zakażenia szpitalne a unia


Zakażenia szpitalne  RAPORT
opracowany dla Europejskiego Stowarzyszenia Promocji Zdrowia
  PRO  SALUTEM  w Warszawie
Prof.dr hab.n.med. Karina Jahnz-Różyk
Zakażenia wewnątrzszpitalne -definicja
Zakażenie szpitalne jest to zakażenie, związane z pobytem w szpitalu, wtórne
do stanu pacjenta sprzed hospitalizacji. Zakażenia szpitalne dotyczą zarówno
pacjenta, jak i personelu. Najczęściej uznaje się zakażenie za szpitalne, jeśli
wystąpiło 48 - 72 godzin od przyjęcia lub wypisania ze szpitala. Do zakażeń o
długim okresie wylęgania zalicza się wirusy zapalenia wątroby (HBV, HCV),
wirus nabytego niedoboru odporności ( HIV) i gruzlicę. Dla tych zakażeń
przyjmuje się pochodzenie wewnątrzszpitalne w czasie od 2 tygodni do wielu
lat.
W niektórych przypadkach definicja zakażenia szpitalnego jest inna:
1
" u noworodków za zakażenie szpitalne przyjmuje się zakażenie, które
wystąpiło po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki nie
istniało zakażenie,
" w przypadku zakażenia miejsca operowanego ( rany operacyjnej) u
pacjenta niezakażonego przed zabiegiem za zakażenie uznaje się
zakażenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent
ma wszczepione ciała obce (np. implanty ortopedyczne), w ciągu roku od
zabiegu.
Wyróżnia się zakażenia szpitalne:
" egzogenne - spowodowane przez drobnoustroje dominujące w środowisku
szpitalnym;
" endogenne - spowodowane przez własną, naturalną florę pacjenta, np z
powodu obniżonej odporności.
Wrota zakażeń:
" układ pokarmowy,
" układ oddechowy,
" układ moczowo-płciowy,
" uszkodzona skóra.
2
Ryzyko zakażeń szpitalnych wzrasta wraz ze wzrostem specjalistycznych
zabiegów diagnostycznych i leczniczych. W warunkach szpitalnych istnieje
zjawisko "otwarcia nowych wrót zakażeń", np przez:
" zabiegi endoskopowe,
" zabiegi chirurgiczne,
" zabiegi chirurgiczne w stomatologii,
" wszelkiego rodzaju implanty,
" dializoterapię,
" wkłucia dożylne i dotętnicze.
Ratują one zdrowie i życie chorym ale stwarzają ogromne ryzyko zakażeń
szpitalnych.
Zakażenia wewnątrzszpitalne - epidemiologia
W krajach Europy Zachodniej zakażenie wewnątrzszpitalne zdarza się u 5-10
pacjentów na 100 przyjętych do szpitala. W tzw krajach rozwijających się
odsetek ten sięga 25. Nasilenie zakażeń szpitalnych jest mierzone różnie. W
niektórych szpitalach określa się je jako odsetek zakażonych pacjentów, w
innych miernikiem nasilenia zakażenia szpitalnego jest liczba dodatkowych dni
3
pobytu w szpitalu związanych z leczeniem infekcji i określana jest jako liczba
infekcji na 1000 pacjentodni (patient days).
Częstotliwość zakażeń wewnątrzszpitalnych w zależności od umiejscowienia
narządowego kształtuje się następująco:
" drogi moczowe  35%,
" rany pooperacyjne -25%,
" zakażenie krwi (sepsa) - 10%,
" zapalenia płuc -10%,
" inne -20%.
W krajach biedniejszych powyższe proporcje mogą się różnic ze względu na
mniejsza liczbę zakażeń krwiopochodnych (mniejsza liczba urządzeń), więcej
infekcji pochodzących z przewodu pokarmowego, więcej zakażonych ran.
