B�weronikaC�
1
WYKA
ADY INTERNA 2005 III LEK
Prof. dr hab. n. med. K. Ciechanowski
UKA
AD ODDECHOWY
WYKA
AD 1.
ASTMA OSKRZELOWA:
v� To przewlekły proces zapalny dróg oddechowych z nadreaktywnością oskrzeli na
różne bodz
ce prowadzące do odwracalnego zwężenia dróg oddechowych
v� U osób podatnych zmiany zapalne powodują powtarzające się epizody świstów,
utraty tchu, poczucia ciężkości w klatce piersiowej, kaszlu zwłaszcza w nocy i nad
ranem
v� Każde schorzenie charakteryzujące się zapaleniem dróg oddechowych, odwracalnym
upośledzeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe i nadreaktywnością
oskrzeli
v� 10% populacji wieku rozwojowego, 6% populacji dorosłych
v� U dorosłych występuje częściej niż cukrzyca (4-6% populacji), rzadziej niż
nadciśnienie (>20% populacji)
v� U dzieci jest najczęstszą chorobą przewlekłą
v� Czynniki ryzyka przetrwania astmy do wieku dorosłego:
" Początek do 3 roku życia
" Alergiczny wyprysk niemowlęcy lub alergiczny nieżyt nosa
" Dodatnie odczyny skórne na aeroalergeny
" Ciągła ekspozycja na alergeny zwłaszcza domowe (sierść, roztocza kurzu)
" Płeć żeńska
v� Czynniki ryzyka utrzymania się astmy w wieku dorosłym:
" Duże nasilenie choroby z trwałym pogorszeniem drożności dróg oddechowych
" Początek po 40 roku życia i ujemny wynik testów skórnych na powszechnie
występujące alergeny
" Ciągła ekspozycja na alergeny już po wystąpieniu astmy
" Ciągła ekspozycja na alergeny zawodowe
v� Formy kliniczne astmy oskrzelowej:
" Napad duszności astmatycznej  napad duszności wydechowej trwający od
kilku minut do kilku godzin, którego nasilenie zmienia się samoistnie lub pod
wpływem leczenia (duszność to subiektywne odczucie braku powietrza,
pacjent przyjmuje pozycję ortopnoe, występuje tachypnoe i/lub hyperpnoe,
tachykardia, w przypadku bardzo ciężkiego stanu pacjenta może występować
bradypnoe i bradykardia)
" Stan astmatyczny  każdy przedłużający się napad duszności, który nie
ustępuje mimo prawidłowego leczenia (tlenoterapia,
beta-2-sympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, teofilina)
" Astma przewlekła  napady duszności astmatycznej o różnym nasileniu
utrzymujące się przez minimum 3 miesiące
" Ekwiwalenty astmy  napadowy, suchy, męczący kaszel; napady świszczącego
oddechu
v� Typowe objawy astmy:
" Napadowy, suchy, nieproduktywny kaszel
" świszczący oddech
1
B�weronikaC�
2
" nasilenie po wysiłku lub w nocy
" poprawa po leku rozszerzającym oskrzela
" u małego dziecka przewlekły suchy kaszel może być pierwszym objawem
astmy
v� podział astmy:
" ze względu na mechanizm  atopowa i nieatopowa
" ze względu na przebieg  epizodyczna i przewlekła (lekka, umiarkowana,
ciężka)
" ze względu na sezonowość  sezonowa i niesezonowa
v� astma atopowa:
" dolegliwości nasilają się po kontakcie z określonym alergenem
" napad duszności w odpowiedzi na wdychane alergeny
" reakcja po kontakcie z daną substancją lub po kilku godzinach
" alergeny: roztocza, sierść, zarodniki pleśni, pyłki, pokarmy
" rozpoznawanie  wywiad!, duszność i jej charakter, kaszel i jego charakter,
świszczący oddech
" o co pytamy:
1. czas i okoliczności pojawienia się objawów
2. długość ich trwania i nasilenia
3. czynniki wyzwalające: infekcje, wysiłek fizyczny, ekspozycja na alergeny,
dym tytoniowy
4. występowanie u chorego i w rodzinie innych chorób o podłożu atopowym
5. przebyte choroby układu oddechowego
v� badania dodatkowe:
" pomocne w rozpoznaniu:
1. próby czynnościowe płuc
2. markery aktywności komórek zapalnych (ECP, MBP) w BAL
" pomocne w ustaleniu etiologii:
1. testy skórne
2. swoiste IgE
3. testy prowokacji swoistej
v� próby czynnościowe (spirometria)
" pomiar wskaz
ników objętości VC, FVC
" pomiar wskaz
ników drożności oskrzeli FEV1, PEF, FEV1/FVC, EEF 25-75
" próba rozkurczowa przed i po betamimetyku FEV1 lub PEF, jeżeli >15-20% to
skurcz oskrzeli jest odwracalny
v� postępowanie:
" edukacja pacjenta i jego rodziny
" monitorowanie nasilenia choroby
" unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających
" ustalenie postępowania w zaostrzeniu
" regularna kontrola
v� leczenie farmakologiczne:
" leki p/zapalne: kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu, ks wziewne
i systemowe
" leki rozszerzające oskrzela: beta-2-mimetyki, metyloksantyny,
antycholinergiki
" leki wspomagające  mukolity, antybiotyki
2
B�weronikaC�
3
" swoista immunoterapia  odczulanie
PRZEWLEKA
A OBTURACYJNA CHOROBA PA
UC  POChP
v� jest następstwem palenia
v� to przewlekła choroba charakteryzująca się ograniczeniem przepływu powietrza
w drogach oddechowych, które nie jest w pełni odwracalne; ograniczenie przepływu
jest zwykle postępujące i powiązane jest z nieprawidłową odpowiedzią zapalną tkanki
płucnej na szkodliwe cząstki lub gazy
v� 80-100/1000 mieszkańców
v� na POChP składa się przewlekłe zapalenie oskrzeli (tylko z obturacją
w najdrobniejszych oskrzelikach) i rozedma
v� kryterium rozpoznania przewlekłego zapalenia oskrzeli jest czas: kaszel
z odksztuszaniem przez co najmniej 2 lata, przez co najmniej 3 miesiące w roku, przez
większość dni w tygodniu
v� objawy POChP:
" przewlekły kaszel z odksztuszaniem
" duszność i jej objawy
" sinica centralna i obwodowa
" wdechowe ustawienie klatki piersiowej
" charakterystyczne odchylenia w opukiwaniu i osłuchiwaniu klatki piersiowej
(odgłos opukowy nadmiernie jawny, a nawet bębenkowy, szmer pęcherzykowy
z wydłużonym wydechem, świsty, furczenia)
" cechy niewydolności prawej komory serca
v� badanie klatki piersiowej:
" wdechowo ustawiona klatka piersiowa
" zaangażowane dodatkowe mięśnie oddechowe
" wypuk nadmiernie jawny (bębenkowy)
" obniżone, sztywne dolne granice płuc
" szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem
" świsty, furczenia
v� zwężenie nie jest w pełni odwracalne, jeśli po podaniu bronchodilatatora FEV1<80%
wartości należnej i FEV1/FVC<70%
v� POChP należy różnicować z:
" astmą
" niewydolnością krążenia
" rozstrzeniami oskrzeli
" gruz
licą
" zarostowym zapaleniem oskrzeli
" rozsianym zapaleniem oskrzelików
v� klasyfikacja POChP na podstawie ciężkości:
" stopień 0  ryzyko zachorowania: przewlekłe objawy (kaszel z odksztuszaniem),
prawidłowa spirometria
" stopień I  łagodna postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%, FEV1e"80%
wartości należnej
" stopień II  umiarkowana postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%,
50%d"FEVd"80% wartości należnej (postać IIA), 30%d"FEVd"50% wartości
należnej (postać IIB)
3
B�weronikaC�
4
" stopień III  ciężka postać: FEV1/FVC<70%, FEV1<30% wartości należnej lub
FEV1<50% wartości należnej + niewydolność oddechowa lub objawy
niewydolności prawej komory
v� leczenie:
" wszystkie stopnie ciężkości:
1. unikanie czynników ryzyka
2. edukacja chorego
3. szczepienie p/grypie
" stopień I:
1. krótkodziałające bronchodilatatory w aerozolu
" stopień II:
1. regularne leczenie bronchodilatacyjne
2. krótkodziałające bronchodilatatory w razie potrzeby
3. sterydy wziewne
" stopień III:
1. jak wyżej
2. długotrwała tlenoterapia
v� następstwa:
" przewlekła niewydolność prawokomorowa  przewlekłe serce płucne
" śmierć z uduszenia
4
B�weronikaC�
5
WYKA
AD 2.
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
v� definicja (reguła 50/50): to stan, w którym pO2 we krwi tętniczej <50mmHg, a pCO2
we krwi tętniczej >50mmHg
v� całkowita  pO2<50mmHg, pCO2>50mmHg
v� częściowa  pO2<50mmHg, pCO2 prawidłowe
v� przewlekła
v� ostra
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
v� uszkodzenie elementów układu oddechowego:
1. ośrodek oddechowy  uraz, udar mózgu, zatrucie narkotykami, środkami
nasennymi, alkoholem
2. drożność dróg oddechowych  ciała obce, obrzęk, zgniecenie, krew
3. mechanika klatki piersiowej  porażenie mięśni, wyłamanie klatki piersiowej
4. rozprężanie płuc  pneumothorax, hydrothorax
5. stan płuc  obrzęk, zapalenie, stłuczenie
6. układ krążenia  niewydolność lewej komory serca
7. niedokrwistość
8. zablokowanie hemoglobiny  CO, utleniacze
9. hipoksja  choroba wysokogórska
10. oddychanie CO2  jaskinie
v� objawy:
1. Skargi niezwiązane z układem oddechowym oraz dusznością! Rozpoznanie na
podstawie gazometrii!!!
2. ortopnoe
3. centralna sinica
4. tachypnoe
5. hiperpnoe
6. tachykardia
v� postępowanie:
1. usunięcie przyczyny
2. zapewnienie drożności dróg oddechowych
3. zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej (tlenoterapia)
v� zapewnienie drożności dróg oddechowych:
1. usunięcie ciała obcego
2. ułożenie
3. rurka ustno-gardłowa
4. intubacja (tracheostomia)
v� zapewnienie wymiany gazowej:
1. sztuczne oddychanie
2. maska tlenowa
3. okulary tlenowe
4. ambu
5. respirator
5
B�weronikaC�
6
PRZEWLEKA
A NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
v� 90% to POCHP
CHOROBY ZAPALNE UKA
ADU ODDECHOWEGO
1. Zapalenie gardła:
a) błony śluzowej  pharyngitis
b) migdałków  angina
2. Zapalenie krtani
3. Ostre zapalenie tchawicy i oskrzeli
4. Przewlekła obturacyjna choroba płuc
5. Zapalenie płuc:
a) pozaszpitalne
b) szpitalne
c) atypowe
OSTRE ZAPALENIE GARDA
A
v� 90% wirusy  Rhinowirusy (+ zapalenie błony śluzowej nosa  objawy kataralne)
v� 30% bakterie  paciorkowce
v� Bakteryjne występuje nagle i towarzyszy im gorączka powyżej 38,5C
v� Typowa nagina paciorkowcowa:
" Gorączka powyżej 38,5C
" Bóle głowy, brzucha, wymioty, utrata apetytu, utrata masy ciała do kilku
kilogramów (odwodnienie, hipermetabolizm, brak apetytu)
" Silny ból gardła
" Migdałki rozpulchnione, czerwone
" Wybroczyny na błonie śluzowej
" Różnicowanie z mononukleozą zakaz
ną, w której są powiększone węzły chłonne,
powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk powiek, wysypka plamisto-grudkowa;
leczenie objawowe
" Leczona antybiotykami  penicyliny, cefalosporyny I i II generacji, makrolity
OSTRE ZAPALENIE KRTANI
v� Ból gardła
v� Kaszel
v� Stridor (świst wdechowy)
v� Duszność
v� Obrzęk nagłośni
v� Z reguły bez gorączki
v� U dzieci hospitalizacja!!!
