Prof. dr hab.med. Jacek Wachowiak

CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE

• PODZIAŁ

1. CHŁONIAKI NIEZIARNICZE

CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE

2. CHOROBA HODGKINA (ZIARNICA ZŁOŚLIWA)

U DZIECI

• EPIDEMIOLOGIA

- OK. 10% NOWOTWORÓW U DZIECI

- TRZECIE POD WZGLĘDEM CZĘSTOŚCI Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej WYSTĘPOWANIA NOWOTWORY U DZIECI

II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

(PO BIAŁACZKACH I GUZACH MÓZGU)

EPIDEMIOLOGIA NHL

• Ok. 6% wszystkich nowotworów u dzieci

• 7-8 nowych rozpoznań / rok / milion dzieci CHŁONIAKI NIEZIARNICZE

poniżej 15 r. ż.

• W Polsce ok. 30 nowych zachorowań / rok

(NON-HODGKIN LYMPHOMA, NHL)

• Rzadko w 1 r. ż., najczęściej między 5 a 15

r. ż.

• Wystąpienie poniżej 3 r. ż. często związane z wrodzonym lub nabytym niedoborem

odporności

• 3 x częściej u chłopców

PODZIAŁ DZIECIĘCYCH NHL

ETIOPATOGENEZA NHL

•

Chłoniaki nieziarnicze pochodzenia B-komórkowego

- ok. 50% NHL u dzieci

- z prekursorowych komórek B

• Zakażenie EBV - chłoniak Burkitta

- chłoniak Burkitta (sIgM, 75-85% t(8; 14) BCl2/IGH, 15% t(8; 22)

- chłoniak typu Burkitta („ Burkitt-like”)

•

Chłoniaki limfoblastyczne pochodzenia T-komórkowego

• wrodzone i nabyte niedobory odporności

- ok. 30-35% NHL u dzieci

- z prekursorowych komórek T

- z obwodowych komórek T

• czynniki mutagenne (promieniowanie jonizujące,

- cytoplazmatyczne CD3, terminalna dezoksynukleotydylowa cytostatyki, leki immunosupresyjne, hydantoina,

transferaza wewnątrzjądrowa TdT, rearanżacje genów TCR

phenobarbital)

•

Chłoniaki anaplastyczne wielkokomórkowe (large cell anaplastic lymphoma, LCAL) = chłoniaki histiocytarne

- 15-20% chłoniaków u dzieci

• płeć

- heterogenny immunofenotyp

- ekspresja antygenu CD30 (Ki+), EMA (epithelial membrane antigen) oraz kinazy chłoniaka wielkokomórkowego (ALK-1+)

• zaburzenia genetyczne

- 80% t(2; 5), białko fuzyjne NPM-ALK

CECHY BIOLOGICZNE NHL

U DZIECI

• Wyłącznie typy NHL o wysokim stopniu złośliwości

• Czas od wystąpienia pierwszych objawów do

rozpoznania rzadko przekracza 4 tygodnie

UWAGA ! duże znaczenie wczesnego rozpoznania !

OBJAWY KLINICZNE NHL B

OBJAWY KLINICZNE NHL T

• Guz jamy brzusznej

• Guz śródpiersia

• Guz w obrębie pierścienia chłonnego gardła

• Wysięk opłucnowy

• Guz kości szczękowej

• Zespół żyły głównej górnej

• Nacieczenie szpiku kostnego

• Niewydolność oddechowa

• Zespół lizy guza

OBJAWY KLINICZNE LCAL

• Umiejscowienia pozawęzłowe (mózg,

skóra, kości, płuca, tkanki miękkie twarzy)

• Guz śródpiersia

• Guz ściany przewodu pokarmowego

• Zespół żyły głównej górnej

• Niewydolność oddechowa

DIAGNOSTYKA NHL U DZIECI

RÓśNICOWANIE NHL U DZIECI

• Badania obrazowe

- badania radiologiczne

- badania ultrasonograficzne

- tomografia komputerowa lub NMR

• Węzły chłonne obwodowe

• Badanie histologiczne i immunohistochemiczne

węzła chłonnego lub innego materiału pobranego

• Okolica szyjno-twarzowa

operacyjnie

• Badanie cytologiczne płynu wysiękowego

• Klatka piersiowa (śródpiersie)