Skutki zakażeń wewnątrzszpitalnych
Śmiertelność
W Stanach Zjednoczonych zakażenia wewnątrzszpitalne stanowią ósmą
przyczynę zgonu. Pomiaru wskaznika śmiertelności określa się liczbą zgonów
na 100 pacjentów lub liczbą utraconych lat życia (YLL  years of life lost),
4
spowodowanych zakażeniem wewnątrzszpitalnym. Największą śmiertelność,
sięgającą nawet 30%, powodują zakażenia krwiopochodne i zapalenia płuc.
Zakażenia wewnątrzszpitalne wiążą się z większym cierpieniem chorych,
związanych z dłuższym pobytem w szpitalu oraz pogorszeniem ich jakości
życia.
Koszty
Z perspektywy administracji szpitala koszty dzielą się na tzw. koszty stałe (np.
ogrzewanie, światło, itp.) oraz tzw. koszty zmienne. W kosztach zmiennych
mieszczą się dodatkowe dni hospitalizacji. Każde zakażenie wewnątrzszpitalne
podnosi 10x koszty pobytu pacjenta w szpitalu. Przykładowo, w USA
dodatkowy koszt wynosi od 5000- 7000 USD na każdą infekcje. Chorzy z
zakażonymi ranami są hospitalizowani dwa razy dłużej niż bez infekcji.
Zakażenie dróg moczowych oznacza hospitalizację dłuższa o 2-3 dni , a
zapalenie płuc o 9 dni.
Organizacja zespołu przeciwdziałającemu zakażeniom wewnątrzszpitalnym
W skład zespołu wchodzą: epidemiolog szpitala (lider), mikrobiolog
(interpretacja wyników badań bakteriologicznych, ocena oporności na
5
antybiotyki), farmaceuta (ocena farmakokinetyki i farmakodynamiki leków,
edukacja), dyrektor do spraw lecznictwa (kontrola zakażeń, akcje szczepień dla
personelu ), statystyk i informatyk (baza danych).
Prace zespołu powinny określać:
- liczbę zakażeń/ 100 przyjęć do szpitala,
- liczbę zakażonych pacjentów/100 przyjęć do szpitala,
- liczbę infekcji/1000 pacjentodni.
Rola takiego zespołu polega na monitorowaniu zakażeń, edukowaniu personelu
medycznego, zawiadywanie właściwymi technikami izolacji i oceny materiału
zakaznego, zabezpieczenie materiału do higieny rąk, tworzenie standardów dla
właściwego wykorzystania urządzeń medycznych..
Środowisko szpitala jako zródło zakażeń wewnątrzszpitalnych
Udowodniono, że mikrośrodowisko szpitala (powietrze, woda, powierzchnie
podłóg i urządzeń) stanowią istotne zródło i sprzyja zakażeniom
wewnątrzszpitalnym. Przykładowo w powietrzu znajdują się zarodniki grzybów
( np. Aspergillus), w wodzie można spodziewać się obecności pałeczek
6
Legionella, a na powierzchniach ścian, sufitów gromadzą się bakterie z rodzaju
Clostridium difficele . Niewyobrażalnie duża jest liczba urządzeń, będących
rezerwuarem zakażeń. Poniżej przedstawiono tylko te, które są rezerwuarem
najgrozniejszych zakażeń:
1. Nawilżacze i nebulizatory są rezerwuarem Acinetobacter,
Legionella, Pseudomonas,
2. Urządzenia wentylacyjne to miejsce pobytu Rhizopus, Aspergillus,
3. Bronchoskopy  Pseudomonas, Prątki gruzlicy,
4. Endoskopy  Salmonella, Pseudomonas,
5. Woda bieżąca  Pseudomonas, Serratia, Legionella,
6. Żywność  Salmonella, S.aureus, hepatitis A, Vibrios
7. Leki (zwłaszcza podawane dożylnie)  Staphylococcus,
Streptococcus.
