BåweronikaCå
1
WYKAADY INTERNA 2005 III LEK
Prof. dr hab. n. med. K. Ciechanowski
UKAAD ODDECHOWY
WYKAAD 1.
ASTMA OSKRZELOWA:
vð To przewlekÅ‚y proces zapalny dróg oddechowych z nadreaktywnoÅ›ciÄ… oskrzeli na
różne bodzce prowadzące do odwracalnego zwężenia dróg oddechowych
vð U osób podatnych zmiany zapalne powodujÄ… powtarzajÄ…ce siÄ™ epizody Å›wistów,
utraty tchu, poczucia ciężkości w klatce piersiowej, kaszlu zwłaszcza w nocy i nad
ranem
vð Każde schorzenie charakteryzujÄ…ce siÄ™ zapaleniem dróg oddechowych, odwracalnym
upośledzeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe i nadreaktywnością
oskrzeli
vð 10% populacji wieku rozwojowego, 6% populacji dorosÅ‚ych
vð U dorosÅ‚ych wystÄ™puje częściej niż cukrzyca (4-6% populacji), rzadziej niż
nadciśnienie (>20% populacji)
vð U dzieci jest najczÄ™stszÄ… chorobÄ… przewlekÅ‚Ä…
vð Czynniki ryzyka przetrwania astmy do wieku dorosÅ‚ego:
" Początek do 3 roku życia
" Alergiczny wyprysk niemowlęcy lub alergiczny nieżyt nosa
" Dodatnie odczyny skórne na aeroalergeny
" Ciągła ekspozycja na alergeny zwłaszcza domowe (sierść, roztocza kurzu)
" Płeć żeńska
vð Czynniki ryzyka utrzymania siÄ™ astmy w wieku dorosÅ‚ym:
" Duże nasilenie choroby z trwałym pogorszeniem drożności dróg oddechowych
" Początek po 40 roku życia i ujemny wynik testów skórnych na powszechnie
występujące alergeny
" Ciągła ekspozycja na alergeny już po wystąpieniu astmy
" Ciągła ekspozycja na alergeny zawodowe
vð Formy kliniczne astmy oskrzelowej:
" Napad duszności astmatycznej napad duszności wydechowej trwający od
kilku minut do kilku godzin, którego nasilenie zmienia się samoistnie lub pod
wpływem leczenia (duszność to subiektywne odczucie braku powietrza,
pacjent przyjmuje pozycję ortopnoe, występuje tachypnoe i/lub hyperpnoe,
tachykardia, w przypadku bardzo ciężkiego stanu pacjenta może występować
bradypnoe i bradykardia)
" Stan astmatyczny każdy przedłużający się napad duszności, który nie
ustępuje mimo prawidłowego leczenia (tlenoterapia,
beta-2-sympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, teofilina)
" Astma przewlekła napady duszności astmatycznej o różnym nasileniu
utrzymujÄ…ce siÄ™ przez minimum 3 miesiÄ…ce
" Ekwiwalenty astmy napadowy, suchy, męczący kaszel; napady świszczącego
oddechu
vð Typowe objawy astmy:
" Napadowy, suchy, nieproduktywny kaszel
" świszczący oddech
1
BåweronikaCå
2
" nasilenie po wysiłku lub w nocy
" poprawa po leku rozszerzajÄ…cym oskrzela
" u małego dziecka przewlekły suchy kaszel może być pierwszym objawem
astmy
vð podziaÅ‚ astmy:
" ze względu na mechanizm atopowa i nieatopowa
" ze względu na przebieg epizodyczna i przewlekła (lekka, umiarkowana,
ciężka)
" ze względu na sezonowość sezonowa i niesezonowa
vð astma atopowa:
" dolegliwości nasilają się po kontakcie z określonym alergenem
" napad duszności w odpowiedzi na wdychane alergeny
" reakcja po kontakcie z danÄ… substancjÄ… lub po kilku godzinach
" alergeny: roztocza, sierść, zarodniki pleśni, pyłki, pokarmy
" rozpoznawanie wywiad!, duszność i jej charakter, kaszel i jego charakter,
świszczący oddech
" o co pytamy:
1. czas i okoliczności pojawienia się objawów
2. długość ich trwania i nasilenia
3. czynniki wyzwalające: infekcje, wysiłek fizyczny, ekspozycja na alergeny,
dym tytoniowy
4. występowanie u chorego i w rodzinie innych chorób o podłożu atopowym
5. przebyte choroby układu oddechowego
vð badania dodatkowe:
" pomocne w rozpoznaniu:
1. próby czynnościowe płuc
2. markery aktywności komórek zapalnych (ECP, MBP) w BAL
" pomocne w ustaleniu etiologii:
1. testy skórne
2. swoiste IgE
3. testy prowokacji swoistej
vð próby czynnoÅ›ciowe (spirometria)
" pomiar wskazników objętości VC, FVC
" pomiar wskazników drożności oskrzeli FEV1, PEF, FEV1/FVC, EEF 25-75
" próba rozkurczowa przed i po betamimetyku FEV1 lub PEF, jeżeli >15-20% to
skurcz oskrzeli jest odwracalny
vð postÄ™powanie:
" edukacja pacjenta i jego rodziny
" monitorowanie nasilenia choroby
" unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających
" ustalenie postępowania w zaostrzeniu
" regularna kontrola
vð leczenie farmakologiczne:
" leki p/zapalne: kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu, ks wziewne
i systemowe
" leki rozszerzajÄ…ce oskrzela: beta-2-mimetyki, metyloksantyny,
antycholinergiki
" leki wspomagajÄ…ce mukolity, antybiotyki
2
BåweronikaCå
3
" swoista immunoterapia odczulanie
PRZEWLEKAA OBTURACYJNA CHOROBA PAUC POChP
vð jest nastÄ™pstwem palenia
vð to przewlekÅ‚a choroba charakteryzujÄ…ca siÄ™ ograniczeniem przepÅ‚ywu powietrza
w drogach oddechowych, które nie jest w pełni odwracalne; ograniczenie przepływu
jest zwykle postępujące i powiązane jest z nieprawidłową odpowiedzią zapalną tkanki
płucnej na szkodliwe cząstki lub gazy
vð 80-100/1000 mieszkaÅ„ców
vð na POChP skÅ‚ada siÄ™ przewlekÅ‚e zapalenie oskrzeli (tylko z obturacjÄ…
w najdrobniejszych oskrzelikach) i rozedma
vð kryterium rozpoznania przewlekÅ‚ego zapalenia oskrzeli jest czas: kaszel
z odksztuszaniem przez co najmniej 2 lata, przez co najmniej 3 miesiÄ…ce w roku, przez
większość dni w tygodniu
vð objawy POChP:
" przewlekły kaszel z odksztuszaniem
" duszność i jej objawy
" sinica centralna i obwodowa
" wdechowe ustawienie klatki piersiowej
" charakterystyczne odchylenia w opukiwaniu i osłuchiwaniu klatki piersiowej
(odgłos opukowy nadmiernie jawny, a nawet bębenkowy, szmer pęcherzykowy
z wydłużonym wydechem, świsty, furczenia)
" cechy niewydolności prawej komory serca
vð badanie klatki piersiowej:
" wdechowo ustawiona klatka piersiowa
" zaangażowane dodatkowe mięśnie oddechowe
" wypuk nadmiernie jawny (bębenkowy)
" obniżone, sztywne dolne granice płuc
" szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem
" świsty, furczenia
vð zwężenie nie jest w peÅ‚ni odwracalne, jeÅ›li po podaniu bronchodilatatora FEV1<80%
wartości należnej i FEV1/FVC<70%
vð POChP należy różnicować z:
" astmÄ…
" niewydolnością krążenia
" rozstrzeniami oskrzeli
" gruzlicÄ…
" zarostowym zapaleniem oskrzeli
" rozsianym zapaleniem oskrzelików
vð klasyfikacja POChP na podstawie ciężkoÅ›ci:
" stopień 0 ryzyko zachorowania: przewlekłe objawy (kaszel z odksztuszaniem),
prawidłowa spirometria
" stopień I łagodna postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%, FEV1e"80%
wartości należnej
" stopień II umiarkowana postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%,
50%d"FEVd"80% wartości należnej (postać IIA), 30%d"FEVd"50% wartości
należnej (postać IIB)
3
BåweronikaCå
4
" stopień III ciężka postać: FEV1/FVC<70%, FEV1<30% wartości należnej lub
FEV1<50% wartości należnej + niewydolność oddechowa lub objawy
niewydolności prawej komory
vð leczenie:
" wszystkie stopnie ciężkości:
1. unikanie czynników ryzyka
2. edukacja chorego
3. szczepienie p/grypie
" stopień I:
1. krótkodziałające bronchodilatatory w aerozolu
" stopień II:
1. regularne leczenie bronchodilatacyjne
2. krótkodziałające bronchodilatatory w razie potrzeby
3. sterydy wziewne
" stopień III:
1. jak wyżej
2. długotrwała tlenoterapia
vð nastÄ™pstwa:
" przewlekła niewydolność prawokomorowa przewlekłe serce płucne
" śmierć z uduszenia
4
BåweronikaCå
5
WYKAAD 2.
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
vð definicja (reguÅ‚a 50/50): to stan, w którym pO2 we krwi tÄ™tniczej <50mmHg, a pCO2
we krwi tętniczej >50mmHg
vð caÅ‚kowita pO2<50mmHg, pCO2>50mmHg
vð częściowa pO2<50mmHg, pCO2 prawidÅ‚owe
vð przewlekÅ‚a
vð ostra
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
vð uszkodzenie elementów ukÅ‚adu oddechowego:
1. ośrodek oddechowy uraz, udar mózgu, zatrucie narkotykami, środkami
nasennymi, alkoholem
2. drożność dróg oddechowych ciała obce, obrzęk, zgniecenie, krew
3. mechanika klatki piersiowej porażenie mięśni, wyłamanie klatki piersiowej
4. rozprężanie płuc pneumothorax, hydrothorax
5. stan płuc obrzęk, zapalenie, stłuczenie
6. układ krążenia niewydolność lewej komory serca
7. niedokrwistość
8. zablokowanie hemoglobiny CO, utleniacze
9. hipoksja choroba wysokogórska
10. oddychanie CO2 jaskinie
vð objawy:
1. Skargi niezwiązane z układem oddechowym oraz dusznością! Rozpoznanie na
podstawie gazometrii!!!
2. ortopnoe
3. centralna sinica
4. tachypnoe
5. hiperpnoe
6. tachykardia
vð postÄ™powanie:
1. usunięcie przyczyny
2. zapewnienie drożności dróg oddechowych
3. zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej (tlenoterapia)
vð zapewnienie drożnoÅ›ci dróg oddechowych:
1. usunięcie ciała obcego
2. ułożenie
3. rurka ustno-gardłowa
4. intubacja (tracheostomia)
vð zapewnienie wymiany gazowej:
1. sztuczne oddychanie
2. maska tlenowa
3. okulary tlenowe
4. ambu
5. respirator
5
BåweronikaCå
6
PRZEWLEKAA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
vð 90% to POCHP
CHOROBY ZAPALNE UKAADU ODDECHOWEGO
1. Zapalenie gardła:
a) błony śluzowej pharyngitis
b) migdałków angina
2. Zapalenie krtani
3. Ostre zapalenie tchawicy i oskrzeli
4. Przewlekła obturacyjna choroba płuc
5. Zapalenie płuc:
a) pozaszpitalne
b) szpitalne
c) atypowe
OSTRE ZAPALENIE GARDAA
vð 90% wirusy Rhinowirusy (+ zapalenie bÅ‚ony Å›luzowej nosa objawy kataralne)
vð 30% bakterie paciorkowce
vð Bakteryjne wystÄ™puje nagle i towarzyszy im gorÄ…czka powyżej 38,5C
vð Typowa nagina paciorkowcowa:
" Gorączka powyżej 38,5C
" Bóle głowy, brzucha, wymioty, utrata apetytu, utrata masy ciała do kilku
kilogramów (odwodnienie, hipermetabolizm, brak apetytu)
" Silny ból gardła
" Migdałki rozpulchnione, czerwone
" Wybroczyny na błonie śluzowej
" Różnicowanie z mononukleozą zakazną, w której są powiększone węzły chłonne,
powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk powiek, wysypka plamisto-grudkowa;
leczenie objawowe
" Leczona antybiotykami penicyliny, cefalosporyny I i II generacji, makrolity
OSTRE ZAPALENIE KRTANI
vð Ból gardÅ‚a
vð Kaszel
vð Stridor (Å›wist wdechowy)
vð Duszność
vð ObrzÄ™k nagÅ‚oÅ›ni
vð Z reguÅ‚y bez gorÄ…czki
vð U dzieci hospitalizacja!!!
