Zakażenia szpitalne RAPORT opracowany dla Europejskiego Stowarzyszenia Promocji Zdrowia PRO SALUTEM w Warszawie Prof.dr hab.n.med. Karina Jahnz-Różyk Zakażenia wewnątrzszpitalne -definicja Zakażenie szpitalne jest to zakażenie, związane z pobytem w szpitalu, wtórne do stanu pacjenta sprzed hospitalizacji. Zakażenia szpitalne dotyczą zarówno pacjenta, jak i personelu. Najczęściej uznaje się zakażenie za szpitalne, jeśli wystąpiło 48 - 72 godzin od przyjęcia lub wypisania ze szpitala. Do zakażeń o długim okresie wylęgania zalicza się wirusy zapalenia wątroby (HBV, HCV), wirus nabytego niedoboru odporności ( HIV) i gruzlicę. Dla tych zakażeń przyjmuje się pochodzenie wewnątrzszpitalne w czasie od 2 tygodni do wielu lat. W niektórych przypadkach definicja zakażenia szpitalnego jest inna: 1 " u noworodków za zakażenie szpitalne przyjmuje się zakażenie, które wystąpiło po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki nie istniało zakażenie, " w przypadku zakażenia miejsca operowanego ( rany operacyjnej) u pacjenta niezakażonego przed zabiegiem za zakażenie uznaje się zakażenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent ma wszczepione ciała obce (np. implanty ortopedyczne), w ciągu roku od zabiegu. Wyróżnia się zakażenia szpitalne: " egzogenne - spowodowane przez drobnoustroje dominujące w środowisku szpitalnym; " endogenne - spowodowane przez własną, naturalną florę pacjenta, np z powodu obniżonej odporności. Wrota zakażeń: " układ pokarmowy, " układ oddechowy, " układ moczowo-płciowy, " uszkodzona skóra. 2 Ryzyko zakażeń szpitalnych wzrasta wraz ze wzrostem specjalistycznych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. W warunkach szpitalnych istnieje zjawisko "otwarcia nowych wrót zakażeń", np przez: " zabiegi endoskopowe, " zabiegi chirurgiczne, " zabiegi chirurgiczne w stomatologii, " wszelkiego rodzaju implanty, " dializoterapię, " wkłucia dożylne i dotętnicze. Ratują one zdrowie i życie chorym ale stwarzają ogromne ryzyko zakażeń szpitalnych. Zakażenia wewnątrzszpitalne - epidemiologia W krajach Europy Zachodniej zakażenie wewnątrzszpitalne zdarza się u 5-10 pacjentów na 100 przyjętych do szpitala. W tzw krajach rozwijających się odsetek ten sięga 25. Nasilenie zakażeń szpitalnych jest mierzone różnie. W niektórych szpitalach określa się je jako odsetek zakażonych pacjentów, w innych miernikiem nasilenia zakażenia szpitalnego jest liczba dodatkowych dni 3 pobytu w szpitalu związanych z leczeniem infekcji i określana jest jako liczba infekcji na 1000 pacjentodni (patient days). Częstotliwość zakażeń wewnątrzszpitalnych w zależności od umiejscowienia narządowego kształtuje się następująco: " drogi moczowe 35%, " rany pooperacyjne -25%, " zakażenie krwi (sepsa) - 10%, " zapalenia płuc -10%, " inne -20%. W krajach biedniejszych powyższe proporcje mogą się różnic ze względu na mniejsza liczbę zakażeń krwiopochodnych (mniejsza liczba urządzeń), więcej infekcji pochodzących z przewodu pokarmowego, więcej zakażonych ran. Skutki zakażeń wewnątrzszpitalnych Śmiertelność W Stanach Zjednoczonych zakażenia wewnątrzszpitalne stanowią ósmą przyczynę zgonu. Pomiaru wskaznika śmiertelności określa się liczbą zgonów na 100 pacjentów lub liczbą utraconych lat życia (YLL years of life lost), 4 spowodowanych zakażeniem wewnątrzszpitalnym. Największą śmiertelność, sięgającą nawet 30%, powodują zakażenia krwiopochodne i zapalenia płuc. Zakażenia wewnątrzszpitalne wiążą się z większym cierpieniem chorych, związanych z dłuższym pobytem w szpitalu oraz pogorszeniem ich jakości życia. Koszty Z perspektywy administracji szpitala koszty dzielą się na tzw. koszty stałe (np. ogrzewanie, światło, itp.) oraz tzw. koszty zmienne. W kosztach zmiennych mieszczą się dodatkowe dni hospitalizacji. Każde zakażenie