Repetytorium z leków przeciwdrobnoustrojowych – cz. IV

Tetracykliny

The tetracyclines

Jerry D. Smilack

Mayo Clinic Proceedings, 1999; 74: 727–729

Odkryte przed 50 laty przez Duggara tetracykli-

Tabela 1. Tetracykliny dostępne w USA

ny nadal stanowi¹ jedn¹ z najczêœciej stosowanych

grup antybiotyków.1 Wed³ug danych z 1992 roku

Nazwa rodzajowa

Nazwa handlowa

Postać

w lecznictwie otwartym w USA antybiotyki te prze-

demeklocyklina*

Declomycin

doustna

pisywano czêœciej ni¿ penicyliny, kotrimoksazol, cypro-

floksacynê i ampicylinê (czêœciej stosowano jedynie

doksycyklina

Vibramycin, Doryx,

doustna i poza-

Doxycin, Monodox

jelitowa

amoksycylinê i erytromycynê).2 W ci¹gu 12 miesiêcy,

i in.

do koñca marca 1997 roku, wartoœæ sprzeda¿y deta-

minocyklina*

Minocin

doustna i poza-

licznej wszystkich przepisanych w USA tetracyklin

jelitowa

osi¹gnê³a niemal 400 milionów dolarów (National

Prescription Audit – dane niepublikowane).

oksytetracyklina

Terramycin

doustna i poza-

jelitowa

tetracyklina

Achromycin V,

doustna i poza-

Tetracykliny – podobieństwa i różnice

Panmycin, Robitet,

jelitowa

Sumycin, Tetracyn

W USA dostêpnych jest 5 antybiotyków tetracykli-

i in.

nowych (tab. 1.). Ze wzglêdu na najkorzystniejsze

w³aœciwoœci farmakokinetyczne, najs³absze dzia³a-

* lek niezarejestrowany w Polsce – przyp. red.

nia toksyczne i stosunkowo nisk¹ cenê lekiem z wy-

boru w tej grupie jest doksycyklina. Wszystkie tetra-

cyliny, z wyj¹tkiem demeklocykliny, wytwarzane s¹

równie¿ jako preparaty odtwórcze (generyczne), któ-

Minocyklina i doksycyklina s¹ aktywniejsze wo-

re s¹ tanie. Najdro¿sza ze wszystkich generyków jest

bec niektórych drobnoustrojów ni¿ pozosta³e tetra-

minocyklina. Koszt leczenia doksycyklin¹ lub tetra-

cykliny. W warunkach in vitro minocyklina wykazuje

cyklin¹ jest zbli¿ony.

du¿¹ aktywnoœæ wobec Staphylococcus aureus oraz

gronkowców koagulazoujemnych (np. S. epidermi-

dis), zw³aszcza szczepów opornych na metycylinê.6-8

Spektrum aktywności

W jednym z badañ stwierdzono, ¿e minocyklina w stê-

Tetracykliny hamuj¹ wzrost wielu gatunków

¿eniu ≤2 µg/ml hamowa³a wzrost wszystkich (n = 102)

bakterii tlenowych i beztlenowych, w tym wielu gatun-

metycylinoopornych izolatów S. aureus.6 W wiêk-

ków z rodzaju Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma,

szym badaniu, w którym oceniano 723 izolaty S. au-

niektórych krêtków, a nawet pierwotniaków i pr¹t-

reus i 1402 izolaty S. epidermidis, wra¿liwoœæ na mi-ków.3-5 S¹ to antybiotyki bakteriostatyczne. Mecha-

nocyklinê wynios³a odpowiednio 96% i 98%.7 Mino-

nizm ich dzia³ania polega na hamowaniu syntezy

cyklina jest aktywna wobec Mycobacterium mari-

bia³ek poprzez odwracalne wi¹zanie z podjednostk¹

num, natomiast inne pr¹tki, takie jak M. fortuitum

30S bakteryjnego rybosomu, w wyniku czego nie do-

i M. chelonei s¹ bardziej wra¿liwe na doksycyklinê.3

chodzi do po³¹czenia tRNA z miejscem wi¹zania na

kompleksie rybosom–mRNA.3

110

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 4/2000

Tabela 2. Właściwości farmakologiczne tetracyklin Lek

Wchłanianie

Wpływ posiłku

Okres

Wpływ niewydolno-

Główna droga

z przewodu

na wchłanianie

półtrwania (h)