v� Leczenie  sterydy
OSTRE ZAPALENIE TCHAWICY I OSKRZELI
v� To zwykłe przeziębienie, które różnicuje się z grypą
" Grypa  zazwyczaj jest epidemia, najpierw objawy ogólne, potem ze strony układu
oddechowego, bardzo ciężka choroba z powikłaniami zwłaszcza ze strony serca
" Przeziębienie  zaczyna się od infekcji i objawów kataralnych
" Są to choroby wirusowe, leczenie jest objawowe, należy dużo pić, nie przesadzać z
aspiryną, paracetamolem, leki przeciwkaszlowe, nawilżać powietrze,
6
B�weronikaC�
7
udowodniono pozytywny wpływ tylko ketonalu spośród niesteroidowych leków
przeciwzapalnych
ZAPALENIE PA
UC
v� Choroba gorączkowa, przebiegająca z dusznością, dla której nie ma innych
oczywistych przyczyn
v� Podział:
" Pozaszpitalne
" Szpitalne
" Atypowe
v� Rozpoznawanie:
1. Nagły początek choroby
2. Kaszel
3. Gorączka
4. Duszność
5. Ból w klatce piersiowej
6. Osłabienie
7. Typowe objawy w badaniu fizykalnym
8. Typowy obraz RGT klatki piersiowej
v� Wskazania do hospitalizacji w zapaleniu płuc
1. tachypnoe >28/min
2. RRS<90mmHg lub obniżenie RRS o 30mmHg
3. zaburzenia świadomości
4. hipoksemia pO2<60mmHg lub Sat<90%
5. niestabilne choroby towarzyszące (niewydolność krążenia, cukrzyca, leczenie
immunosupresyjne)
6. zapalenie wielopłatowe
7. hydrothorax >1cm w RTG na boku
v� patogeny
1. pozaszpitalne: dwoinka zapalenia płuc, Haemophilus
2. szpitalne: gronkowce, pałeczka ropy błękitne, pierwotniaki, grzyby
3. atypowe  mikoplazmy
v� leczenie
1. pozaszpitalne  penicyliny, cefalosporyny, 7-10dni + leczenie wspomagające
(mukolotyki, leki rozszerzające oskrzela)
2. atypowe  makrolity, fluorochinolony, przez 10-14dni + leczenie wspomagające
3. szpitalne  leczenie bardzo trudne, najważniejsze to zapobiegać, toaleta
i ćwiczenia oddechowe, jak najszybciej uruchamiać i nie przetrzymywać w
szpitalu
v� nieskuteczne leczenie zapalenia płuc pozaszpitalnego może być spowodowane:
1. zapaleniem naczyń  vasculitis
2. innym patogenem  prątki, mikoplazmy
3. niewłaściwym antybiotykiem
4. mechaniczną przeszkodą  nowotwór
5. ropniami przerzutowymi
6. gorączką wywołaną przez leki
v� objawy:
" kaszel
" duszność
" stłumienie odgłosu opukowego i szmer oskrzelowy w tym miejscu
7
B�weronikaC�
8
ZAGADKI
1. wypuk bębenkowy, zniesienie szmeru oddechowego  odma
2. 56-letni pacjent, palił 40 lat, kaszle od 15 lat, od 2 miesięcy w plwocinie żyłki, schudł
8kg, klatka piersiowa wdechowo ustawiona, szyja krótka, palce pałeczkowate, wypuk
nadmiernie jawny, szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem, świsty, furczenia,
morfologia w granicach normy, OB=70  POChP + rak oskrzela
(bronchofiberoskopia + RTG, jeżeli FEV<50% to nie operacyjna zmiana)
3. kaszel, duszność, stłumienie odgłosu opukowego, szmer oskrzelowy w tym
miejscu  zapalenie płuc
4. kaszel, duszność, stłumienie odgłosu opukowego, zniesienie szmerów
oddechowych  hydrothorax
8
B�weronikaC�
9
WYKA
AD 3.
ruchomość położenie drżenie wypuk szmer zjawiska
oddechowa tchawicy głosowe podstawowy dodatkowe
atak astmy bz bz pęcherzykowy świsty
ę! nadmiernie
osłabiony z
jawny
wydłużonym
wydechem
rozedma bz pęcherzykowy bez
ę!
osłabiony
zapalenie bz bz bz bz pęcherzykowy z furczenia
oskrzeli wydłużonym
wydechem lub
zaostrzony
prawostronne bz oskrzelowy trzeszczenia na
po ę!
zapalenie płuc początku i
stronie przytłumiony
końcu
chorej
zapalenia
niedodma w prawo pęcherzykowy trzeszczenia
po
prawostronna osłabiony
stronie
chorej
zwłóknienie bz pęcherzykowy trzeszczenia
po ę!
płuc osłabiony
stronie
chorej
hydrothorax w lewo pęcherzykowy trzeszczenia
po lub
prawostronny osłabiony lub nad poziomem
stronie zniesione
zniesienie płynu, szmer
chorej
oskrzelowy,
gdy jest cienka
warstwa płynu
i tkanka płucna
uciśnięta,
egofonia (kozi
bek)
odma w lewo pęcherzykowy bez
po ę! nawet
prawostronna osłabiony lub
stronie bębenkowy
zniesienie
chorej
PA
YN W JAMIE OPA
UCNEJ  HYDROTHORAX
v� skargi  kaszel (może być, ale nie musi), duszność, ból w klatce piersiowej
v� dolegliwości ze strony innych narządów  obrzęki (mogą sugerować zespół
nerczycowy), świąd skóry (może sugerować marskość wątroby), bezmocz (może
sugerować ostrą niewydolność nerek)
v� w badaniu fizykalnym:
" spadek ruchomości oddechowej klatki piersiowej
" podwyższenie górnych granic płuca po stronie płynu
" przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną do płynu
" osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego
9
B�weronikaC�
10
" przytłumiony wypuk
" osłabienie lub brak szmeru pęcherzykowego
" trzeszczenia, szmer oskrzelowy, egofonia
v� charakter płynu:
" przesiękowy  transsudativum
" wysiękowy  exsudativum
" chłonka  chylothorax
" krew  haemothorax
v� postępowanie diagnostyczne:
" nakłuć opłucną, pobrać płyn i oznaczyć w płynie i w surowicy stężenie białka
i aktywność LDH
" płyn, który spełnia 3 poniższe warunki jest płynem wysiękowym
1. białko w płynie / białko w surowicy >0,5
2. LDH w płynie / LDH w surowicy >0,6
3. LDH w płynie jest > 2/3 górnej normy dla LDH w surowicy
" jeżeli płyn ich nie spełnia jest płynem przesiękowym
" !!!w 25% przypadków płyn przesiękowy może spełniać te warunki!!!
v� przyczyny przesięku:
1. niewydolność krążenia
2. marskość wątroby
3. zespół nerczycowy
4. ostra niewydolność nerek
v� przyczyny wysięku:
1. choroby infekcyjne:
a) bakteryjne
b) gruz
lica
c) wirusowe
d) grzybicze
2. choroby nowotworowe:
a) przerzuty nowotworów do płuc i opłucnej
b) mesothelioma
3. zatorowość płucna
4. choroby układu pokarmowego:
a) zapalenie trzustki (płyn w lewej jamie opłucnej)
b) perforacja przełyku
c) ropnie śródbrzusze (podprzeponowe)
d) po operacjach brzusznych
5. choroby układowe tkanki łącznej:
a) reumatoidalne zapalenie stawów
b) toczeń
c) zespół Sjogrena
d) ziarniak Wegnera
6. operacje w obrębie klatki piersiowej
7. mocznica ( mocznicowe zapalenie opłucnej, otrzewnej, osierdzia)
8. sarkoidoza
9. radioterapia
10. zespół Meigsa  łagodny nowotwór jajnika z obecnością płynu w jamach ciała
11. dializa otrzewnowa
12. praca w pyłach azbestu
10
B�weronikaC�
11
13. leki:
a) nitrofurantoina
b) bromokryptyna
c) methysergide
d) prokarbazyna
e) amiodaron
v� kiedy płyn ma związek z pneumonią (pleuropneumonia)
" gorączka
" płyn: mętny, pH<7,20, glukoza<60mg/dl, bakterie G(+) w osadzie lub dodatni
posiew, ropny charakter płynu
v� kiedy płyn ma tło gruz
licze
" gorączka
" kaszel
" chudnięcie
" markery gruz
licy w płynie: małe limfocyty w osadzie, deaminaza
adenozyny >45 IU/L, interferon gamma > 140 pg/ml, dodatni PCR na DNA prątka
gruz
licy
v� chylothorax
" przyczyna  uraz lub nowotwór
" płyn mleczny o stężeniu TG>110mg/ml
" ewakuacja płynu poprzez drenaż opłucnowo-otrzewnowy
v� haemathorax
" przyczyna  uraz lub nowotwór
" płyn krwisty o stężeniu Hb (lub Ht) >50% z krwi, jeżeli płynu przybywa >200ml/h
to pilna operacja
v� odma opłucnowa
" ból, duszność
" przedmiotowo:
1. ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej
2. przesunięcie tchawicy w przeciwną stronę
3. osłabienie/zniesienie drżenia piersiowego
4. wypuk bębenkowy
5. osłabienie/zniesienie szmeru oddechowego
" podział:
1. pierwotnie spontaniczna (w przebiegu subklinicznej POChP)
2. wtórnie spontaniczna (u osób z rozpoznaną rozedmą)
3. urazowa
4. respiratorowa
" spontaniczna nawraca u 50% chorych
NOWOTWORY PA
UC
drobnokomórkowy niedrobnokomórkowy
skuteczność radioterapii zmniejszenie guza zmniejszenie guza
u 80-90% u 30-50%
regresja po chemioterapii 90% 40-60%
całkowita regresja po chemioterapii 30% 5%
5-letnie przeżycie 5% 20%
11
B�weronikaC�
12
ZESPOA
Y PARANOWOTWOROWE
v� towarzyszą najczęściej nowotworom drobnokomórkowym płuc
v� anoreksja, kacheksja, chudnięcie  30% (wydzielają substancje hiperkatabolizujące)
v� zespoły kostne  30%
v� zespoły endokrynne  12% (substancje hormonalnie czynne takie jak: PTH, ACTH,
ADH  stany zapalne płuc też są odpowiedzialne za zespół nieadekwatnego
wydzielania ADH)
v� zespoły zakrzepowe  8%
12
B�weronikaC�
13
UKA
AD KR
ŻENIA
WYKA
AD 4.
