1. Ile masz lat? .........

2. Płeć:

Kobieta ❏

Mężczyzna ❏

W KAŻDYM PYTANIU WSTAW ZNAK X DO ❏ W ODPOWIEDZI 3. Miejsce urodzenia: 4. Mi

4. M e

i s

e zk

z asz d

z zi

z s

i iaj w

i

mie

mi js

e cu

c , w

5. Jesteś uczniem: 6. Uczysz się:

7. Pod

7. P aj, pros

r zę

z i

ę l

i e

l mas

e

z r

z od

r ze

z ń

e stwa:

którym s

tór

ię

i u

ę rod

r zi

z ł

i a

ł ś

a (eś

(e )?

❏

wie

i ś

e

❏

ta

t k

a nie

ni , obe

e

c

, obe ni

c e

ni m

e i

m e

i s

e zka

z m

ka w

m :

❏ sióstr: ........

❏ braci: ........

❏

ma

m ł

a e

ł m

e i

m a

i s

a to

t

❏

wie

i ś

e

❏

gim

gi na

m z

na j

z um

j

um

❏ w mi

m e

i j

e ś

j cow

c

oś

o ci

c , w

i

które

kt

j

óre m

j i

m e

i s

e zka

z s

ka z

❏

duż

du e

ż m

e i

m a

i s

a to (np.

t

❏

ma

m ł

a e

ł m

e i

m a

i s

a to

t

❏

li

l c

i e

c um

e

w

in

i nej mi

e

e

j mi js

e cow

c

oś

o ci

c :

i

8. W

8. k

W ole

ol jn

e oś

o ci

c u

i rod

r ze

z n

e ia je

i

s

a je teś

te :

Gnie

ni z

e no)

z

❏

duż

du e

ż m

e i

m a

i s

a to (np. G

t

nie

ni z

e no)

z

no)

❏

li

l c

i e

c um

e

profi

um

l

profi ow

l

ane

a go

ne

❏

wie

i ś

e

❏

bardz

ba

o du

rdz

ż

o du e

ż m

e i

m a

i s

a to

t

❏

bardz

ba

o du

rdz

ż

o du e

ż m

e i

m a

i s

a to (np.

t

❏

te

t c

e hni

c

kum

hni

kum

❏

ma

m ł

a e

ł m

e i

m a

i s

a to

t

❏ najstarszy

❏ drugi

(np. Pozna

oz ń

na )

ń

Pozna

oz ń

na )

ń

❏

za

z s

a adni

a

c

dni z

c e

z j

e s

j zko

z ł

ko y

ł

❏

duż

du e

ż m

e i

m a

i s

a to (np. G

t

nie

ni z

e no)

z

❏ trzeci

❏ czwarty

za

z w

a odowej

e

❏

bardz

ba

o du

rdz

ż

o du e

ż m

e i

m a

i s

a to (np. P

t

ozna

oz ń

na )

ń

❏ najmłodszy

❏ inne ..................

9. W

9. yk

W szta

z ł

ta c

ł e

c n

e ie

i r

e od

r zi

z c

i ów

c

:

10 i 1

10 i 1. C

1

zy

z T

y w

T oi r

oi od

r zi

z c

i e

c p

e rac

r u

ac ją?

ą

13. Czy mas

z

z w

z mie

mi js

e cu

c zami

z

e

ami s

e zk

z ania d

i

ostęp

ę do

12. Czy mas

z

z

z

ojc

oj a

c

ma

m t

a ki

t

in

i ter

te n

r etu

e :

komputer

te ?

r

❏

ma

m t

a ka

t ni

ka e

ni pra

e

c

pra uj

c e

uj

e

❏

ojc

oj i

c e

i c

e ni

c e

ni pra

e

c

pra uj

c e

uj

❏

podsta

t w

a owe

❏

❏

ma

m t

a ka

t pra

ka

c

pra uj

c e

uj ,

e

❏

ojc

oj i

c e

i c

e pra

c

c

pra uj

c e

uj ,

e

❏

za

z w

a odowe

❏

w zaw

z

odzi

z e

i w

e yucz

c on

z ym?

w zaw

z

odzi

z e

i w

e yucz

c on

z ym?