ści nerek na okres

eliminacji

pokarmowego (%)

półtrwania

demeklocyklina

66

zmniejsza

10–17

wydłuża

nerki

doksycyklina

90–100

brak

12–22

brak

wątroba, z żółcią

minocyklina

90–100

brak

11–23

brak

wątroba, z żółcią

oksytetracyklina

58

zmniejsza

6–10

wydłuża

nerki

tetracyklina

75

zmniejsza

6–11

znacznie wydłuża

nerki

na podstawie 9. pozycji piśmiennictwa

Właściwości farmakokinetyczne

mach hepatocytów, co prowadzi do zmniejszenia stê-

i farmakodynamiczne

¿enia antybiotyku w osoczu. Cholestyramina i kole-

stypol, jeœli poda siê je razem z antybiotykiem tetra-

Znajomoœæ w³aœciwoœci farmakologicznych po-

cyklinowym, mog¹ go wi¹zaæ i hamowaæ jego wch³a-

szczególnych tetracyklin mo¿e byæ przydatna przy

nianie z przewodu pokarmowego. Tetracykliny

wyborze odpowiedniego leku (tab. 2.).9 Wiêkszoœci

zmniejszaj¹ natomiast skutecznoœæ doustnych œrod-

tetracyklin nie powinno siê stosowaæ u chorych

ków antykoncepcyjnych oraz nasilaj¹ przeciwkrze-

z niewydolnoœci¹ nerek, poniewa¿ nadmierne

pliwe dzia³anie doustnych antykoagulantów, dlatego

zwiêkszenie antybiotyku w osoczu na skutek upo-

w takich przypadkach konieczne jest œcis³e monito-

œledzenia wydalania na drodze filtracji k³êbuszko-

rowanie czasu protrombinowego.

wej mo¿e prowadziæ do uszkodzenia w¹troby. Do-

ksycyklina i minocyklina s¹ wydalane z ¿ó³ci¹, dla-

tego tê pierwsz¹ mo¿na stosowaæ u chorych z nie-

Główne wskazania

wydolnoœci¹ nerek bez koniecznoœci modyfikacji

Tetracykliny uznaje siê za leki z wyboru oraz le-

dawkowania. Nale¿y zaœ unikaæ stosowania u tych

chorych minocykliny, ze wzglêdu na ograniczone do-

ki alternatywne w terapii wielu zaka¿eñ. Najwa¿-

œwiadczenie i sprzeczne wyniki badañ farmakokine-

niejsze wskazania wymieniono w tabeli 3. Wszystkie

tycznych.5

tetracykliny wykazuj¹ podobn¹ skutecznoœæ, w zwi¹z-

D³ugi okres pó³trwania doksycykliny i minocykli-

ku z czym wybór preparatu jest najczêœciej dowolny.

ny umo¿liwia dawkowanie tych antybiotyków 1 lub

Warto jednak pamiêtaæ, ¿e w zaka¿eniach wywo³y-

2 razy na dobê.

wanych przez gronkowce oporne na metycylinê, gdy

Mleko, leki zmniejszaj¹ce kwaœnoœæ soku ¿o³¹d-

nie mo¿na zastosowaæ wankomycyny, najlepsz¹ te-

kowego, preparaty ¿elaza oraz prawdopodobnie zwi¹z-

tracyklin¹ jest minocyklina.12 Doksycyklina jest bar-

ki zawieraj¹ce wapñ, magnez, glin lub ¿elazo znacz-

dziej aktywna ni¿ tetracyklina wobec Streptococcus

nie upoœledzaj¹ wch³anianie tetracyklin z przewodu

pneumoniae 13 i mo¿e byæ stosowana jako antybiotyk

pokarmowego, dlatego nale¿y je przyjmowaæ przy-

alternatywny w leczeniu pneumokokowego zapale-

najmniej kilka godzin wczeœniej lub póŸniej. Wpraw-

nia p³uc14, pod warunkiem ¿e prawdopodobieñstwo

dzie w porównaniu z innymi tetracyklinami wch³a-

zaka¿enia szczepem o du¿ej opornoœci na penicylinê

nianie doksycykliny i minocykliny jest w mniejszym

jest niewielkie.