WADY SERCA
1. Definicja wady serca:
- obecność nieprawidłowych połączeń pomiędzy:
ą� dwiema jamami prawego i lewego serca
ą� dwoma naczyniami tętniczymi
ą� naczyniem a jamą serca
- nieprawidłowa czynność zastawki przedsionkowo-komorowej lub aortalnej
- nieprawidłowa droga lub kierunek przepływu krwi przez serce lub naczynia krwionośne
- nieprawidłowa pozycja serca w klatce piersiowej
2. Podział wad serca:
- wrodzone  1:100 porodów, jeżeli matka miała wadę wrodzoną serca to ryzyko
wystąpienia tej wady u jej dziecka jest 4x większe 1:25 dzieci takich matek rodzi się z wadą
wrodzoną serca
ą� sinicze
ą� niesinicze
- nabyte
WADY WRODZONE SERCA
1. Podział wad wrodzonych serca:
- nieprawidłowe pozycje serca
- anomalie żył obwodowych i płucnych
- anomalie przedsionków
- anomalie przegrody m/przedsionkowej i poduszeczek wsierdziowych
- anomalie przegrody m/komorowej
- anomalie zastawek przedsionkowo-komorowych
- anomalie drogi odpływu komory prawej i lewej
- anomalie dużych tętnic
- anomalie tętnic wieńcowych
2. Najczęstsze wrodzone wady serca spotykane u dorosłych:
ą� ubytek przegrody międzyprzedsionkowej  38%
ą� zwężenie zastawki aortalnej  11%
ą� zwężenie cieśni aorty  8%
ą� przetrwały przewód tętniczy  6%
ą� ubytek przegrody międzykomorowej  5%
ą� tetralogia Fallota  4%
ą� zwężenie zastawki pnia płucnego  3%
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej:
" typu otworu wtórnego  ostium secundum ą� pozostałość otworu owalnego 80%
" typu otworu pierwszego  ostium primum ą� skojarzony z anomalią mitralną 20%
typu ostium secundum:
" objawy:
�� jeśli ubytek typowy (2-3 cm2) to objawy będą póz
ne
�� skargi po 30-40 roku życia
�� osłabienie
�� kołatanie serca
13
B�weronikaC�
14
" wygląd chorych:
�� z reguły szczupli
�� żywe tętnienie żył szyjnych i przedniej ściany klatki piersiowej
" palacyjnie:
�� tętnienie w dołku podsercowym (powiększona prawa komora serca)
�� tętnienie w 2-3 lewej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku (poszerzony pień
płucny)
" osłuchowo:
�� sztywne rozdwojenie II tonu (stały objaw)
�� szmer mezodiastoliczny w dole mostka (względne zwężenie zastawki trójdzielnej)
u chorych z przeciekiem lewo- prawo > 2:1 (przeciek L-P, w lewym przedsionku dużo
więcej krwi i jest względne zwężenie zastawki trójdzielnej, ale szmeru nie słychać nad
przedsionkiem, bo otwór zastawki jest zbyt duży)
" EKG:
�� dekstrogram 70-90% (deXtrogram)
�� blok przedsionkowo-komorowy I stopnia 20-25%
�� P mitralne (bo przeciążenie lewego przedsionka), P pulmonale w zaawansowanej
wadzie (wysoki załamek P związany z przeciążeniem prawej komory)
" RTG klatki piersiowej:
�� powiększony prawy przedsionek
�� powiększona prawa komora
" badania rozstrzygające
1. USG serca z dopplerem
2. cewnikowanie serca  utlenowanie w prawym przedsionku jest większe niż w żyle
głównej górnej
" leczenie operacyjne
typu ostium primum:
" objawy:
�� są wcześniejsze i cięższe
�� takie same jak w ostium secundum
�� dodatkowo wszystkie cechy niedomykalności mitralnej
" EKG:
�� patologiczny sisnistrogram
�� przeciązenie prawej komory
�� P mitralne
�� przerost lewej komory
" RTG klatki piersiowej:
�� mitralna sylwetka serca (zatarcie talii serca)
Zwężenie cieśni aorty  łagodne:
" skargi:
�� bóle głowy
�� krwawienia z nosa
�� wysiłkowe bóle kończyn dolnych  chromanie
" wygląd chorego:
�� mocniejsza budowa górnej części ciała niż kończyn dolnych
�� widoczne tętnienie tętnic szyjnych
�� widoczne uderzenie koniuszkowe
" palpacja klatki piersiowej:
14
B�weronikaC�
15
�� granice serca prawidłowe (koncentryczny przerost mięśnia sercowego)
�� unoszące uderzenie koniuszkowe
�� tętnienie tętnic międzyżebrowych nad łopatkami
" osłuchiwanie:
�� wzmocnienie II tomu nad aortą
" ciśnienie tętnicze  nadciśnienie tętnicze na kończynach górnych, na dolnych
kończynach niskie, a na stopach nawet brak tętna
" EKG:
�� obniżenie odcinka ST
�� ujemny załamek T w V5 V6 (po 30 roku życia)
" RTG klatki piersiowej:
�� serce prawidłowej wielkości
�� rozszerzona aorta wstępująca
�� niewidoczny dalszy przebieg aorty
�� ubytki kostne na dolnych krawędziach żeber
" rozpoznanie jest łatwe i nie wymaga cewnikowania serca
" leczenie operacyjne
Przetrwały przewód tętniczy Botalla:
" ma ona długość 0,5-1,5cm, średnicę 1-20mm
" normalnie zamyka się 7-10 dni po urodzeniu
" 3x częściej u kobiet
" jeżeli jego światło jest wąskie, to wykrywany jest przypadkowo
" jeżeli nie ma nadciśnienia płucnego to nie ma dolegliwości
" wygląd:
�� tętnienie naczyń szyjnych
�� sinica wysiłkowa i niesymetryczna (gdy jest nadciśnienie płucne)
" palpacja klatki piersiowej:
�� uderzenie koniuszkowe unoszące, przesunięte w dół i w lewo
�� pod lewym obojczykiem wyczuwalny mruk
�� w dołku podsercowym tętnienie prawej komory (jeżeli jest nadciśnienie płucne)
" osłuchiwanie:
�� szmer maszynowy (szorstki i ciągły) w lewym międzyżebrzu przy mostku, głośniejący
w czasie wdechu (bo wzrasta gradient)
�� słabo słyszalny II ton (za mała fala, by głośno zamknąć zastawkę)
�� jeżeli jest duży przeciek, to słychać turkot rozkurczowy na zastawce dwudzielnej
(względna stenoza zastawki dwudzielnej)
" ciśnienie tętnicze  duża amplituda
" tętno  wysokie i chybkie
" EKG:
�� może być P mitralne
�� przeciążenie prawej komory serca
�� P pulmonale
�� przerost prawej komory serca
" RTG  różne zmiany
" rozpoznanie nie wymaga cewnikowania serca
" leczenie operacyjne
krążenie hiperkinetyczne:
v� przetrwały przewód Botala (wrodzona wada serca)
15
B�weronikaC�
16
v� niedomykalność aortalna (wada nabyta serca)
v� niedobór witaminy B1 (beri beri)
v� przetoka tętniczo-żylna
v� nadczynność tarczycy
v� niedokrwistość
v� ciąża
16
B�weronikaC�
17
WYKA
AD 5.
NABYTE WADY SERCA
wg częstości:
1. Niedomykalność zastawki mitralnej
2. Stenoza aortalna
3. Stenoza mitralna
4. Niedomykalność zastawki aortalnej
Niedomykalność zastawki mitralnej
" Aparat (kompleks) mitralny:
1. płatki zastawki
2. nici ścięgniste
3. mięśnie brodawkowate
4. pierścień zastawkowy
5. lewy przedsionek
6. wolna ściana lewej komory
" Przyczyny niedomykalności mitralnej:
1. choroba reumatyczna
2. zespół Barlowa
3. przedziurawienie płatka zastawki  endocarditis
4. pęknięcie nici ścięgnistej  endocarditis
5. dysfunkcja mięśnia brodawkowatego  zawał serca
6. zwapnienie pierścienia zastawkowego
7. rozstrzeń lewej komory serca
8. przerost przegrody międzykomorowej
" stopnie niedomykalności mitralnej (ocena na podstawie wielkości fali zwrotnej):
�� <5ml nieistotna hemodynamicznie
�� 5-10ml mała niedomykalność
�� 10-30 umiarkowana niedomykalność
�� >30 duża niedomykalność
" objawy kliniczne dopiero przy dużej niedomykalności:
�� męczliwość
�� duszność
�� kołatanie serca
�� trudności w połykaniu
�� bóle w prawej połowie klatki piersiowej
�� wygląd mało charakterystyczny
" palpacja:
�� sylwetka serca powiększona
�� uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne, rozlane, przesunięte w lewo i w dół
�� tętnienie w dołku podsercowym
" osłuchowo:
�� cichy I ton
�� szmer skurczowy na koniuszku promieniujący do lewej pachy i lewej łopatki
�� akcentacja składowej płucnej II tonu
�� III ton
" EKG:
�� może być migotanie przedsionków
�� P mitralne
17
B�weronikaC�
18
�� przeciążenie lewej komory
" RTG klatki piersiowej:
�� duże serce z sylwetką mitralną
�� powiększony lewy przedsionek serca
" UKG pozwala ocenić wielkość jam serca i wielkość fali zwrotnej
" leczenie operacyjne  wymiana zastawki
Stenoza aortalna:
" przyczyny:
�� u 20-30latków ą� wada wrodzona
�� u 30-50latków ą� choroba reumatyczna
�� u osób >50 lat ą� zwapnienie miażdżycowe
" hemodynamika  prawidłowe ujście ma wielkość 2,5-3,5cm2, problemy pojawiają się
przy jego zmniejszeniu <1cm2
" gradient komorowo-aortalny:
�� <20mmHg wada nieistotna hemodynamicznie
�� 20-40mmHg łagodna
�� 40-70mmHg umiarkowana
�� >70mmHg ciężka
" skargi:
�� zawroty głowy
�� zaburzenia widzenia
�� osłabnięcia
�� omdlenia
�� bóle wieńcowe
" wygląd (u młodszych)  asteniczna budowa ciała, bladoróżowo-porcelanowe zabarwienie
skóry
" palpacja:
�� uderzenie koniuszkowe unoszące, rozlane, przesunięte w lewo i w dół
�� mruk skurczowy u podstawy serca (szorstki, crescento-decrestento, promieniuje do
naczyń szyjnych, końca łopatki, obojczyka  promieniuje do naczyń i do kości)
" osłuchiwanie:
�� typowy szorstki szmer wyrzutowy
�� pojedynczy lub paradoksalnie rozszczepiony II ton
" ciśnienie tętnicze o małej amplitudzie
" by łatwiej zapamiętać:
Stenosis TArdus RArus DUrus PArvus
" EKG:
�� przerost i przeciążenie skurczowe lewej komory serca
�� P mitralne przy gradiencie >50mmHg
" RTG:
�� przez długie lata prawidłowe, potem sylwetka aortalna (jak but) ą�stały objaw
ą�poszerzenie aorty wstępującej
" cewnikowanie serca pozwala na określenie gradientu komorowo-aortalnego oraz stanu
naczyń wieńcowych
" leczenie zachowawcze  wyłącznie objawowe
" jeżeli gradient >50mmHg ą� leczenie operacyjne ą� wymiana zastawki + działania na
naczyniach wieńcowych
" nie leczeni ą�nagły zgon ą� migotanie przedsionków
18
B�weronikaC�
19
Stenoza mitralna:
" przyczyna  choroba reumatyczna serca
" prawidłowe ujście 4-6cm2, problemy przy ujściu <2,5cm2
" podział wg AHA:
�� 2,5cm2 zwężenie stetoskopowe
�� 1,5-2cm2 niezdolni do średniego wysiłku fizycznego
�� 1-1,5cm2 niezdolni do małego wysiłku fizycznego
�� <1cm2 dolegliwości w spoczynku
" skargi:
�� znużenie
�� duszność
�� kaszel z pianistą plwociną zawierającą pasemka krwi
�� częste infekcje dróg oddechowych
�� kołatanie serca
�� chrypka
�� przeciążenie przedsionka ą� wzrost ciśnienia w krążeniu
płucnym ą� zastój ą� przechodzenie erytrocytów do pęcherzyków płucnych ą� infekcje
" wygląd:
�� asteniczna budowa ciała
�� na twarzy rumień mitralny
�� sinica obwodowa
" palpacyjnie:
�� sylwetka serca niepowiększona
�� nad koniuszkiem wyczuwalny I ton i mruk rozkurczowy
" osłuchowo:
�� klapiący I ton serca (nad koniuszkiem)
�� trzask otwarcia zastawki mitralnej (wzdłuż lewego brzegu mostka)
�� turkot rozkurczowy (powstaje i zanika nad koniuszkiem)
�� akcentacja składowej płucnej II tonu (u podstawy serca)
" ciśnienie krwi prawidłowe lub obniżone
" tętno: słabo napięte, słabo wypełnione
" EKG:
�� migotanie przedsionków >40%
�� P mitralne
�� przeciążenie prawej komory
" RTG klatki piersiowej  małe serce z sylwetką mitralna i powiększony lewy przedsionek
" leczenie  zachowawcze  tylko objawowe
" lepiej operować w stadium II/III wg AHA ą� komisurotomia, wymiana zastawki
Niedomykalność aortalna:
" przyczyny:
1. choroba reumatyczna >50%
2. miażdżyca aorty 20%
3. bakteryjne zapalenie wsierdzia 10%
4. kiła <10%
" skargi:
�� pulsowanie ciała
�� kołatanie serca
19
B�weronikaC�
20
�� bóle głowy
" wygląd   homo pulsans
" palpacyjnie:
�� tętnienie okolicy przedsercowej
�� uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne jako kopulaste, przesunięte w lewo
i w dół znacznie
" osłuchowo:
�� szmer rozkurczowy nad aortą lub wzdłuż lewego brzegu mostka
" ciśnienie krwi z bardzo wartością >100mmHg amplitudy
" tętno : przyśpieszone, wysokie, chybkie, dwubitne
" osłuchowo wzdłuż tętnic podwójny ton Traubego i podwójny ton Durozera
" EKG  przeciążenie rozkurczowe lewej komory
" RTG  aortalna sylwetka serca
" cewnikowanie serca pozwala na ocenę stopnia niedomykalności oraz ocenę funkcji
zastawki mitralnej
" leczenie operacyjne
20
B�weronikaC�
21
WYKA
AD 6.