vð Leczenie sterydy
OSTRE ZAPALENIE TCHAWICY I OSKRZELI
vð To zwykÅ‚e przeziÄ™bienie, które różnicuje siÄ™ z grypÄ…
" Grypa zazwyczaj jest epidemia, najpierw objawy ogólne, potem ze strony układu
oddechowego, bardzo ciężka choroba z powikłaniami zwłaszcza ze strony serca
" Przeziębienie zaczyna się od infekcji i objawów kataralnych
" Są to choroby wirusowe, leczenie jest objawowe, należy dużo pić, nie przesadzać z
aspiryną, paracetamolem, leki przeciwkaszlowe, nawilżać powietrze,
6
BåweronikaCå
7
udowodniono pozytywny wpływ tylko ketonalu spośród niesteroidowych leków
przeciwzapalnych
ZAPALENIE PAUC
vð Choroba gorÄ…czkowa, przebiegajÄ…ca z dusznoÅ›ciÄ…, dla której nie ma innych
oczywistych przyczyn
vð PodziaÅ‚:
" Pozaszpitalne
" Szpitalne
" Atypowe
vð Rozpoznawanie:
1. Nagły początek choroby
2. Kaszel
3. GorÄ…czka
4. Duszność
5. Ból w klatce piersiowej
6. Osłabienie
7. Typowe objawy w badaniu fizykalnym
8. Typowy obraz RGT klatki piersiowej
vð Wskazania do hospitalizacji w zapaleniu pÅ‚uc
1. tachypnoe >28/min
2. RRS<90mmHg lub obniżenie RRS o 30mmHg
3. zaburzenia świadomości
4. hipoksemia pO2<60mmHg lub Sat<90%
5. niestabilne choroby towarzyszące (niewydolność krążenia, cukrzyca, leczenie
immunosupresyjne)
6. zapalenie wielopłatowe
7. hydrothorax >1cm w RTG na boku
vð patogeny
1. pozaszpitalne: dwoinka zapalenia płuc, Haemophilus
2. szpitalne: gronkowce, pałeczka ropy błękitne, pierwotniaki, grzyby
3. atypowe mikoplazmy
vð leczenie
1. pozaszpitalne penicyliny, cefalosporyny, 7-10dni + leczenie wspomagajÄ…ce
(mukolotyki, leki rozszerzajÄ…ce oskrzela)
2. atypowe makrolity, fluorochinolony, przez 10-14dni + leczenie wspomagajÄ…ce
3. szpitalne leczenie bardzo trudne, najważniejsze to zapobiegać, toaleta
i ćwiczenia oddechowe, jak najszybciej uruchamiać i nie przetrzymywać w
szpitalu
vð nieskuteczne leczenie zapalenia pÅ‚uc pozaszpitalnego może być spowodowane:
1. zapaleniem naczyń vasculitis
2. innym patogenem prÄ…tki, mikoplazmy
3. niewłaściwym antybiotykiem
4. mechaniczną przeszkodą nowotwór
5. ropniami przerzutowymi
6. gorączką wywołaną przez leki
vð objawy:
" kaszel
" duszność
" stłumienie odgłosu opukowego i szmer oskrzelowy w tym miejscu
7
BåweronikaCå
8
ZAGADKI
1. wypuk bębenkowy, zniesienie szmeru oddechowego odma
2. 56-letni pacjent, palił 40 lat, kaszle od 15 lat, od 2 miesięcy w plwocinie żyłki, schudł
8kg, klatka piersiowa wdechowo ustawiona, szyja krótka, palce pałeczkowate, wypuk
nadmiernie jawny, szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem, świsty, furczenia,
morfologia w granicach normy, OB=70 POChP + rak oskrzela
(bronchofiberoskopia + RTG, jeżeli FEV<50% to nie operacyjna zmiana)
3. kaszel, duszność, stłumienie odgłosu opukowego, szmer oskrzelowy w tym
miejscu zapalenie płuc
4. kaszel, duszność, stłumienie odgłosu opukowego, zniesienie szmerów
oddechowych hydrothorax
8
BåweronikaCå
9
WYKAAD 3.
ruchomość położenie drżenie wypuk szmer zjawiska
oddechowa tchawicy głosowe podstawowy dodatkowe
atak astmy bz bz pęcherzykowy świsty
Ä™! nadmiernie
osłabiony z
jawny
wydłużonym
wydechem
rozedma bz pęcherzykowy bez
Ä™!
osłabiony
zapalenie bz bz bz bz pęcherzykowy z furczenia
oskrzeli wydłużonym
wydechem lub
zaostrzony
prawostronne bz oskrzelowy trzeszczenia na
po Ä™!
zapalenie płuc początku i
stronie przytłumiony
końcu
chorej
zapalenia
niedodma w prawo pęcherzykowy trzeszczenia
po
prawostronna osłabiony
stronie
chorej
zwłóknienie bz pęcherzykowy trzeszczenia
po Ä™!
płuc osłabiony
stronie
chorej
hydrothorax w lewo pęcherzykowy trzeszczenia
po lub
prawostronny osłabiony lub nad poziomem
stronie zniesione
zniesienie płynu, szmer
chorej
oskrzelowy,
gdy jest cienka
warstwa płynu
i tkanka płucna
uciśnięta,
egofonia (kozi
bek)
odma w lewo pęcherzykowy bez
po Ä™! nawet
prawostronna osłabiony lub
stronie bębenkowy
zniesienie
chorej
PAYN W JAMIE OPAUCNEJ HYDROTHORAX
vð skargi kaszel (może być, ale nie musi), duszność, ból w klatce piersiowej
vð dolegliwoÅ›ci ze strony innych narzÄ…dów obrzÄ™ki (mogÄ… sugerować zespół
nerczycowy), świąd skóry (może sugerować marskość wątroby), bezmocz (może
sugerować ostrą niewydolność nerek)
vð w badaniu fizykalnym:
" spadek ruchomości oddechowej klatki piersiowej
" podwyższenie górnych granic płuca po stronie płynu
" przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną do płynu
" osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego
9
BåweronikaCå
10
" przytłumiony wypuk
" osłabienie lub brak szmeru pęcherzykowego
" trzeszczenia, szmer oskrzelowy, egofonia
vð charakter pÅ‚ynu:
" przesiękowy transsudativum
" wysiękowy exsudativum
" chłonka chylothorax
" krew haemothorax
vð postÄ™powanie diagnostyczne:
" nakłuć opłucną, pobrać płyn i oznaczyć w płynie i w surowicy stężenie białka
i aktywność LDH
" płyn, który spełnia 3 poniższe warunki jest płynem wysiękowym
1. białko w płynie / białko w surowicy >0,5
2. LDH w płynie / LDH w surowicy >0,6
3. LDH w płynie jest > 2/3 górnej normy dla LDH w surowicy
" jeżeli płyn ich nie spełnia jest płynem przesiękowym
" !!!w 25% przypadków płyn przesiękowy może spełniać te warunki!!!
vð przyczyny przesiÄ™ku:
1. niewydolność krążenia
2. marskość wątroby
3. zespół nerczycowy
4. ostra niewydolność nerek
vð przyczyny wysiÄ™ku:
1. choroby infekcyjne:
a) bakteryjne
b) gruzlica
c) wirusowe
d) grzybicze
2. choroby nowotworowe:
a) przerzuty nowotworów do płuc i opłucnej
b) mesothelioma
3. zatorowość płucna
4. choroby układu pokarmowego:
a) zapalenie trzustki (płyn w lewej jamie opłucnej)
b) perforacja przełyku
c) ropnie śródbrzusze (podprzeponowe)
d) po operacjach brzusznych
5. choroby układowe tkanki łącznej:
a) reumatoidalne zapalenie stawów
b) toczeń
c) zespół Sjogrena
d) ziarniak Wegnera
6. operacje w obrębie klatki piersiowej
7. mocznica ( mocznicowe zapalenie opłucnej, otrzewnej, osierdzia)
8. sarkoidoza
9. radioterapia
10. zespół Meigsa łagodny nowotwór jajnika z obecnością płynu w jamach ciała
11. dializa otrzewnowa
12. praca w pyłach azbestu
10
BåweronikaCå
11
13. leki:
a) nitrofurantoina
b) bromokryptyna
c) methysergide
d) prokarbazyna
e) amiodaron
vð kiedy pÅ‚yn ma zwiÄ…zek z pneumoniÄ… (pleuropneumonia)
" gorÄ…czka
" płyn: mętny, pH<7,20, glukoza<60mg/dl, bakterie G(+) w osadzie lub dodatni
posiew, ropny charakter płynu
vð kiedy pÅ‚yn ma tÅ‚o gruzlicze
" gorÄ…czka
" kaszel
" chudnięcie
" markery gruzlicy w płynie: małe limfocyty w osadzie, deaminaza
adenozyny >45 IU/L, interferon gamma > 140 pg/ml, dodatni PCR na DNA prÄ…tka
gruzlicy
vð chylothorax
" przyczyna uraz lub nowotwór
" płyn mleczny o stężeniu TG>110mg/ml
" ewakuacja płynu poprzez drenaż opłucnowo-otrzewnowy
vð haemathorax
" przyczyna uraz lub nowotwór
" płyn krwisty o stężeniu Hb (lub Ht) >50% z krwi, jeżeli płynu przybywa >200ml/h
to pilna operacja
vð odma opÅ‚ucnowa
" ból, duszność
" przedmiotowo:
1. ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej
2. przesunięcie tchawicy w przeciwną stronę
3. osłabienie/zniesienie drżenia piersiowego
4. wypuk bębenkowy
5. osłabienie/zniesienie szmeru oddechowego
" podział:
1. pierwotnie spontaniczna (w przebiegu subklinicznej POChP)
2. wtórnie spontaniczna (u osób z rozpoznaną rozedmą)
3. urazowa
4. respiratorowa
" spontaniczna nawraca u 50% chorych
NOWOTWORY PAUC
drobnokomórkowy niedrobnokomórkowy
skuteczność radioterapii zmniejszenie guza zmniejszenie guza
u 80-90% u 30-50%
regresja po chemioterapii 90% 40-60%
całkowita regresja po chemioterapii 30% 5%
5-letnie przeżycie 5% 20%
11
BåweronikaCå
12
ZESPOAY PARANOWOTWOROWE
vð towarzyszÄ… najczęściej nowotworom drobnokomórkowym pÅ‚uc
vð anoreksja, kacheksja, chudniÄ™cie 30% (wydzielajÄ… substancje hiperkatabolizujÄ…ce)
vð zespoÅ‚y kostne 30%
vð zespoÅ‚y endokrynne 12% (substancje hormonalnie czynne takie jak: PTH, ACTH,
ADH stany zapalne płuc też są odpowiedzialne za zespół nieadekwatnego
wydzielania ADH)
vð zespoÅ‚y zakrzepowe 8%
12
BåweronikaCå
13
UKAAD KRŻENIA
WYKAAD 4.
WADY SERCA
1. Definicja wady serca:
- obecność nieprawidłowych połączeń pomiędzy:
Ä…ð dwiema jamami prawego i lewego serca
Ä…ð dwoma naczyniami tÄ™tniczymi
Ä…ð naczyniem a jamÄ… serca
- nieprawidłowa czynność zastawki przedsionkowo-komorowej lub aortalnej
- nieprawidłowa droga lub kierunek przepływu krwi przez serce lub naczynia krwionośne
- nieprawidłowa pozycja serca w klatce piersiowej
2. Podział wad serca:
- wrodzone 1:100 porodów, jeżeli matka miała wadę wrodzoną serca to ryzyko
wystąpienia tej wady u jej dziecka jest 4x większe 1:25 dzieci takich matek rodzi się z wadą
wrodzonÄ… serca
Ä…ð sinicze
Ä…ð niesinicze
- nabyte
WADY WRODZONE SERCA
1. Podział wad wrodzonych serca:
- nieprawidłowe pozycje serca
- anomalie żył obwodowych i płucnych
- anomalie przedsionków
- anomalie przegrody m/przedsionkowej i poduszeczek wsierdziowych
- anomalie przegrody m/komorowej
- anomalie zastawek przedsionkowo-komorowych
- anomalie drogi odpływu komory prawej i lewej
- anomalie dużych tętnic
- anomalie tętnic wieńcowych
2. Najczęstsze wrodzone wady serca spotykane u dorosłych:
Ä…ð ubytek przegrody miÄ™dzyprzedsionkowej 38%
Ä…ð zwężenie zastawki aortalnej 11%
Ä…ð zwężenie cieÅ›ni aorty 8%
Ä…ð przetrwaÅ‚y przewód tÄ™tniczy 6%
Ä…ð ubytek przegrody miÄ™dzykomorowej 5%
Ä…ð tetralogia Fallota 4%
Ä…ð zwężenie zastawki pnia pÅ‚ucnego 3%
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej:
" typu otworu wtórnego ostium secundum Ä…ð pozostaÅ‚ość otworu owalnego 80%
" typu otworu pierwszego ostium primum Ä…ð skojarzony z anomaliÄ… mitralnÄ… 20%
typu ostium secundum:
" objawy:
üð jeÅ›li ubytek typowy (2-3 cm2) to objawy bÄ™dÄ… pózne
üð skargi po 30-40 roku życia
üð osÅ‚abienie
üð koÅ‚atanie serca
13
BåweronikaCå
14
" wyglÄ…d chorych:
üð z reguÅ‚y szczupli
üð żywe tÄ™tnienie żyÅ‚ szyjnych i przedniej Å›ciany klatki piersiowej
" palacyjnie:
üð tÄ™tnienie w doÅ‚ku podsercowym (powiÄ™kszona prawa komora serca)
üð tÄ™tnienie w 2-3 lewej przestrzeni miÄ™dzyżebrowej przy mostku (poszerzony pieÅ„
płucny)
" osłuchowo:
üð sztywne rozdwojenie II tonu (staÅ‚y objaw)
üð szmer mezodiastoliczny w dole mostka (wzglÄ™dne zwężenie zastawki trójdzielnej)
u chorych z przeciekiem lewo- prawo > 2:1 (przeciek L-P, w lewym przedsionku dużo
więcej krwi i jest względne zwężenie zastawki trójdzielnej, ale szmeru nie słychać nad
przedsionkiem, bo otwór zastawki jest zbyt duży)
" EKG:
üð dekstrogram 70-90% (deXtrogram)
üð blok przedsionkowo-komorowy I stopnia 20-25%
üð P mitralne (bo przeciążenie lewego przedsionka), P pulmonale w zaawansowanej
wadzie (wysoki załamek P związany z przeciążeniem prawej komory)
" RTG klatki piersiowej:
üð powiÄ™kszony prawy przedsionek
üð powiÄ™kszona prawa komora
" badania rozstrzygajÄ…ce
1. USG serca z dopplerem
2. cewnikowanie serca utlenowanie w prawym przedsionku jest większe niż w żyle
głównej górnej
" leczenie operacyjne
typu ostium primum:
" objawy:
üð sÄ… wczeÅ›niejsze i cięższe
üð takie same jak w ostium secundum
üð dodatkowo wszystkie cechy niedomykalnoÅ›ci mitralnej
" EKG:
üð patologiczny sisnistrogram
üð przeciÄ…zenie prawej komory
üð P mitralne
üð przerost lewej komory
" RTG klatki piersiowej:
üð mitralna sylwetka serca (zatarcie talii serca)
Zwężenie cieśni aorty łagodne:
" skargi:
üð bóle gÅ‚owy
üð krwawienia z nosa
üð wysiÅ‚kowe bóle koÅ„czyn dolnych chromanie
" wyglÄ…d chorego:
üð mocniejsza budowa górnej części ciaÅ‚a niż koÅ„czyn dolnych
üð widoczne tÄ™tnienie tÄ™tnic szyjnych
üð widoczne uderzenie koniuszkowe
" palpacja klatki piersiowej:
14
BåweronikaCå
15
üð granice serca prawidÅ‚owe (koncentryczny przerost mięśnia sercowego)
üð unoszÄ…ce uderzenie koniuszkowe
üð tÄ™tnienie tÄ™tnic miÄ™dzyżebrowych nad Å‚opatkami
" osłuchiwanie:
üð wzmocnienie II tomu nad aortÄ…
" ciśnienie tętnicze nadciśnienie tętnicze na kończynach górnych, na dolnych
kończynach niskie, a na stopach nawet brak tętna
" EKG:
üð obniżenie odcinka ST
üð ujemny zaÅ‚amek T w V5 V6 (po 30 roku życia)
" RTG klatki piersiowej:
üð serce prawidÅ‚owej wielkoÅ›ci
üð rozszerzona aorta wstÄ™pujÄ…ca
üð niewidoczny dalszy przebieg aorty
üð ubytki kostne na dolnych krawÄ™dziach żeber
" rozpoznanie jest Å‚atwe i nie wymaga cewnikowania serca
" leczenie operacyjne
Przetrwały przewód tętniczy Botalla:
" ma ona długość 0,5-1,5cm, średnicę 1-20mm
" normalnie zamyka siÄ™ 7-10 dni po urodzeniu
" 3x częściej u kobiet
" jeżeli jego światło jest wąskie, to wykrywany jest przypadkowo
" jeżeli nie ma nadciśnienia płucnego to nie ma dolegliwości
" wyglÄ…d:
üð tÄ™tnienie naczyÅ„ szyjnych
üð sinica wysiÅ‚kowa i niesymetryczna (gdy jest nadciÅ›nienie pÅ‚ucne)
" palpacja klatki piersiowej:
üð uderzenie koniuszkowe unoszÄ…ce, przesuniÄ™te w dół i w lewo
üð pod lewym obojczykiem wyczuwalny mruk
üð w doÅ‚ku podsercowym tÄ™tnienie prawej komory (jeżeli jest nadciÅ›nienie pÅ‚ucne)
" osłuchiwanie:
üð szmer maszynowy (szorstki i ciÄ…gÅ‚y) w lewym miÄ™dzyżebrzu przy mostku, gÅ‚oÅ›niejÄ…cy
w czasie wdechu (bo wzrasta gradient)
üð sÅ‚abo sÅ‚yszalny II ton (za maÅ‚a fala, by gÅ‚oÅ›no zamknąć zastawkÄ™)
üð jeżeli jest duży przeciek, to sÅ‚ychać turkot rozkurczowy na zastawce dwudzielnej
(względna stenoza zastawki dwudzielnej)
" ciśnienie tętnicze duża amplituda
" tętno wysokie i chybkie
" EKG:
üð może być P mitralne
üð przeciążenie prawej komory serca
üð P pulmonale
üð przerost prawej komory serca
" RTG różne zmiany
" rozpoznanie nie wymaga cewnikowania serca
" leczenie operacyjne
krążenie hiperkinetyczne:
vð przetrwaÅ‚y przewód Botala (wrodzona wada serca)
15
BåweronikaCå
16
vð niedomykalność aortalna (wada nabyta serca)
vð niedobór witaminy B1 (beri beri)
vð przetoka tÄ™tniczo-żylna
vð nadczynność tarczycy
vð niedokrwistość
vð ciąża
16
BåweronikaCå
17
WYKAAD 5.