stopniu zaburzone przez te dwu- i trójwartoœciowe

Niektóre tetracykliny stosuje siê równie¿ w lecze-

kationy,3,9 jednak nale¿y unikaæ ich przyjmowania

niu chorób o zupe³nie innym, prawdopodobnie nie-

w ci¹gu 1–2 godzin od za¿ycia któregoœ z tych anty-

infekcyjnym pod³o¿u. Demeklocyklina, która hamu-

biotyków.

je indukowane przez hormon antydiuretyczny

Interakcje tetracyklin z innymi lekami wystêpuj¹

zwrotne wch³anianie wody w kanalikach nerkowych

rzadko, ale nale¿y o nich wspomnieæ.9 Leki przeciw-

oraz cewkach zbiorczych, jest stosowana w leczeniu

padaczkowe (np. barbiturany, karbamazepina i feny-

zespo³u nieadekwatnego wydzielania tego hormo-

toina) nasilaj¹ metabolizm tetracyklin w mikroso-

nu.9 W badaniu klinicznym z grup¹ kontroln¹, prze-

Repetytorium z leków przeciwdrobnoustrojowych – cz. IV

111

prowadzonym metod¹ podwójnie œlepej próby z pla-

Tabela 3. Główne wskazania do stosowania

cebo, wykazano umiarkowan¹ skutecznoœæ minocy-

tetracyklin*

kliny u chorych na reumatoidalne zapalenie sta-

n zakażenia układu oddechowego

wów.15 Doksycyklina z kolei zapobiega tworzeniu

siê z³ogów ¿ó³ci na stentach wszczepionych do dróg

pozaszpitalne zapalenie płuc leczone ambulatoryjnie

¿ó³ciowych.16 Ze wzglêdu na dzia³anie sklerotyzuj¹-

nietypowe zapalenie płuc ( Mycoplasma pneumoniae,

ce, tetracykliny s¹ równie¿ u¿yteczne w leczeniu

Chlamydia pneumoniae, choroba papuzia)

opornego wysiêku op³ucnowego o etiologii nowo-

zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli

tworowej i opornego wysiêku op³ucnowego o innej

legioneloza**

przyczynie.

n zakażenia układu moczowo-płciowego

Działania toksyczne i przeciwwskazania

Chlamydia trachomatis (nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, zapalenie narządów miednicy,

zapalenie najądrzy, zapalenie gruczołu krokowego,

Tetracykliny s¹ na ogó³ dobrze tolerowane, ale

ziarnica weneryczna)

mog¹ te¿ wywieraæ powa¿ne dzia³ania niepo¿¹dane,

ziarniniak pachwinowy

takie jak fototoksycznoœæ oraz przebarwienie zêbów

u dzieci.5 Reakcje fototoksyczne s¹ wywo³ywane

kiła**

przez wszystkie tetracykliny, wydaje siê jednak, ¿e

n zakażenia układowe

wystêpuj¹ rzadziej w przypadku stosowania doksy-

riketsjozy (gorączka plamista Gór Skalistych, dur

cykliny17 lub minocykliny18. Odk³adanie siê tetracy-

plamisty endemiczny i epidemiczny, gorączka Q)

klin w tkance kostnej mo¿e prowadziæ do zahamo-

bruceloza (w połączeniu z ryfampicyną lub

wania wzrostu koœæca, a tak¿e przebarwienia uzê-

streptomycyną)

bienia mlecznego,5 dlatego antybiotyki te s¹ zwykle

borelioza z Lyme

przeciwwskazane u kobiet ciê¿arnych i karmi¹cych

piersi¹ oraz u dzieci do 8. roku ¿ycia.