wewnątrzszpitalne podnosi 10x koszty pobytu pacjenta w szpitalu. Przykładowo, w USA dodatkowy koszt wynosi od 5000- 7000 USD na każdą infekcje. Chorzy z zakażonymi ranami są hospitalizowani dwa razy dłużej niż bez infekcji. Zakażenie dróg moczowych oznacza hospitalizację dłuższa o 2-3 dni , a zapalenie płuc o 9 dni. Organizacja zespołu przeciwdziałającemu zakażeniom wewnątrzszpitalnym W skład zespołu wchodzą: epidemiolog szpitala (lider), mikrobiolog (interpretacja wyników badań bakteriologicznych, ocena oporności na 5 antybiotyki), farmaceuta (ocena farmakokinetyki i farmakodynamiki leków, edukacja), dyrektor do spraw lecznictwa (kontrola zakażeń, akcje szczepień dla personelu ), statystyk i informatyk (baza danych). Prace zespołu powinny określać: - liczbę zakażeń/ 100 przyjęć do szpitala, - liczbę zakażonych pacjentów/100 przyjęć do szpitala, - liczbę infekcji/1000 pacjentodni. Rola takiego zespołu polega na monitorowaniu zakażeń, edukowaniu personelu medycznego, zawiadywanie właściwymi technikami izolacji i oceny materiału zakaznego, zabezpieczenie materiału do higieny rąk, tworzenie standardów dla właściwego wykorzystania urządzeń medycznych.. Środowisko szpitala jako zródło zakażeń wewnątrzszpitalnych Udowodniono, że mikrośrodowisko szpitala (powietrze, woda, powierzchnie podłóg i urządzeń) stanowią istotne zródło i sprzyja zakażeniom wewnątrzszpitalnym. Przykładowo w powietrzu znajdują się zarodniki grzybów ( np. Aspergillus), w wodzie można spodziewać się obecności pałeczek 6 Legionella, a na powierzchniach ścian, sufitów gromadzą się bakterie z rodzaju Clostridium difficele . Niewyobrażalnie duża jest liczba urządzeń, będących rezerwuarem zakażeń. Poniżej przedstawiono tylko te, które są rezerwuarem najgrozniejszych zakażeń: 1. Nawilżacze i nebulizatory są rezerwuarem Acinetobacter, Legionella, Pseudomonas, 2. Urządzenia wentylacyjne to miejsce pobytu Rhizopus, Aspergillus, 3. Bronchoskopy Pseudomonas, Prątki gruzlicy, 4. Endoskopy Salmonella, Pseudomonas, 5. Woda bieżąca Pseudomonas, Serratia, Legionella, 6. Żywność Salmonella, S.aureus, hepatitis A, Vibrios 7. Leki (zwłaszcza podawane dożylnie) Staphylococcus, Streptococcus. Okazało się też, że rezerwuarem zakażenia mogą być też toalety, kwiaty, stetoskopy, powierzchnie mebli, klawiatury komputerowe. Zapobieganie zakażeniom wewnątrzszpitalnym 7 Zapobieganie zakażeniom obejmuje wiele działań, a wśród nich kluczowe miejsce zajmuje higiena rąk. Słaba znajomość roli higieny rąk zwłaszcza wśród personelu medycznego , a tym samym niedokładane stosowanie się do zaleceń w tym zakresie, istotnie przyczynia się do rozprzestrzeniania zakażeń. Ponadto istotne są procedury odnoszące się do utylizacji odpadów, zwłaszcza tych klasyfikowanych jako zakazne oraz właściwe obchodzenia się ze sprzętem wielorazowego użytku (sterylizacja urządzeń). Pracownicy ochrony zdrowia i osoby odwiedzające chorych jako zródło i transmisja zakażenia Wiele chorób zakaznych może być przeniesionych z personelu medycznego na hospitalizowanych chorych. Wśród chorób skóry zakazny jest świerzb, możliwe jest zakażenie gronkowcem złocistym (staphylococcus aureus) umiejscowionym na skórze w miejscach zmienionych chorobowo, np. w AZS . Z chorób z przewodu pokarmowego grozne są biegunki (Salmonella, Campylobacter spp), zapalenie wirusowe wątroby wirusem A (hepatitis A). Do chorób zakaznych przenoszonych drogą kropelkową należą grypa, krztusiec i gruzlica. Przez zetknięcie z zakażoną krwią przenosi się wirus zapalenia wątroby typu B oraz wirus nabytego niedoboru odporności - HIV. 8 Oporność na antybiotyki Oporność na leki przeciwbakteryjne jest uwarunkowana rożnymi mechanizmami i ulega stałym zmianom, między innymi, w następstwie ich powszechnego stosowania. Jest to duży problem