2011-01-19
Definicje Objawy towarzyszące nudnościom i wymiotom:
NUDNOÅšCI  nieprzyjemne, niebolesne
i subiektywne odczucie potrzeby zwymiotowania,
ð ZwiÄ™kszona aktywność ukÅ‚adu współczulnego pod
występujące w okresie  zbierania się na wymioty ,
postaciÄ…:
bez odruchów wymiotnych, ale z objawami
wzmożonej aktywności układu autonomicznego.
- bladości powłok skórnych
Nudności często poprzedzają wymioty.
- nadmiernej potliwości
- ślinotoku
WYMIOTY  polegają na gwałtownym wyrzuceniu
- obniżenia ciśnienia tętniczego z bradykardią
treści żołądkowej lub żołądkowo-jelitowej przez
przełyk i jamę ustną, w wyniku silnych skurczów
mięśni brzucha i klatki piersiowej.
Ośrodki wymiotne:
Ośrodkowa regulacja nudności i wymiotów
Nudności i wymioty powstają na skutek pobudzenia
1) Nadrzędny ośrodek wymiotny zlokalizowany
bezpośrednio lub pośrednio przez bodz
ce emetogenne,
w grzbietowej części tworu siatkowatego rdzenia przedłużonego.
receptorów zlokalizowanych w obwodowym i ośrodkowym
nadzoruje on wyzwalanie wymiotów, zbierając informacje z innych
układzie nerwowym:
ośrodków wymiotnych;
zawiera dużą liczbę receptorów 5-HT3 wrażliwych na serotoninę oraz
ð Dopaminergicznych D2
H1 wrażliwych na histaminę
ð Histaminowych H1
Pozostałe ośrodki emetogenne zlokalizowane są w obszarach
ð Cholinergicznych M
autonomicznych:
ð Serotoninergicznych 5-HT3
2) Przedsionek ucha wewnętrznego
ð Kanabinoidowych CB1
odbiera informacje związane z ruchem i pozycją ciała; odpowiedzialny
ð GABA-ergicznych
za wymioty w chorobie Meniera i chorobie lokomocyjnej, w guzach
ð Opioidowych (w mniejszym stopniu)
i chorobach zapalnych błędnika
Pobudzenie prawie wszystkich wymienionych receptorów º% bogaty w receptory H1 i M
działanie emetogenne.
3) Chemoreceptory w dnie komory IV mózgu
4) Ośrodki korowe istoty szarej mózgu
(area postrema)
biorą udział w występowaniu wymiotów związanych
z bodz
cami zapachowymi, smakowymi i wzrokowymi
bariera krew/mózg jest tu słaba, co odpowiada za dużą
pobudzane w lęku przed chemioterapią
wrażliwość na substancje krążące we krwi, m.in.: leki
(cytostatyki, opioidy), egzotoksyny bakteryjne
5) Nerw błędny i nerwy współczulne
pobudzana także przez radioterapię i hipoksemię
odbierają informacje z narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
odpowiedzialne za wymioty związane z czynnikami drażniącymi
duże wysycenie receptorami D2
żołądek, rozdęciem jelit lub dróg żółciowych oraz zapaleniem otrzewnej,
niedrożnością tętnicy kreskowej, napromieniowaniem jamy brzusznej
a także podrażnieniem gardła.
w mniejszym stopniu 5-HT3
udział receptorów 5-HT3 i M1
1
2011-01-19
Patomechanizm powstawania nudności i wymiotów
- lęk, depresja
Kora mózgu
- bodz
ce smakowe,
(rec. GABA, CM1)
N
węchowe, wzrokowe
U
- ruch, pozycja ciała D
- guz, zapalenie ucha N
Przedsionek ucha wew. (rec. H1, M1)
- ch. lokomocyjna O
- Ch. Meniera Åš
Nadrzędny
C
- leki, toksyny endo-
oÅ›. wymiotny,
I
i egzogenne
rdzeń
Dno komory IV mózgu 
- bodz
ce metaboliczne
przedłużony
area postrema (rec. D2, 5-HT3) I
- hipoksemia
(rec. 5-HT3 i H1)
- kwasica
W
- chemioterapia
Y
M
- sch. jamy brzusznej i klatki piersiowej
I
- radioterapia jamy brzusznej
O
Nerwy błędne (przywspółczulne),
- NLPZ
T
nerwy współczulne
- hipoglikemia
Y
(rec. cholinergiczne M1, 5-HT3)
- kaszel
- zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych
- podrażnienie gardła krtani
Leczenie nudności i wymiotów
Następstwa uporczywych wymiotów:
żð Odwodnienie
Zasady:
żð Niedożywienie
1. Droga podania leku zależy od nasilenia wymiotów oraz stanu
żð Hipokaliemia
chorego. Początkowo może okazać się konieczne
żð Hipochloremia
parenteralne podanie środka antyemetycznego.