NABYTE WADY SERCA
wg częstości:
1. Niedomykalność zastawki mitralnej
2. Stenoza aortalna
3. Stenoza mitralna
4. Niedomykalność zastawki aortalnej
Niedomykalność zastawki mitralnej
" Aparat (kompleks) mitralny:
1. płatki zastawki
2. nici ścięgniste
3. mięśnie brodawkowate
4. pierścień zastawkowy
5. lewy przedsionek
6. wolna ściana lewej komory
" Przyczyny niedomykalności mitralnej:
1. choroba reumatyczna
2. zespół Barlowa
3. przedziurawienie płatka zastawki endocarditis
4. pęknięcie nici ścięgnistej endocarditis
5. dysfunkcja mięśnia brodawkowatego zawał serca
6. zwapnienie pierścienia zastawkowego
7. rozstrzeń lewej komory serca
8. przerost przegrody międzykomorowej
" stopnie niedomykalności mitralnej (ocena na podstawie wielkości fali zwrotnej):
üð <5ml nieistotna hemodynamicznie
üð 5-10ml maÅ‚a niedomykalność
üð 10-30 umiarkowana niedomykalność
üð >30 duża niedomykalność
" objawy kliniczne dopiero przy dużej niedomykalności:
üð mÄ™czliwość
üð duszność
üð koÅ‚atanie serca
üð trudnoÅ›ci w poÅ‚ykaniu
üð bóle w prawej poÅ‚owie klatki piersiowej
üð wyglÄ…d maÅ‚o charakterystyczny
" palpacja:
üð sylwetka serca powiÄ™kszona
üð uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne, rozlane, przesuniÄ™te w lewo i w dół
üð tÄ™tnienie w doÅ‚ku podsercowym
" osłuchowo:
üð cichy I ton
üð szmer skurczowy na koniuszku promieniujÄ…cy do lewej pachy i lewej Å‚opatki
üð akcentacja skÅ‚adowej pÅ‚ucnej II tonu
üð III ton
" EKG:
üð może być migotanie przedsionków
üð P mitralne
17
BåweronikaCå
18
üð przeciążenie lewej komory
" RTG klatki piersiowej:
üð duże serce z sylwetkÄ… mitralnÄ…
üð powiÄ™kszony lewy przedsionek serca
" UKG pozwala ocenić wielkość jam serca i wielkość fali zwrotnej
" leczenie operacyjne wymiana zastawki
Stenoza aortalna:
" przyczyny:
üð u 20-30latków Ä…ð wada wrodzona
üð u 30-50latków Ä…ð choroba reumatyczna
üð u osób >50 lat Ä…ð zwapnienie miażdżycowe
" hemodynamika prawidłowe ujście ma wielkość 2,5-3,5cm2, problemy pojawiają się
przy jego zmniejszeniu <1cm2
" gradient komorowo-aortalny:
üð <20mmHg wada nieistotna hemodynamicznie
üð 20-40mmHg Å‚agodna
üð 40-70mmHg umiarkowana
üð >70mmHg ciężka
" skargi:
üð zawroty gÅ‚owy
üð zaburzenia widzenia
üð osÅ‚abniÄ™cia
üð omdlenia
üð bóle wieÅ„cowe
" wygląd (u młodszych) asteniczna budowa ciała, bladoróżowo-porcelanowe zabarwienie
skóry
" palpacja:
üð uderzenie koniuszkowe unoszÄ…ce, rozlane, przesuniÄ™te w lewo i w dół
üð mruk skurczowy u podstawy serca (szorstki, crescento-decrestento, promieniuje do
naczyń szyjnych, końca łopatki, obojczyka promieniuje do naczyń i do kości)
" osłuchiwanie:
üð typowy szorstki szmer wyrzutowy
üð pojedynczy lub paradoksalnie rozszczepiony II ton
" ciśnienie tętnicze o małej amplitudzie
" by łatwiej zapamiętać:
Stenosis TArdus RArus DUrus PArvus
" EKG:
üð przerost i przeciążenie skurczowe lewej komory serca
üð P mitralne przy gradiencie >50mmHg
" RTG:
üð przez dÅ‚ugie lata prawidÅ‚owe, potem sylwetka aortalna (jak but) Ä…ðstaÅ‚y objaw
Ä…ðposzerzenie aorty wstÄ™pujÄ…cej
" cewnikowanie serca pozwala na określenie gradientu komorowo-aortalnego oraz stanu
naczyń wieńcowych
" leczenie zachowawcze wyłącznie objawowe
" jeżeli gradient >50mmHg Ä…ð leczenie operacyjne Ä…ð wymiana zastawki + dziaÅ‚ania na
naczyniach wieńcowych
" nie leczeni Ä…ðnagÅ‚y zgon Ä…ð migotanie przedsionków
18
BåweronikaCå
19
Stenoza mitralna:
" przyczyna choroba reumatyczna serca
" prawidłowe ujście 4-6cm2, problemy przy ujściu <2,5cm2
" podział wg AHA:
üð 2,5cm2 zwężenie stetoskopowe
üð 1,5-2cm2 niezdolni do Å›redniego wysiÅ‚ku fizycznego
üð 1-1,5cm2 niezdolni do maÅ‚ego wysiÅ‚ku fizycznego
üð <1cm2 dolegliwoÅ›ci w spoczynku
" skargi:
üð znużenie
üð duszność
üð kaszel z pianistÄ… plwocinÄ… zawierajÄ…cÄ… pasemka krwi
üð czÄ™ste infekcje dróg oddechowych
üð koÅ‚atanie serca
üð chrypka
üð przeciążenie przedsionka Ä…ð wzrost ciÅ›nienia w krążeniu
pÅ‚ucnym Ä…ð zastój Ä…ð przechodzenie erytrocytów do pÄ™cherzyków pÅ‚ucnych Ä…ð infekcje
" wyglÄ…d:
üð asteniczna budowa ciaÅ‚a
üð na twarzy rumieÅ„ mitralny
üð sinica obwodowa
" palpacyjnie:
üð sylwetka serca niepowiÄ™kszona
üð nad koniuszkiem wyczuwalny I ton i mruk rozkurczowy
" osłuchowo:
üð klapiÄ…cy I ton serca (nad koniuszkiem)
üð trzask otwarcia zastawki mitralnej (wzdÅ‚uż lewego brzegu mostka)
üð turkot rozkurczowy (powstaje i zanika nad koniuszkiem)
üð akcentacja skÅ‚adowej pÅ‚ucnej II tonu (u podstawy serca)
" ciśnienie krwi prawidłowe lub obniżone
" tętno: słabo napięte, słabo wypełnione
" EKG:
üð migotanie przedsionków >40%
üð P mitralne
üð przeciążenie prawej komory
" RTG klatki piersiowej małe serce z sylwetką mitralna i powiększony lewy przedsionek
" leczenie zachowawcze tylko objawowe
" lepiej operować w stadium II/III wg AHA Ä…ð komisurotomia, wymiana zastawki
Niedomykalność aortalna:
" przyczyny:
1. choroba reumatyczna >50%
2. miażdżyca aorty 20%
3. bakteryjne zapalenie wsierdzia 10%
4. kiła <10%
" skargi:
üð pulsowanie ciaÅ‚a
üð koÅ‚atanie serca
19
BåweronikaCå
20
üð bóle gÅ‚owy
" wyglÄ…d homo pulsans
" palpacyjnie:
üð tÄ™tnienie okolicy przedsercowej
üð uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne jako kopulaste, przesuniÄ™te w lewo
i w dół znacznie
" osłuchowo:
üð szmer rozkurczowy nad aortÄ… lub wzdÅ‚uż lewego brzegu mostka
" ciśnienie krwi z bardzo wartością >100mmHg amplitudy
" tętno : przyśpieszone, wysokie, chybkie, dwubitne
" osłuchowo wzdłuż tętnic podwójny ton Traubego i podwójny ton Durozera
" EKG przeciążenie rozkurczowe lewej komory
" RTG aortalna sylwetka serca
" cewnikowanie serca pozwala na ocenę stopnia niedomykalności oraz ocenę funkcji
zastawki mitralnej
" leczenie operacyjne
20
BåweronikaCå
21
WYKAAD 6.