Okazało się też, że rezerwuarem zakażenia mogą być też toalety, kwiaty,
stetoskopy, powierzchnie mebli, klawiatury komputerowe.
Zapobieganie zakażeniom wewnątrzszpitalnym
7
Zapobieganie zakażeniom obejmuje wiele działań, a wśród nich kluczowe
miejsce zajmuje higiena rąk. Słaba znajomość roli higieny rąk zwłaszcza wśród
personelu medycznego , a tym samym niedokładane stosowanie się do zaleceń
w tym zakresie, istotnie przyczynia się do rozprzestrzeniania zakażeń. Ponadto
istotne są procedury odnoszące się do utylizacji odpadów, zwłaszcza tych
klasyfikowanych jako zakazne oraz właściwe obchodzenia się ze sprzętem
wielorazowego użytku (sterylizacja urządzeń).
Pracownicy ochrony zdrowia i osoby odwiedzające chorych jako zródło i
transmisja zakażenia
Wiele chorób zakaznych może być przeniesionych z personelu medycznego na
hospitalizowanych chorych. Wśród chorób skóry zakazny jest świerzb, możliwe
jest zakażenie gronkowcem złocistym (staphylococcus aureus) umiejscowionym
na skórze w miejscach zmienionych chorobowo, np. w AZS . Z chorób z
przewodu pokarmowego grozne są biegunki (Salmonella, Campylobacter spp),
zapalenie wirusowe wątroby wirusem A (hepatitis A). Do chorób zakaznych
przenoszonych drogą kropelkową należą grypa, krztusiec i gruzlica. Przez
zetknięcie z zakażoną krwią przenosi się wirus zapalenia wątroby typu B oraz
wirus nabytego niedoboru odporności - HIV.
8
Oporność na antybiotyki
Oporność na leki przeciwbakteryjne jest uwarunkowana rożnymi
mechanizmami i ulega stałym zmianom, między innymi, w następstwie ich
powszechnego stosowania.
Jest to duży problem medyczny, zwłaszcza w zakażeniach wewnątrzszpitalnych.
Powodów tej sytuacji jest kilka, a wśród nich najczęściej wymienia się
niepotrzebne i niewłaściwe stosowanie antybiotyków, brak izolacji chorych
zakażonych, a także przyjmowanie do oddziału chorych zakażonych poza
szpitalem. Obecnie uważa się, że na poziom oporności na antybiotyki wpływają
trzy czynniki: ile bakterii zostało przyniesionych z zewnątrz, ile utworzyło się
de novo i jak wygląda kontrola rozprzestrzeniania się zakażenia w szpitalu .
W kontekście zakażeń zewnątrzszpitalnych największym problemem
społecznym w skali światowej jest gruzlica oporna na leki przeciwprątkowe
(MDR  multidrug resistance tuberculosisi) i zakażenia pneumokokami
opornymi na penicillinę. W szpitalach taki problem stanowią meticilinooporne
szczepy gronkowca złocistego (CA-MRSA), oporne na wankomycynę szczepy
Enterococcus faecium, niektóre szczepy Acinetobacter, oporne na
cefalosporyny III generacji i chinoliny oraz clostridium difficele. Szczepy
MRSA (methicillin resistant staphylococci - gronkowce oporne na meticylinę)
są z definicji oporne na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe, zazwyczaj
również na tetracykliny, makrolidy, linkosamidy i amino- glikozydy.
9
Niejednokrotnie szczepy MRSA wykazują wrażliwość jedynie na glikopeptydy
(wankomycyna, teikoplanina) i linezolid i tygecyklinę.
yrodła informacji o oporności drobnoustrojow w Polsce są z roku na rok coraz
bogatsze. Dane te pochodzą z Krajowego Ośrodka Referencyjnego d/s
Lekowrażliwości Bakterii, Ogólnopolskiej Sieci Monitorowania Lekooporności
OPTY oraz Projektu Alexander.