żð Hiponatremia
żð Septyczne zapalenie przeÅ‚yku
2. Lekiem pierwszego rzutu powinien być środek blokujący
receptory obecne w oÅ›rodku wymiotnym pobudzonym przez żð Hematemesis  krwawe wymioty
bodziec wywołujący nudności.
żð Zespół Mallory-Weissa  podłóżne pÄ™kniÄ™cie bÅ‚ony
śluzowej przełyku
3. W trudnych do opanowania wymiotach podaje siÄ™
żð Uszkodzenie szkliwa
jednocześnie kilka leków o różnym mechanizmie działania 
żð Rozerwanie przeÅ‚yku  zespół Boerhave a
synergistyczny efekt antyemetycznych bez ryzyka
sumowania się działań niepożądanych.
Antagoniści receptora dopaminowego
Leki
METOKLOPRAMID (MTC)
żð AntagoniÅ›ci receptora dopaminowego
Działanie
żð AntagoniÅ›ci receptora H1
żð Blokuje rec. dopaminowe w strefie chemoreceptorowej
żð Leki cholinolityczne
żð Hamuje oÅ›rodkowe dziaÅ‚anie apomorfiny
żð Ma dziaÅ‚anie prokinetyczne
żð AntagoniÅ›ci receptora 5-HT3
żð Agonista rec. 5-HT4
żð Kanabinoidy
żð SÅ‚aby antagonista rec. 5-HT3
żð Poprawia Å‚aknienie
Metoclopramidum
żð AntagoniÅ›ci recepora NK1
Metoclopramidum 0,5%
Migpriv (preparat złożony z kwasem
acetylosalicylowym)
2
2011-01-19
Metoklopramid - zastosowanie
Metoklopramid  działania niepożądane
żð Niepokój, senność, uczucie zmÄ™czenia
żð Wymioty różnego pochodzenia głównie
żð Bezsenność
spowodowane podrażnieniem strefy chemoreceptorowej w mózgu
żð Bóle gÅ‚owy
żð po zabiegach chirurgicznych, opioidach, L-DOPIE, cytostatykach
żð NudnoÅ›ci
żð Zaburzenia oddawania stolca i moczu
żð w chorobie popromiennej
żð Hiperprolaktynemia aż do mlekotoku
żð refluks ie żoÅ‚Ä…dkowo-przeÅ‚ykowym
żð Ginekomastia
żð cukrzycowych zaburzeniach motoryki żoÅ‚Ä…dka żð Impotencja
żð Wysypka
żð przed zgÅ‚Ä™bnikowaniem jelit i radiografiÄ… przewodu pokarmowego
żð TrwaÅ‚e dyskinezy pozapiramidowe
żð przy identyfikacji hiperprolaktynemii
żð Może nasilać objawy choroby Parkinsona
żð Spadek ciÅ›nienia krwi
żð w kwaÅ›nych odbiciach
Metoklopramid - przeciwwskazania
DOMPERIDON
ð Krwawienia z przewodu pokarmowego (przeciwwskazane DziaÅ‚anie
nasilenie kinetyki p.p.)