NIEWYDOLNOŚĆ KRŻENIA
Niewydolność krążenia definicja:
" niezdolność serca pracującego w warunkach normalnego lub podwyższonego ciśnienia
napełniania komór do zapewnienia krążenia krwi wystarczającego do niezbędnego
zaopatrzenia tkanki w tlen
" etiologia:
1. zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego
- choroba niedokrwienna serca
- wady zastawkowe
- nadciśnienie tętnicze
- kardiomiopatia: toksyczna (poalkoholowa), idiopatyczna
2. wzrost obciążenia następczego
- wady zwiększonego RR
3. zaburzenia obciążenia wstępnego
- wysokie obciążenie wstępne np. w niewydolności nerek
- zmniejszone obciążenie wstępne lub zmniejszona podatność np. zaciskające zapalenie
osierdzia
" definicje opisowe:
1. Niewydolność z dużym rzutem np. anemia, niewydolność krążenia w przebiegu
zespołu hiperkinetycznego (przetrwały przewód Botala, niedomykalność zastawki
aorty, przetoka tętniczo-żylna, anemia, ciąża, niedoczynność tarczycy, niedobór
wit.B1)
2. Niewydolność ostra
3. Niewydolność przewlekła
4. Niewydolność lewokomorowa
5. Niewydolność prawokomorowa (z powodu niewydolność lewej komory, z powodu
POChP przewlekłe serce płucne)
" Najczęstsze przyczyny niewydolności:
üð lewej komory:
Øð choroba niedokrwienna serca
Øð nadciÅ›nienie tÄ™tnicze (bez ewidentnej choroby niedokrwiennej serca)
Øð kardiomiopatie
Øð wady zastawkowe
üð prawej komory:
Øð niewydolność lewej komory serca
Øð POChP (przewlekÅ‚e serca pÅ‚ucne)
Øð schorzenia osierdzia
" skargi:
1. duszność z ortopnoe
- stała
- nocna napadowa
2. nokturia zwiększone oddawanie moczu nocą, bo: wzrasta powrót żylny, poprawia
siÄ™ ukrwienie nerek
3. obrzęki
4. anoreksja
" odchylenia w badaniu fizykalnym:
üð tachykardia, może być bradykardia, a wtedy Ä™! napeÅ‚nienie komór
21
BåweronikaCå
22
üð rzężenia nad pÅ‚ucami
üð powiÄ™kszenie sylwetki serca
üð czwarty ton (cwaÅ‚ przedsionkowy)
üð trzeci ton (cwaÅ‚ komorowy)
üð poszerzenie żyÅ‚ szyjnych
üð obrzÄ™ki
üð przesiÄ™ki
Kryteria rozpoznania niewydolności krążenia (Framingham)
" większe:
1. nocna napadowa duszność
2. przepełnienie żył szyjnych
3. rzężenia
4. kardiomiopatia
5. ostry obrzęk płuc
6. cwał komorowy
7. wzrost ośrodkowego ciśnienie żylnego >16cmH2O
8. dodatni objaw wątrobowo-szyjny pacjent leży pod kątem 45 stopni, ucisk na
wątrobę, przepełnienie żył szyjnych jeśli doszło do induratio venostatica to nie
będzie go
" mniejsze:
1. obrzęki kończyn
2. nocny kaszel
3. duszność wysiłkowa
4. hepatomegalia
5. płyn w opłucnej
6. zmniejszenie pojemności życiowej płuc o 1/3
7. tachykardia e"120/min
" większe lub mniejsze:
1. redukcja wagi e"4,5kg po 5 dniach terapii
" do rozpoznania niewydolności krążenia potrzeba 1 kryterium większe i 2 mniejsze
" Klasyfikacja niewydolności krążenia wg NYHA:
I bez ograniczeń aktywności fizycznej
II nieznaczne ograniczenia aktywności fizycznej (normalna aktywność daje objawy)
III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej (aktywność mniejsza od zwykłej daje
objawy)
IV niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej (objawy w spoczynku)
" czynniki nasilające niewydolność krążenia:
üð infekcje
üð zaburzenia rytmu
üð fizyczne, dietetyczne, emocjonalne czynniki
üð Ä™! RR
üð zawaÅ‚ serca
üð zatorowość pÅ‚ucna
üð niedokrwistość
üð nadczynność tarczycy (ciąża)
üð zapalenie mięśnia sercowego
üð zapalenie wsierdzia
" diagnostyka niewydolność krążenia jest to zespół objawów, a nie choroba, więc istotne
jest ustalenie etiologii:
22
BåweronikaCå
23
üð EKG niewiele wnosi
üð RTG klatki piersiowej
üð USG serca
üð badanie dopplerowskie
üð wentrikulografia radioizotopowa
üð cewnikowanie serca
" różnicowanie niewydolności skurczowej i rozkurczowej serca:
üð jeżeli frakcja wyrzutowa (EF) >50% to niewydolność rozkurczowa (zmniejszona
podatność mięśnia sercowego)
üð niewydolność z niskÄ… frakcjÄ… wyrzutowÄ… to zespół maÅ‚ego rzutu
" leczenie:
1. przyczynowe np. wymiana zastawki
2. objawowe:
a) zwiększenie siły skurczu serca
- glikozydy naparstnicy
- agoniÅ›ci rec. ²-adrenergicznych
- amrinon (inhibitor fosfodiesterazy)
b) redukcja obciążenia następczego
- leki rozszerzajÄ…ce naczynia:
Ä…ð inhibitory konwertazy
Ä…ð nitraty
Ä…ð prazosyna, dihydralazyna
c) redukcja obciążenia wstępnego i ciśnienia napełniania lewej komory:
- leki moczopędne
- leki rozszerzajÄ…ce naczynia
" leczenie:
üð redukcja masy ciaÅ‚a
üð regulacja zaburzeÅ„ metabolicznych (np. cukrzycy, dyslipoproteinemi)
üð trening - Ä™! wydolnoÅ›ci fizycznej zgodnie z reguÅ‚Ä… 3*30*130 (osoby zdrowe)
üð dieta (max 3g Na/d Ä…ð max 7g NaCl/d)
üð inhibitory konwertazy, ²-blokery Ä…ð pierwszy rzut
üð leki moczopÄ™dne, glikozydy naparstnicy
üð leki inotropowe, wspomaganie mechaniczne
üð przeszczep serca
Leczenie obrzÄ™ku pÅ‚uc Ä…ð ostra niewydolność lewej komory:
1. pozycja siedzÄ…ca ze spuszczonymi nogami
2. tlen
3. nitrogliceryna jeżeli wysokie lub prawidłowe RR
4. aminy presyjne (dopamina, dobutamina) jeżeli niskie RR
5. furosemid Ä…ð RR min 200mmHg
6. glikozydy naparstnicy
7. inne leki w zależności od potrzeby np. antyarytmiczne
Zatorowość płucna predyspozycje (ostra niewydolność prawej komory serca):
" objawy zakrzepicy żył głębokich 3,0
" inne rozpoznanie mniej prawdopodobne 3,0
" tachykardia>100/min 1,5
" unieruchomienie lub operacja przed 4 tyg. 1,5
" kiedyś zakrzepica lub zatorowość 1,5
23
BåweronikaCå
24
" krwioplucie 1,0
" choroba nowotworowa 1,0
" jeżeli e"4 pkt to prawdopodobieństwo wynosi 8%
" objawy:
üð zajÄ™cie dużego naczynia (lub masywna zatorowość): duszność, omdlenie, hipotonia,
sinica
üð zajÄ™cie maÅ‚ego naczynia: ból opÅ‚ucnowy, kaszel, krwioplucie
" badania dodatkowe:
üð EKG:
1. częstoskurcz zatokowy
2. świeże migotanie lub trzepotanie przedsionków
3. głębokie załamki S w I i Q w III
4. ujemny T w III, V1-V4
5. dextrogram
" badania laboratoryjne:
üð D-dimery >500źg/ml u 95%
üð badanie gazometrii (nie zawsze) obniżone pO2 i pCO2
üð podwyższona bilirubina i LDH przy prawidÅ‚owych aminotransferazach (30%)
" leczenie:
üð profilaktyka p/zakrzepowa
üð tlenoterapia
üð postÄ™powanie p/bólowe
üð tromboliza, embolektomia
üð postÄ™powanie p/zakrzepowe!!!
24
BåweronikaCå
25
WYKAAD 7.
NADCIÅšNIENIE TTNICZE
KLASYFIKACJA NADCIÅšNIENIA TTNICZEGO
ciśnienie skurczowe rozkurczowe
optymalne <120 mmHg <80mmHg
normalne <130mmHg <85mmHg
wysokie normalne 130- 85-89mmHg
139mmHg
nadciśnienie łagodne 140- 90-99mmHg
159mmHg
nadciśnienie 160- 100-
umiarkowane 179mmHg 109mmHg
nadciśnienie ciężkie e"180mmHg e"110mmHg
izolowane skurczowe e"140mmHg <90mmHg
" w leczeniu należy dążyć do najniższego tolerowanego ciśnienia krwi
" nadciśnienie to choroba podstępna, która praktycznie nie daje objawów, chyba, że są
nagÅ‚e zmiany ciÅ›nienia Ä…ð ból gÅ‚owy, uczucie rozpierania
" przyczyny:
vð samoistne nadciÅ›nienie nie znamy przyczyny hipertonia esencialis
vð wtórne znamy przyczynÄ™
o nerkopochodne
Ä…ð miąższowe
Ä…ð naczyniowe
o hormonalne
Ä…ð pierwotny hiperaldosteronizm
Ä…ð zespół Cushinga
Ä…ð pheochromocytoma
Ä…ð antykoncepcja
o inne
" Nadciśnienie skurczowe
1. zmniejszona podatność aorty (miażdżyca)
2. wzrost objętości wyrzutowej
a) niedomykalność aortalna
b) nadczynność tarczycy
c) zespół hiperkinetycznego serca ( serce kolarza , ciężkie wysiłki fizyczne)
d) gorÄ…czka
e) przetoka tętniczo-żylna
f) przetrwały przewód tętniczy Botalla
" nadciśnienie skurczowe i rozkurczowe
vð nerkowe:
1. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
2. ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
3. ADPKD (wielotorbielowatość nerek)
4. zwężenie tętnicy nerkowej
5. nefropatia cukrzycowa
25
BåweronikaCå
26
" oligonefropatia:
Ä…ð ubytek nefronów w nerce to prawdopodobna przyczyna samoistnego nadciÅ›nienia
tętniczego
Ä…ð wzrost podaży sodu
" endokrynne:
1. doustne środki antykoncepcyjne
2. nadczynność kory nadnerczy
a) zespół Cushinga
b) pierwotny hiperaldosteronizm
c) zespoły androgenitalne
3. pheochromocytoma
4. niedoczynność tarczycy
5. akromegalia
" neurogenne:
1. psychogenne
2. rodzinna dysautonomia
3. zapalenie wielonerwowe
4. zespół zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (ostry)
5. zespół ucisku rdzenia (ostry)
" inne:
1. koarktacja aorty ( nadciśnienie tętnicze w górnej części ciała a niedociśnienie
w dolnej)
2. czerwienica prawdziwa
3. hiperkalcemia
4. toksemia ciążowa (stan przedżucawkowy)
5. porfiria ostra przerywana Ä…ð zmiany kardiologiczne (nadciÅ›nienie tÄ™tnicze),
psychiatryczne (omamy), neurologiczne (niedowład), chirurgiczne (zespół ostrego
brzucha)
6. polekowe (sterydy, cyklosporyna)
" podstawowe badania w nadciśnieniu tętniczym:
1. morfologia krwi obwodowej z rozmazem znaczna limfopenia, wzrost bazofilii
Ä…ð nadmiar glikokortykosteroidów
2. jonogram - hipokalemia Ä…ð hiperaldosteronizm
3. badania ogólne moczu biaÅ‚ko, aktywny osad moczu Ä…ð kÅ‚Ä™buszkowe zapalenie
nerek
4. kreatynina Ä…ð niewydolność nerek
5. glikemia na czczo Ä…ð cukrzyca
6. lipidy Ä…ð zespół metaboliczny talia powyżej @&88cm B&102cm
7. EKG Ä…ð czy serce jest uszkodzone czy nie
8. RTG klatki piersiowej Ä…ð sylwetka serca powiÄ™kszona czy nie
9. USG serca Ä…ð grubość, kurczliwość, funkcja zastawek, wielkość jam serca
10. TSH Ä…ð wysokie to niedoczynność tarczycy
" wtórne badania w nadciśnieniu:
1. nerkopochodne Ä…ð USG z dopplerem, arteriografia, renina w żyÅ‚ach nerkowych,
wysokie ciśnienie rozkurczowe, różnica w wielkości nerek min. 2cm
2. hipoaldosteronizm Ä…ð aldosteron, ARO (aktywność reninowa osocza) Ä…ð jeżeli
wysoki aldosteron a niskie ARO to jest to pierwotny hiperaldosteronizm, jeżeli
wysoki aldosteron i wysokie ARO to wtórny hiperaldosteronizm
3. zespół Cushinga test z dexametazonem wydalany z moczem glikokortykoid
26
BåweronikaCå
27
4. pheochromocytoma metanefryna, katecholaminy
" czynniki pogarszające przebieg nadciśnienia tętniczego:
1. rasa czarna (z ameryki), nadciśnienie objętościowe, bardzo dobrze reagują na
suplementacjÄ™ potasem
2. wczesne występowanie (młodzi)
3. płeć męska
4. ciśnienie rozkurczowe >115mmHg
5. palenie papierosów
6. cukrzyca
7. hipercholesterolemia
8. otyłość
9. nadmierne spożywanie alkoholu
" cechy wewnętrznych narządów:
vð serce powiÄ™kszone, w EKG cechy niedokrwienia i przeciążenia, zawaÅ‚, niewydolność
vð oczy wysiÄ™k lub krwawienie do siatkówki, obrzÄ™k tarczy nerwu wzrokowego
vð nerki niewydolność lub uszkodzenie
vð CUN incydent naczyniowy udar
" nadciśnienie tętnicze Pomorze Zachodnie
wiek %
<18 5%
18-34 7%
35-44 10%
45-54 30%
55-64 35%
e"65 40%
cała 25%
populacja
" powikłania nadciśnienia tętniczego:
vð niewydolność krążenia (nadciÅ›nienie tÄ™tnicze to druga jego przyczyna po IHD)
vð choroba niedokrwienna serca (IHD)
vð udary mózgu
vð utrata wzroku
vð niewydolność nerek
vð szczególnie grozne sÄ… nadciÅ›nienie tÄ™tnicze + cukrzyca, bo 30 razy zwiÄ™ksza siÄ™ ryzyko
utraty wzroku, 6 razy zwiększa się ryzyko udaru niż w reszcie populacji
" leczenie:
vð jeżeli wtórne to leczenie przyczynowe
vð pierwotne:
1. uwolnienie od stresu
2. dieta (NaCl do 7g/d)
3. regularne ciśnienie aerobowe
4. redukcja masy ciała
5. kontrola innych czynników ryzyka miażdżycy
6. stosowanie leków hipotensyjnych
vð grupy leków hipotensyjnych
- moczopędne
- inhibitory konwertazy
- antagoniści rec. angiotensyny
27
BåweronikaCå
28
- blokery kanałów wapniowych
- beta-blokery
- alfa-blokery
" ryzyko zgonu z powodu IHD
vð wysokie ciÅ›nienie skurczowe i niskie ciÅ›nienie rozkurczowe
vð skrócenie życia:
RRS 35 lat 45 lat 55 lat
130 mmHg o 4 lata o 3 lata o 1 rok
140 mmHg o 9 lat o 6 lat o 4 lata
150mmHg o 16 lat o 12 lat o 6 lat
28
BåweronikaCå
29
WYKAAD 8.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA IHD (morbus ischaemicus cordis)
choroba wieńcowa (serca) morbus coronarius (cordis)
" dysproporcja między aktualnym zapotrzebowaniem serca na tlen a ilością tlenu
dostarczaną mu przez krążenie wieńcowe, zwykle charakter ogniskowy powstaje
w ograniczonym obszarze niedostatecznie zaopatrywanym w krew przez zwężoną tętnicę
wieńcową
" najczęstsza przyczyną zwężenia tętnicy wieńcowej jest miażdżyca, a nieco rzadziej jej
skurcz, mostek mięśniowy nad tętnicą wieńcową
" czynniki ryzyka miażdżycy IHD:
1. zaburzenia lipidowe (CH-LDL)
2. palenie
3. nadciśnienie tętnicze
4. cukrzyca!!!!!!!!!!!