❏

ta

t k

a

❏

ta

t k

a

❏

ś

redni

re

e

dni

❏

❏ nie

❏ tak

❏

nie

ni , prz

e

e

, prz kw

e

al

a i

l fi

i kow

fi

ał

a a

ł s

a ię

i ❏

nie

ni , prz

e

e

, prz kw

e

al

a i

l fi

i kow

fi

ał

a s

ł ię

i

❏

nie

ni

❏

ta

t k

❏ nie

❏ ta

ak

❏ nie

❏ t

❏

wyż

y s

ż ze

z

❏

14. i 15. M

14. i

i

15. M e

i s

e zk

z am w mie

mi js

e cu

c , w którym

tór

18. Czy c

z

h

y c odzi

z ł

i a

ł ś

a (eś

(e ) do prz

r e

z d

e szk

z ola?

ol

19. Czy czujesz się dorosła(y)?

❏ je

j s

e t a

t t

a ra

t kc

ra yj

kc ni

yj e

ni

e

❏ wie

i l

e e

l s

e ię

i dz

ę

i

dz e

i j

e e

j

❏ je

j s

e t nudno

t

❏ nie

ni dz

e

i

dz e

i j

e e

j s

e ię

i ni

ę c

ni

❏ nie

ni

e

❏ ta

t k

❏ nie

❏ tak, od:

❏ nie ❏ ta

16. i 17.

16. i

W

17. moi

W

m

moi ż

m yc

ż i

yc u

i :

❏ nie

❏ tak, od:

❏ nie ❏ t

:

❏ w nie

ni kt

e óryc

kt

h s

óryc

ytua

yt c

ua j

c a

j c

a h t

c a

h t k,

a

❏ jest atrakcyjnie

❏ wiele się dzieje

❏

5-6 roku ż

5-6 roku yc

ż i

yc a

i (z

a e

(z rów

e

ka)

ka

w nie

ni kt

e óryc

kt

h ni

óryc

e

h ni

❏ jest nudno

❏ nie dzieje się nic

❏

wcz

c e

z ś

e nie

ni j

e

20. Czy u

z

cz

c e

z s

e tnic

i z

c ys

z z w

z zaj

z ę

aj c

ę i

c ac

i h

ac dodatkowych

yc , typu: (zaznacz nac wszys

y tk

t i

k e

i ,

e

21. Z jaką i

ą l

i o

l ś

o ci

c ą

i z

ą n

z ajomych

ajomyc spotykasz s z ię

i

ę

22. Są to os

ą

oby, k

y tóre

tór z

e n

z asz

z

kt

k ór

t e

ór c

e i

c e

i bi

e e

bi dot

e

y

dot c

y z

c ą)

ą

w cz

c as

z ie

i w

e oln

ol ym w prz

r e

z c

e i

c ą

i gu

ą tygodnia?

i

( zaznacz

nac wszys

y tk

t i

k e

i popr

e

awne)

awne

❏ 0 - 1

❏ 2 – 3

❏ ze

z s

e zko

z ł

ko y

ł

❏

kursy ta

y t ń

a c

ń a

c

❏

za

z j

a ę

j c

ę i

c a

i m

a uz

m yc

uz z

yc ne

z

❏

koł

ko a

ł na

a

ukow

na

e, z

e a

, z i

a nt

i e

nt re

e s

re owań

a

❏ z z

z a

z j

a ę

j ć

ę doda

ć

t

doda kow

t

ych

yc

❏

kursy ję

y j z

ę ykow

z

e ❏

za

z j

a ę

j c

ę i

c a

i pl

a a

pl s

a tyc

t z

yc ne

z ,

ne ❏

posze

z rz

e a

rz j

a ą

j c

ą yc

c h kw

yc

al

a i

l fi

i ka

fi c

ka j

c e

j

❏ 4 - 6

❏ 7 - 9

❏ ze

z s

e potka

pot ń

ka t

ń ow

t

arz

a ys

rz kic

ki h

c

❏ z w

z aka

a c

ka j

c i

j

❏

za

z j

a ę

j c

ę i

c a

i s

a portow

port

e fotogra

fot

fi

ogra c

fi z

c ne

z

❏

Inne, w

Inne

ypis

ypi z:

z .............................

:

❏ 10 - 14

❏ 15 i więcej

❏ z i

z nnyc

i

h (

nnyc wypi

wy s

pi z:............................................)

:

.......................................................