erlichioza

U kobiet ciê¿arnych, u chorych z niewydolnoœci¹

gorączka nawrotowa ( Borrelia recurrentis)

nerek oraz u osób otrzymuj¹cych tetracyklinê w du-

zakażenia przecinkowcami (cholera, Vibrio

¿ej dawce mog¹ wyst¹piæ efekty hepatotoksyczne,

vulnificus i Vibrio parahaemolyticus) wœród których najpowa¿niejsze jest ostre st³uszcze-tularemia**

nie z martwic¹ w¹troby.9

U chorych otrzymuj¹cych doustnie doksycyklinê

naczyniakowatość bakteryjna (bartoneloza)**

opisywano owrzodzenia prze³yku, ale ryzyko tego

leptospiroza**

powik³ania mo¿na zminimalizowaæ, przyjmuj¹c lek

n inne zakażenia miejscowe i układowe

z odpowiednio du¿¹ iloœci¹ p³ynu.19-21 Minocyklina mo-

Staphylococcus aureus i S. epidermidis oporne na

¿e wywo³ywaæ zaburzenia przedsionkowe, takie jak

metycylinę**, gdy nie można zastosować

zawroty g³owy i ataksja, ale z powodu znacznych

wankomycyny i innych leków

rozbie¿noœci w doniesieniach, trudno ustaliæ rzeczy-

Pasteurella multocida**

wist¹ czêstoœæ wystêpowania tych powik³añ.18 Mino-

cyklina mo¿e równie¿ powodowaæ zwiêkszon¹ pigmen-

Mycobacterium marinum**

tacjê skóry i b³on œluzowych.9 Czarne lub niebiesko-

Helicobacter pylori (w połączeniu z preparatami

czarne przebarwienia w jamie ustnej obserwowano

bizmutu i metronidazolem lub klarytromycyną)

u 10% chorych przyjmuj¹cych minocyklinê przez co

Yersinia pestis**

najmniej rok oraz u 20% stosuj¹cych ten antybiotyk

n inne choroby

nieprzerwanie przez 4 lata.22

Inne, rzadsze i na ogó³ ³agodne, skutki niepo¿¹-

trądzik pospolity

dane stosowania tetracyklin obejmuj¹ zaburzenia

n profilaktyka

ze strony przewodu pokarmowego, takie jak bie-

malaria wywoływana przez Plasmodium falciparum

gunka, oraz wtórne zaka¿enia grzybicze.9 Ostatnio

opornego na meflochinę

podkreœla siê równie¿ ryzyko wyst¹pienia objawów

przypominaj¹cych toczeñ rumieniowaty w przebie-

* Zakażenia, w których tetracykliny są lekami z wyboru,

zaznaczono pogrubioną czcionką.

gu leczenia minocyklin¹.23 Do wyj¹tkowo rzadkich

** Zakażenia, w których tetracykliny można stosować jako leki

powik³añ leczenia tetracyklinami nale¿y guz rze-

alternatywne względem leków standardowych.

opracowano na podstawie 3., 5., 9.–11. pozycji piśmiennictwa

komy mózgu ( pseudotumor cerebri). Demeklocykli-

112

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 4/2000

na mo¿e byæ przyczyn¹ nerkopochodnej moczówki

19. Lanza F.L.: Esophageal ulceration produced by doxycycline: review of the literature and comparison of the injury from doxycycline

prostej.

hyclate and hydrochloride with that from doxycycline mono-

hydrate. Curr. Ther. Res. Clin. Exp., 1988; 44: 475–484

Tłumaczyła lek. med. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat

20. Schneider R.: Doxycycline esophageal ulcers. Amer. J. Dig. Dis., Konsultowała prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska

1977; 22: 805–807

Kierownik Zakładu Mikrobiologii Klinicznej

21. Shiff A.D.: Doxycycline-induced esophageal ulcers in physicians.

Instytutu „Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie,

JAMA, 1986; 256: 1893 [letter]

Prezes Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów

22.Eisen D.: Minocycline-induced oral hyperpigmentation. Lancet, 1997; 349: 400 [letter]

Reprinted with kind permission of Mayo Clinic Proceedings

23. Singer S.J., Piazza-Hepp T.D., Girardi L.S., Moledina N.R.: Lupu-slike reaction associated with minocycline. JAMA, 1997; 277: 295–296 [letter]

Piśmiennictwo

1. Duggar B.M.: Aureomycin: product of continuing search for new

Komentarz

antibiotics. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1948; 51: 177–181