5. obciążony wywiad rodzinny chorobami sercowo-naczyniowymi u B&<55lat, u @&<65lat
6. wiek: B&e"45lat, @&e"55lat
7. czynniki wynikające ze stylu życia:
a) otyłość BMIe"30
b) siedzący tryb życia
c) dieta miażdżycogenna (fast food)
8. czynniki wymagajÄ…ce interwencji
a) hiperlipoproteinemia Ä…ð dieta, leczenie farmakologiczne
b) hiperhomocysteinemia Ä…ð kw. foliowy, wit.B6, wit.B12
c) skÅ‚onność do zakrzepów Ä…ð leczenie p/zakrzepowe
d) obecność antygenów prozapalnych Ä…ð Chlamydia, H.pylori Ä…ð eliminacja
e) zaburzenie tolerancji glukozy Ä…ð glikemia na czczo 110-126mg% a po 2h
140-200mg% Ä…ð wysiÅ‚ek fizyczny, redukcja masy ciaÅ‚a
f) subkliniczna miażdżyca
" stężenie CH-LDL
kategoria docelowy LDL kiedy leczyć
ryzyka
CHNS <100mg/dl e"100mg/dl
>2 czynników <130mg/dl e"130mg/dl
0-2 czynniki <160mg/dl e"160mg/dl
" zespół metaboliczny:
1. otyłość brzuszna @&>88cm B&>102cm
2. hipertriglicerynemia >150mg/dl
3. niski CH-LDL B&<40mg/dl @&<50mg/dl
4. wysokie RR e"130 / e"85mmHg
5. wysoka glikemia na czczo >110mg%
Ä…ð by go zdiagnozować wystarczÄ… 3 czynniki
" postacie (formy) choroby niedokrwiennej serca:
1. stabilna dusznica bolesna angina pectoris
2. niestabilna dusznica bolesna i zawał bez uniesienia odcinka ST
3. zawał serca z uniesieniem odcinka ST
4. zaburzenia rytmu serca
5. niewydolność serca
29
BåweronikaCå
30
6. nagła śmierć sercowa
Ä…ð od 2 do 6 to ostre zespoÅ‚y wieÅ„cowe
" cechy typowego bólu wieńcowego
1. napadowe występowanie
2. krótkotrwałość (1-5minut)
3. charakterystyczne umiejscowienie, promieniowanie i cechy jakościowe
bólu piekący, dławiący, rozrywający, gniotący, ściskający, duszący, ból
wieÅ„cowy Ä…ð granica żuchwa pÄ™pek
4. związek z wysiłkiem
5. ustępowanie po nitroglicerynie
" klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej
I. ból tylko przy znacznym lub długotrwałym wysiłku
II. małe ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej (ból przed drugim piętrem)
III. znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej (ból przed pierwszym
piętrem)
IV. niezdolność do jakiejkolwiek aktywności fizycznej
" diagnostyka choroby niedokrwiennej serca
1. typowy wywiad (M>50lat K>60lat)!!!
2. badanie przedmiotowe
3. badanie EKG!!!
a) spoczynkowe u 50% prawidłowe!!!
b) wysiłkowe (200-wiek, >0,1mV/0,08s, 98%)
c) holterowskie (24h EKG w normalnych warunkach życia pacjenta)
6. badania labolatoryjne tylko w zawale
7. USG serca (stress-echo Ä…ð echo serca + dobutamina)
8. koronarografia!!!
" niestabilna dusznica bolesna Ä…ð bóle o wiÄ™kszym nasileniu( crescendo), dÅ‚ugo trwajÄ…ce
(>10 min), niereagujące na zwykłe leczenie, wymagające podawania narkotycznych
p/bólowych środków, hospitalizacja
" zawaÅ‚ serca bez uniesienia odcinka ST Ä…ð bóle o wiÄ™kszym nasileniu( crescendo), dÅ‚ugo
trwające (>10 min), niereagujące na zwykłe leczenie, wymagające podawania
narkotycznych p/bólowych środków, uwolnienie markerów zawału (CK-MB, CPK), bez
uniesienia odcinka ST, hospitalizacja
" zawaÅ‚ serca z uniesieniem ST Ä…ð ból jak wyżej, martwica niedokrwienna, w EKG
i badaniach laboratoryjnych cechy martwicy mięśnia sercowego, w EKG uniesienie
odcinka ST, wzrost stężenia CPK ,CK-MB, troponiny, mioglobiny
" różnice w obrazie EKG:
vð nieznaczne uniesienie odcinka ST, gdy:
1. nie ma całkowitego zamknięcia gałązki nasierdziowej
2. zamknięcie przejściowe
3. dobre krążenie oboczne
vð nie ma patologicznego zaÅ‚amka Q, gdy nie jest zajÄ™ta caÅ‚a warstwa mięśniowa, ale
określa się taki zawał zawał non-Q a nie niepełnościenny
" markery martwicy mięśnia sercowego
vð mioglobina 2 - 24h niespecyficzna
vð troponiny 2h - 4-7dzieÅ„
vð CK-MB 2 - 24-48h
vð jeżeli jest reperfuzja to szybciej narastajÄ… i szybciej normalizujÄ… siÄ™
vð pomiary robimy od razu, potem po 6-9h, po 12-24h
" powikłania zawału serca:
30
BåweronikaCå
31
1. zaburzenia rytmu i przewodzenia
2. obrzęk płuc
3. wstrzÄ…s kardiogenny
" klasyfikacja stanu klinicznego w zawale:
I. bez rzężeń i III tonu 30-40%, zgon 8%
II. rzężenia<50% pól płucnych, III ton 30-40%, zgon 30%
III. rzężenia<50% pól płucnych 5-10%, zgon 45%
IV. wstrzÄ…s 10%, zgon >80%
" leczenie w chorobie niedokrwiennej serca
vð niefarmakologiczne
vð farmakologiczne
vð zabiegi przezskórne (angioplastyka, stenty)
vð zabiegi kardiochirirgiczne (pomostowanie aortalno-wieÅ„cowe)
vð przeszczep serca
" zaburzenia rytmu serca:
1. zaburzenia wytwarzania bodzców np. migotanie przedsionków, inne rytmy
pozazatokowe, zespół chorego węzła zatokowego (SSS), pobudzenia przedwczesne
2. zaburzenia przewodnictwa (bloki) np. blok a-v I, II, III stopnia, bloki odnóg pęczka
Hisa
" niewydolność serca:
vð dÅ‚ugotrwaÅ‚e niedokrwienie (niedotlenienie) mięśnia sercowego prowadzÄ…ce do jego
zwłóknienia i zmniejszenia zdolności do efektywnych skurczów, krew zalega w lewej
komorze, lewym przedsionku i w krążeniu płucnym co daje duszność
" nagÅ‚a Å›mierć sercowa Ä…ð wg profesora to dobra Å›mierć, ale póki co ja tam wolÄ™ żyć ;-)
31
BåweronikaCå
32
WYKAAD 9.
ZABURZENIA RYTMU SERCA
" prawidłowy rytm serca:
vð miarowy: w EKG różnica czasu trwania najdÅ‚uższego i najkrótszego odstÄ™pu PP nie
przekracza 0,12s
vð o czÄ™stoÅ›ci 60-100/min u dorosÅ‚ych w spoczynku, <60/min u sportowców prawidÅ‚owy,
<60/min pożądany na ²-blokerach
vð pochodzenia zatokowego zaÅ‚amek P poprzedza zespół QRS, jest dodatni
w I, II odprowadzeniu i ujemny w aVR
" zaburzenia rytmu rozpoznajemy gdy rytm jest:
vð zbyt wolny
vð zbyt szybki
vð niemiarowy
vð innego pochodzenia niż zatokowy
" podział zaburzeń rytmu ze względu na mechanizm powstawania:
vð zaburzenia wytwarzania bodzców:
1. zespół chorego węzła zatokowego (SSS)
2. rytm zastępczy
vð zaburzenia przewodzenia (bloki)
" praktyczny podział zaburzeń rytmu:
vð bradyarytmia
vð tachyarytmia
BRADYARYTMIA:
1. dysfunkcja węzła zatokowego:
a) bradykardia zatokowa
b) zespół chorego węzła zatokowego (SSS)
c) zespół bradykardia-tachykardia
2. bloki przedsionkowo-komorowe:
a) II stopnia
b) III stopnia
" objawy:
vð okresowo:
Øð znużenie
Øð zawroty gÅ‚owy
Øð zasÅ‚abniÄ™cia
Øð splÄ…tanie
Øð utrata przytomnoÅ›ci (MAS)
vð stale:
Øð niewydolność krążenia
" przyczyny:
1. niedoczynność tarczycy
2. hipoksja
3. hiperkapnia
4. kwasica
5. długotrwała cholestaza
6. hipotermia
7. dur brzuszny
32
BåweronikaCå
33
8. bruceloza
9. leki:
a) blokery kanałów Ca
b) ²-blokery
c) glikozydy naparstnicy
d) leki antyarytmiczne
" przyczyny SSS:
1. zmiany zwyrodnieniowe
2. skrobawica
3. choroba niedokrwienna serca
" badania w bradyarytmiach:
1. wywiad
2. badanie przedmiotowe
3. EKG
4. 24 godzinne badanie EKG (Holterowskie)
5. badanie elektrofizjologiczne
" leczenie:
1. atropina 0,5-2mg iv, izoprenalina 1-4źg/min wlew
2. czasowa stymulacja przez elektrodÄ™ endokawitarnÄ…
3. stały stymulator serca (jedno lub dwujamowy)
TACHYARYTMIE:
1. pobudzenia przedwczesne:
a) komorowe
b) nadkomorowe
2. tachykardia zatokowa
3. migotanie przedsionków (350-600/min)
a) napadowe
b) utrwalone
4. Trzepotanie przedsionków (250-350/min)
5. częstoskurcz nadkomorowy (tachykardia, miarowy)
6. napadowy częstoskurcz nadkomorowy (>150/min)
7. częstoskurcz komorowy (>30s)
" dolegliwości:
vð potykanie serca
vð koÅ‚atanie serca
vð duszność
vð osÅ‚abienie
vð niepokój
vð bóle wieÅ„cowe
vð czÄ™stomocz Ä…ð tylko, gdy przedsionki bÄ™dÄ… kurczyÅ‚y siÄ™ normalnie Ä…ð czyli tylko
w częstoskurczu komorowym, bo uwalniany jest ANP
" przyczyny:
1. sercowe:
a) choroba niedokrwienna serca
b) wady serca
c) zespół preekscytacji (WPW)
d) zapalenie mięśnia sercowego
2. pozasercowe:
a) zaburzenia elektrolitowe hipokalemia, hipomagnezemia
33
BåweronikaCå
34
b) nadczynność tarczycy
c) zapalenie płuc
d) stres
e) używki
f) amfitamina
g) leki antyarytmiczne
" postępowanie:
1. nadkomorowe pobudzenia przedwczesne z reguły nie wymagają leczenia
2. komorowe pobudzenia przedwczesne wymagajÄ… leczenia wtedy, gdy sÄ… liczne lub
zespoły R na T
3. tachykardia zatokowa - Å›rodki uspokajajÄ…ce i/lub ²-blokery
4. migotanie przedsionków dwie strategie
a) przywrócenie rytmu zatokowego
b) kontrola czynności komór
5. trzepotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy podobnie jak migotanie
przedsionków
6. częstoskurcz komorowy zawsze leczyć
" rodzaj częstoskurczu:
vð komorowy, gdy:
1. rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe
2. QRS>0,14s i RBBB (blok prawej odnogi pęczka Hisa), QRS>0,16s i LBBB (blok lewej
odnogi pęczka Hisa)
3. lewogram i RBBB, patologiczny lewogram i LBBB
4. zgodność QRS w odprowadzenia przedsercowych
5. morfologia QRS: RBBB mono lub dwufazowy w V1, LBBB szerokie R>0,04s w V1/V2
" postępowanie:
1. w nadkomorowych zaburzeniach rytmu zawsze zaczynamy od próby zadziałania na
nerw błędny
a) masaż zatoki szyjnej
b) próba Valsalvy
c) ucisk brzucha
2. następnie:
a) uzupełniamy niedobory K, Mg
b) farmakoterapia
c) elektrokardiowersja
d) ablacja+stymulator
" leki w tachyarytmiach nadkomorowcyh:
1. adenozyna (częstoskurcz nadkomorowy)
2. ²-blokery
3. chinidyna
4. amiodaron
5. naparstnica
6. gilurytmol
" leki w tachykardiach komorowych:
1. lignokaina
2. ²-blokery
3. amiodaron
4. bretylium
5. werapanol
üð implanotowany kardiowerter (defibrylator)
34
BåweronikaCå
35
" zwiększone ryzyko udaru w migotanie przedsionków jeżeli:
1. wiek>65lat
2. nadciśnienie
3. choroba reumatyczna serca
4. przebyty udar lub TIA
5. cukrzyca
6. niewydolność serca
" kiedy umiarawiać migotanie przedsionków:
1. FA<48h
2. jeżeli dłużej niż 48h to przez 3 tygodnie postępowanie p/zakrzepowe INR 2-3
üð jeżeli lewy przedsionek>4,5cm to maÅ‚e szanse na utrzymanie rytmu zatokowego
üð skurcz przedsionków zwiÄ™ksza rzut serca o 20%
35
BåweronikaCå
36
UKAAD POKARMOWY
WYKAAD 10.
