Do druku: Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
2012-11-27
Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
Wstęp
Celem tej sesji jest aby lekarz rodzinny mógł:
poznać lepiej kilka najważniejszych aspektów ciązy fizjologicznej,
ocenić rozwój i przebieg ciąży,
kierować ciezarną w podstawowych aspektach życia codziennego,
znać podstawowe sytuacje niebezpieczne dla ciąży,
rozpoznać zagrożenie w celu szybkiego wysłania ciężarnej do specjalisty,
leczyć niektóre stany patologiczne nie wymagające udziału specjalisty.
Opieka nad kobietą ciężarną staje sie coraz bardziej powszechna i obejmuje coraz szersze kręgi społeczeństwa. Jednocześnie staje się jasne, że prawidłowa opieka nad cieężarną pozwala na zmniejszenie ilości powikłań, zarówno u matki jak i u płodu i przez to ma ogromne znaczenie ekonomiczne dla całego systemu opieki zdrowotnej. W tej sytuacji wzrasta rola lekarza rodzinnego, który powinien bez trudności prowadzić ciąże fizjologiczne i wykryć stany patologiczne, wymagające interwencji specjalisty.
Specyfika ciąży fizjologicznej
1. Organizm kobiety ciężarnej jest zmuszony do pewnego „wysiłku” mimo, że ciąża przebiega normalnie.
nadmierne obciążenie dotyczy zwłaszcza systemu krążenia, stąd skłonność do żylaków, hemoroidów i do obrzeków kończyn dolnych pod koniec ciąży,
ciąża obciąża zarówno funkcję nerek jak i wątroby, stąd niezwykle istotne jest przestrzeganie higieny odżywiania i ścisłej kontroli używanych leków,
ciąża w sposób mechaniczny może stanowić przeszkodę w prawidłowym opróżnianiu pęcherza moczowego, stąd duże niebezpieczeństwo infekcji dróg moczowych.
2. Pewne objawy kliniczne są nieodłącznie związane z ciążą fizjologiczną. Objawy te wynikaja z fizjologicznego działania niektórych hormonów, których poziom wzrasta w ciąży (głównie progesteronu). Stąd zmniejszenie perystaltyki mięśni gładkich jelit, które powoduje zaparcia, lub rozluźnienie mięśniowki naczyń krwionośnych które jest powodem spadku ciśnienia krwi i w związku z tym senności, lub pojawienia się żylaków czy hemoroidów. Działanie hormonów na centralny system nerwowy jest przyczyną nudności, anomalii smakowych, jak tż spadku ciśnienia krwi. Zapewnienie kobiety cięzarnej, ze wyżej wymienione objawy są objawami ciąży fizjologicznej, pozwala na znacznie łatwiejsze ich znoszenie przez ciężarną.
3. Zagnieżdżenie się ciązy, ktora jest w 50% ciałem obcym, jest możliwe dzięki zmniejszeniu reakcji immunologicznych organizmu matki. To zmniejszenie reakcji obronnych jest źródłem dużej „wrażliwości” kobiety ciężarnej na wszelkiego rodzaju infekcje.
Dotyczy to zwlaszcza infekcji skórnych, pochwowych czy dróg moczowych.
Jakie badania należy przeprowadzić przed ciążą?
Nawet u kobiet zdrowych należy przeprowadzić przed ciążą, kilka badań laboratoryjnych, które mogą uchronić przed poważnymi komplikacjami w ciąży lub pomóc w jej prowadzeniu:
oznaczenie przeciwciał przeciw różyczce. Nie wszystkie kobiety chorowały lub błly szczepione przeciw różyczce, co zapewnia odporność na całe życie; badanie krwi nie wykazuje obecnosci przeciwciał. W takim przypadku należy pacjentkę zaszczepić przed ciążą, gdyż zakażenie rózyczką w czasie ciąży jest głównym powodem poważnych wad wrodzonych u płodów. Po szczepieniu nie należy zachodzić w ciążę przez około 3 miesiące, gdyż szczepionka może mieć szkodliwy wplyw na płód. W tej sytuacji, po szczepieniu, należy przepisać środki antykoncepcyjne na okres 3 – 4 miesięcy
oznaczenie przeciwciał przeciw toksoplazmozie. Toksoplasmoza jest źródłem poważnych chorób noworodków, często wynikajacych z braku rozpoznania tej choroby i z braku jej leczenia w czasie ciąży. Obecność przeciwciał we krwi przyszłej ciężarnej świadczy o przebytej toksoplazmozie, co zapewnia odporność na całe życie. Brak przeciwciał przed ciążą i pojawienie się ich w ciąży pozwala na szybką diagnozę i leczenie toksoplazmozy w ciąży. Szczepionka przeciw toksoplazmozie nie istnieje.