medyczny, zwłaszcza w zakażeniach wewnątrzszpitalnych. Powodów tej sytuacji jest kilka, a wśród nich najczęściej wymienia się niepotrzebne i niewłaściwe stosowanie antybiotyków, brak izolacji chorych zakażonych, a także przyjmowanie do oddziału chorych zakażonych poza szpitalem. Obecnie uważa się, że na poziom oporności na antybiotyki wpływają trzy czynniki: ile bakterii zostało przyniesionych z zewnątrz, ile utworzyło się de novo i jak wygląda kontrola rozprzestrzeniania się zakażenia w szpitalu . W kontekście zakażeń zewnątrzszpitalnych największym problemem społecznym w skali światowej jest gruzlica oporna na leki przeciwprątkowe (MDR multidrug resistance tuberculosisi) i zakażenia pneumokokami opornymi na penicillinę. W szpitalach taki problem stanowią meticilinooporne szczepy gronkowca złocistego (CA-MRSA), oporne na wankomycynę szczepy Enterococcus faecium, niektóre szczepy Acinetobacter, oporne na cefalosporyny III generacji i chinoliny oraz clostridium difficele. Szczepy MRSA (methicillin resistant staphylococci - gronkowce oporne na meticylinę) są z definicji oporne na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe, zazwyczaj również na tetracykliny, makrolidy, linkosamidy i amino- glikozydy. 9 Niejednokrotnie szczepy MRSA wykazują wrażliwość jedynie na glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina) i linezolid i tygecyklinę. yrodła informacji o oporności drobnoustrojow w Polsce są z roku na rok coraz bogatsze. Dane te pochodzą z Krajowego Ośrodka Referencyjnego d/s Lekowrażliwości Bakterii, Ogólnopolskiej Sieci Monitorowania Lekooporności OPTY oraz Projektu Alexander. Które zakażenia wewnątrzszpitalne grożą epidemią? Dowody naukowe wskazują na następujące możliwości zagrożenia epidemicznego w szpitalu: - bakteriemia bakteriami gram-ujemnymi u noworodków ( przez zanieczyszczone płyny infuzyjne), - zakażenie krwi candida albicans ( przez zanieczyszczone worki do odżywiania parenteralnego), - zapalenie płuc u osób wentylowanych ( przez zanieczyszczone respiratory), - zakażenia ran operacyjnych paciorkowcami ( nosicielstwo u personelu medycznego), - gruzlica (narażenie na prątki gruzlicze), 10 - biegunka u dzieci (narażenie na rota wirusa), - biegunkia u dorosłych (przedłużająca się antybiotykoterapia i brak kontroli zródła zakażenia). Czystość w szpitalu a zakażenia wewnątrzszpitalne Zgodnie z art. 11 i art. 14 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaznych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 r, kierownicy zakładów opieki zdrowotnej oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaznych, a kierownicy szpitali lub zespołów zakładów opieki zdrowotnej, w skład których wchodzi szpital, są zobowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego m.in. organizację udzielania świadczeń zdrowotnych, w sposób zapewniający zapobieganie zakażeniom szpitalnym i szerzeniu się czynników alarmowych, warunki izolacji pacjentów z zakażeniem lub chorobą zakazną oraz pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia szpitalne. Ograniczenia budżetowe wpływają jednak niekorzystnie na utrzymanie higieny i czystości w szpitalach. Potwierdzają to wieloletnie obserwacje, chociaż niekiedy 11 brakuje dowodów naukowych (EBM) na korelację pomiędzy stopniem czystości szpitala a rozprzestrzenianiem się zakażeń wewnątrzszpitalnych. Szczególną uwagę należy zwrócić jednak na powietrze , wodę, dywany, pościel i bieliznę, sale operacyjne, kwiaty i zakazne odpady. Udowodniono bowiem, że drogą wziewną przenoszone są takie patogeny, jak prątki gruzlicy, wirus ospy wietrznej i półpaśca, odry i grypy. Urządzenia klimatyzacyjne są zródłem zakażeń grzybiczych i Legionella Pneumophilla. Legionella jest też patogenem bytującym w wodzie, zwłaszcza dobre warunki do rozwoju występują