" Wybiórczy antagonista rec. D2
ð Ciąża i karmienie piersiÄ…
" Przeciwwymiotnie i prokinetycznie
ð Guz chromochÅ‚onny nadnerczy
" Dopaminolityczne głównie na obwodzie; słabo
ð Padaczka
przenika przez barierę krew-mózg
ð Depresja
ð Zaburzenia czynnoÅ›ci nerek " DziaÅ‚a na rec. dopaminergiczny w tylnym pÅ‚acie
ð Niewydolność serca
przysadki powoduje
ð NadciÅ›nienie tÄ™tnicze
HIPERPROLAKTYNEMI

ð Ostre choroby jamy brzusznej
" Pobudza perystaltykę przełyku, żołądka
ð Niedrożność mechaniczna jelit
i dwunastnicy
ð Perforacje, przetoki żoÅ‚Ä…dkowo-jelitowe
Domperidon - zastosowanie
NEUROLEPTYKI
Działanie:
Głównie jako lek prokinetyczny w zaburzeniach
hamują ośrodek wymiotny głównie przez działanie
motoryki żołądka i dwunastnicy; nieskuteczny
dopaminolityczne w obszarze chemoreceptorowym opuszki
w refluksie żołądkowo-przełykowym
(APOMORFINA I POCHODNE ALKALOIDÓW SPORYSZU)
Zastosowanie:
Można go stosować w terapii długotrwałej
ð Mocznica
u chorych na chorobÄ™ Parkinsona lub
ð Nieżyt przewodu pokarmowego
przyjmujÄ…cych neuroleptyki
ð Wymioty polekowe (po estrogenach, tetracyklinach,
Ciloroton opioidowych lekach p/bólowych, cytostatykach)
Ciloroton supp.
ð W wymiotach pochodzenia bÅ‚Ä™dnikowego
Domperidon Actavis
Domperidona Gamir ð W wymiotach u ciężarnych (ale tu nieznany jest stopieÅ„ ich
Motilinum
bezpieczeństwa)
3
2011-01-19
TIETYLPERAZYNA PROCHLOROPERAZYNA
ð DziaÅ‚a silnie przeciwwymiotnie
ð Piperazynowa pochodna fenotiazyny, stosowana
wyłącznie jako lek przeciwwymiotny, także w
ð Najsilniej w wymiotach pochodzÄ…cych ze strefy
wymiotach pochodzenia błędnikowego
chemoreceptorowej pnia mózgu
ð Stosowana także w wymiotach pooperacyjnych i po - po znieczuleniu ogólnym
urazach czaszkowych
ð Znosi nudnoÅ›ci i czkawkÄ™
ð Wysoka toksyczność:
ð DziaÅ‚ania niepożądane:
- agranulocytoza
- zaburzenia pozapiramidowe
- leukopenia
- senność - żółtaczka
- objawy pozapiramidowe
- pogorszenie sprawności myślenia
CHLOROPROMAZYNA
Antagoniści receptora H1
ð Silnie przeciwwymiotnie - I generacja
ð Hamuje wymioty ciężarnych (czÄ™ste wskazanie)
ð Stosowane głównie w wymiotach towarzyszÄ…cym
ð NIE HAMUJE wymiotów w kinetozach
kinetozom i uszkodzeniom błędnika
ð Stosowana także w premedykacji przed zabiegami
ð BlokujÄ… także receptory
operacyjnymi jako środek przeciwwymiotny i
- cholinergiczne
uspokajajÄ…cy
Odpowiedzialne za
- serotoninergiczne
działania
- dopaminergiczne
niepożądane
- adrenergiczne
Działania niepożądane:
Leki
" Powodują senność, apatię, otępienie
ð DIMENHYDRINAT (AVIOMARIN)
" ZaburzajÄ… koordynacjÄ™ ruchowÄ…
" Działanie atropinopodobne:
- suchość w jamie ustnej ð PROMETAZYNA (DIPHERGAN)
- zaburzenia widzenia
- trudności w oddawaniu moczu
" Zaburzenia rytmu serca
" Zaburzenia ze strony p. pokarmowego
" Drżenia mięśniowe
" Zawroty głowy
" Szum w uszach
" Uszkodzenia szpiku
NIE WOLNO PROWADZIĆ POJAZDÓW MECHANICZNYCH
4
2011-01-19
Leki cholinolityczne
Antagoniści receptora 5-HT3
ð Mechanizm wymiotów rozwijajÄ…cych siÄ™ w przebiegu
Najskuteczniejsza SKOPOLAMINA
radioterapii i stosowania cytostatyków jest w znacznym stopniu
ð Pojedyncza dawka 0,1 mg zapobiega chorobie lokomocyjnej u uzależniony od uwalniania serotoniny z komórek
75% osób, na ogół bez zaburzeń widzenia i suchości w jamie
enterochromochłonnych w przewodzie pokarmowym
ustnej
ð Pobudzenie receptora 5-HT3 powoduje wymioty
ð Podanie podskórne znosi objawy rozwiniÄ™tej choroby
lokomocyjnej, ale z wyraz
nym zahamowaniem
psychoruchowym i uspokojeniem
ð SÄ… szczególnie skuteczne przy radiacji i leczeniu
Zastosowanie:
cis-platynÄ…
ð Profilaktycznie - w leczeniu uporczywych wymiotów
ð W chorobie lokomocyjnej; gdy jest bardzo rozwiniÄ™ta konieczne
są większe dawki
ONDANSETRON
ð Atossa (tab., roz.)