oznaczenie przeciwciał przeciw HIV, kile, wirusowemu zapaleniu wątroby typu C i typu B (to ostatnie badanie jest http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=131
1 / 8
Do druku: Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
2012-11-27
obowiązkowe w 6-ym miesiącu ciąży). Ciężarne, nosicielki wirusa HIV lub WZW-C wymagają opieki w specyficznych ośrodkach specjalistycznych.
kilka badań podstawowych, pozwalających wykluczyć anemię, niewydolność nerek lub początki cukrzycy jest również wskazane.
Odżywianie w ciąży
Stan ciąży nie wymaga specjalnej diety. Kobieta ciężarna powinna odżywiac sie w sposób różnorodny i zwlaszcza nie powinna jeść więcej („jeść za dwoje”). Dzienna racja kaloryczna może być zwiększona maksymalnie o 20-25%.
Przyrost masy ciała w czasie ciąży nie powinien przekraczać 1 -1,5 kg miesięcznie, czyli 9 – 12 kg w ciągu całego czasu trwania ciąży. Kobiety szczupłe, posiadajace wagę poniżej wagi optymalnej (tancerki, sportowcy) mogą mieć przyrost wagi nieco większy.
Jest wskazane odżywianie się dosyć często w ciągu dnia (5 –6 razy), ale w małych ilościach, co pozwala na uniknięcie nudności lub wymiotów (zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży). Należy unikać produktów tłustych lub bogatych w węglowodany (ciasta, produkty cukiernicze, produkty mączne), które sa przyczyną nadmiernego przyrostu wagi i mogą nasilać zaparcia, fizjologiczne w ciąży.
Stosowanie diety bezsolnej nie jest wskazane i moze byc w pewnych okolicznościach niebezpieczne. Natomiast nadmiar soli w pokarmach może być szkodliwy, stąd należy unikać wszelkich konserw, lub produktów marynowanych, wędzonych, jak tez wędlin bogatych w sól (kiełbasy). Produkty te nie są niezbędne dla organizmu ciężarnej.
Ciężarne, które nie mają odporności przeciw toksoplazmozie (brak przeciwciał we krwi przed ciąża, lub na początku ciąży) powinny unikac mięs krwistych, lub wędlin z surowego mięsa, gdyż mięso może być skażone ogniskami toksoplazmozy (giną w podwyższonej temperaturze gotowania). Ciężarne, które nie mają odporności na toksoplazmozę nie powinny zmieniać dotychczasowego sposobu odżywiania, aby uniknąć zakażenia toksoplazmozą w ciąży.
Tabela 1. Cykl zakażenia przez pasożyta Toxoplasma gondi (zakażenie wylącznie drogą pokarmową).
Sposób zakażenia
Zapobieganie
połknięcie jaj pasozyta przez
jeżeli jest kot w domu - częste mycie
Nosiciel
nieuwagę (np. wkładając palec
rąk i powierzchni, zwłąszcza w pracy
kot (jelita)
do ust)
pasożyta
niezajmowanie się skrzynką z
pożywienie, które zetknęło się z
odchodami kota
jajami pasożyta
Pierwszy
jarzyny i owoce zakażone spożywanie surowych jarzyn i
staranne mycie pod silnym strumieniem
pośrednik w
przez odchody dzikich
owoców skażonych jajami pasożyta
wody jarzyn i owoców niskopiennych
cyklu pasożyta
kotów
Drugi pośrednik
bydło zakażone przez
spożywanie krwistego mięsa,
staranne gotowanie i smażenie mięs,
spożywanie skażonej
befsztyków tatarskich, wędlin z
unikanie „nowych”, nieznanych dań
w cyklu pasożyta trawy
surowego mięsa
mięsnych i wędlin
W celu uniknięcia zakażenia listeriozą, niebezpiecznego w 2-im i 3-im trymestrze ciąży, należy starannie usuwać skórkę serów, unikać serów fermentowanych ze świeżego mleka i spożywać raczej sery "twarde" i pasteryzowane. Trzeba unikać w ciąży niektórych potraw "egzotycznych" jak ostrygi czy surowe małże, które mogą być nosicielem wirusa żółtaczki zakaźnej typu A.