2. McCaig L.F., Hughes J.M.: Trends in antimicrobial drug pres-Zastosowanie antybiotyków z grupy tetracyklin

cribing among office-based physicians in the United States w pediatrii jest znacznie ograniczone z uwagi na

[published erratum appears in JAMA, 1998; 279: 434]. JAMA, 1995; 273: 214–219

ich specyficzne właściwości i toksyczność. Sytuacja

3. Williams D.N.: Tetracyclines. In: Gorbach S.L., Bartlett J.G., ta dotyczy zarówno naszego kraju, jak i innych

Blacklow N.R., eds: Infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia, państw, w tym USA, czego najlepszym przykładem

Saunders, 1998: 227–231

jest użycie słowa „tetracykliny” tylko jeden raz, i to

4. Smilack J.D., Wilson W.R., Cockerill F.R. III: Tetracyclines, chloram-wyłącznie w kontekście zaburzeń rozwoju szkliwa,

phenicol, erythromycin, clindamycin, and metronidazole. Mayo Clin. Proc., 1991; 66: 1270–1280

w podstawowym podręczniku pediatrii szkoły ame-

5. Kucers A., Crowe S.M., Grayson M.L., Hoy J.F.: The use of anti-rykańskiej pt. „Nelson Textbook of Pediatrics”

biotics: a clinical review of antibacterial, antifungal and antiviral (wyd. 14).

drugs. 5th ed. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997: 719–762

W innym uznanym na świecie amerykańskim

6. Qadri S.M., Halim M., Ueno Y., Saldin H.: Susceptibility of

„Poradniku antybiotykoterapii w pediatrii” Johna

methicillin-resistant Staphylococcus aureus to minocycline and other antimicrobials. Chemotherapy, 1994; 40: 26–29

D. Nelsona (wyd. II polskie z 1999 r.) Autor podaje

7. Yuk J.H., Dignani M.C., Harris R.L., Bradshaw M.W., Williams m.in.: „Tetracykliny nie powinny być zbyt często

T.W. Jr: Minocycline as an alternative antistaphylococcal agent.

używane w pediatrii, ponieważ choroby wymagają-

Rev. Infect. Dis., 1991; 13: 1023–1024 [letter]

ce ich zastosowania występują sporadycznie u dzie-

8. Archer G.L., Climo M.W.: Antimicrobial susceptibility of coagulase-ci (zakażenia wywołane przez riketsje, bruceloza),

-negative staphylococci. Antimicrob. Agents Chemother., 1994; 38: 2231–2237

poza trądzikiem, zakażeniami chlamydiowymi oraz

boreliozą u nastolatków”.

9.USP DI: Drug information for the health care professional. Vol.

I. 13th ed. Rockville, MD, US Pharmacopeial Convention, 1993:

Porównanie dostępności antybiotyków z grupy

2610–2620

tetracyklin w USA i Polsce przeprowadzone na pod-

10.The choice of antibacterial drugs [published erratum appears in stawie danych zawartych w tabeli 1. komentowane-Med. Lett. Drugs Ther., 1998; 40: 54]. Med. Lett. Drugs Ther., go artykułu i najnowszym wydaniu „Pharmindex”

1998; 40: 33–42

(2000/1) wykazuje, że w naszym kraju gama tych le-

11. Advice for travelers. Med. Lett. Drugs Ther., 1996; 38: 17–20

ków jest znacznie mniejsza. Zarejestrowane są tylko

12. Lewis S., Lewis B.: Minocycline therapy of resistant Staphylococcus aureus infections. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1993; 14: dwa antybiotyki z tej grupy: doksycylina – w trzech

423 [abstract]

formach galenicznych (kapsułki, tabletki rozpusz-

13. Shea K.W., Cunha B.A., Ueno Y., Abumustafa F., Qadri S.M.: czalne i forma iniekcyjna) oraz tetracyklina (drażet-Doxycycline activity against Streptococcus pneumoniae. Chest, ki). Nie ma na naszym rynku najnowszej minocy-1995; 108: 1775–1776 [letter]

kliny, oksytetracykliny i demoklocykliny, co znacz-

14. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., File T.M. Jr: Com-munity-acquired pneumonia in adults: guidelines for manage-

nie ogranicza wybór terapeutyczny.

ment. Clin. Infect. Dis., 1998; 26: 811–838

Producenci zarejestrowanych w kraju doksycy-

15. Tilley B.C., Alarcon G.S., Heyse S.P., Trentham D.E., Neuner R., klin w ulotkach firmowych zalecają stosowanie tych

Kaplan D.A., et al. (MIRA Trial Group): Minocycline in rheuma-

leków u dzieci dopiero po 12. lub 13. roku życia, na-

toid arthritis: a 48-week, double-blind, placebo-controlled trial.