SCHORZENIA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
Schorzenia przełyku:
1. dysfagia trudności w połykaniu
a) staÅ‚ych pokarmów Ä…ð rak!!, Å‚agodne zwężenie
b) staÅ‚ych i pÅ‚ynnych Ä…ð sklerodermia, achalasia, rozlany kurcz przeÅ‚yku
2. odynofagia ból przy połykaniu
a) zaburzenia motoryki Ä…ð achalasia, rozlany kurcz przeÅ‚yku
b) uszkodzenie śluzówki: owrzodzenia, oparzenia
3. zgaga pieczenie w przeÅ‚yku Ä…ð refluksowe zapalenie przeÅ‚yku
Refluksowe zapalenie przełyku:
" objawy zgaga, dysfagia, niedokrwistość
" przyczyny:
vð pierwotne:
1. niewydolność dolnego zwieracza przeÅ‚yku (LES) Ä…ð tak czÄ™sto jak wiek populacji
np. 50% wśród 50-latków
2. przedłużona relaksacja LES
3. wzrost ciśnienia śródbrzusznego
vð wtórne:
1. ciąża (ciśnienie śródbrzuszne + progesteron)
2. leki : antycholinergiki, ²-2-adrenergiki, blokery kanałów wapniowych, nitraty
3. sklerodermia
4. chirurgiczna wagotomia
" diagnostyka:
1. RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego !!!
2. endoskopia z ewentualnÄ… biopsjÄ… !!!
3. test Bernsteina* *historyczne metody
4. 24h pomiar pH przełyku*
5. scyntygrafia górnego odcinka przewodu pokarmowego*
6. ezofagomanometria*
" leczenie:
1. zmniejszanie możliwości refluksu:
a) ułożenie
b) zobojętnienie
c) leki zwiększające tonus LES: metoklopramid, domperidone, cisaprid
d) fundoplikacja
2. zmniejszenie wydzielania/działania HCl
a) zobojętnicze
b) H2-blokery
c) blokery pompy protonowej!!!
3. unikanie środków zmniejszających tonus LES:
a) czekolada Lð
b) tłuszcze (zwłaszcza słodkie)
c) leki antycholinergiczne, ²-2-blokery, metyloksantyny i pochodne, blokery kanałów
wapniowych, nitraty
36
BåweronikaCå
37
" powikłania:
1. owrzodzenie przełyku
2. zwężenie przełyku
3. chemiczne zapalenie krtani
4. aspiracja do płuc i zapalenie
5. przełyk Barreta (stan przedrakowy)
Choroba wrzodowa:
" czynniki ryzyka:
1. zakażenie Helicobacter pylori 5-7x
2. niesteroidowe leki przeciwzapalne
3. stres
4. palenie tytoniu
5. obciążenie rodzinne
" rozpoznanie:
vð typowy wywiad i obraz kliniczny
vð badania endoskopowe (biopsja, test ureazowy)
vð RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwykle u osób w wieku podeszÅ‚ym
i osoby nie potrafiące połknąć endoskopu)
vð badanie kaÅ‚u na krew utajonÄ…
" obraz kliniczny:
vð przewlekÅ‚ość
vð sezonowość (wiosna i jesieÅ„)
vð nawrotność
vð ból o różnym charakterze i nasileniu
" ból:
vð lokalizacja:
üð doÅ‚ek podsercowy Ä…ð wrzody żoÅ‚Ä…dka
üð nadbrzusze Ä…ð wrzody dwunastnicy
vð promieniowanie:
üð do pleców i na lewo Ä…ð wrzody żoÅ‚Ä…dka
üð do pleców i na prawo od linii poÅ›rodkowej ciaÅ‚a
vð rytmiczność wystÄ™powania bólu:
üð wkrótce po jedzeniu Ä…ð wrzody żoÅ‚Ä…dka
üð 1-3h po jedzeniu, na czczo i w nocy Ä…ð wrzody dwunastnicy
" inne objawy:
vð uczucie niestrawnoÅ›ci
vð zgaga
vð nudnoÅ›ci i wymioty (wrzody żoÅ‚Ä…dka)
vð zaparcia stolca (wrzody dwunastnicy)
vð chudniÄ™cie
vð smoliste stolce
vð niedokrwistość
" badanie fizykalne nie wiele wnosi Ä…ð podstawa to badanie endoskopowe górnego odcinka
przewodu pokarmowego
" powikłania:
1. krwawienie
2. perforacja Ä…ð pÅ‚ytki oddech, blada ziemista cera, deskowaty brzuch, zrobić RTG
przeglądowe jamy brzusznej gaz w górnej części brzucha, pod prawą kopułą
przepony; może być także perforacja tekta, która przebiega bez podrażnienia
37
BåweronikaCå
38
otrzewnej, bez objawów, bo zaklejona została dziura przez jelita lub sieć mniejszą,
objawy występują nawet po tygodniu od perforacji
3. penetracja Ä…ð do trzustki, do jelit
" cele leczenia:
vð uzyskanie ustÄ…pienia bólu i innych dolegliwoÅ›ci
vð wygojenie owrzodzenia
vð spadek liczby i czÄ™stoÅ›ci nawrotów
" zasady leczenia
vð zmiana trybu życia (nie pić, nie palić, unikać stresu może po prostu nie żyć ;)
vð dieta (napoje alkoholowe niskoprocentowe jak piwo czy wino również pobudzajÄ…
wydzielanie HCl!!!)
vð leczenie farmakologiczne
vð leczenie chirurgiczne Ä…ð masywne krwawiÄ…ce wrzody Ä…ð Å›rednie i maÅ‚e leczymy
endoskopowo nastrzyknięciami adrenaliną
" leczenie:
1. eradykacja H.pylori:
a) PPI + amoksycylina PPI inhibitor pompy protonowej
b) PPI + amoksycylina + kalcid
c) PPI + kalcid + metronidazol
2. PPI !!!
3. H2-blokery
4. zobojętnicze
" leczenie operacyjne:
1. perforacja
2. krwawienie, którego nie można opanować endoskopowo
3. zwężenie odzwiernika
4. owrzodzenie nie poddajÄ…ce siÄ™ leczeniu przez 2-3 miesiÄ…ce
Achalazja:
" definicja Ä…ð pierwotne zaburzenie motoryki przeÅ‚yku o nieznanej etiologii
charakteryzujące się upośledzeniem relaksacji LES
" achalazja wtórna Ä…ð zaburzenie nerwowo-mięśniowe LES wywoÅ‚ane przez niewielkie
nacieczenie nowotworowe okolicy wpustu
" patogeneza:
1. czynniki genetyczne (HLA DQ1)
2. czynniki zwyrodnieniowe* *nieznane
3. czynniki infekcyjne*
4. czynniki autoimmunologiczne*
" klinika:
1. dysfagia 70-97%
2. wymioty 75%
3. odynofagia 40%
4. spadek masy ciała 60%
5. zgaga 40%
" diagnostyka:
1. RTG z barytem Ä…ð objaw dziobu ptaka z niecaÅ‚kowitym otwarciem LES, utratÄ…
perystaltyki, opóznionym opróżnianiem przełyku
2. manometria* *raczej nie stosowane
3. endoskopia*
38
BåweronikaCå
39
" leczenie:
1. poszerzanie przełyku za pomocą:
a) poszerzacza Savary-Gilliarda
b) poszerzacza Londona (balonowy)
2. miotomia chirurgiczna Ä…ð ale nie w Polsce
3. próby wykorzystania toksyny butulinowej
39
BåweronikaCå
40
WYKAAD 11.
Żółtaczka i choroby wątroby
Żółtaczka:
vð to żółte zabarwienie powÅ‚ok oraz biaÅ‚kówek!!! GaÅ‚ek ocznych, pojawiajÄ…ce siÄ™ przy
bilirubinemii min. 3,0mg% (50umol/l)
vð najwczeÅ›niej pojawia siÄ™ i najpózniej znika na biaÅ‚kówkach (najwiÄ™cej elastyny!!)
vð podziaÅ‚:
1. ze względu na przyczyne: wrodzone i nabyte
2. ze względu na mechanizm powstawania:
a) przedwÄ…trobowe hemolityczne
b) wątrobowo-miąższowe cholestatyczne
c) zawÄ…trobowe cholestatyczne
różnicowanie żółtaczki wywiad:
od kiedy
jakie były objawy poprzedzające (prodromalne)
kontakt z chorym, nosicielem
zabiegi, transfuzje
kolor moczu i stolca
bóle
świąd skóry
przyjmowane leki
alkohol
narażenie zawodowe
40
BåweronikaCå
41
hemolityczna miąższowa cholestatyczna
41
BåweronikaCå
42
objawy prodromalne nie ma rzekomo grypowe kolka żółciowa
świąd skóry nie ma raczej nie ma często
kolor moczu ciemniejszy brunatny brunatny
kolor stolca ciemny jasny jasny / gliniasty
przeszłość zabiegowa bez znaczenia może być wcześniejsza
wszczepienie cholecystektemia
objawy skazy nie tak tak
przeczosy (świąd i nie nie tak
zadrapanie
powiększenie nie tak nie (tak)
wÄ…troby
powiększenie tak nie (tak) nie (tak)
śledziony
opór w brzuchu (z nie nie nie (tak)
powiększonego
pęcherzyka
żółciowego)
bilirubina <60mg% do 10mg% wyjÄ…tek nawet >20mg%
leptospiroza 50-80mg
%
urobilinogen w wzmożony wzmożony niższy
moczu
bilirubina w moczu nieobecna jest jest
AspAT AlAT prawidłowy znacznie nieznacznie
podwyższony podwyższony
ALP GGTP prawidłowy miernie znacznie
podwyższony podwyższony
ciemny kolor moczu Ä…ð bilirubina sprzężona Ä…ð urobilinogen utleniany w powietrzu
żółtaczki wrodzone:
1. Z bilirubinÄ… wolnÄ…:
Ä…ð z. Gilberta
4-7% populacji
bilirubina do 3-5mg% w czasie głodzenia
poza podwyższoną bilirubiną wolną wszystkie inne wyniki są prawidłowe
próba głodowa
próba z luminalem
Ä…ð z. Crigler-Najjer typ I, II
bardzo żadki
typ I całkowity brak transferazy glukuronowej zgon w okr. noworodkowym
typ II defekt transferazy glukuronowej ???
2. Z bilirubiną sprzężoną:
Ä…ð z. Rotora
bilirubina sprzężona 2-10mg%
wątroba w biopsji prawidłowa
Ä…ð z. Dubin Johnson
j.w., ale w wątrobie złogi barwnika
Cholestatyczna:
42
BåweronikaCå
43
Ä…ð z. Allagille
cholestaza wewnątrzwątrobowa, skojarzona z wadami serca, kości lub nerek, w
większości łagodny przebieg
WZW A B C
typ wirusa RNA DNA RNA
przenoszenie jelitowa pozajelitowa pozajelitowa
inkubacja 2-6 tygodni 1-6 miesięcy 2-24 tygodni
zwiÄ…zek z transfuzjÄ… 0% 10-20% 60-90%
przewlekłe zapalenie nie tak tak
objawy:
1. złe samopoczucie, utrata apetytu, znużenie (nie wszystkie)
2. zapalenie stawów z pokrzywką (WZWB)
3. objawy rzekomogrypowe (WZWA)
4. żółtaczka z ciemnym moczem i jasnym stolcem 50%
5. powiększenie i tkliwość wątroby
6. splenomegalia 20%
rozpoznawanie:
badanie serologiczne, materiału genetycznego wirusa, antygenemii
przebieg:
8-10 tyg. uzyskuje się wyzdrowienie z pełną normalizacją wyników badań
laboratoryjnych, ale mogą być komplikacje i niekorzystny przebieg:
1. piorunujÄ…ce zapalenie wÄ…troby (hepatitis fulminans) 1-2%, zgon
w 90-100%
2. przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (hepatitis chronica
persistans)
3. przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica
activa) Ä…ð może prowadzić do jej marskośći a ta predysponować do pierwotnego
raka wÄ…troby (hepatoma) Ä…ð 70-90% rozwija siÄ™ na podÅ‚ożu marskoÅ›ci wÄ…troby,
zapalenie wątroby typu B lub C 20-ktornie zwiększa ryzyko hepatoma
4. przewlekłe nosicielstwo wirusa B lub C
5. cholestatyczne zapalenie wÄ…troby
zabezpieczenia:
1. WZWA choroba brudnych rÄ…k
2. WZWB szczepenia
3. unikać transfuzji krwi, rękawiczki
4. WZWD, E, EBV, CMV, HSV
Marskość wątroby istota patologii
2 typy, ale sine qua non marskość to włóknienie miąższu I tworzenie guzków bez żyłki
centralnej
1. stwardniająca regeneracja, włóknienie bez wyraznych guzków,
wątroba mała i twarda
2. guzkowe dużo regeneracji z wyraznymi włóknistymi guzkami,
wątroba początkowo może być powiększona
jest następstwem zapalenia
Ä…ð wirusowego HBV HCV
43
BåweronikaCå
44
Ä…ð poalkoholowa (stÅ‚uszczenie Ä…ð zapalenie Ä…ð marskość)
w poczÄ…tkowym stadium jest rozpoznawana histopatologicznie Ä…ð biopsja wÄ…troby
niewyrównana Ä…ð zwÅ‚aszcza wrotna nie wymaga weryfikacji histopatologicznej Ä…ð obraz
kliniczny jest jednoznaczny
marskość podział kliniczno-dydaktyczny:
1. marskość wrotna Ä…ð dominujÄ…ce objawy to objawy nadciÅ›nienia
wrotnego
2. marskość żółciowa Ä…ð pierwotna lub wtórna, domuinujÄ…cy objaw to
żółtaczka
3. marskość dysmetaboliczna (hemochromatoza, protoporfiria, choroba
Wilsona)
marskość wrotna Ä…ð dominujÄ…cym objawem jest nadciÅ›nienie wrotne :
Ä…ð krążenie oboczne Ä…ð gÅ‚owa Meduzy, żylaki przeÅ‚yku Ä…ð krwawienia
Ä…ð splenomegalia z hipersplenizmem (pancytopenia)
Ä…ð wodobrzusze
marskość żółciowa Ä…ð dominujÄ… objawy cholestazy
Ä…ð żółtaczka
Ä…ð Å›wiÄ…d skóry
Ä…ð bradykardia (może być)
marskość dysmetaboliczna Ä…ð objawy marskoÅ›ci nakÅ‚adajÄ… siÄ™ na objawy choroby
podstawowej, najczęściej hemochromatoza
marskość wÄ…troby Ä…ð wywiad i skargi:
postępujące osłabienie, znużenie, utrata apetytu
utrata łaknienia, wzdęcia, biegunki
żółtaczka, świąd skóry, skłonność do siniaczenia
obniżenie libido, impotencja
obrzęki, wodobrzusze
krwawienia z przewodu pokarmowego
żółtaczka WZW?