NIEWYDOLNOŚĆ KR
ŻENIA
Niewydolność krążenia  definicja:
" niezdolność serca pracującego w warunkach normalnego lub podwyższonego ciśnienia
napełniania komór do zapewnienia krążenia krwi wystarczającego do niezbędnego
zaopatrzenia tkanki w tlen
" etiologia:
1. zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego
- choroba niedokrwienna serca
- wady zastawkowe
- nadciśnienie tętnicze
- kardiomiopatia: toksyczna (poalkoholowa), idiopatyczna
2. wzrost obciążenia następczego
- wady zwiększonego RR
3. zaburzenia obciążenia wstępnego
- wysokie obciążenie wstępne np. w niewydolności nerek
- zmniejszone obciążenie wstępne lub zmniejszona podatność np. zaciskające zapalenie
osierdzia
" definicje opisowe:
1. Niewydolność z dużym rzutem np. anemia, niewydolność krążenia w przebiegu
zespołu hiperkinetycznego (przetrwały przewód Botala, niedomykalność zastawki
aorty, przetoka tętniczo-żylna, anemia, ciąża, niedoczynność tarczycy, niedobór
wit.B1)
2. Niewydolność ostra
3. Niewydolność przewlekła
4. Niewydolność lewokomorowa
5. Niewydolność prawokomorowa (z powodu niewydolność lewej komory, z powodu
POChP  przewlekłe serce płucne)
" Najczęstsze przyczyny niewydolności:
�� lewej komory:
�� choroba niedokrwienna serca
�� nadciśnienie tętnicze (bez ewidentnej choroby niedokrwiennej serca)
�� kardiomiopatie
�� wady zastawkowe
�� prawej komory:
�� niewydolność lewej komory serca
�� POChP (przewlekłe serca płucne)
�� schorzenia osierdzia
" skargi:
1. duszność z ortopnoe
- stała
- nocna napadowa
2. nokturia  zwiększone oddawanie moczu nocą, bo: wzrasta powrót żylny, poprawia
się ukrwienie nerek
3. obrzęki
4. anoreksja
" odchylenia w badaniu fizykalnym:
�� tachykardia, może być bradykardia, a wtedy ę! napełnienie komór
21
B�weronikaC�
22
�� rzężenia nad płucami
�� powiększenie sylwetki serca
�� czwarty ton (cwał przedsionkowy)
�� trzeci ton (cwał komorowy)
�� poszerzenie żył szyjnych
�� obrzęki
�� przesięki
Kryteria rozpoznania niewydolności krążenia (Framingham)
" większe:
1. nocna napadowa duszność
2. przepełnienie żył szyjnych
3. rzężenia
4. kardiomiopatia
5. ostry obrzęk płuc
6. cwał komorowy
7. wzrost ośrodkowego ciśnienie żylnego >16cmH2O
8. dodatni objaw wątrobowo-szyjny  pacjent leży pod kątem 45 stopni, ucisk na
wątrobę, przepełnienie żył szyjnych  jeśli doszło do induratio venostatica to nie
będzie go
" mniejsze:
1. obrzęki kończyn
2. nocny kaszel
3. duszność wysiłkowa
4. hepatomegalia
5. płyn w opłucnej
6. zmniejszenie pojemności życiowej płuc o 1/3
7. tachykardia e"120/min
" większe lub mniejsze:
1. redukcja wagi e"4,5kg po 5 dniach terapii
" do rozpoznania niewydolności krążenia potrzeba 1 kryterium większe i 2 mniejsze
" Klasyfikacja niewydolności krążenia wg NYHA:
I bez ograniczeń aktywności fizycznej
II nieznaczne ograniczenia aktywności fizycznej (normalna aktywność daje objawy)
III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej (aktywność mniejsza od zwykłej daje
objawy)
IV niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej (objawy w spoczynku)
" czynniki nasilające niewydolność krążenia:
�� infekcje
�� zaburzenia rytmu
�� fizyczne, dietetyczne, emocjonalne czynniki
�� ę! RR
�� zawał serca
�� zatorowość płucna
�� niedokrwistość
�� nadczynność tarczycy (ciąża)
�� zapalenie mięśnia sercowego
�� zapalenie wsierdzia
" diagnostyka  niewydolność krążenia jest to zespół objawów, a nie choroba, więc istotne
jest ustalenie etiologii:
22
B�weronikaC�
23
�� EKG  niewiele wnosi
�� RTG klatki piersiowej
�� USG serca
�� badanie dopplerowskie
�� wentrikulografia radioizotopowa
�� cewnikowanie serca
" różnicowanie niewydolności skurczowej i rozkurczowej serca:
�� jeżeli frakcja wyrzutowa (EF) >50% to niewydolność rozkurczowa (zmniejszona
podatność mięśnia sercowego)
�� niewydolność z niską frakcją wyrzutową to zespół małego rzutu
" leczenie:
1. przyczynowe  np. wymiana zastawki
2. objawowe:
a) zwiększenie siły skurczu serca
- glikozydy naparstnicy
- agoniści rec. �-adrenergicznych
- amrinon (inhibitor fosfodiesterazy)
b) redukcja obciążenia następczego
- leki rozszerzające naczynia:
ą� inhibitory konwertazy
ą� nitraty
ą� prazosyna, dihydralazyna
c) redukcja obciążenia wstępnego i ciśnienia napełniania lewej komory:
- leki moczopędne
- leki rozszerzające naczynia
" leczenie:
�� redukcja masy ciała
�� regulacja zaburzeń metabolicznych (np. cukrzycy, dyslipoproteinemi)
�� trening - ę! wydolności fizycznej zgodnie z regułą 3*30*130 (osoby zdrowe)
�� dieta (max 3g Na/d ą� max 7g NaCl/d)
�� inhibitory konwertazy, �-blokery ą� pierwszy rzut
�� leki moczopędne, glikozydy naparstnicy
�� leki inotropowe, wspomaganie mechaniczne
�� przeszczep serca
Leczenie obrzęku płuc ą� ostra niewydolność lewej komory:
1. pozycja siedząca ze spuszczonymi nogami
2. tlen
3. nitrogliceryna  jeżeli wysokie lub prawidłowe RR
4. aminy presyjne (dopamina, dobutamina)  jeżeli niskie RR
5. furosemid ą� RR min 200mmHg
6. glikozydy naparstnicy
7. inne leki  w zależności od potrzeby np. antyarytmiczne
Zatorowość płucna  predyspozycje (ostra niewydolność prawej komory serca):
" objawy zakrzepicy żył głębokich 3,0
" inne rozpoznanie mniej prawdopodobne 3,0
" tachykardia>100/min 1,5
" unieruchomienie lub operacja przed 4 tyg. 1,5
" kiedyś zakrzepica lub zatorowość 1,5
23
B�weronikaC�
24
" krwioplucie 1,0
" choroba nowotworowa 1,0
" jeżeli e"4 pkt to prawdopodobieństwo wynosi 8%
" objawy:
�� zajęcie dużego naczynia (lub masywna zatorowość): duszność, omdlenie, hipotonia,
sinica
�� zajęcie małego naczynia: ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie
" badania dodatkowe:
�� EKG:
1. częstoskurcz zatokowy
2. świeże migotanie lub trzepotanie przedsionków
3. głębokie załamki S w I i Q w III
4. ujemny T w III, V1-V4
5. dextrogram
" badania laboratoryjne:
�� D-dimery >500źg/ml u 95%
�� badanie gazometrii (nie zawsze) obniżone pO2 i pCO2
�� podwyższona bilirubina i LDH przy prawidłowych aminotransferazach (30%)
" leczenie:
�� profilaktyka p/zakrzepowa
�� tlenoterapia
�� postępowanie p/bólowe
�� tromboliza, embolektomia
�� postępowanie p/zakrzepowe!!!
24
B�weronikaC�
25
WYKA
AD 7.
NADCIŚNIENIE T
TNICZE
KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA T
TNICZEGO
ciśnienie skurczowe rozkurczowe
optymalne <120 mmHg <80mmHg
normalne <130mmHg <85mmHg
wysokie normalne 130- 85-89mmHg
139mmHg
nadciśnienie łagodne 140- 90-99mmHg
159mmHg
nadciśnienie 160- 100-
umiarkowane 179mmHg 109mmHg
nadciśnienie ciężkie e"180mmHg e"110mmHg
izolowane skurczowe e"140mmHg <90mmHg
" w leczeniu należy dążyć do najniższego tolerowanego ciśnienia krwi
" nadciśnienie to choroba podstępna, która praktycznie nie daje objawów, chyba, że są
nagłe zmiany ciśnienia ą� ból głowy, uczucie rozpierania
" przyczyny:
v� samoistne nadciśnienie  nie znamy przyczyny  hipertonia esencialis
v� wtórne  znamy przyczynę
o nerkopochodne
ą� miąższowe
ą� naczyniowe
o hormonalne
ą� pierwotny hiperaldosteronizm
ą� zespół Cushinga
ą� pheochromocytoma
ą� antykoncepcja
o inne
" Nadciśnienie skurczowe
1. zmniejszona podatność aorty (miażdżyca)
2. wzrost objętości wyrzutowej
a) niedomykalność aortalna
b) nadczynność tarczycy
c) zespół hiperkinetycznego serca ( serce kolarza , ciężkie wysiłki fizyczne)
d) gorączka
e) przetoka tętniczo-żylna
f) przetrwały przewód tętniczy Botalla
" nadciśnienie skurczowe i rozkurczowe
v� nerkowe:
1. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
2. ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
3. ADPKD (wielotorbielowatość nerek)
4. zwężenie tętnicy nerkowej
5. nefropatia cukrzycowa
25
B�weronikaC�
26
" oligonefropatia:
ą� ubytek nefronów w nerce to prawdopodobna przyczyna samoistnego nadciśnienia
tętniczego
ą� wzrost podaży sodu
" endokrynne:
1. doustne środki antykoncepcyjne
2. nadczynność kory nadnerczy
a) zespół Cushinga
b) pierwotny hiperaldosteronizm
c) zespoły androgenitalne
3. pheochromocytoma
4. niedoczynność tarczycy
5. akromegalia
" neurogenne:
1. psychogenne
2. rodzinna dysautonomia
3. zapalenie wielonerwowe
4. zespół zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (ostry)
5. zespół ucisku rdzenia (ostry)
" inne:
1. koarktacja aorty ( nadciśnienie tętnicze w górnej części ciała a niedociśnienie
w dolnej)
2. czerwienica prawdziwa
3. hiperkalcemia
4. toksemia ciążowa (stan przedżucawkowy)
5. porfiria ostra przerywana ą� zmiany kardiologiczne (nadciśnienie tętnicze),
psychiatryczne (omamy), neurologiczne (niedowład), chirurgiczne (zespół ostrego
brzucha)
6. polekowe (sterydy, cyklosporyna)
" podstawowe badania w nadciśnieniu tętniczym:
1. morfologia krwi obwodowej z rozmazem  znaczna limfopenia, wzrost bazofilii
ą� nadmiar glikokortykosteroidów
2. jonogram - hipokalemia ą� hiperaldosteronizm
3. badania ogólne moczu  białko, aktywny osad moczu ą� kłębuszkowe zapalenie
nerek
4. kreatynina ą� niewydolność nerek
5. glikemia na czczo ą� cukrzyca
6. lipidy ą� zespół metaboliczny  talia powyżej @&88cm B&102cm
7. EKG ą� czy serce jest uszkodzone czy nie
8. RTG klatki piersiowej ą� sylwetka serca powiększona czy nie
9. USG serca ą� grubość, kurczliwość, funkcja zastawek, wielkość jam serca
10. TSH ą� wysokie to niedoczynność tarczycy
" wtórne badania w nadciśnieniu:
1. nerkopochodne ą� USG z dopplerem, arteriografia, renina w żyłach nerkowych,
wysokie ciśnienie rozkurczowe, różnica w wielkości nerek min. 2cm
2. hipoaldosteronizm ą� aldosteron, ARO (aktywność reninowa osocza) ą� jeżeli
wysoki aldosteron a niskie ARO to jest to pierwotny hiperaldosteronizm, jeżeli
wysoki aldosteron i wysokie ARO to wtórny hiperaldosteronizm
3. zespół Cushinga  test z dexametazonem  wydalany z moczem glikokortykoid
26
B�weronikaC�
27
4. pheochromocytoma  metanefryna, katecholaminy
" czynniki pogarszające przebieg nadciśnienia tętniczego:
1. rasa czarna (z ameryki), nadciśnienie objętościowe, bardzo dobrze reagują na
suplementację potasem
2. wczesne występowanie (młodzi)
3. płeć męska
4. ciśnienie rozkurczowe >115mmHg
5. palenie papierosów
6. cukrzyca
7. hipercholesterolemia
8. otyłość
9. nadmierne spożywanie alkoholu
" cechy wewnętrznych narządów:
v� serce  powiększone, w EKG cechy niedokrwienia i przeciążenia, zawał, niewydolność
v� oczy  wysięk lub krwawienie do siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
v� nerki  niewydolność lub uszkodzenie
v� CUN  incydent naczyniowy  udar
" nadciśnienie tętnicze  Pomorze Zachodnie
wiek %
<18 5%
18-34 7%
35-44 10%
45-54 30%
55-64 35%
e"65 40%
cała 25%
populacja
" powikłania nadciśnienia tętniczego:
v� niewydolność krążenia (nadciśnienie tętnicze to druga jego przyczyna po IHD)
v� choroba niedokrwienna serca (IHD)
v� udary mózgu
v� utrata wzroku
v� niewydolność nerek
v� szczególnie groz
ne są nadciśnienie tętnicze + cukrzyca, bo 30 razy zwiększa się ryzyko
utraty wzroku, 6 razy zwiększa się ryzyko udaru niż w reszcie populacji
" leczenie:
v� jeżeli wtórne to leczenie przyczynowe
v� pierwotne:
1. uwolnienie od stresu
2. dieta (NaCl do 7g/d)
3. regularne ciśnienie aerobowe
4. redukcja masy ciała
5. kontrola innych czynników ryzyka miażdżycy
6. stosowanie leków hipotensyjnych
v� grupy leków hipotensyjnych
- moczopędne
- inhibitory konwertazy
- antagoniści rec. angiotensyny
27
B�weronikaC�
28
- blokery kanałów wapniowych
- beta-blokery
- alfa-blokery
" ryzyko zgonu z powodu IHD
v� wysokie ciśnienie skurczowe i niskie ciśnienie rozkurczowe
v� skrócenie życia:
RRS 35 lat 45 lat 55 lat
130 mmHg o 4 lata o 3 lata o 1 rok
140 mmHg o 9 lat o 6 lat o 4 lata
150mmHg o 16 lat o 12 lat o 6 lat
28
B�weronikaC�
29
WYKA
AD 8.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA  IHD (morbus ischaemicus cordis)
choroba wieńcowa (serca) morbus coronarius (cordis)
" dysproporcja między aktualnym zapotrzebowaniem serca na tlen a ilością tlenu
dostarczaną mu przez krążenie wieńcowe, zwykle charakter ogniskowy  powstaje
w ograniczonym obszarze niedostatecznie zaopatrywanym w krew przez zwężoną tętnicę
wieńcową
" najczęstsza przyczyną zwężenia tętnicy wieńcowej jest miażdżyca, a nieco rzadziej jej
skurcz, mostek mięśniowy nad tętnicą wieńcową
" czynniki ryzyka miażdżycy  IHD:
1. zaburzenia lipidowe (CH-LDL)
2. palenie
3. nadciśnienie tętnicze
4. cukrzyca!!!!!!!!!!!