Podstawą odżywienia kobiety ciężarnej powinny być:
mleko i wyroby mleczne,
chude mięso (drób, wołowina),
ryby,
swieże jarzyny i owoce.
Choroby zakaźne niebezpieczne dla płodu i przebiegu ciąży
Choroby zakaźne niebezpieczne dla ciąży i płodu mogą powodować:
wady wrodzone płodu, jeżeli zakażenie następuje w pierwszych 4 miesiącach ciąży,
infekcje płodu i jaja płodowego lub fetopatie, jeżeli zakażenie następuje w 2-im lub 3-im trymestrze ciąży, http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=131
2 / 8
Do druku: Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
2012-11-27
poronienie lub zgon wewnatrzmaciczny płodu.
Do chorób najbardziej niebezpiecznych nalezą:
liczne schorzenia wirusowe: różyczka, ospa wietrzna, zakażenie przez cytomegalowirus (CMV), zakazenie przez parvowirus B19,
choroby pasożytnicze: toksoplasmoza,
choroby bakteryjne: listerioza.
Choroby te, w zależności od momentu zakażenia mogą być przyczyną wad wrodzonych, lub licznych fetopatii i zahamowania rozwoju wewnątrzmacicznego płodu. Wszystkie schorzenia przewlekle lub infekcyjne mogą miec wpływ na rozwój wewnątrzmaciczny płodu.
Ostatnio obserwuje się nawrót przypadków kiły w ciąży z możliwoscią wad wrodzonych płodu.
Tabela 2. Choroby zakaźne niebezpieczne dla ciąży i płodu.
Nazwa
Główne objawy kliniczne u ciężarnej
Następstwa u płodu
wady wrodzone: niedorozwój umysłowy, głuchota, wady serca,
Różyczka
wysypka, gorączka
zaćma
powiekszenie węzłów chłonnych, gorączka,
wodogłowie, małogłowie, uszkodzenia OUN, zapalenie w
Różyczka
leukocytoza
obrębie gałki ocznej - tęczówki, siatkówki, ciała rzęskowego
zmęczenie, bóle głowy, anoreksja (objawy podobne niedorozwój umysłowy, głuchota, zaburzenia w OUN, Cytomegalia do mononukleozy, oprócz zapalenia gardła)
czerwienica, hepatosplenomegalia
gorączka, wysypka, objawy żołądkowo-jelitowe,
Parvowirus
aplazja szpliku, anemia, obrzęki uogólnione, śmierć płodu
erytroblastopenia
Ospa
kontakt z chorym dzieckiem, gorączka, wysypka,
wady wrodzone: kończyny, OUN; poronienia
wietrzna
zapalenie płuc
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, śmierć
Listerioza
gorączka, zapalenie opon mózgowych
wewnątrzmaciczna
Częsta sytuacja kliniczna dotyczy kontaktu kobiety ciężarnej z dzieckiem chorym na ospę wietrzną. Jeżeli ciężarna przechodziła już ospę wietrzną, nabyta odporność chroni ją przed ponownym zakażeniem. Jeżeli ciężarna nie wie lub nie jest pewna czy przechodziła tą chorobę, trzeba jak najszybciej oznaczyć poziom przeciwciał. Obecność przeciwciał świadczy o nabytej uprzednio odporności (przeciwciała z zakażenia w toku pojawią się dopiero po 10 dniach od kontaktu). W sytuacji gdy nie znajduje się przeciwciał u ciężarnej, istnieje możliwosc infekcji i trzeba szybko skierować pacjentkę do specjalisty.
Szczepienia w ciąży
Lekarz rodzinny musi często odpowiadać na pytania dotyczące szczepień w trakcie ciąży. Szczepionki można podzielić na 3 grupy: czynnik infekcyjny (bakteria, wirus) inaktywowany lub nieżywy,
czynnik infekcyjny żyjacy o zmniejszonej aktywności,
anatoksyny i polisacharady otoczki bakteryjnej.