alkohol
inne choroby
badanie przedmiotowe:
wrażenie ogólne chory żoÅ‚Ä™dziany ludek Ä…ð duży brzuch, chude koÅ„czyny, ciemna
skóra
skóra Ä…ð żółta, wybroczyny, przeczosy, pajÄ…czki wÄ…trobowe, zaniki owÅ‚osienia pÅ‚ciowego
tkanka podskórna Ä…ð obrzÄ™ki
mięśnie Ä…ð zaniki
gÅ‚owa Ä…ð zażółcenie biaÅ‚kówek, ziemisty zapach z ust, ...
klatka piersiowa Ä…ð pajÄ…czki w górnej poÅ‚owie klatki piersiowej, gynekomastia, zanik
owłosienia
brzuch Ä…ð gÅ‚owa Meduzy, wzdÄ™ty, wodobrzusze, wÄ…troba maÅ‚a, twarda, nierówna
powierzchnia, splenomegalia
narzÄ…dy pÅ‚ciowe Ä…ð zanik owÅ‚osienia pÅ‚ciowego, zanik jÄ…der
koÅ„czyny Ä…ð zanik mięśni, przykurcz Dupuytrema, rumieÅ„ dÅ‚oni, kredowe paznokcie
badania laboratoryjne:
morfologia Ä…ð pancytopenia (hipersplenizm)
wzrost OB.
jonogram: spadek K, Na
glikemia hipoglikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy
bilirubina podwyższona
44
BåweronikaCå
45
wzrost AspAT, AlAT, ALP, GGTP
wydłużony czas protrombinowy
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dysproteinemia
badania obrazowe:
endoskopia Ä…ð żylaki przeÅ‚yku
USG Ä…ð marska struktura wÄ…troby
leczenie:
1. dieta
2. leki moczopędne
3. upusty płynu z otrzewnej
4. suplementacja osocza
5. przeszczep wÄ…troby
45
BåweronikaCå
46
UKAAD MOCZOWY
WYKAAD 12.
Choroby zapalne nerek i dróg moczowych:
Podział ze względu na przyczynę:
1. infekcyjne (najczęściej bakteryjne)
2. nieinfekcyjne:
a) immunologiczne (np. zapalenie kłębuszkowe nerek)
b) toksyczne (np. polekowe zapalenia śródmiąższowe nerek)
Podział ze względu na przebieg (czas) choroby:
1. ostre dni i tygodnie (burzliwe objawy, szybko siÄ™ leczÄ…)
2. podostre tygodnie i miesiÄ…ce (burzliwe objawy, zle siÄ™ leczÄ…, prowadzÄ…
do niewydolności nerek)
3. przewlekłe miesiące i lata (podstępny przebieg, prowadzą do
niewydolności nerek)
Podział ze względu na przebieg kliniczny choroby:
1. o przebiegu jawnym ( z pełną manifestacją kliniczną np. zapalenie
pęcherza moczowego)
2. o przebiegu podstępnym ( zmiany tylko w badaniach laboratoryjnych,
np. przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych)
Najczęstsze objawy kliniczne zapalnych chorób nerek i dróg moczowych:
1. gorÄ…czka
2. bóle w okolicy lędzwiowej
3. częste oddawanie moczu
4. bolesne oddawanie moczu
5. widoczne zmiany w moczu:
a) mętny
b) krwisty
c) pienisty
Zaburzenia przy oddawaniu moczu nazywamy dysurią (dyzuria), najczęstsze objawy dysurii
to:
1. bolesne oddawanie moczu
2. częste oddawanie moczu
3. parcia naglÄ…ce
4. oddawanie moczu przerywanym strumieniem
Objawy dysurii sÄ… wskazaniem do wykonania:
1. badania ogólnego moczu
2. badania ginekologicznego
Najczęstsze zmiany w badaniu ogólnym moczu:
1. barwa inna niż żółta
2. odczyn moczu zasadowy
3. ciężar właściwy <1020 lub >1035
4. obecność:
i. białka
ii. krwi
iii. leukocytów >5 wpw
iv. erytrocytów >3 wpw
v. wałeczków innych niż szkliste
46
BåweronikaCå
47
5. uwaga!!! obecność bakterii w moczu ma znaczenie tylko wtedy, gdy jest co
najmniej 5 leukocytów wpw
Zakażenia układu moczowego rozpoznawanie:
a. wywiad Ä…ð dysuria, gorÄ…czka, czynniki sprzyjajÄ…ce
b. badanie przedmiotowe Ä…ð bolesność w rzucie pÄ™cherz, bolesnoąć na
wstrząsanie okolic lędzwiowych
c. badanie ogólne moczu Ä…ð leukocyturia >10 wpw
d. posiew moczu bakterie > 105/ml
Zakażenia układu moczowego czynniki sprzyjające:
a. fizjologiczne:
a. starzenie siÄ™
b. ciąża
b. patologiczne:
a. zastój moczu
b. kamica
c. wady ukł. moczowego
d. cewnik
e. cukrzyca
f. leczenie immunosupresyjne
Zakażenia układu moczowego:
a. dysuria zapalenie pochwy, sromu
b. dysuria + leukocyturia zapalenie cewki moczowej
c. dysuria + leukocyturia + bakteriomocz zapalenie pęcherza moczowego
d. gorÄ…czka + leukocyturia + bakteriomocz odmiedniczowe zap. nerek
e. bakteriomocz bakteriomocz bezobjawowy
Zakażenia układu moczowego leczenie:
a. zapalenie pochwy (sromu) leczenie miejscowe,
ginekolog
b. zapalenie cewki, zapalenie pęcherza moczowego
nawadnianie, środki p/bólowe, antybiotyk przez 3-5 dni
c. odmiedniczkowe zapalenie nerek leczy się dłużej 7-10
dni
d. bakteriomocz bezobjawowy leczy siÄ™ u:
i. kobiet w ciąży
ii. kobiet z nawracajÄ…cymi
ZUM
iii. chorych po transplantacji
nerki
iv. chorych przed
planowanymi zabiegami urologicznymi
Śródmiąższowe zapalenia nerek:
a. ostre po lekach, np. antybiotykach Ä…ð poza zmianami w moczu,
zmiany na skórze
b. przewlekłe jako następstwo infekcji (przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek) lub jako wynik długotrwałego stosowanie środków
p/bólowych
Zapalenia kłębuszków nerkowych:
i. ostre 2-3 tygodnie po infekcjach pacioprkowcowych, krwiomocz,
białkomocz, obrzęki, nadciśnienie
47
BåweronikaCå
48
ii. podostre gwałtownie postępujące, o niejasnej etiologii, wymagające
zdecydowanego leczenia immunosupresyjnego, w ponad 80% przypadków
prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek
iii. przewlekłe powolny, podstępny przebieg, ok. 50% chorych będzie
po 10-20 latach wymagało leczenia nerkozastępczego
Zapalenie kłębuszków nerkowych co jest najistotniejsze przy rozpoznawaniu:
a. nie lekceważyć zmian w badaniu ogólnym moczu takich jak:
1. obecność białka
2. obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów
3. obecność wałeczków
b. obecność świeżych i wyługowanych erytrocytów oraz wałeczków
erytrocytarnych = aktywny osad moczu:
i. świadczy o glomerulopatii proliferacyjnej (np. mezangiorozplemowe kzn)
ii. duży białkomocz jest charakterystyczny dla nieproliferacyjnej
glomerulopatii (np. nefropatia błoniasta)
iii. ostateczne rozpoznanie stawia siÄ™ na podstawie badania
histopatologicznego z biopsji nerki
Zespół nerczycowy:
Ä…ð rozwija siÄ™ w przebiegu glomerulopatii (nieproliferacyjne pierwotne i wtórne
np. nefropatia cukrzycowa, nefropatia toczniowa):
a. białkomocz >50mg/kg/d (>3,5g/d)
b. hipoalbumienemia
c. obrzęki (przesięki)
d. zaburzenia lipidowe (dyslipidemie)
Ä…ð najczÄ™stsza przyczyna:
a. u dzieci: nefropatia zmian minimalnych (MCD)
b. u dorosłych: nefropatia błoniasta (pierwotna lub wtórna np. w przebiegu
nowotworów)
c. najczęstsza wtórna w nefropatii cukrzycowej
d. nefropatia cukrzycowa jest najczęstsza przyczyną schyłkowej niewydolności
nerek
Leczenie zapalnych chorób dróg moczowych i nerek:
1. infekcje: furagin, biseptol, abaktal, antybiotyki zgodnie z
antybiogramem
2. ostre śródmiąższowe odstawienie podejrzanego leku, sterydy
(solu-medrol, nekorton)
3. kłębuszkowe zapalenie nerek z wyjątkiem ostrego sterydy,
leki immunosupresyjne (endoksan, leukeran, cyklosporyna)
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK:
Nagłe i odwracalne (w większości przypadków) pogorszenie funkcji nerek objawiające się
azotemią wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu (zawsze!!) i oligurią
(czasami). Dotyczy 2-5% wszystkich hospitalizowanych, jest często przeoczane (nie ma
oligurii), więc trzeba pamiętać o zagrożeniach.
Podział etiologiczny ostrej niewydolności nerek:
a. przednerkowa zmniejszenie perfuzji nerkowej 70%
a. zmniejszenie objętości krwi krążącej
b. zmniejszenie przepływu niewydolność krążenia
48
BåweronikaCå
49
c. choroby tętnic nerkowych np. miażdżyca
b. nerkowa uszkodzenie miąższu nerek 25%
i. ostra martwica cewek nerkowych ATN
" w wyniku niedokrwienia (60% chirurgicznych,
38% internistycznych, 2% położniczych pacjentów)
" w wyniku działania nefrotoksyn (antybiotyki, środki
kontrastowe, hemoglobina-mioglobina)
ii. ostre choroby zapalne nerek
" zapalenia kłębuszków nerkowych
" zapalenia cewkowo-śródmiąższowe
" popromienne zapalenie nerek
" zapalenia naczyń z zajęciem nerek
c. zanerkowa zahamowanie odpływu moczu na różnym poziomie 5%
i. cewki nerkowe moczany, szczawiany, białka
ii. miedniczka guz, kamica odlewowa
iii. moczowód kamień, skrzep, ucisk z zewnątrz
iv. pęcherz prostata, guz, kamień, skrzep
v. cewka prostata, obrzęk, ciało obce
Rozpoznawanie ONN:
Ä…ð trudno kierować siÄ™ iloÅ›ciÄ… moczu, gdyż:
a. anuria <100ml/d 5-10%
b. oliguria <400ml/d - >50%
c. normuria i poliuria 25-50%
Ä…ð wywiad:
a. zabieg chirurgiczny, badanie kontrastowe?
b. urazy?
c. stosowane leki?
d. alergie?
e. transfuzje?
f. świeże infekcje?
g. choroby przewlekłe nerek
h. choroby nerek w rodzinie
Ä…ð badanie fizykalne:
i. przednerkowa co może sugerować:
1. oznaki hipowolemii zmniejszone napięcie skóry, suche
śluzówki, słabo wypełnione tętno, hipotonia ortostatyczna
2.
oznaki niewydolności krążenia obrzęki, przepełnione
żyły szyjne, trzeci ton, zastój nad płucami
3. zaciskające zapalenie osierdzia tętno paradoksalne
4. zwężenie tętnic nerkowych szmer
ii. nerkowa co może sugerować:
1. objawy alergii wysypka, objawy ze strony układu
pokarmowego
2. obrzęki
iii. zanerkowa co może sugerowć:
1. opór nad spojeniem łonowym
2. macalne nerki
Ä…ð rozpoznawanie ONN : przednerkowa czy ATN:
przednerkowa ATN
49
BåweronikaCå
50
ciężar właściwy >1,018 ~1,010
sód w moczu <10mmol/l >20mmol/l
FE <1% >2%
Na
Osm moczu >500mOsm/l ~280mOsm/l
Osad moczu normalny komórki cewek, wałeczki
ziarniste
Leczenie ONN:
1. profilaktyka!!! nawadnianie, wymuszanie diurezy, unikanie leków nefrotoksycznych
i badań kontrastowych u chorych z PNN
2. usunięcie przyczyny uzupełnienie płynów, krwi, usunięcie przeszkody
3. wymuszenie diurezy, korekcja zaburzeń, profilaktyka zakażeń
4. leczenie nerkozastępcze
Wskazania do leczenia nerkozastępczego w ONN:
Ä…ð kliniczne (chory z anuriÄ…!!):
1. ciężkie przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu
2. ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie farmakologiczne
3. hiperkatabolizm
4. zaburzenia psychiczne
5. drgawki, drżenia metaboliczne
6. objawy skazy krwotocznej
Ä…ð biochemiczne:
1. potas >6,5mmol/l
2. mocznik >100-150mg/dl
3. kwasica metaboliczna pH=7,2 mimo podawania wodorowęglanów (lub nie można ich
podawać Ä…ð przewodnienie)
Ä…ð przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub niektórych badaÅ„ diagnostycznych
Rokowanie w ONN:
Ä…ð gorsze u chorych z oliguriÄ… Å›miertelność 50% gdyż:
1. krwawienia z przewodu pokarmowego
2. sepsa
3. kwasica metaboliczna
4. zaburzenia neurologiczne
Ä…ð wÅ›ród chorych bez oligurii Å›miertelność 26%
Ä…ð Å›miertelność w ATN:
1. chirurgiczne 60%
2. internistyczne 30%
3. położnicze 10-15%
4. pacjent bez powikłań ma 90% szans na całkowity powrót funkcji nerek
50
BåweronikaCå
51
WYKAAD 13.