Które zakażenia wewnątrzszpitalne grożą epidemią?
Dowody naukowe wskazują na następujące możliwości zagrożenia
epidemicznego w szpitalu:
- bakteriemia bakteriami gram-ujemnymi u noworodków ( przez
zanieczyszczone płyny infuzyjne),
- zakażenie krwi candida albicans ( przez zanieczyszczone worki do
odżywiania parenteralnego),
- zapalenie płuc u osób wentylowanych ( przez zanieczyszczone
respiratory),
- zakażenia ran operacyjnych paciorkowcami ( nosicielstwo u personelu
medycznego),
- gruzlica (narażenie na prątki gruzlicze),
10
- biegunka u dzieci (narażenie na rota wirusa),
- biegunkia u dorosłych (przedłużająca się antybiotykoterapia i brak
kontroli zródła zakażenia).
Czystość w szpitalu a zakażenia wewnątrzszpitalne
Zgodnie z art. 11 i art. 14 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i
chorób zakaznych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 r,  kierownicy zakładów
opieki zdrowotnej oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są
zobowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i
chorób zakaznych, a kierownicy szpitali lub zespołów zakładów opieki
zdrowotnej, w skład których wchodzi szpital, są zobowiązani do wdrożenia i
zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń
szpitalnych, obejmującego m.in. organizację udzielania świadczeń zdrowotnych,
w sposób zapewniający zapobieganie zakażeniom szpitalnym i szerzeniu się
czynników alarmowych, warunki izolacji pacjentów z zakażeniem lub chorobą
zakazną oraz pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia szpitalne.
Ograniczenia budżetowe wpływają jednak niekorzystnie na utrzymanie higieny i
czystości w szpitalach. Potwierdzają to wieloletnie obserwacje, chociaż niekiedy
11
brakuje dowodów naukowych (EBM) na korelację pomiędzy stopniem
czystości szpitala a rozprzestrzenianiem się zakażeń wewnątrzszpitalnych.
Szczególną uwagę należy zwrócić jednak na powietrze , wodę, dywany, pościel
i bieliznę, sale operacyjne, kwiaty i zakazne odpady.
Udowodniono bowiem, że drogą wziewną przenoszone są takie patogeny, jak
prątki gruzlicy, wirus ospy wietrznej i półpaśca, odry i grypy.
Urządzenia klimatyzacyjne są zródłem zakażeń grzybiczych i Legionella
Pneumophilla. Legionella jest też patogenem bytującym w wodzie, zwłaszcza
dobre warunki do rozwoju występują w temperaturze 30-38oC.
Ważne jest więc chlorowanie wody i filtrowanie, szczególnie wtedy, gdy jest
używana do kąpieli perełkowych lub hydromasaży. Niebezpieczne dla
pacjentów są też reakcje pirogenne wywołane bakteriami gram-ujemnymi w
wodzie stosowanej do hemodializ. Ściany i sufity w pomieszczeniach, w
których przebywają pacjenci już po dwóch godzinach od umycia mają tą samą,
co przed umyciem florę bakteryjną, o ile nie użyje się środka do dezynfekcji, a
jedynie detergentu. Powierzchnie te mogą być zródłem MRSA, Clostridium
difficele i czy Norovirusa  patogenów, które wywołują epidemie
wewnątrzszpitalne.
W trosce o zachowanie czystości w szpitalach należy korzystać z wszystkich
metod, które mogą być pomocne w jej utrzymaniu. Nie bez znaczenia jest
12
edukacja pacjentów oraz odwiedzających o istniejących zagrożeniach oraz
promowanie zachowań pożądanych i korzystnych w tym zakresie. Osobą
kluczową i odpowiedzialną za stan czystości pozostaje w świetle przywołanych
powyżej regulacji kierownik zakładu opieki zdrowotnej ( Dyrektor; szpitala,
ZOZ-u). Pozytywną rolę w odgrywają również organizacje społeczne, lekarskie
oraz personel medyczny i organizacje, zrzeszające pacjentów ( np.
