................................., dnia ......................

.....................................

pieczątka zakładu pracy + telefon

SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE

Kierujemy na badania:

wstępne okresowe kontrolne

Pan(i).............................................................................................................................................

PESEL.......................................................................... NIP pracownika _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _

Adres zamieszkania(z kodem pocztowym)...................................................................................

Na stanowisko:..............................................................................................................................

Na w/w stanowisku pracy, występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia lub

warunki uciąŜliwe:

praca z komputerem – liczba godzin ...........; stres;

hałas; wysokość pow. 3 metrów;

zapylenie; monotonia pracy;

temperatura - * wysoka; * niska; kierowanie pojazdami zawodowymi

wymuszona pozycja; oddziaływanie chemiczne;

INNE..........................................................................................................................................

Na wyŜej wymienionym stanowisku, wymagana jest ksiąŜeczka

do celów sanitarno – epidemiologicznych:

tak nie

Badania i pomiary środowiska pracy:

wykonano: .................................................................................................................................

aktualne wyniki badań i pomiarów na stanowisku

.......................................................................................................................................................

nie były wykonane

Oświadczam, Ŝe powyŜsze dane zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym oraz w oparciu o wskazówki

metodyczne Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania lekarskich badań

pracowników ( Dz. U. Nr 69 z dn. 26.06.1996 r poz. 332 ).

.........................................................................................

pieczątka i podpis osoby upowaŜnionej