Wzór nr 12

OŚWIADCZENIE – ZOBOWIĄZANIE

Komendanta– obozu/kolonii*

Ja, niżej podpisany stwierdzam, że prowadzony/a/ przeze mnie obóz/kolonia* ......................................................................................................................................

..................

........................................................................................................................................................

zlokalizowany/-a w ...................................................................................................................

(miejscowość)

w dniach od ............................................. do ........................................................

został/a/ rozliczony/a/ pod względem finansowo – kwatermistrzowskim w całości/z wyjątkiem*) ..........................................................................................................................................

..............

........................................................................................................................................................

w wysokości złotych .......................................................................................................................

........................................................................................................................................................

(słownie zł: .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................), którą to sumę zobowiązuję się rozliczyć do dnia ........................................... r.

pod rygorem skierowania sprawy na drogę sądową.

Przyjmujący oświadczenie:

Podpisy:

.......................................

Księgowy

.............................................

Komendant obozu*, kolonii*

........................................

Kwatermistrz

.................................................

Miejscowość, data

*) niepotrzebne skreślić