W zasadzie nie ma przeszkód w używaniu w czasie ciąży szczepionek pierwszej grupy. Wszystkie inne są albo przeciwskazane, albo niepotrzebne w ciąży.
Tabela 3. Szczepienia w ciąży.
Szczepionki dozwolone Szczepionki niedozwolone Szczepionki niezalecane*
różyczka
BCG
tężec
polio (wirus atenuowany)
meningokoki
grypa
ospa
błonica
polio (wirus martwy)
koklusz
cholera
WZW-B
dur
wścieklizna**
odra
*w przypadkach wyjątkowych (epidemia lub wyjazd do kraju, gdzie chororoba występuje w postaci endemicznej) mogą być stosowane
**anatoksyna przeciwwściekliźnie jest natomiast dozwolona
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=131
3 / 8
Do druku: Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
2012-11-27
Podróże w ciąży
W zasadzie należy unikać podróży w czasie ciąży, a zwłaszcza w 3-im trymestrze. Wiele biur ubezpieczeniowych odmawia ubezpieczenia kobiet w ostatnich miesiącach ciąży. Dotyczy to również często linii lotniczych, które odmawiają sprzedaży biletów po 8-ym miesiącu ciąży. Szczególnie należy unikać podróży do krajów odległych, gdzie opieka lekarska nie stoi na dobrym poziomie lub gdzie istnieją niebezpieczne schorzenia endemiczne (np. malaria w niektórych krajach Afryki czy Azji, lub zapalenie opon mózgowych w Arabii Saudyjskiej). Wyjazd do krajow, gdzie panuje malaria wymaga dokładnie takiego samego przygotowania u ciężarnej, jak poza ciążą. W pewnych sytuacjach podróże sa przeciwwskazane zarówno ze względu na możliwe komplikacje zarówno ciąży jak też stanu ogólnego ciężarnej.
Tabela 4. Przeciwskazania do podróży.
Najważniejsze przyczyny położnicze
Najważniejsze przyczyny medyczne
ciąża mnoga
kardiopatie
rozwarcie szyjki
hemogobinopatie
zagrożenie porodem przedwczesnym
niewydolność krążeniowa lub oddechowa
krwawienie
astma
zatrucie ciążowe
cukrzyca
podejrzenie ciąży pozamacicznej
niewydolność nerek
poronienia samoistne w wywiadzie
choroba zakrzepowa w wywiadzie
cukrzyca ciężarnych
wszystkie schorzenia wymagające stałego leczenia i opieki lekarskiej
Ze wszystkich srodków komunikacji, samochód jest najbardziej niebezpieczny dla ciąży i płodu ze względu na liczne mikrowstrząsy i możliwe w związku z tym urazy jaja płodowego.
Jeżeli okoliczności zmuszają do podróży samochodowej, należy zachować pewne środki ostrożności: kobieta ciężarna nie może prowadzić, zwłaszcza w ciąży zaawansowanej,
prowadzenie powinno być "łagodne", bez gwałtownego hamowania i przyspieszania,
pozycja półleżąca, jeżeli ciężarna jest pasażerem (siedzenie odchylone nieco do tyłu),
maksymalnie 300 km dzienne zwykłą drogą i 500 km dziennie autostradą,
obowiązkowa przerwa w podróży co 60-90 min, ze spacerem 5-10-cio minutowym, aby poprawić krążenie żylne i uniknąć zastoju krwi w narządach miednicy małej.
Jeżeli istnieje możliwość wyboru, samolot jest środkiem transportu najmniej szkodliwym dla ciąży. Niemniej, podróże lotnicze przekraczajace 120 min. wymagają pewnych środków ostrożności, ze wzgledu na zwiekszoną sklonność kobiety ciężarnej do stanów zakrzepowych:
unikanie pozostawania zbyt długo w pozycji siedzącej; częste spacery lub ruch w czasie podróży jest niezbędny, specjalne pończochy uciskowe poprawiajace krążenie żylne,
w pewnych okolicznościach (bardzo długa podróż, choroba zakrzepowa w przeszłości) wstrzyknięcie dawki profilaktycznej heparyny drobnocząsteczkowej może być niezbędne.