• Badanie cytologiczne krwi obwodowej i szpiku

• Badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego

• Jama brzuszna

• Badanie cytofluorymetryczne (immunofenotypizacja)

• Badania cytogenetyczne (kariotyp, FISH)

LECZENIE NHL U DZIECI

WYNIKI LECZENIA NHL U DZIECI

•

Wybór leczenia w oparciu o wyniki badań histologicznych i immunologicznych oraz stadium klinicznego zaawansowania nowotworu

• B-NHL

•

Przed rozpoczęciem leczenia opanowanie stanów zagrażających

- 5-letnie pEFS 72-99%

życiu

•

Wielolekowa intensywna chemioterapia

• NB-NHL

(cytoredukcja, indukcja remisji, konsolidacja, leczenie podtrzymujące)

- 5-letnie pEFS 70-80%

•

Radioterapia

•

Profilaktyka OUN

• ALCL

•

Leczenie wspomagające - profilaktyka i leczenie powikłań

- 5-letnie pEFS 60-70%

infekcyjnych i toksycznych

EPIDEMIOLOGIA HD

• Ok. 4% wszystkich nowotworów u dzieci

CHOROBA HODGKINA

• 4-5 nowych rozpoznań / rok / milion dzieci poniżej 15 r. ż.

(HODGKIN’S DISEASE, HD)

• Rzadko przed 5 r. ż.

• Ponad 60% po 10 r. ż.

• 2,6-2,8 x częściej u chłopców

OBJAWY KLINICZNE HD U DZIECI

ETIOPATOGENEZA HD

• Wolno narastające jednostronne powiększenie węzłów chłonnych :

- najczęściej szyjnych (90%)

- najbardziej charakterystyczne powiększenie

• Przyczyna HD jest nieznana

węzłów chłonnych nadobojczykowych

• początkowo u ok. 70% dzieci nie występują objawy

• Coraz liczniejsze dowody wskazują na udział

zakażenia EBV w etiopatogenezie HD, szczególnie ogólne

w typie MC

• w bardziej zaawansowanej chorobie :

- stany gorączkowe bez uchwytnej przyczyny

- nocne poty

- brak przyrostu lub spadek masy ciała

- powiększenie śledziony i/lub wątroby ROZPOZNANIE HD U DZIECI

USTALANIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA HD

U DZIECI

• Badanie histopatologiczne węzła chłonnego lub wycinka z narządu pozalimfatycznego stwierdzające

• Badania obrazowe :

obecność komórek Reed-Stenberga oraz obecność

- badania radiologiczne

innych charakterystycznych zmian, które pozwalają

- badanie USG

ustalić jedną z postaci histopatologicznych :

- tomografia komputerowa lub NMR

I. Guzkowa postać HD z przewagą limfocytów

• Badanie scyntygraficzne

II. Klasyczna postać HD

1. Typ stwardnienia guzkowego

• Trepanobiopsja szpiku

2. Typ mieszanokomórkowy

- najczę stszy u dzieci

• Wyjątkowo :

3. Typ ubogolimfocytarny

- laparatomia lub laparoskopia zwiadowcza

4. Typ bogatolimfocytarny

USTALANIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA HD

U DZIECI

• Typ A

- bez objawów ogólnych;

• Typ B

- z objawami ogólnymi

(stany gorączkowe, utrata masy ciała ponad 10%

w ciągu 6 miesięcy i/lub świąd skóry)

RÓśNICOWANIE HD U DZIECI

LECZENIE HD U DZIECI

• Wielolekowa chemioterapia

• Węzły chłonne obwodowe

• Miejscowa radioterapia (niskie dawki !)

• Klatka piersiowa (śródpiersie)

• Intensywność leczenia dostosowana do

• Jama brzuszna

zaawansowania choroby

(zróżnicowana liczba cykli i odmienne zestawy leków)

WYNIKI LECZENIA HD U DZIECI

• Całkowite wyleczenie u > 90% chorych !