5. obciążony wywiad rodzinny chorobami sercowo-naczyniowymi u B&<55lat, u @&<65lat
6. wiek: B&e"45lat, @&e"55lat
7. czynniki wynikające ze stylu życia:
a) otyłość BMIe"30
b) siedzący tryb życia
c) dieta miażdżycogenna (fast food)
8. czynniki wymagające interwencji
a) hiperlipoproteinemia ą� dieta, leczenie farmakologiczne
b) hiperhomocysteinemia ą� kw. foliowy, wit.B6, wit.B12
c) skłonność do zakrzepów ą� leczenie p/zakrzepowe
d) obecność antygenów prozapalnych ą� Chlamydia, H.pylori ą� eliminacja
e) zaburzenie tolerancji glukozy ą� glikemia na czczo 110-126mg% a po 2h
140-200mg% ą� wysiłek fizyczny, redukcja masy ciała
f) subkliniczna miażdżyca
" stężenie CH-LDL
kategoria docelowy LDL kiedy leczyć
ryzyka
CHNS <100mg/dl e"100mg/dl
>2 czynników <130mg/dl e"130mg/dl
0-2 czynniki <160mg/dl e"160mg/dl
" zespół metaboliczny:
1. otyłość brzuszna @&>88cm B&>102cm
2. hipertriglicerynemia >150mg/dl
3. niski CH-LDL B&<40mg/dl @&<50mg/dl
4. wysokie RR e"130 / e"85mmHg
5. wysoka glikemia na czczo >110mg%
ą� by go zdiagnozować wystarczą 3 czynniki
" postacie (formy) choroby niedokrwiennej serca:
1. stabilna dusznica bolesna  angina pectoris
2. niestabilna dusznica bolesna i zawał bez uniesienia odcinka ST
3. zawał serca z uniesieniem odcinka ST
4. zaburzenia rytmu serca
5. niewydolność serca
29
B�weronikaC�
30
6. nagła śmierć sercowa
ą� od 2 do 6 to ostre zespoły wieńcowe
" cechy typowego bólu wieńcowego
1. napadowe występowanie
2. krótkotrwałość (1-5minut)
3. charakterystyczne umiejscowienie, promieniowanie i cechy jakościowe
bólu  piekący, dławiący, rozrywający, gniotący, ściskający, duszący, ból
wieńcowy ą� granica żuchwa  pępek
4. związek z wysiłkiem
5. ustępowanie po nitroglicerynie
" klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej
I. ból tylko przy znacznym lub długotrwałym wysiłku
II. małe ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej (ból przed drugim piętrem)
III. znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej (ból przed pierwszym
piętrem)
IV. niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej
" diagnostyka choroby niedokrwiennej serca
1. typowy wywiad (M>50lat K>60lat)!!!
2. badanie przedmiotowe
3. badanie EKG!!!
a) spoczynkowe u 50% prawidłowe!!!
b) wysiłkowe (200-wiek, >0,1mV/0,08s, 98%)
c) holterowskie (24h EKG w normalnych warunkach życia pacjenta)
6. badania labolatoryjne  tylko w zawale
7. USG serca (stress-echo ą� echo serca + dobutamina)
8. koronarografia!!!
" niestabilna dusznica bolesna ą� bóle o większym nasileniu( crescendo), długo trwające
(>10 min), niereagujące na zwykłe leczenie, wymagające podawania narkotycznych
p/bólowych środków, hospitalizacja
" zawał serca bez uniesienia odcinka ST ą� bóle o większym nasileniu( crescendo), długo
trwające (>10 min), niereagujące na zwykłe leczenie, wymagające podawania
narkotycznych p/bólowych środków, uwolnienie markerów zawału (CK-MB, CPK), bez
uniesienia odcinka ST, hospitalizacja
" zawał serca z uniesieniem ST ą� ból jak wyżej, martwica niedokrwienna, w EKG
i badaniach laboratoryjnych cechy martwicy mięśnia sercowego, w EKG uniesienie
odcinka ST, wzrost stężenia CPK ,CK-MB, troponiny, mioglobiny
" różnice w obrazie EKG:
v� nieznaczne uniesienie odcinka ST, gdy:
1. nie ma całkowitego zamknięcia gałązki nasierdziowej
2. zamknięcie przejściowe
3. dobre krążenie oboczne
v� nie ma patologicznego załamka Q, gdy nie jest zajęta cała warstwa mięśniowa, ale
określa się taki zawał  zawał non-Q a nie  niepełnościenny
" markery martwicy mięśnia sercowego
v� mioglobina 2 - 24h niespecyficzna
v� troponiny 2h - 4-7dzień
v� CK-MB 2 - 24-48h
v� jeżeli jest reperfuzja to szybciej narastają i szybciej normalizują się
v� pomiary robimy od razu, potem po 6-9h, po 12-24h
" powikłania zawału serca:
30
B�weronikaC�
31
1. zaburzenia rytmu i przewodzenia
2. obrzęk płuc
3. wstrząs kardiogenny
" klasyfikacja stanu klinicznego w zawale:
I. bez rzężeń i III tonu 30-40%, zgon 8%
II. rzężenia<50% pól płucnych, III ton 30-40%, zgon 30%
III. rzężenia<50% pól płucnych 5-10%, zgon 45%
IV. wstrząs 10%, zgon >80%
" leczenie w chorobie niedokrwiennej serca
v� niefarmakologiczne
v� farmakologiczne
v� zabiegi przezskórne (angioplastyka, stenty)
v� zabiegi kardiochirirgiczne (pomostowanie aortalno-wieńcowe)
v� przeszczep serca
" zaburzenia rytmu serca:
1. zaburzenia wytwarzania bodz
ców np. migotanie przedsionków, inne rytmy
pozazatokowe, zespół chorego węzła zatokowego (SSS), pobudzenia przedwczesne
2. zaburzenia przewodnictwa (bloki) np. blok a-v I, II, III stopnia, bloki odnóg pęczka
Hisa
" niewydolność serca:
v� długotrwałe niedokrwienie (niedotlenienie) mięśnia sercowego prowadzące do jego
zwłóknienia i zmniejszenia zdolności do efektywnych skurczów, krew zalega w lewej
komorze, lewym przedsionku i w krążeniu płucnym co daje duszność
" nagła śmierć sercowa ą� wg profesora to dobra śmierć, ale póki co ja tam wolę żyć ;-)
31
B�weronikaC�
32
WYKA
AD 9.
ZABURZENIA RYTMU SERCA
" prawidłowy rytm serca:
v� miarowy: w EKG różnica czasu trwania najdłuższego i najkrótszego odstępu PP nie
przekracza 0,12s
v� o częstości 60-100/min u dorosłych w spoczynku, <60/min u sportowców prawidłowy,
<60/min pożądany na �-blokerach
v� pochodzenia zatokowego  załamek P poprzedza zespół QRS, jest dodatni
w I, II odprowadzeniu i ujemny w aVR
" zaburzenia rytmu rozpoznajemy gdy rytm jest:
v� zbyt wolny
v� zbyt szybki
v� niemiarowy
v� innego pochodzenia niż zatokowy
" podział zaburzeń rytmu ze względu na mechanizm powstawania:
v� zaburzenia wytwarzania bodz
ców:
1. zespół chorego węzła zatokowego (SSS)
2. rytm zastępczy
v� zaburzenia przewodzenia (bloki)
" praktyczny podział zaburzeń rytmu:
v� bradyarytmia
v� tachyarytmia
BRADYARYTMIA:
1. dysfunkcja węzła zatokowego:
a) bradykardia zatokowa
b) zespół chorego węzła zatokowego (SSS)
c) zespół bradykardia-tachykardia
2. bloki przedsionkowo-komorowe:
a) II stopnia
b) III stopnia
" objawy:
v� okresowo:
�� znużenie
�� zawroty głowy
�� zasłabnięcia
�� splątanie
�� utrata przytomności (MAS)
v� stale:
�� niewydolność krążenia
" przyczyny:
1. niedoczynność tarczycy
2. hipoksja
3. hiperkapnia
4. kwasica
5. długotrwała cholestaza
6. hipotermia
7. dur brzuszny
32
B�weronikaC�
33
8. bruceloza
9. leki:
a) blokery kanałów Ca
b) �-blokery
c) glikozydy naparstnicy
d) leki antyarytmiczne
" przyczyny SSS:
1. zmiany zwyrodnieniowe
2. skrobawica
3. choroba niedokrwienna serca
" badania w bradyarytmiach:
1. wywiad
2. badanie przedmiotowe
3. EKG
4. 24 godzinne badanie EKG (Holterowskie)
5. badanie elektrofizjologiczne
" leczenie:
1. atropina 0,5-2mg iv, izoprenalina 1-4źg/min wlew
2. czasowa stymulacja przez elektrodę endokawitarną
3. stały stymulator serca (jedno lub dwujamowy)
TACHYARYTMIE:
1. pobudzenia przedwczesne:
a) komorowe
b) nadkomorowe
2. tachykardia zatokowa
3. migotanie przedsionków (350-600/min)
a) napadowe
b) utrwalone
4. Trzepotanie przedsionków (250-350/min)
5. częstoskurcz nadkomorowy (tachykardia, miarowy)
6. napadowy częstoskurcz nadkomorowy (>150/min)
7. częstoskurcz komorowy (>30s)
" dolegliwości:
v� potykanie serca
v� kołatanie serca
v� duszność
v� osłabienie
v� niepokój
v� bóle wieńcowe
v� częstomocz ą� tylko, gdy przedsionki będą kurczyły się normalnie ą� czyli tylko
w częstoskurczu komorowym, bo uwalniany jest ANP
" przyczyny:
1. sercowe:
a) choroba niedokrwienna serca
b) wady serca
c) zespół preekscytacji (WPW)
d) zapalenie mięśnia sercowego
2. pozasercowe:
a) zaburzenia elektrolitowe  hipokalemia, hipomagnezemia
33
B�weronikaC�
34
b) nadczynność tarczycy
c) zapalenie płuc
d) stres
e) używki
f) amfitamina
g) leki antyarytmiczne
" postępowanie:
1. nadkomorowe pobudzenia przedwczesne z reguły nie wymagają leczenia
2. komorowe pobudzenia przedwczesne wymagają leczenia wtedy, gdy są liczne lub
zespoły R na T
3. tachykardia zatokowa - środki uspokajające i/lub �-blokery
4. migotanie przedsionków  dwie strategie
a) przywrócenie rytmu zatokowego
b) kontrola czynności komór
5. trzepotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy  podobnie jak migotanie
przedsionków
6. częstoskurcz komorowy zawsze leczyć
" rodzaj częstoskurczu:
v� komorowy, gdy:
1. rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe
2. QRS>0,14s i RBBB (blok prawej odnogi pęczka Hisa), QRS>0,16s i LBBB (blok lewej
odnogi pęczka Hisa)
3. lewogram i RBBB, patologiczny lewogram i LBBB
4. zgodność QRS w odprowadzenia przedsercowych
5. morfologia QRS: RBBB mono lub dwufazowy w V1, LBBB szerokie R>0,04s w V1/V2
" postępowanie:
1. w nadkomorowych zaburzeniach rytmu zawsze zaczynamy od próby zadziałania na
nerw błędny
a) masaż zatoki szyjnej
b) próba Valsalvy
c) ucisk brzucha
2. następnie:
a) uzupełniamy niedobory K, Mg
b) farmakoterapia
c) elektrokardiowersja
d) ablacja+stymulator
" leki w tachyarytmiach nadkomorowcyh:
1. adenozyna (częstoskurcz nadkomorowy)
2. �-blokery
3. chinidyna
4. amiodaron
5. naparstnica
6. gilurytmol
" leki w tachykardiach komorowych:
1. lignokaina
2. �-blokery
3. amiodaron
4. bretylium
5. werapanol
�� implanotowany kardiowerter (defibrylator)
34
B�weronikaC�
35
" zwiększone ryzyko udaru w migotanie przedsionków jeżeli:
1. wiek>65lat
2. nadciśnienie
3. choroba reumatyczna serca
4. przebyty udar lub TIA
5. cukrzyca
6. niewydolność serca
" kiedy umiarawiać migotanie przedsionków:
1. FA<48h
2. jeżeli dłużej niż 48h to przez 3 tygodnie postępowanie p/zakrzepowe  INR 2-3
�� jeżeli lewy przedsionek>4,5cm to małe szanse na utrzymanie rytmu zatokowego
�� skurcz przedsionków zwiększa rzut serca o 20%
35
B�weronikaC�
36
UKA
AD POKARMOWY
WYKA
AD 10.
