wyjasnienia poszkodowanego id 545785

Miejscowość ..................................................., dnia ................................

WYJAŚNIENIA

UZYSKANE OD POSZKODOWANEGO

w wypadku przy pracy, zrównanym z wypadkiem przy pracy, przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia*, któremu uległ(a) w dniu .......................................... o godz. ........................ Pan(i) .......................................................................................................................................

(nazwisko i imię poszkodowanego)

POSZKODOWANY(A):

Nazwisko i imię ...................................................................................................................................... Imię ojca ............................................................................

Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ...............................................................................................................................................................................................................................

Zatrudniony(a) .................................................................................................................................. StaŜ pracy w obecnym zakładzie pracy .......................

(dział, wydział)

Stanowisko .................................................................................................................................................................... StaŜ pracy na stanowisku .......................

(nazwa)

Zespół powypadkowy w składzie:

1. .............................................................................................................................................................................................................................................. Członek (nazwisko i imię )

(stanowisko)

2. .............................................................................................................................................................................................................................................. Członek (nazwisko i imię )

(stanowisko)

Poszkodowany wyjaśnia co następuje:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*) niepotrzebne skreś lić

- verte-

str. 1

Na tym zakończono i po osobistym odczytaniu, jako zgodne z moimi wyjaśnieniami podpisuję:

.......................................................................................

1. ...........................................................................................

(podpis poszkodowanego)

2. .............................................................................................

(podpisy zespołu powypadkowego)

str. 2