ð Emetron (tab., roz.)
ONDANSETRON
ð Silny wybiórczy antagonista receptorów dla serotoniny zlokalizowanych w
ð Zofran (supp., syrop, tab., roz.)
obszarze chemoreceptorowym na dnie komory IV oraz w zakończeniach
ð Zofran Zydis (liofilizat doustny)
nerwu błędnego
ð Hamuje nudnoÅ›ci i wymioty zwiÄ…zane z dziaÅ‚aniem serotoniny uwalnianej w
jelicie cienkim przez leki cytostatyczne i radioterapiÄ™
ð Kytril,
ð Stosowany także w wymiotach u ciężarnych GRANISETRON
ð Kevatril
ð i w wymiotach pooperacyjnych
ð Hamuje oÅ›rodkowe rec. 5-HT3
PALONOSETRON
ð Aloxi
Działanie niepożądane:
ð CaÅ‚Ä… grupa jest zwykle dobrze tolerowana
DOLASETRON ð Anzemet
ð Bóle i zawroty gÅ‚owy
ð Zaparcia
ð Navoban
TROPISETRON
ð Setrovel
Działania niepożądane:
Kanabinoidy
DRONABINOL = ´-9-tetrahydrokanabinol ð Efekty dziaÅ‚ania sympatykolitycznego  ryzyko
tachykardii
" Występuje w konopiach indyjskich, ale może być
także produkowany syntetycznie
ð Pobudza Å‚aknienie
ð Zmiany zachowania jak po marihuanie
" Pobudza receptory KANABINOINOWE CB1
ð Reakcje paranoidalne i zaburzenia myÅ›lenia
(w neuronach ośrodka wymiotnego)
ð Objawy abstynencyjne:
- drażliwość
" Stosowany jest w profilaktyce wymiotów
- niepokój
u osób otrzymujących chemioterapię
- bezsenność
p/nowotworowÄ…, gdy inne leki sÄ… nieskuteczne
ð Ostrożnie u ludzi skÅ‚onnych do uzależnieÅ„
5
2011-01-19
APREPITANT (Emend)
Antagoniści receptora NK1
ð Receptory NK1 to receptory substancji P
ð Podaje siÄ™ w skojarzeniu z ondansetronem
Substancja P jest neuropeptydem o funkcjach
i deksametazonem º% skuteczna likwidacja
ośrodkowych
nudności i wymiotów w przebiegu stosowania cis-
i obwodowych
platyny.
Działania niepożądane:
wpływa na czucie bólu
- osłabienie
bierze udział w odruchu wymiotnym i innych
- odwodnienie
przejawach motoryki przewodu pokarmowego
- zawroty głowy
oraz w reakcjach na stres
- biegunka
- czkawka
Aprepitant - interakcje
Na czym polega chemioterapia?