PRZEWLEKAA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Przesączanie kłębuszkowe:
- klirens innuliny 100-150ml/min = GFR (około 200l/d)
- wiek a GRF:
WIEK DANIA nawyki FRANCJA dieta HISZPANIA
żywieniowe jak w śródziemnomorska
Polsce
20-29 110 107
30-39 97 104 126
40-49 88 100
50-59 81 95
60-69 72 86 91
70-79 64 77
80-89 47 73
90-99 34
Stadia przewlekłej niewydolności nerek:
stadium opis dysfunkcji GFR ml/min % populacji
(w Szczecinie)
1 prawidłowa funkcja, >90 3,3 (13000)
ale zmiany w moczu
lub w biopsji nerki
2 Å‚agodna PNN 60 - 89 3,0 (12000)
3 umiarkowana PNN 30 - 59 4,3 (15000)
4 ciężka PNN (już 15-29 0,2 (800)
zawsze kreatynina
powyżej 3-7mg%)
5 schyłkowa PNN <15 0,2 (800)
(kreatynina powyżej
7mg%)
Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek:
1. nefropatia cukrzycowa 21,7%
2. przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek 20,6%
3. nefropatia nadciśnieniowa 13,4%
4. śródmiąższowe zapalenie nerek 12,5%
5. wielotorbielowatość (ADPKD) 8,0%
6. choroby układowe 2,5%
7. skrobawica wtórna 1,8%
8. inne / nieznane 19,5%
PNN:
Ä…ð zespół chorobowy bÄ™dÄ…cy nastÄ™pstwem różnych chorób nerek polegajÄ…cy na postÄ™pujÄ…cym
i nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu ze zmniejszeniem liczby
czynnych neuronów
Ä…ð to upoÅ›ledzenie funkcji:
1. homeostatycznej: zaburzenia - wolemii, elektrolitowe, RKZ
51
BåweronikaCå
52
2. endokrynnej: zaburzenia w wydzielaniu EPO, reniny, wit.D, prostaglandyn
3. wydalniczej: spadek możliwości wydalania produktów przemiany białek i kwasów
Ä…ð fazy PNN (wg Polski)
1. utajona GFR < 80-50ml/min
2. wyrównana GFR <50-30ml/min
3. niewyrównana GFR<30-10ml/min
4. schyłkowa GFR<10ml/min (ale lepiej stwierdzać ją przy GFR<15ml/min)
Ä…ðutajona PNN: bez objawów klinicznych i biochemicznych, spadek rezerwy czynnoÅ›ciowej,
izostenuria, objawy w pogorszeniu stanu zdrowia
Ä…ð wyrównana PNN: niewielkie objawy kliniczne (nie charakterystyczne: nużliwość),
wielomocz, azotemia
Ä…ð niewyrównana PNN: niedokrwistość z objawami (tachykardia, szmer itp.), neuropatia,
nadciśnienie tętnicze, kwasica metaboliczna, azotemia
Ä…ð schyÅ‚kowa PNN: w peÅ‚ni rozwiniÄ™te objawy kliniczne = mocznica
Ä…ð wywiad jeżeli chory byÅ‚ od poczÄ…tku pod opiekÄ… nefrologicznÄ… to jest Å‚agodne przejÅ›cie
od leczenia zachowawczego do leczenia nerkozastępczego (hemodializa, dializa otrzewnowa,
przeszczep nerki); pe4Å‚ne objawy mocznicy rozwijajÄ… tzw. spadochroniarze , czli ludzie
trafiający do lekarza, gdy potrzeba leczenia nerkozastępczego
Ä…ð skargi w schyÅ‚kowej niewydolnoÅ›ci nerek:
1. postępująca apatia, osłabienie
2. utrata apetytu
3. metaliczny, amoniakalny smak w ustach
4. świąd skóry
5. utrata libido, zaburzenia miesiÄ…czkowania
6. słabość mięśni
7. skłonność do krwawień
8. trudności w koncentracji
9. zaburzenia rytmu dobowego
10. zaburzenia czucia
11. zaburzenia widzenia
12. bóle głowy
13. duszność
14. drżenia mięśniowe
15. spadek diurezy (ale może wydalać nawet 6l/d)
GFR=150 l/d zdrowy czÅ‚owiek resorpcja zwrotna 99% Ä…ð wydala okoÅ‚o 1,5 l/d
chory człowiek:
GFR 30 l/d resorpcja <80% Ä…ð wydala 6 l/d
GFR 10l/d resorpcja <80% Ä…ð wydala 2 l/d
Badanie przedmiotowe:
" czÅ‚owiek chory wrażenie ogólne Ä…ð wziÄ™ty , trudny kontakt,
niespokojny, z objawami duszności (tachypnoe), trudności w
poruszaniu siÄ™
" skóra blado-szara, sucha, oszroniona, z przeczosami,
wybroczynami
" tkanka podskórna słabo rozwinięta, obrzęki
" mięśnie zanikowe, drżące
" głowa rysy twarzy zaostrzone, zaburzenia akomodacji,
amoniakalny zapach z ust, śluzówki blade, język z szarym nalotem
52
BåweronikaCå
53
" układ oddechowy duszność, cechy zastoju w płucach, płyn w
opłucnej
" układ krążenia powiększenie sylwetki serca, płyn w osierdziu,
tachykardia, nadciśnienie tętnicze (oporne >80%)
" brzuch wzdęty, wodobrzuszeobjawy podrażnienia otrzewnej
Badania laboratoryjne:
" morfologia niedokrwistość normocytowa, normobarwliwa
" jonogram hiperkaliemia
" mocznik >200mg% kreatynina>10mg%
" gazometria kwasica metaboliczna
" proteinogram hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
dysproteinemia
" badanie ogólne moczu isostenuria, białkomocz
Badania obrazowe:
" EKG cechy przerostu lewej komory
" RTG klatki piersiowej powiększenie sylwetki serca, cechy
zastoju
" USG brzucha małe nerki
Zasady leczenia PNN:
" właściwe leczenie choroby podstawowej np. cukrzycy,
nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenie nerek
" wczesne wykrywanie czujność, badania profilaktyczne
" unikanie środków nefrotoksycznych
" właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego
" zdrowy początek leczenia nerkozastępczego (hemodializa,
dializa otrzewnowa, przeszczep)
" wdrażanie leczenia nerkozastępczego:
a. wskazania kliniczne przewodnienie, trudne do opanowania nadciśnienie,
zapalenie osierdzia, hiperkatabolizm, zaburzenia neurologiczne
b. wskazania biochemiczne klirens kreatyniny <15ml/min (kreatynina>7mg%),
w nefropatii cukrzycowej <20ml/min (kreatynina>5mg%), ilość białka w diecie
<0,8g/kg/d
c. leczenie nerkozastępcze najlepiej przeszczep jeszcze przed leczeniem
nerkozastÄ™pczym Ä…ð w Polsce mamy dializowanych 300osób na 1 mln
53
BåweronikaCå
54
STAWY
WYKAAD 14.
CHOROBY ZAPALNE STAWÓW
Dwa najistotniejsze schorzenia:
1. RZS arthritis rheumatoidea
2. Choroba zapalno-zwyrodnieniowa stawów osteoarthritis
Reumatoidalne zapalenie stawów:
1. choruje 0.8% populacji
2. @& 3x częściej niż B&
3. 80% Ä…ð 35-50lat
4. 6x więcej @& w wieku 60-65lat niż 18-30lat
5. 70% chorych ma HLA-DR4
6. przyczyna Ä…ð nieznana Ä…ð indukcja ukÅ‚adu immunologicznego przez mykoplazmy lub
wirusy, IL-1, TNF Ä…ð odpowiedzialne za szereg objawów
Kryteria rozpoznawania RZS (do rozpoznania wystarczÄ… 4):
1. poranna sztywność stawów >1h
2. zapalenie stawów w 3 lub więcej obszarach (14 możliwych)
3. zapalenie stawów rąk
4. symetria zmian zapalnych
5. guzki reumatoidalne
6. obecność czynnika reumatoidalnego (p/ciała przeciw fragmentom Fc
immunoglobulin)
7. Typowe zmiany radiologiczne Ä…ð nadżerki na powierzchniach stawów
Pozostałe objawy RZS:
1. skóra Ä…ð guzki + purpura (zapalenie naczyÅ„)
2. oczy Ä…ð zespół suchoÅ›ci, zapalenie twardówki
3. serce Ä…ð zapalenie osierdzia, mięśnia serca, dysfunkcjia zastawek
4. pÅ‚uca Ä…ð wysiÄ™k opÅ‚ucnowy, zwłóknienie Å›ródmiąższowe (przewlekÅ‚e trzeszczenia),
guzki
5. ukÅ‚ad nerwowy Ä…ð zespół cieÅ›ni nadgarstka,neuropatia czuciowa, zapalenie nerwów
(mononeuropatia)
6. krew Ä…ð niedokrwistość chorób przewlekÅ‚ych (najpierw normocytarna, potem
mikrocytarna, bo Fe będzie chowane w zasobach tkankowych i będzie niskie Fe i niski
TIBC oraz wysokie stężenie ferrytyny), hipertrombocytoma, zespół Felty
(splenomegalia z odbiciem niedokrwistości towarzysząca RZS)
7. metabolizm Ä…ð skrobawica (biaÅ‚komocz, niewydolność nerek)
8. naczynia Ä…ð zapalenie w naczyniach skóry, nerwów, trzewi
Leczenie:
" niefarmakologiczne:
1. edukacja
2. ćwiczenia
3. fizykoterapia
" farmakologiczne:
1. niesteroidowe leki p/zapalne
2. sole złota, antymalaryczne, metotreksat
3. kortykoidy
54
BåweronikaCå
55
4. środki antycytokinowe np. infliximeb
" chirurgiczne
Osteoarthritis:
" choroba zwyrodnieniowa stawów
" przyczyny: mikrourazy, starzenie, czynniki genetyczne (defekty
kolagenu), zapalenia, otyłość, neuropatia, choroby depozytowe
" postępuje wraz z wiekiem:
2% poniżej 45r.ż. 30% 45-64r.ż. 68% powyżej 65r.ż.
młodsi chorzy @&=B& ale starsze @& częściej
" skargi:
1. bóle stawów
2. poranna sztywność stawów poniżej 30 minut
3. nawracająca w ciągu dnia sztywność po bezruchu (objaw żelowy )
4. nie ma żadnej korelacji między zmianami w stawach a bólami
5. przyczyny bólu:
a) maziówka Ä…ð zapalenie
b) koÅ›ci Ä…ð mikrourazy
c) osteofity Ä…ð pociÄ…ganie nerwów
d) wiÄ™zadÅ‚a Ä…ð pociÄ…ganie nerwów
e) torebka stawowa Ä…ð pociÄ…ganie nerwów, zapalenie
f) mięśnie Ä…ð skurcz
" objawy w badaniu przedmiotowym:
1. tkliwość stawów
2. bolesność przy poruszaniu
3. trzeszczenia stawów
4. wzrost ucieplenia (żadko)
5. powiększenie stawów (twarde)
6. znieksztaÅ‚cenie stawów Ä…ð guzki Heberdena (stawy miÄ™dzypaliczkowe
dystalne), guzki Boucharda (stawy międzypaliczkowe proksymalne)
" rozpoznanie różnicowanie:
1. zajęte stawy:
a) różna lokalizacja
b) powiększenie twarde (kostne)
2. Badania laboratoryjne
a) nie ma wyraznych cech zapalenia
b) nie ma czynnika reumatoidalnego
3. RTG zmiany typowe
a) zwężenie przestrzeni stawowej
b) sklerotyzacja podchrzÄ…stkowa
4. RTG nie ma
a) osteopenii dookołostawowej
b) nadżerek
" klasyfikacja osteoarthritis:
1. pierwotna wielomiejscowa:
guzki Heberdena, uogólniona osteoartropatia, idiopatyczna hiperostoza
2. pierwotna obejmujÄ…ca jednÄ… lokalizacjÄ™ np. staw biodrowy, staw
kolanowy, kręgosłup lędzwiowy
3. wtórna
55
BåweronikaCå
56
" choroby depozytowe Ä…ð dna moczanowa, hemochromatoza,
ochromoza, choroba Wilsona
" wrodzona np. dysplazja stawów biodrowych
" w neuropatiach
" pomartwicze (osteonekroza)
" leczenie:
1. niefarmakologiczne:
a) edukacja, obniżenie masy ciała
b) odciążenie stawów laska, kołnierz, gorset
c) ćwiczenia izometryczne, pływanie
d) termoterapia, krioterapia
2. farmakologiczne:
a) p/bólowe miejscowo maść z kapsaicyną, niesteroidowe leki p/zapalne
b) p/bólowe ogólnie
c) injekcje dostawowe (sterydy, kw. hialuronowy)
3. chirurgiczne Ä…ð np. wymiana stawu biodrowego (zniesienie bólu, ochrona
struktury stawów, zapewnienie funkcji)
KONIEC
PS: nigdy więcej!!!
56
Wyszukiwarka