SCHORZENIA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
Schorzenia przełyku:
1. dysfagia  trudności w połykaniu
a) stałych pokarmów ą� rak!!, łagodne zwężenie
b) stałych i płynnych ą� sklerodermia, achalasia, rozlany kurcz przełyku
2. odynofagia  ból przy połykaniu
a) zaburzenia motoryki ą� achalasia, rozlany kurcz przełyku
b) uszkodzenie śluzówki: owrzodzenia, oparzenia
3. zgaga  pieczenie w przełyku ą� refluksowe zapalenie przełyku
Refluksowe zapalenie przełyku:
" objawy  zgaga, dysfagia, niedokrwistość
" przyczyny:
v� pierwotne:
1. niewydolność dolnego zwieracza przełyku (LES) ą� tak często jak wiek populacji
np. 50% wśród 50-latków
2. przedłużona relaksacja LES
3. wzrost ciśnienia śródbrzusznego
v� wtórne:
1. ciąża (ciśnienie śródbrzuszne + progesteron)
2. leki : antycholinergiki, �-2-adrenergiki, blokery kanałów wapniowych, nitraty
3. sklerodermia
4. chirurgiczna wagotomia
" diagnostyka:
1. RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego !!!
2. endoskopia z ewentualną biopsją !!!
3. test Bernsteina* *historyczne metody
4. 24h pomiar pH przełyku*
5. scyntygrafia górnego odcinka przewodu pokarmowego*
6. ezofagomanometria*
" leczenie:
1. zmniejszanie możliwości refluksu:
a) ułożenie
b) zobojętnienie
c) leki zwiększające tonus LES: metoklopramid, domperidone, cisaprid
d) fundoplikacja
2. zmniejszenie wydzielania/działania HCl
a) zobojętnicze
b) H2-blokery
c) blokery pompy protonowej!!!
3. unikanie środków zmniejszających tonus LES:
a) czekolada L�
b) tłuszcze (zwłaszcza słodkie)
c) leki antycholinergiczne, �-2-blokery, metyloksantyny i pochodne, blokery kanałów
wapniowych, nitraty
36
B�weronikaC�
37
" powikłania:
1. owrzodzenie przełyku
2. zwężenie przełyku
3. chemiczne zapalenie krtani
4. aspiracja do płuc i zapalenie
5. przełyk Barreta (stan przedrakowy)
Choroba wrzodowa:
" czynniki ryzyka:
1. zakażenie Helicobacter pylori 5-7x
2. niesteroidowe leki przeciwzapalne
3. stres
4. palenie tytoniu
5. obciążenie rodzinne
" rozpoznanie:
v� typowy wywiad i obraz kliniczny
v� badania endoskopowe (biopsja, test ureazowy)
v� RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwykle u osób w wieku podeszłym
i osoby nie potrafiące połknąć endoskopu)
v� badanie kału na krew utajoną
" obraz kliniczny:
v� przewlekłość
v� sezonowość (wiosna i jesień)
v� nawrotność
v� ból o różnym charakterze i nasileniu
" ból:
v� lokalizacja:
�� dołek podsercowy ą� wrzody żołądka
�� nadbrzusze ą� wrzody dwunastnicy
v� promieniowanie:
�� do pleców i na lewo ą� wrzody żołądka
�� do pleców i na prawo od linii pośrodkowej ciała
v� rytmiczność występowania bólu:
�� wkrótce po jedzeniu ą� wrzody żołądka
�� 1-3h po jedzeniu, na czczo i w nocy ą� wrzody dwunastnicy
" inne objawy:
v� uczucie niestrawności
v� zgaga
v� nudności i wymioty (wrzody żołądka)
v� zaparcia stolca (wrzody dwunastnicy)
v� chudnięcie
v� smoliste stolce
v� niedokrwistość
" badanie fizykalne nie wiele wnosi ą� podstawa to badanie endoskopowe górnego odcinka
przewodu pokarmowego
" powikłania:
1. krwawienie
2. perforacja ą� płytki oddech, blada ziemista cera, deskowaty brzuch, zrobić RTG
przeglądowe jamy brzusznej  gaz w górnej części brzucha, pod prawą kopułą
przepony; może być także perforacja tekta, która przebiega bez podrażnienia
37
B�weronikaC�
38
otrzewnej, bez objawów, bo zaklejona została dziura przez jelita lub sieć mniejszą,
objawy występują nawet po tygodniu od perforacji
3. penetracja ą� do trzustki, do jelit
" cele leczenia:
v� uzyskanie ustąpienia bólu i innych dolegliwości
v� wygojenie owrzodzenia
v� spadek liczby i częstości nawrotów
" zasady leczenia
v� zmiana trybu życia (nie pić, nie palić, unikać stresu  może po prostu nie żyć ;)
v� dieta (napoje alkoholowe niskoprocentowe jak piwo czy wino również pobudzają
wydzielanie HCl!!!)
v� leczenie farmakologiczne
v� leczenie chirurgiczne ą� masywne krwawiące wrzody ą� średnie i małe leczymy
endoskopowo nastrzyknięciami adrenaliną
" leczenie:
1. eradykacja H.pylori:
a) PPI + amoksycylina PPI  inhibitor pompy protonowej
b) PPI + amoksycylina + kalcid
c) PPI + kalcid + metronidazol
2. PPI !!!
3. H2-blokery
4. zobojętnicze
" leczenie operacyjne:
1. perforacja
2. krwawienie, którego nie można opanować endoskopowo
3. zwężenie odz
wiernika
4. owrzodzenie nie poddające się leczeniu przez 2-3 miesiące
Achalazja:
" definicja ą� pierwotne zaburzenie motoryki przełyku o nieznanej etiologii
charakteryzujące się upośledzeniem relaksacji LES
" achalazja wtórna ą� zaburzenie nerwowo-mięśniowe LES wywołane przez niewielkie
nacieczenie nowotworowe okolicy wpustu
" patogeneza:
1. czynniki genetyczne (HLA DQ1)
2. czynniki zwyrodnieniowe* *nieznane
3. czynniki infekcyjne*
4. czynniki autoimmunologiczne*
" klinika:
1. dysfagia 70-97%
2. wymioty 75%
3. odynofagia 40%
4. spadek masy ciała 60%
5. zgaga 40%
" diagnostyka:
1. RTG z barytem ą� objaw dziobu ptaka z niecałkowitym otwarciem LES, utratą
perystaltyki, opóz
nionym opróżnianiem przełyku
2. manometria* *raczej nie stosowane
3. endoskopia*
38
B�weronikaC�
39
" leczenie:
1. poszerzanie przełyku za pomocą:
a) poszerzacza Savary-Gilliarda
b) poszerzacza Londona (balonowy)
2. miotomia chirurgiczna ą� ale nie w Polsce
3. próby wykorzystania toksyny butulinowej
39
B�weronikaC�
40
WYKA
AD 11.
Żółtaczka i choroby wątroby
Żółtaczka:
v� to żółte zabarwienie powłok oraz białkówek!!! Gałek ocznych, pojawiające się przy
bilirubinemii min. 3,0mg% (50umol/l)
v� najwcześniej pojawia się i najpóz
niej znika na białkówkach (najwięcej elastyny!!)
v� podział:
1. ze względu na przyczyne: wrodzone i nabyte
2. ze względu na mechanizm powstawania:
a) przedwątrobowe  hemolityczne
b) wątrobowo-miąższowe  cholestatyczne
c) zawątrobowe  cholestatyczne
różnicowanie żółtaczki  wywiad:
od kiedy
jakie były objawy poprzedzające (prodromalne)
kontakt z chorym, nosicielem
zabiegi, transfuzje
kolor moczu i stolca
bóle
świąd skóry
przyjmowane leki
alkohol
narażenie zawodowe
40
B�weronikaC�
41
hemolityczna miąższowa cholestatyczna
41
B�weronikaC�
42
objawy prodromalne nie ma rzekomo grypowe kolka żółciowa
świąd skóry nie ma raczej nie ma często
kolor moczu ciemniejszy brunatny brunatny
kolor stolca ciemny jasny jasny / gliniasty
przeszłość zabiegowa bez znaczenia może być wcześniejsza
wszczepienie cholecystektemia
objawy skazy nie tak tak
przeczosy (świąd i nie nie tak
zadrapanie
powiększenie nie tak nie (tak)
wątroby
powiększenie tak nie (tak) nie (tak)
śledziony
opór w brzuchu (z nie nie nie (tak)
powiększonego
pęcherzyka
żółciowego)
bilirubina <60mg% do 10mg% wyjątek nawet >20mg%
leptospiroza 50-80mg
%
urobilinogen w wzmożony wzmożony niższy
moczu
bilirubina w moczu nieobecna jest jest
AspAT AlAT prawidłowy znacznie nieznacznie
podwyższony podwyższony
ALP GGTP prawidłowy miernie znacznie
podwyższony podwyższony
ciemny kolor moczu ą� bilirubina sprzężona ą� urobilinogen utleniany w powietrzu
żółtaczki wrodzone:
1. Z bilirubiną wolną:
ą� z. Gilberta
4-7% populacji
bilirubina do 3-5mg% w czasie głodzenia
poza podwyższoną bilirubiną wolną wszystkie inne wyniki są prawidłowe
próba głodowa
próba z luminalem
ą� z. Crigler-Najjer typ I, II
bardzo żadki
typ I  całkowity brak transferazy glukuronowej  zgon w okr. noworodkowym
typ II  defekt transferazy glukuronowej ???
2. Z bilirubiną sprzężoną:
ą� z. Rotora
bilirubina sprzężona 2-10mg%
wątroba w biopsji prawidłowa
ą� z. Dubin  Johnson
j.w., ale w wątrobie złogi barwnika
Cholestatyczna:
42
B�weronikaC�
43
ą� z. Allagille
cholestaza wewnątrzwątrobowa, skojarzona z wadami serca, kości lub nerek, w
większości łagodny przebieg
WZW A B C
typ wirusa RNA DNA RNA
przenoszenie jelitowa pozajelitowa pozajelitowa
inkubacja 2-6 tygodni 1-6 miesięcy 2-24 tygodni
związek z transfuzją 0% 10-20% 60-90%
przewlekłe zapalenie nie tak tak
objawy:
1. złe samopoczucie, utrata apetytu, znużenie (nie wszystkie)
2. zapalenie stawów z pokrzywką (WZWB)
3. objawy rzekomogrypowe (WZWA)
4. żółtaczka z ciemnym moczem i jasnym stolcem  50%
5. powiększenie i tkliwość wątroby
6. splenomegalia  20%
rozpoznawanie:
badanie serologiczne, materiału genetycznego wirusa, antygenemii
przebieg:
8-10 tyg. uzyskuje się wyzdrowienie z pełną normalizacją wyników badań
laboratoryjnych, ale mogą być komplikacje i niekorzystny przebieg:
1. piorunujące zapalenie wątroby (hepatitis fulminans) 1-2%, zgon
w 90-100%
2. przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (hepatitis chronica
persistans)
3. przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica
activa) ą� może prowadzić do jej marskośći a ta predysponować do pierwotnego
raka wątroby (hepatoma) ą� 70-90% rozwija się na podłożu marskości wątroby,
zapalenie wątroby typu B lub C 20-ktornie zwiększa ryzyko hepatoma
4. przewlekłe nosicielstwo wirusa B lub C
5. cholestatyczne zapalenie wątroby
zabezpieczenia:
1. WZWA  choroba brudnych rąk
2. WZWB  szczepenia
3. unikać transfuzji krwi, rękawiczki
4. WZWD, E, EBV, CMV, HSV
Marskość wątroby  istota patologii
2 typy, ale  sine qua non marskość to włóknienie miąższu I tworzenie guzków bez żyłki
centralnej
1. stwardniająca  regeneracja, włóknienie bez wyraz
nych guzków,
wątroba mała i twarda
2. guzkowe  dużo regeneracji z wyraz
nymi włóknistymi guzkami,
wątroba początkowo może być powiększona
jest następstwem zapalenia
ą� wirusowego HBV HCV
43
B�weronikaC�
44
ą� poalkoholowa (stłuszczenie ą� zapalenie ą� marskość)
w początkowym stadium jest rozpoznawana histopatologicznie ą� biopsja wątroby
niewyrównana ą� zwłaszcza wrotna nie wymaga weryfikacji histopatologicznej ą� obraz
kliniczny jest jednoznaczny
marskość podział kliniczno-dydaktyczny:
1. marskość wrotna ą� dominujące objawy to objawy nadciśnienia
wrotnego
2. marskość żółciowa ą� pierwotna lub wtórna, domuinujący objaw to
żółtaczka
3. marskość dysmetaboliczna (hemochromatoza, protoporfiria, choroba
Wilsona)
marskość wrotna ą� dominującym objawem jest nadciśnienie wrotne :
ą� krążenie oboczne ą� głowa Meduzy, żylaki przełyku ą� krwawienia
ą� splenomegalia z hipersplenizmem (pancytopenia)
ą� wodobrzusze
marskość żółciowa ą� dominują objawy cholestazy
ą� żółtaczka
ą� świąd skóry
ą� bradykardia (może być)
marskość dysmetaboliczna ą� objawy marskości nakładają się na objawy choroby
podstawowej, najczęściej hemochromatoza
marskość wątroby ą� wywiad i skargi:
postępujące osłabienie, znużenie, utrata apetytu
utrata łaknienia, wzdęcia, biegunki
żółtaczka, świąd skóry, skłonność do siniaczenia
obniżenie libido, impotencja
obrzęki, wodobrzusze
krwawienia z przewodu pokarmowego
żółtaczka  WZW?
