……………….., dnia. ….…………..

...............................................

(imię i nazwisko)

...............................................

(kod pocztowy, miejscowość)

...............................................

(adres)

...............................................

(telefon)

...............................................

(kod płatnika)

...............................................

( adres email)

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY

Wypowiadam umowę o świadczenie usług komunalnych na pojemnik o wielkości ………. litrów, na posesji zlokalizowanej

......................................................................................................

( dokładny adres)

Powodem rozwiązania umowy jest wprowadzenie nowego systemu gospodarki odpadami.

Umowa ulega rozwiązaniu z dniem 30.06.2013r.

...........................

(podpis)