PSPE,SHL,PNN i wiele innych ).
Żywienie chorych a zakażenia wewnątrzszpitalne
Bezpieczeństwo żywienia chorych ma ogromne znaczenie w zapobieganiu
wewnątrzszpitalnym epidemiom. W ostatnich latach wprawdzie rzadziej niż
kiedyś, ale występują zakażenia pokarmowych. Na te zakażenia są szczególnie
podatni ludzie starsi i z zaburzeniami odporności. Zakażenia pokarmowe mogą
być spowodowane przez bakterie, wirusy, pasożyty, priony, toksyny i
zanieczyszczenia chemiczne. Zakażona żywność w szpitalach może być
wynikiem działania bioterrorystycznego.
Zakażenia pokarmowe wewnątrzszpitalne są obarczone większą śmiertelnością
niż te, które występują poza szpitalem. Do najczęściej spotykanych patogenów
należą: Salmonella, Clostridium perfringens , Listeria monocytogenes, Yersinia
enterocolica. W ostatnim czasie na świecie w krajach bogatszych obserwuje się
zakażenia pokarmowe wywołane wirusem Norwowirus ( uprzednio znany jako
13
Norwalk-like virus). Ta relatywnie niedawno odkryty wirus charakteryzuje się
krótkim okresem inkubacji, jest odporny na oziębianie, ogrzewanie, traktowanie
etanolem i detergentami. Zakażenie jest trudne do opanowania, między innymi z
powodu kilku dróg przenoszenia (feralno-oralną i wziewną). Według CDC 18-
20% zakażeń pokarmowych jest wynikiem przenoszenia przez zakażone osoby
pracujące w szpitalu.
Właściwą kontrolę nad zakażeniami pokarmowymi ma spełniać wprowadzony
w każdym szpitalu system HACCP ( Hazard Analysis Critical Control Point).
Jest to system kontroli na każdym etapie procesu wytwarzania i spożywania
żywności. W krajach Europy Zachodniej system ten jest postrzegany jako
najbardziej efektywny w zapobieganiu zakażeniom pokarmowym. Niestety
wprowadzenie tego systemu nie jest obligatoryjne i stąd wielu dyrektorów
szpitali nie korzysta z usług ze względu na ograniczenia finansowe. W Polsce
Naczelna Izba Kontroli wykazała, że na koniec I kwartału 2008 r. uzyskanych
ze 133 szpitali system HACCP wdrożyło jedynie 47 z 70 szpitali publicznych
żywiących pacjentów samodzielnie (67%) oraz zaledwie 27 z 63 (43%) szpitali
zlecających tę usługę na zewnątrz. W szpitalach zlecających usługi obowiązek
opracowania systemu i jego realizacji przenoszony jest najczęściej na firmę
zewnętrzną, co nie jest rozwiązaniem właściwym, gdyż nie pozwala na
zidentyfikowanie wszystkich krytycznych punktów kontroli przebiegu procesu
żywienia.
14
NIK - kontrola żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych
Warto na zakończenie przytoczyć wyniki NIK, przeprowadzonej w 2008 roku
w szpitalach publicznych. Wnioski, płynące z tej kontroli nie napawają
optymizmem:
" Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie żywienie i utrzymanie
czystości w kontrolowanych szpitalach publicznych, natomiast
pozytywnie  pranie bielizny szpitalnej.
" Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły głównie jakości żywienia i
wykonywania procedur utrzymania czystości  niezależnie od formy
organizacyjnej ich świadczenia  jak również niegospodarnego
zarządzania wydatkowanymi na ten cel środkami.