w temperaturze 30-38oC. Ważne jest więc chlorowanie wody i filtrowanie, szczególnie wtedy, gdy jest używana do kąpieli perełkowych lub hydromasaży. Niebezpieczne dla pacjentów są też reakcje pirogenne wywołane bakteriami gram-ujemnymi w wodzie stosowanej do hemodializ. Ściany i sufity w pomieszczeniach, w których przebywają pacjenci już po dwóch godzinach od umycia mają tą samą, co przed umyciem florę bakteryjną, o ile nie użyje się środka do dezynfekcji, a jedynie detergentu. Powierzchnie te mogą być zródłem MRSA, Clostridium difficele i czy Norovirusa patogenów, które wywołują epidemie wewnątrzszpitalne. W trosce o zachowanie czystości w szpitalach należy korzystać z wszystkich metod, które mogą być pomocne w jej utrzymaniu. Nie bez znaczenia jest 12 edukacja pacjentów oraz odwiedzających o istniejących zagrożeniach oraz promowanie zachowań pożądanych i korzystnych w tym zakresie. Osobą kluczową i odpowiedzialną za stan czystości pozostaje w świetle przywołanych powyżej regulacji kierownik zakładu opieki zdrowotnej ( Dyrektor; szpitala, ZOZ-u). Pozytywną rolę w odgrywają również organizacje społeczne, lekarskie oraz personel medyczny i organizacje, zrzeszające pacjentów ( np. PSPE,SHL,PNN i wiele innych ). Żywienie chorych a zakażenia wewnątrzszpitalne Bezpieczeństwo żywienia chorych ma ogromne znaczenie w zapobieganiu wewnątrzszpitalnym epidemiom. W ostatnich latach wprawdzie rzadziej niż kiedyś, ale występują zakażenia pokarmowych. Na te zakażenia są szczególnie podatni ludzie starsi i z zaburzeniami odporności. Zakażenia pokarmowe mogą być spowodowane przez bakterie, wirusy, pasożyty, priony, toksyny i zanieczyszczenia chemiczne. Zakażona żywność w szpitalach może być wynikiem działania bioterrorystycznego. Zakażenia pokarmowe wewnątrzszpitalne są obarczone większą śmiertelnością niż te, które występują poza szpitalem. Do najczęściej spotykanych patogenów należą: Salmonella, Clostridium perfringens , Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolica. W ostatnim czasie na świecie w krajach bogatszych obserwuje się zakażenia pokarmowe wywołane wirusem Norwowirus ( uprzednio znany jako 13 Norwalk-like virus). Ta relatywnie niedawno odkryty wirus charakteryzuje się krótkim okresem inkubacji, jest odporny na oziębianie, ogrzewanie, traktowanie etanolem i detergentami. Zakażenie jest trudne do opanowania, między innymi z powodu kilku dróg przenoszenia (feralno-oralną i wziewną). Według CDC 18- 20% zakażeń pokarmowych jest wynikiem przenoszenia przez zakażone osoby pracujące w szpitalu. Właściwą kontrolę nad zakażeniami pokarmowymi ma spełniać wprowadzony w każdym szpitalu system HACCP ( Hazard Analysis Critical Control Point). Jest to system kontroli na każdym etapie procesu wytwarzania i spożywania żywności. W krajach Europy Zachodniej system ten jest postrzegany jako najbardziej efektywny w zapobieganiu zakażeniom pokarmowym. Niestety wprowadzenie tego systemu nie jest obligatoryjne i stąd wielu dyrektorów szpitali nie korzysta z usług ze względu na ograniczenia finansowe. W Polsce Naczelna Izba Kontroli wykazała, że na koniec I kwartału 2008 r. uzyskanych ze 133 szpitali system HACCP wdrożyło jedynie 47 z 70 szpitali publicznych żywiących pacjentów samodzielnie (67%) oraz zaledwie 27 z 63 (43%) szpitali zlecających tę usługę na zewnątrz. W szpitalach zlecających usługi obowiązek opracowania systemu i jego realizacji przenoszony jest najczęściej na firmę zewnętrzną, co nie jest rozwiązaniem właściwym, gdyż nie pozwala na zidentyfikowanie wszystkich krytycznych punktów kontroli przebiegu procesu żywienia. 