI: Nie stwierdza się.
OWŁOSIENIE: Typu męskiego.
WĘZŁY CHŁONNE: Dostępne w badaniu palpacyjnym, niebolesne uciskowo, przesuwalne i nie powiększone.
GŁOWA I SZYJA:
CZASZKA: Średniowymiarowa, uciskowo i opukowo niebolesna, wysklepiona prawidłowo, bez zniekształceń.
TWARZ: Mimika symetryczna.
OCZY: Osadzone i ruchome prawidłowo, oczopląsu nie stwierdza się.
ŹRENICE: Okrągłe, symetryczne z prawidłową reakcją na zbieżność, światło i akomodację.
POLE WIDZENIA: Prawidłowe
NOS: Kształtny, drożny, bez wydzieliny.
USZY: Małżowiny uszne ukształtowane i osadzone prawidłowo. Przewody słuchowe zewnętrzne czyste, bez wydzieliny. Wyrostki sutkowe i skrawki niebolesne uciskowo.
JAMA USTNA: Wargi są jasnoróżowe, prawidłowo wilgotne. Język jest prawidłowego rozmiaru, różowy, wilgotny. Śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian patologicznych; uzębienie uporządkowane.
SZYJA: Symetryczna, prawidłowo ruchoma.
TARCZYCA: Nie powiększona, niebolesna, symetryczna. Szmerów naczyniowych nie stwierdza się. Skóra nad tarczycą zabarwiona i ucieplona prawidłowo, węzły chłonne w okolicy tarczycy nie powiększone i niebolesne.
UKŁAD ODDECHOWY:
KLATKA PIERSIOWA: Typ prawidłowy, symetryczna
ODDYCHANIE: ilość oddechów - 20/min tor oddychania - piersiowo-brzuszny.
OPUKIWANIE: Odgłos opukowy jawny, symetryczny w miejscach porównawczych, granice płuc prawidłowe.
OSŁUCHIWANIE: Nad obydwoma polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy, szmerów patologicznych nie stwierdzono.
UKŁAD KRĄŻENIA:
OSŁUCHIWANIE: czynność serca - miarowa częstość - 88/min tony serca - głośne, prawidłowo akcentowane, szmerów patologicznych nie stwierdza się. Tętno na tętnicach obwodowych wyczuwalne, miarowe, zgodne z akcją serca o prawidłowym wypełnieniu i napięciu. Symetryczne na tętnicach jednoimiennych. Ciśnienie tętnicze: 120/80.
JAMA BRZUSZNA:
OGLĄDANIE: Brzuch symetryczny, wysklepiony w poziomie klatki piersiowej. BADANIE PALPACYJNE POWIERZCHOWNE: Brzuch miękki, niebolesny, bez patologicznych zrostów. Punkty Mc Burneya, Lanza, Lanzmana - niebolesne Objaw chełbotania ujemny.
BADANIE PALPACYJNE GŁĘBOKIE: Wątroba: nie powiększona, nie wystaje spod łuku żebrowego. Objaw Chełmońskiego ujemny. Śledziona: niewyczuwalna.
OPUKIWANIE: Odgłos opukowy bębenkowy.
OSŁUCHIWANIE: Perystaltyka zachowana.
UKŁAD MOCZOWY: Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU: Ograniczona ruchomość kręgosłupa w znacznym stopniu, skolioza odcinka lędźwiowo-krzyżowego w prawo.
BADANIE NEUROLOGICZNE
WEJRZENIE OGÓLNE: Stan ogólny - dobry, pacjent przytomny, zorientowany co do miejsca, czasu, osoby własnej. Kontakt słowny logiczny, zachowany. Pozycja leżąca i chodzenie wymuszone dolegliwościami bólowymi. Praworęczność.
CZASZKA: Średniowymiarowa, bez zniekształceń i ubytków kostnych. Opukowo i uciskowo nie bolesna.
WĘCH: Prawidłowy.
OSTROŚĆ WZROKU: Prawidłowa.
POLE WIDZENIA: Prawidłowe.
OSADZENIE I USTAWIENIE GAŁEK OCZNYCH: Prawidłowe.
SZEROKOŚĆ SZPAR POWIEKOWYCH: Prawidłowa.
ŹRENICE KSZTAŁT ,WIELKOŚĆ: Okrągłe, symetryczne o prawidłowej wielkości.
REAKCJA NA ZBIEŻNOŚĆ: Prawidłowa.
REAKCJA NA ŚWIATŁO: Prawidłowa.
RUCH GAŁEK OCZNYCH: Prawidłowy.
OCZOPLĄS: Nie stwierdzono.
CZUCIE NA TWARZY: Prawidłowe. ODRUCH ROGÓWKOWY: Prawidłowy.
OBJAWY ROZCIĄGOWE: Obecne. Objaw Lasegueła obecny przy podnoszeniu kończyny dolnej lewej do 40 st. Obecny objaw Fajersztajna-Krzemickiego prawej kończyny dolnej.
OBJAWY OPONOWE: Nieobecne.
KRĘGOSŁUP: Ograniczona ruchomość. Ograniczone zginanie i prostowanie tułowia.
OBJAWY ROMBERGA: Ujemny.
INNE OBJAWY: Nie stwierdzono.
CHÓD PRZY OTWARTYCH OCZACH: Pochylenie ciała na stronę zdrową - prawą. Chód oszczędzający lewą kończynę dolną.
CHÓD PRZY ZAMKNIĘTYCH OCZACH: Pochylenie ciała na stronę zdrową - prawą. Chód oszczędzający lewą kończynę dolną.
INNE OBJAWY: Nie stwierdzono.
STAN ŚWIADOMOŚCI: Przytomny.
FUNKCJE WYŻSZE: Zachowane.
RĘCZNOŚĆ: ] Praworęczność.
RESUME BADANIA: - Obecność objawów rozciągowych Lasegueła, Fajersztajna-Krzemickiego. - Zaburzenie chodu związane z bólem w lewej kończynie dolnej. - Znaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa zwłaszcza podczas zginania i prostowania.
ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE: Zespół rwy kulszowej podrażnieniowej lewej.
ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE: Radicularia S1 sin. Insufficiencia Columnae vertebralis lumbalis
ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE: Skrzywienie kręgosłupa w części lędźwiowo-krzyżowej.
RÓŻNICOWANIE: Za zespołem rwy kulszowej podrażnieniowej lewej przemawiają następujące objawy kliniczne: - silny, rwący ból wzdłuż toru wyznaczonego przez korzeń S1 - zmiana w konfiguracji kręgosłupa pod postacią skoliozy lędźwiowo-krzyżowej - wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych okolicy lędźwiowej - objawy rozciągowe Lasegueła, Fajersztajna-Krzemickiego - ból przy ucisku wzdłuż ucisku korzenia S1 PROPONOWANE BADANIA: Morfologia krwi w celu wykluczenia zmian w obrazie krwi. RTG kręgosłupa w celu wykluczenia zmian rozrostowych i złamań. Rezonans magnetyczny w celu wykluczenia zmian rozrostowych niewidocznych podczas badania RTG.
PROPONOWANE LECZENIE: Magnez, Mydocalm 2 x 1 amp., Profenid 2 x 1 amp., witamina B1 1 x 1 , Relanium 3 x 5mg, Piroxicam 20mg