" Kontrola wykazała, że stan czystości w szpitalu i jakość żywienia
pacjentów nie są skorelowane z kosztami ponoszonymi na wykonywanie
tych zadań. Wśród kontrolowanych szpitali były zarówno takie, w których
dobre wyniki w badanym obszarze osiągnięto przy małych nakładach, jak
i takie, w których koszty sprzątania i żywienia były wysokie, a efekty 
niezadowalające.
15
" Decydujący wpływ na jakość świadczonych usług, niezależnie od stanu
finansów szpitala, ma nadzór nad ich wykonaniem, sposób organizacji
pracy i właściwe zarządzanie kosztami. Tymczasem, jak wynika z badań
ankietowych oraz kontroli przeprowadzonych w dwunastu szpitalach
publicznych, znaczna część szpitali wciąż nie przykłada należytej wagi do
nadzoru nad wykonywanymi usługami, oraz nie prowadzi rzetelnej
analizy kosztów żywienia i utrzymania czystości.
" W ocenie NIK są to najistotniejsze przyczyny niskiej wydajności
wykorzystania środków publicznych na bieżącą obsługę pozamedyczną
pacjentów szpitali.
" Sytuację tę pogłębia brak upowszechnienia standardów i dobrych praktyk,
a zwłaszcza standardów utrzymania czystości. Wyniki kontroli wskazują
też, że stan czystości w szpitalach, które utrzymanie czystości powierzyły
firmom zewnętrznym jest na ogół lepszy, niż w pozostałych placówkach.
" W odniesieniu do wyżywienia zależności takiej nie stwierdzono. Zarówno
w szpitalach wykonujących tę usługę samodzielnie, jak i zlecających ją na
zewnątrz, występowały podobne nieprawidłowości negatywnie
wpływające na jakość żywienia.
16
Podsumowanie:
Zakażenia wewnątrzszpitalne to istotny problem medyczny i ekonomiczny w
każdym kraju, także w Polsce. Powikłanie to występuje u 5-10%
hospitalizowanych w Europie Zachodniej, a u 25% u hospitalizowanych w
krajach rozwijających się. Zakażenia wewnątrzszpitalne występują pod postacią
zakażenia dróg moczowych (35%), ran pooperacyjnych (25%), zakażeń krwi
(10%), zapaleń płuc (10%) i innych (20%). Największą śmiertelność, sięgającą
nawet 30% zakażonych obserwuje się w sepsie i zapaleniu płuc. Koszty
wynikające ze zgonów chorych są niewymierne. Wysokie też są koszty
związane z dodatkowymi dniami hospitalizacji i wdrażanym leczeniem.
Z danych International Society for Infection Diseases wynika, że co najmniej
20% zakażeń wewnątrzszpitalnych można uniknąć zarówno przez indywidualne
zachowanie się pracowników ochrony zdrowia  dokładnego mycia rąk,
używania rękawiczek i właściwego obchodzenia się ze sprzętem medycznym,
jak i przez rozwiązania systemowe. Najprostszym rozwiązaniem jest dostępność
do mydła i wody w każdej sytuacji. Należy też zadbać o stworzenie systemu
izolacji dla chorych zakaznych, podawania we właściwym czasie leków i
monitorowanie mikrośrodowiska szpitala (wody, powietrza, żywności, urządzeń
klimatyzacyjnych, powierzchni). Istotną rolę przypisuje się
multidyscyplinarnym zespołom prewencji zakażeń wewnątrzszpitalnych.
Warto podkreślić, że wyniki inspekcji NIK, dotyczące kontroli czystości i
17
żywienia w polskich szpitalach publicznych znacząco odbiegają od ideału i
stanowić powinny dla właściwych jednostek administracji nadzorujących
zespoły szpitalne wytyczne do działań naprawczych w przyszłości.
Opracowała:
Prof. dr hab.n.med.Karina Jahnz-Różyk
Wojskowy Instytut Medyczny,
Zakład Immunologii i Alergologii Klinicznej
Warszawa, 06 maja 2009
18


Wyszukiwarka