14 NIK - kontrola żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych Warto na zakończenie przytoczyć wyniki NIK, przeprowadzonej w 2008 roku w szpitalach publicznych. Wnioski, płynące z tej kontroli nie napawają optymizmem: " Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie żywienie i utrzymanie czystości w kontrolowanych szpitalach publicznych, natomiast pozytywnie pranie bielizny szpitalnej. " Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły głównie jakości żywienia i wykonywania procedur utrzymania czystości niezależnie od formy organizacyjnej ich świadczenia jak również niegospodarnego zarządzania wydatkowanymi na ten cel środkami. " Kontrola wykazała, że stan czystości w szpitalu i jakość żywienia pacjentów nie są skorelowane z kosztami ponoszonymi na wykonywanie tych zadań. Wśród kontrolowanych szpitali były zarówno takie, w których dobre wyniki w badanym obszarze osiągnięto przy małych nakładach, jak i takie, w których koszty sprzątania i żywienia były wysokie, a efekty niezadowalające. 15 " Decydujący wpływ na jakość świadczonych usług, niezależnie od stanu finansów szpitala, ma nadzór nad ich wykonaniem, sposób organizacji pracy i właściwe zarządzanie kosztami. Tymczasem, jak wynika z badań ankietowych oraz kontroli przeprowadzonych w dwunastu szpitalach publicznych, znaczna część szpitali wciąż nie przykłada należytej wagi do nadzoru nad wykonywanymi usługami, oraz nie prowadzi rzetelnej analizy kosztów żywienia i utrzymania czystości. " W ocenie NIK są to najistotniejsze przyczyny niskiej wydajności wykorzystania środków publicznych na bieżącą obsługę pozamedyczną pacjentów szpitali. " Sytuację tę pogłębia brak upowszechnienia standardów i dobrych praktyk, a zwłaszcza standardów utrzymania czystości. Wyniki kontroli wskazują też, że stan czystości w szpitalach, które utrzymanie czystości powierzyły firmom zewnętrznym jest na ogół lepszy, niż w pozostałych placówkach. " W odniesieniu do wyżywienia zależności takiej nie stwierdzono. Zarówno w szpitalach wykonujących tę usługę samodzielnie, jak i zlecających ją na zewnątrz, występowały podobne nieprawidłowości negatywnie wpływające na jakość żywienia. 16 Podsumowanie: Zakażenia wewnątrzszpitalne to istotny problem medyczny i ekonomiczny w każdym kraju, także w Polsce. Powikłanie to występuje u 5-10% hospitalizowanych w Europie Zachodniej, a u 25% u hospitalizowanych w krajach rozwijających się. Zakażenia wewnątrzszpitalne występują pod postacią zakażenia dróg moczowych (35%), ran pooperacyjnych (25%), zakażeń krwi (10%), zapaleń płuc (10%) i innych (20%). Największą śmiertelność, sięgającą nawet 30% zakażonych obserwuje się w sepsie i zapaleniu płuc. Koszty wynikające ze zgonów chorych są niewymierne. Wysokie też są koszty związane z dodatkowymi dniami hospitalizacji i wdrażanym leczeniem. Z danych International Society for Infection Diseases wynika, że co najmniej 20% zakażeń wewnątrzszpitalnych można uniknąć zarówno przez indywidualne zachowanie się pracowników ochrony zdrowia dokładnego mycia rąk, używania rękawiczek i właściwego obchodzenia się ze sprzętem medycznym, jak i przez rozwiązania systemowe. Najprostszym rozwiązaniem jest dostępność do mydła i wody w każdej sytuacji. Należy też zadbać o stworzenie systemu izolacji dla chorych zakaznych, podawania we właściwym czasie leków i monitorowanie mikrośrodowiska szpitala (wody, powietrza, żywności, urządzeń klimatyzacyjnych, powierzchni). Istotną rolę przypisuje się multidyscyplinarnym zespołom prewencji zakażeń wewnątrzszpitalnych. Warto podkreślić, że wyniki inspekcji NIK, dotyczące kontroli czystości i 17 żywienia w polskich szpitalach publicznych znacząco odbiegają od ideału i stanowić powinny dla właściwych jednostek administracji nadzorujących zespoły szpitalne wytyczne do działań naprawczych w przyszłości. Opracowała: Prof. dr hab.n.med.Karina Jahnz-Różyk Wojskowy Instytut Medyczny, Zakład Immunologii i Alergologii Klinicznej Warszawa, 06 maja 2009 18