alkohol
inne choroby
badanie przedmiotowe:
wrażenie ogólne  chory  żołędziany ludek ą� duży brzuch, chude kończyny, ciemna
skóra
skóra ą� żółta, wybroczyny, przeczosy, pajączki wątrobowe, zaniki owłosienia płciowego
tkanka podskórna ą� obrzęki
mięśnie ą� zaniki
głowa ą� zażółcenie białkówek, ziemisty zapach z ust, ...
klatka piersiowa ą� pajączki w górnej połowie klatki piersiowej, gynekomastia, zanik
owłosienia
brzuch ą� głowa Meduzy, wzdęty, wodobrzusze, wątroba mała, twarda, nierówna
powierzchnia, splenomegalia
narządy płciowe ą� zanik owłosienia płciowego, zanik jąder
kończyny ą� zanik mięśni, przykurcz Dupuytrema, rumień dłoni, kredowe paznokcie
badania laboratoryjne:
morfologia ą� pancytopenia (hipersplenizm)
wzrost OB.
jonogram: spadek K, Na
glikemia  hipoglikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy
bilirubina podwyższona
44
B�weronikaC�
45
wzrost AspAT, AlAT, ALP, GGTP
wydłużony czas protrombinowy
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dysproteinemia
badania obrazowe:
endoskopia ą� żylaki przełyku
USG ą� marska struktura wątroby
leczenie:
1. dieta
2. leki moczopędne
3. upusty płynu z otrzewnej
4. suplementacja osocza
5. przeszczep wątroby
45
B�weronikaC�
46
UKA
AD MOCZOWY
WYKA
AD 12.
Choroby zapalne nerek i dróg moczowych:
Podział ze względu na przyczynę:
1. infekcyjne (najczęściej bakteryjne)
2. nieinfekcyjne:
a) immunologiczne (np. zapalenie kłębuszkowe nerek)
b) toksyczne (np. polekowe zapalenia śródmiąższowe nerek)
Podział ze względu na przebieg (czas) choroby:
1. ostre  dni i tygodnie (burzliwe objawy, szybko się leczą)
2. podostre  tygodnie i miesiące (burzliwe objawy, z
le się leczą, prowadzą
do niewydolności nerek)
3. przewlekłe  miesiące i lata (podstępny przebieg, prowadzą do
niewydolności nerek)
Podział ze względu na przebieg kliniczny choroby:
1. o przebiegu jawnym ( z pełną manifestacją kliniczną np. zapalenie
pęcherza moczowego)
2. o przebiegu podstępnym ( zmiany tylko w badaniach laboratoryjnych,
np. przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych)
Najczęstsze objawy kliniczne zapalnych chorób nerek i dróg moczowych:
1. gorączka
2. bóle w okolicy lędz
wiowej
3. częste oddawanie moczu
4. bolesne oddawanie moczu
5. widoczne zmiany w moczu:
a) mętny
b) krwisty
c) pienisty
Zaburzenia przy oddawaniu moczu nazywamy dysurią (dyzuria), najczęstsze objawy dysurii
to:
1. bolesne oddawanie moczu
2. częste oddawanie moczu
3. parcia naglące
4. oddawanie moczu przerywanym strumieniem
Objawy dysurii są wskazaniem do wykonania:
1. badania ogólnego moczu
2. badania ginekologicznego
Najczęstsze zmiany w badaniu ogólnym moczu:
1. barwa  inna niż żółta
2. odczyn moczu  zasadowy
3. ciężar właściwy <1020 lub >1035
4. obecność:
i. białka
ii. krwi
iii. leukocytów >5 wpw
iv. erytrocytów >3 wpw
v. wałeczków innych niż szkliste
46
B�weronikaC�
47
5. uwaga!!! obecność bakterii w moczu ma znaczenie tylko wtedy, gdy jest co
najmniej 5 leukocytów wpw
Zakażenia układu moczowego  rozpoznawanie:
a. wywiad ą� dysuria, gorączka, czynniki sprzyjające
b. badanie przedmiotowe ą� bolesność w rzucie pęcherz, bolesnoąć na
wstrząsanie okolic lędz
wiowych
c. badanie ogólne moczu ą� leukocyturia >10 wpw
d. posiew moczu  bakterie > 105/ml
Zakażenia układu moczowego  czynniki sprzyjające:
a. fizjologiczne:
a. starzenie się
b. ciąża
b. patologiczne:
a. zastój moczu
b. kamica
c. wady ukł. moczowego
d. cewnik
e. cukrzyca
f. leczenie immunosupresyjne
Zakażenia układu moczowego:
a. dysuria  zapalenie pochwy, sromu
b. dysuria + leukocyturia  zapalenie cewki moczowej
c. dysuria + leukocyturia + bakteriomocz  zapalenie pęcherza moczowego
d. gorączka + leukocyturia + bakteriomocz  odmiedniczowe zap. nerek
e. bakteriomocz  bakteriomocz bezobjawowy
Zakażenia układu moczowego  leczenie:
a. zapalenie pochwy (sromu)  leczenie miejscowe,
ginekolog
b. zapalenie cewki, zapalenie pęcherza moczowego 
nawadnianie, środki p/bólowe, antybiotyk przez 3-5 dni
c. odmiedniczkowe zapalenie nerek leczy się dłużej 7-10
dni
d. bakteriomocz bezobjawowy leczy się u:
i. kobiet w ciąży
ii. kobiet z nawracającymi
ZUM
iii. chorych po transplantacji
nerki
iv. chorych przed
planowanymi zabiegami urologicznymi
Śródmiąższowe zapalenia nerek:
a. ostre  po lekach, np. antybiotykach ą� poza zmianami w moczu,
zmiany na skórze
b. przewlekłe  jako następstwo infekcji (przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek) lub jako wynik długotrwałego stosowanie środków
p/bólowych
Zapalenia kłębuszków nerkowych:
i. ostre  2-3 tygodnie po infekcjach pacioprkowcowych, krwiomocz,
białkomocz, obrzęki, nadciśnienie
47
B�weronikaC�
48
ii. podostre  gwałtownie postępujące, o niejasnej etiologii, wymagające
zdecydowanego leczenia immunosupresyjnego, w ponad 80% przypadków
prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek
iii. przewlekłe  powolny, podstępny przebieg, ok. 50% chorych będzie
po 10-20 latach wymagało leczenia nerkozastępczego
Zapalenie kłębuszków nerkowych  co jest najistotniejsze przy rozpoznawaniu:
a. nie lekceważyć zmian w badaniu ogólnym moczu takich jak:
1. obecność białka
2. obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów
3. obecność wałeczków
b. obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów oraz wałeczków
erytrocytarnych = aktywny osad moczu:
i. świadczy o glomerulopatii proliferacyjnej (np. mezangiorozplemowe kzn)
ii. duży białkomocz jest charakterystyczny dla nieproliferacyjnej
glomerulopatii (np. nefropatia błoniasta)
iii. ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie badania
histopatologicznego z biopsji nerki
Zespół nerczycowy:
ą� rozwija się w przebiegu glomerulopatii (nieproliferacyjne pierwotne i wtórne
np. nefropatia cukrzycowa, nefropatia toczniowa):
a. białkomocz >50mg/kg/d (>3,5g/d)
b. hipoalbumienemia
c. obrzęki (przesięki)
d. zaburzenia lipidowe (dyslipidemie)
ą� najczęstsza przyczyna:
a. u dzieci: nefropatia zmian minimalnych (MCD)
b. u dorosłych: nefropatia błoniasta (pierwotna lub wtórna np. w przebiegu
nowotworów)
c. najczęstsza wtórna w nefropatii cukrzycowej
d. nefropatia cukrzycowa jest najczęstsza przyczyną schyłkowej niewydolności
nerek
Leczenie zapalnych chorób dróg moczowych i nerek:
1. infekcje: furagin, biseptol, abaktal, antybiotyki zgodnie z
antybiogramem
2. ostre śródmiąższowe  odstawienie podejrzanego leku, sterydy
(solu-medrol, nekorton)
3. kłębuszkowe zapalenie nerek z wyjątkiem ostrego  sterydy,
leki immunosupresyjne (endoksan, leukeran, cyklosporyna)
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK:
Nagłe i odwracalne (w większości przypadków) pogorszenie funkcji nerek objawiające się
azotemią  wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu (zawsze!!) i oligurią
(czasami). Dotyczy 2-5% wszystkich hospitalizowanych, jest często przeoczane (nie ma
oligurii), więc trzeba pamiętać o zagrożeniach.
Podział etiologiczny ostrej niewydolności nerek:
a. przednerkowa  zmniejszenie perfuzji nerkowej  70%
a. zmniejszenie objętości krwi krążącej
b. zmniejszenie przepływu  niewydolność krążenia
48
B�weronikaC�
49
c. choroby tętnic nerkowych np. miażdżyca
b. nerkowa  uszkodzenie miąższu nerek  25%
i. ostra martwica cewek nerkowych ATN
" w wyniku niedokrwienia (60% chirurgicznych,
38% internistycznych, 2% położniczych pacjentów)
" w wyniku działania nefrotoksyn (antybiotyki, środki
kontrastowe, hemoglobina-mioglobina)
ii. ostre choroby zapalne nerek
" zapalenia kłębuszków nerkowych
" zapalenia cewkowo-śródmiąższowe
" popromienne zapalenie nerek
" zapalenia naczyń z zajęciem nerek
c. zanerkowa  zahamowanie odpływu moczu na różnym poziomie  5%
i. cewki nerkowe  moczany, szczawiany, białka
ii. miedniczka  guz, kamica odlewowa
iii. moczowód  kamień, skrzep, ucisk z zewnątrz
iv. pęcherz  prostata, guz, kamień, skrzep
v. cewka  prostata, obrzęk, ciało obce
Rozpoznawanie ONN:
ą� trudno kierować się ilością moczu, gdyż:
a. anuria <100ml/d  5-10%
b. oliguria <400ml/d - >50%
c. normuria i poliuria  25-50%
ą� wywiad:
a. zabieg chirurgiczny, badanie kontrastowe?
b. urazy?
c. stosowane leki?
d. alergie?
e. transfuzje?
f. świeże infekcje?
g. choroby przewlekłe nerek
h. choroby nerek w rodzinie
ą� badanie fizykalne:
i. przednerkowa  co może sugerować:
1. oznaki hipowolemii  zmniejszone napięcie skóry, suche
śluzówki, słabo wypełnione tętno, hipotonia ortostatyczna
2.
oznaki niewydolności krążenia  obrzęki, przepełnione
żyły szyjne, trzeci ton, zastój nad płucami
3. zaciskające zapalenie osierdzia  tętno paradoksalne
4. zwężenie tętnic nerkowych  szmer
ii. nerkowa  co może sugerować:
1. objawy alergii  wysypka, objawy ze strony układu
pokarmowego
2. obrzęki
iii. zanerkowa  co może sugerowć:
1. opór nad spojeniem łonowym
2.  macalne nerki
ą� rozpoznawanie ONN : przednerkowa czy ATN:
przednerkowa ATN
49
B�weronikaC�
50
ciężar właściwy >1,018 ~1,010
sód w moczu <10mmol/l >20mmol/l
FE <1% >2%
Na
Osm moczu >500mOsm/l ~280mOsm/l
Osad moczu normalny komórki cewek, wałeczki
ziarniste
Leczenie ONN:
1. profilaktyka!!!  nawadnianie, wymuszanie diurezy, unikanie leków nefrotoksycznych
i badań kontrastowych u chorych z PNN
2. usunięcie przyczyny  uzupełnienie płynów, krwi, usunięcie przeszkody
3. wymuszenie diurezy, korekcja zaburzeń, profilaktyka zakażeń
4. leczenie nerkozastępcze
Wskazania do leczenia nerkozastępczego w ONN:
ą� kliniczne (chory z anurią!!):
1. ciężkie przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu
2. ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie farmakologiczne
3. hiperkatabolizm
4. zaburzenia psychiczne
5. drgawki, drżenia metaboliczne
6. objawy skazy krwotocznej
ą� biochemiczne:
1. potas >6,5mmol/l
2. mocznik >100-150mg/dl
3. kwasica metaboliczna pH=7,2 mimo podawania wodorowęglanów (lub nie można ich
podawać ą� przewodnienie)
ą� przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub niektórych badań diagnostycznych
Rokowanie w ONN:
ą� gorsze u chorych z oligurią  śmiertelność 50% gdyż:
1. krwawienia z przewodu pokarmowego
2. sepsa
3. kwasica metaboliczna
4. zaburzenia neurologiczne
ą� wśród chorych bez oligurii śmiertelność 26%
ą� śmiertelność w ATN:
1. chirurgiczne 60%
2. internistyczne 30%
3. położnicze 10-15%
4. pacjent bez powikłań ma 90% szans na całkowity powrót funkcji nerek
50
B�weronikaC�
51
WYKA
AD 13.