Ann. Intern. Med., 1995; 122: 81–89

tomiast producent tetracykliny – od 9. roku życia.

Wskazania do stosowania antybiotyków tetracykli-

16. Smith J.M., Out M.M., Groen A.K., Huibregtse K., Jansen P.L., van Marle J., et al.: A placebo-controlled study on the efficacy of nowych w tym wieku są ogólnie przyjęte i szczegóło-aspirin and doxycycline in preventing clogging of biliary endo-wo przedstawione w artykule. Autorzy omawiają

prostheses. Gastrointest. Endosc., 1989; 35: 485–489

również działania niepożądane i toksyczne tych an-

17. Cunha B.A.: New uses for older antibiotics: the rediscovery’ of fo-tybiotyków, z których u dzieci najważniejsze jest od-

ur beneficial and cost-effective antimicrobials. Postgrad. Med., 1997; 101: 68–70, 73–74, 79–80

kładanie się tych związków w tkance kostnej i szkli-

18. Allen J.C.: Minocycline. Ann. Intern. Med., 1976; 85: 482–487

wie zębów.

Repetytorium z leków przeciwdrobnoustrojowych – cz. IV

113

Dla lepszego zrozumienia zachodzących tutaj procesów z punktu widzenia pediatry, zagadnienie

to wymagałoby – według mnie – szerszego omówie-

nia. Po pierwsze należy podkreślić wpływ stosowa-

nia tetracyklin u ciężarnej na rozwój płodu. Według

dostępnych na ten temat opracowań podawanie an-

tybiotyków tetracyklinowych kobietom w pierwszych

6 miesiącach ciąży prowadzi w 50% do żółtego prze-

barwienia zębów u dziecka (Toaff i David). Nato-

miast jeśli tetracykliny stosowane są u matki po 28.

tygodniu ciąży, do przebarwienia zębów dochodzi

u 70% dzieci (Genot). Tetracykliny, tworząc silne

kompleksy z jonami wapnia w rozwijających się ko-

ściach i zębach płodu, prowadzą do żółtobrunatnego

przebarwienia zębów, hipoplazji szkliwa i zahamo-

wania wzrostu kości długich. To ostatnie działanie

toksyczne opisywano głównie u wcześniaków leczo-

nych tetracyklinami.

Na podstawie wielu badań doświadczalnych

przyjęto, że wyżej wymienione zmiany kostne i zębo-

we pod wpływem stosowania tetracyklin występują

wyłącznie w pierwszych latach życia dziecka, a ich

nasilenie jest proporcjonalne do dawki leku oraz

czasu trwania terapii i odwrotnie proporcjonalne

do wieku dziecka (nasilenie jest tym większe, im

dziecko jest młodsze). Wiekiem granicznym dla wy-

stąpienia tego zjawiska jest według współczesnych

doniesień 8. rok życia.

Należy pamiętać również o udowodnionym

wpływie tetracyklin na zwiększenie stężenia mocz-

nika, co niezależnie od wieku dziecka prowadzi do

nasilenia objawów niewydolności nerek.

Ponieważ większość ograniczeń w stosowaniu te-

tracyklin dotyczy dzieci do 12. roku życia, nato-

miast pediatra opiekuje się również dziećmi star-

szymi, inicjatywa przypomnienia wielu ważnych in-

formacji na temat ich skuteczności i wskazań do

stosowania właśnie w czasopiśmie pediatrycznym

wydaje się uzasadniona.

prof. dr hab. med. Wojciech Służewski

Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej

Instytutu Pediatrii AM w Poznaniu

Wiceprzewodniczący Zarządu Głównego i Przewodniczący Ogólnopolskiej Sekcji Pediatrycznej

Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych 114

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 4/2000