ð Przeciwwskazane jest Å‚Ä…czne stosowanie aprepitantu z Chemioterapia - niszczenie komórek nowotworowych.
pimozydem, terfenadynÄ…, astemizolem, cisaprydem º% Może być :
zwiększenie ich stężenia we krwi (hamowanie CYP3A4) dożylna
bezpośrednio do jam ciała
doustna
ð Leki antykoncepcyjne  obniżenie skutecznoÅ›ci dziaÅ‚ania
hormonalnej antykoncepcji
Eliminuje nie tylko szybko rozwijające się nieprawidłowe
komórki, ale także inne szybko wzrastające, np. komórki włosów
czy krwi.
ð Należy zachować szczególnÄ… ostrożność w czasie
stosowania aprepitantu z (inhibitorami CYP3A4)
Niektóre komórki nowotworowe wzrastają wolniej, podczas
klarytromycyna, rytonawir, ketokonazol
gdy inne rozwijają się w gwałtownym tempie. W rezultacie
różne typy chemioterapeutyków celują w określone rodzaje
º% zwiÄ™kszenie stężenia aprepitantu
komórek nowotworowych.
Wymioty w chemio i radioterapii
Trzy kategorie wymiotów po chemioterapii:
ð NudnoÅ›ci i wymioty wystÄ™pujÄ… u 40-70% chorych
1) Wymioty wczesne / ostre  rozwijajÄ… siÄ™
w zaawansowanej chorobie nowotworowej
bezpośrednio po podaniu leku
ð IstotnÄ… rolÄ™ odgrywa zapobieganie nudnoÅ›ciom
i wymiotom przez stosowanie środków
gastroprotekcyjnych w trakcie terapii NLPZ 2) Wymioty póz
ne  rozwijajÄ… siÄ™ po 24 h po
i glikokortykosteroidami oraz podawanie antyemetyków
podaniu leku; najczęściej po klasycznych
przed wdrożeniem leczenia opioidami
cytostatykach
ð Użycie metod niefarmakologicznych takich jak przezskórna
elektrostymulacja nerwów (TENS) oraz akupunktura i
akupresura
6
2011-01-19
Leczenie
wymioty wczesne
neuroleptyki:
antagoniści receptora
3) Wymioty antycypacyjne  u chorych którzy PROCHLOROPERAZYNA
serotoninowego:
DROPERIDOL
DOLASETRON
doświadczyli już wymiotów po chemioterapii; mają
HALOPERIDOL
GRANISETRON
one charakter klasycznego odruchu warunkowego
ONDANSETRON
leki wspomagajÄ…ce:
TROPISETRON
BENZODIAZEPINY
Rozwijają się w następstwie niedostatecznej
LEKI P/HISTAMINOWE
kortykosteroidy:
kontroli wymiotów podczas wcześniejszego leczenia
DEKSAMETAZON
antagoniści receptora
METYLOPREDNIZOLON
dopaminowego:
Podstawa ich zapobiegania to agresywna terapia
METOKLOPRAMID
przeciwwymiotna
Najskuteczniejsze i na ogół niepowodujące skutków ubocznych jest
połączenie leków o największym wskaz
niku terapeutycznym,
Często są oporne na leczenie
czyli kortykosteroidu z antagonistÄ… receptora serotoninowego.
Leczenie
Wymioty u ciężarnych
ð Leki neuroleptyczne  ograniczyć do niezbÄ™dnego minimum
Wymioty póz
ne
ð Deksametazon z Metoklopramidem
ð Deksametazon z antagonistÄ… receptora
ð Zalecane jest niekiedy stosowanie doustnie (w lżejszych
serotoninowego
przypadkach) albo dożylnie lub domięśniowo
(w przypadkach ciężkich) witamin B1 i B6
Wymioty u dzieci
ð Antagonista receptora serotoninowego z
otrzymujÄ…cych
kortykosteroidem
ð Zapotrzebowanie dobowe na witaminy B1 wynosi 2 mg
chemioterapiÄ™
w zwykłych nudnościach i wymiotach towarzyszących ciąży
ð Dawka 100 mg witaminy B1 podana dożylnie może przerwać napad
tzw. niepowściągliwych wymiotów ciężarnych
7