PRZEWLEKA
A NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Przesączanie kłębuszkowe:
- klirens innuliny 100-150ml/min = GFR (około 200l/d)
- wiek a GRF:
WIEK DANIA  nawyki FRANCJA  dieta HISZPANIA
żywieniowe jak w śródziemnomorska
Polsce
20-29 110 107
30-39 97 104 126
40-49 88 100
50-59 81 95
60-69 72 86 91
70-79 64 77
80-89 47 73
90-99 34
Stadia przewlekłej niewydolności nerek:
stadium opis dysfunkcji GFR ml/min % populacji
(w Szczecinie)
1 prawidłowa funkcja, >90 3,3 (13000)
ale zmiany w moczu
lub w biopsji nerki
2 łagodna PNN 60 - 89 3,0 (12000)
3 umiarkowana PNN 30 - 59 4,3 (15000)
4 ciężka PNN (już 15-29 0,2 (800)
zawsze kreatynina
powyżej 3-7mg%)
5 schyłkowa PNN <15 0,2 (800)
(kreatynina powyżej
7mg%)
Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek:
1. nefropatia cukrzycowa 21,7%
2. przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek 20,6%
3. nefropatia nadciśnieniowa 13,4%
4. śródmiąższowe zapalenie nerek 12,5%
5. wielotorbielowatość (ADPKD) 8,0%
6. choroby układowe 2,5%
7. skrobawica wtórna 1,8%
8. inne / nieznane 19,5%
PNN:
ą� zespół chorobowy będący następstwem różnych chorób nerek polegający na postępującym
i nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu ze zmniejszeniem liczby
czynnych neuronów
ą� to upośledzenie funkcji:
1. homeostatycznej: zaburzenia - wolemii, elektrolitowe, RKZ
51
B�weronikaC�
52
2. endokrynnej: zaburzenia w wydzielaniu EPO, reniny, wit.D, prostaglandyn
3. wydalniczej: spadek możliwości wydalania produktów przemiany białek i kwasów
ą� fazy PNN (wg Polski)
1. utajona GFR < 80-50ml/min
2. wyrównana GFR <50-30ml/min
3. niewyrównana GFR<30-10ml/min
4. schyłkowa GFR<10ml/min (ale lepiej stwierdzać ją przy GFR<15ml/min)
ą�utajona PNN: bez objawów klinicznych i biochemicznych, spadek rezerwy czynnościowej,
izostenuria, objawy w pogorszeniu stanu zdrowia
ą� wyrównana PNN: niewielkie objawy kliniczne (nie charakterystyczne: nużliwość),
wielomocz, azotemia
ą� niewyrównana PNN: niedokrwistość z objawami (tachykardia, szmer itp.), neuropatia,
nadciśnienie tętnicze, kwasica metaboliczna, azotemia
ą� schyłkowa PNN: w pełni rozwinięte objawy kliniczne = mocznica
ą� wywiad  jeżeli chory był od początku pod opieką nefrologiczną to jest łagodne przejście
od leczenia zachowawczego do leczenia nerkozastępczego (hemodializa, dializa otrzewnowa,
przeszczep nerki); pe4łne objawy mocznicy rozwijają tzw.  spadochroniarze , czli ludzie
trafiający do lekarza, gdy potrzeba leczenia nerkozastępczego
ą� skargi w schyłkowej niewydolności nerek:
1. postępująca apatia, osłabienie
2. utrata apetytu
3. metaliczny, amoniakalny smak w ustach
4. świąd skóry
5. utrata libido, zaburzenia miesiączkowania
6. słabość mięśni
7. skłonność do krwawień
8. trudności w koncentracji
9. zaburzenia rytmu dobowego
10. zaburzenia czucia
11. zaburzenia widzenia
12. bóle głowy
13. duszność
14. drżenia mięśniowe
15. spadek diurezy (ale może wydalać nawet 6l/d)
GFR=150 l/d zdrowy człowiek  resorpcja zwrotna 99% ą� wydala około 1,5 l/d
chory człowiek:
GFR 30 l/d resorpcja <80% ą� wydala 6 l/d
GFR 10l/d resorpcja <80% ą� wydala 2 l/d
Badanie przedmiotowe:
" człowiek chory  wrażenie ogólne ą�  wzięty , trudny kontakt,
niespokojny, z objawami duszności (tachypnoe), trudności w
poruszaniu się
" skóra  blado-szara, sucha, oszroniona, z przeczosami,
wybroczynami
" tkanka podskórna  słabo rozwinięta, obrzęki
" mięśnie  zanikowe, drżące
" głowa  rysy twarzy zaostrzone, zaburzenia akomodacji,
amoniakalny zapach z ust, śluzówki blade, język z szarym nalotem
52
B�weronikaC�
53
" układ oddechowy  duszność, cechy zastoju w płucach, płyn w
opłucnej
" układ krążenia  powiększenie sylwetki serca, płyn w osierdziu,
tachykardia, nadciśnienie tętnicze (oporne >80%)
" brzuch  wzdęty, wodobrzuszeobjawy podrażnienia otrzewnej
Badania laboratoryjne:
" morfologia  niedokrwistość normocytowa, normobarwliwa
" jonogram  hiperkaliemia
" mocznik >200mg% kreatynina>10mg%
" gazometria  kwasica metaboliczna
" proteinogram  hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
dysproteinemia
" badanie ogólne moczu  isostenuria, białkomocz
Badania obrazowe:
" EKG  cechy przerostu lewej komory
" RTG klatki piersiowej  powiększenie sylwetki serca, cechy
zastoju
" USG brzucha  małe nerki
Zasady leczenia PNN:
" właściwe leczenie choroby podstawowej np. cukrzycy,
nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenie nerek
" wczesne wykrywanie  czujność, badania profilaktyczne
" unikanie środków nefrotoksycznych
" właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego
" zdrowy początek leczenia nerkozastępczego (hemodializa,
dializa otrzewnowa, przeszczep)
" wdrażanie leczenia nerkozastępczego:
a. wskazania kliniczne  przewodnienie, trudne do opanowania nadciśnienie,
zapalenie osierdzia, hiperkatabolizm, zaburzenia neurologiczne
b. wskazania biochemiczne  klirens kreatyniny <15ml/min (kreatynina>7mg%),
w nefropatii cukrzycowej <20ml/min (kreatynina>5mg%), ilość białka w diecie
<0,8g/kg/d
c. leczenie nerkozastępcze  najlepiej przeszczep jeszcze przed leczeniem
nerkozastępczym ą� w Polsce mamy dializowanych 300osób na 1 mln
53
B�weronikaC�
54
STAWY
WYKA
AD 14.
CHOROBY ZAPALNE STAWÓW
Dwa najistotniejsze schorzenia:
1. RZS arthritis rheumatoidea
2. Choroba zapalno-zwyrodnieniowa stawów osteoarthritis
Reumatoidalne zapalenie stawów:
1. choruje 0.8% populacji
2. @& 3x częściej niż B&
3. 80% ą� 35-50lat
4. 6x więcej @& w wieku 60-65lat niż 18-30lat
5. 70% chorych ma HLA-DR4
6. przyczyna ą� nieznana ą� indukcja układu immunologicznego przez mykoplazmy lub
wirusy, IL-1, TNF ą� odpowiedzialne za szereg objawów
Kryteria rozpoznawania RZS (do rozpoznania wystarczą 4):
1. poranna sztywność stawów >1h
2. zapalenie stawów w 3 lub więcej obszarach (14 możliwych)
3. zapalenie stawów rąk
4. symetria zmian zapalnych
5. guzki reumatoidalne
6. obecność czynnika reumatoidalnego (p/ciała przeciw fragmentom Fc
immunoglobulin)
7. Typowe zmiany radiologiczne ą� nadżerki na powierzchniach stawów
Pozostałe objawy RZS:
1. skóra ą� guzki + purpura (zapalenie naczyń)
2. oczy ą� zespół suchości, zapalenie twardówki
3. serce ą� zapalenie osierdzia, mięśnia serca, dysfunkcjia zastawek
4. płuca ą� wysięk opłucnowy, zwłóknienie śródmiąższowe (przewlekłe trzeszczenia),
guzki
5. układ nerwowy ą� zespół cieśni nadgarstka,neuropatia czuciowa, zapalenie nerwów
(mononeuropatia)
6. krew ą� niedokrwistość chorób przewlekłych (najpierw normocytarna, potem
mikrocytarna, bo Fe będzie chowane w zasobach tkankowych i będzie niskie Fe i niski
TIBC oraz wysokie stężenie ferrytyny), hipertrombocytoma, zespół Felty
(splenomegalia z odbiciem niedokrwistości towarzysząca RZS)
7. metabolizm ą� skrobawica (białkomocz, niewydolność nerek)
8. naczynia ą� zapalenie w naczyniach skóry, nerwów, trzewi
Leczenie:
" niefarmakologiczne:
1. edukacja
2. ćwiczenia
3. fizykoterapia
" farmakologiczne:
1. niesteroidowe leki p/zapalne
2. sole złota, antymalaryczne, metotreksat
3. kortykoidy
54
B�weronikaC�
55
4. środki antycytokinowe np. infliximeb
" chirurgiczne
Osteoarthritis:
" choroba zwyrodnieniowa stawów
" przyczyny: mikrourazy, starzenie, czynniki genetyczne (defekty
kolagenu), zapalenia, otyłość, neuropatia, choroby depozytowe
" postępuje wraz z wiekiem:
2% poniżej 45r.ż. 30% 45-64r.ż. 68% powyżej 65r.ż.
młodsi chorzy @&=B& ale starsze @& częściej
" skargi:
1. bóle stawów
2. poranna sztywność stawów poniżej 30 minut
3. nawracająca w ciągu dnia sztywność po bezruchu (objaw  żelowy )
4. nie ma żadnej korelacji między zmianami w stawach a bólami
5. przyczyny bólu:
a) maziówka ą� zapalenie
b) kości ą� mikrourazy
c) osteofity ą� pociąganie nerwów
d) więzadła ą� pociąganie nerwów
e) torebka stawowa ą� pociąganie nerwów, zapalenie
f) mięśnie ą� skurcz
" objawy w badaniu przedmiotowym:
1. tkliwość stawów
2. bolesność przy poruszaniu
3. trzeszczenia stawów
4. wzrost ucieplenia (żadko)
5. powiększenie stawów (twarde)
6. zniekształcenie stawów ą� guzki Heberdena (stawy międzypaliczkowe
dystalne), guzki Boucharda (stawy międzypaliczkowe proksymalne)
" rozpoznanie  różnicowanie:
1. zajęte stawy:
a) różna lokalizacja
b) powiększenie twarde (kostne)
2. Badania laboratoryjne
a) nie ma wyraz
nych cech zapalenia
b) nie ma czynnika reumatoidalnego
3. RTG  zmiany typowe
a) zwężenie przestrzeni stawowej
b) sklerotyzacja podchrząstkowa
4. RTG  nie ma
a) osteopenii dookołostawowej
b) nadżerek
" klasyfikacja osteoarthritis:
1. pierwotna wielomiejscowa:
guzki Heberdena, uogólniona osteoartropatia, idiopatyczna hiperostoza
2. pierwotna obejmująca jedną lokalizację np. staw biodrowy, staw
kolanowy, kręgosłup lędz
wiowy
3. wtórna
55
B�weronikaC�
56
" choroby depozytowe ą� dna moczanowa, hemochromatoza,
ochromoza, choroba Wilsona
" wrodzona np. dysplazja stawów biodrowych
" w neuropatiach
" pomartwicze (osteonekroza)
" leczenie:
1. niefarmakologiczne:
a) edukacja, obniżenie masy ciała
b) odciążenie stawów  laska, kołnierz, gorset
c) ćwiczenia  izometryczne, pływanie
d) termoterapia, krioterapia
2. farmakologiczne:
a) p/bólowe miejscowo maść z kapsaicyną, niesteroidowe leki p/zapalne
b) p/bólowe ogólnie
c) injekcje dostawowe (sterydy, kw. hialuronowy)
3. chirurgiczne ą� np. wymiana stawu biodrowego (zniesienie bólu, ochrona
struktury stawów, zapewnienie funkcji)
KONIEC
PS: nigdy więcej!!!
56