W czasie podróży, jak też dzień po podróży, wskazane jest regularne stosowanie środków rozkurczowych (co 3-4 godziny), w celu uniknięcia patologicznych skurczów macicy. Środki te są szczególnie wskazane w przypadku podróży samochodem.
Życie codzienne ciężarnej
Warunki pracy
kazda praca wyczerpująca, nocna lub wymagająca dużego wysiłku fizycznego jest w ciąży przeciwwskazana, dla kobiet pracujących w pozycji stojącej, która sprzyja tworzeniu się żylaków, 5-cio minutowy spacer co godzinę jest niezwykle użyteczny - to samo dotyczy kobiet pracujących w pozycji siedzącej; cogodzinny spacer pozwala uniknąć zastoju żylnego, zwłaszcza w narządach miednicy małej,
nie należy pracować w pomieszczeniach, gdzie znajdują się osoby palące; wdychanie bierne dymu tytoniowego jest równie szkodliwe dla płodu i ciężarnej jak palenie papierosów.
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=131
4 / 8
Do druku: Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
2012-11-27
Czas wolny i sport
W czasie pierwszych 3 miesięcy ciąży należy, jeżeli jest to możliwe, unikać wszelkich dużych zgromadzeń ludzkich (spektakle, masowe środki transportu w godzinach szczytu itd) w celu uniknięcia zakażeń wirusowych, które mogą się okazać szkodliwe dla płodu.
Z tych samych powodow nalezy unikac kontaktu z osobami, ktore są przeziębione, lub mają goraczkę. Porada ta jest szczególnie ważna dla kobiet nie posiadajacych odporności przeciw różyczce. Należy w tej sytuacji unikać kontaktów z dziećmi w wieku przedszkolnym, zwłaszcza jeżeli w przedszkolu panuje różyczka.
Zapobieganie zakazenia toksoplasmoza zostalo przedstawione w Tabeli 1.
Sport może być uprawiany w sposób korzystny w czasie ciąży. Niemniej, wszelkie współzawodnictwo sportowe jak też sporty brutalne lub z możliwością urazu, są w ciąży przeciwskazane.
Tabela 5. Sport w ciąży.
Sporty zalecane
Sporty zabronione
Sporty dozwolone w ograniczonej ilości
wszystkie sporty zespołowe
jazda konna
spacery rowerowe
kąpiel i pływanie
narciarstwo alpejskie
tenis na miękkich nawierzchniach
piesze spacery
sporty żeglarskie
jogging
odpowiednia gimnastyka
lekkoatletyka
narty spacerowe
aerobik i tańce akrobatyczne
Higiena osobista i zycie seksualne
W ciąży istnieje fizjologicznie zwiększona ilość wydzieliny pochwowej i ze względu na wysoki poziom progesteronu wydzielina ta ma kolor białawy i jest często gęsta i grudkowata. Natomiast w przypadku infekcji pochwowej wydzielina ta posiada nieprzyjemny zapach, a ciężarna odczuwa ból i pieczenie w pochwie.
Ze względu na zwiększoną sklonność do infekcji (odporność w ciazy jest zmniejszona), kobieta ciężarna powinna podmywać sie zewnętrznie codziennie lub co 2 dni płynem antyseptycznym (pH neutralne lub lekko kwaśne). W przypadku infekcji (zwłaszcza drożdżycy) płyny antyseptyczne o charakterze zasadowym są czasami wskazane. Wlewek dopochwowych należy unikać ze względu na możliwość zranienia, bardzo wrażliwej w ciąży, szyjki macicy.
Wspolzycie seksualne w ciąży jest dozwolone. Trzeba jednak przestrzegać pewnych zasad:
unikać wszelkiej brutalności w czasie stosunkow,
nie przekraczać jednego stosunku na dobę (mozliwość skurczów macicy w czasie orgazmu),
unikać pozycji, w której następuje skrócenie pochwy (uda mocno zgięte w stosunku do miednicy), unikać stosunków w czasie infekcji pochwowej,
zalecać stosunki z użyciem prezerwatyw (ze względu na bakterie spermy),
zaprzestać współżycia na 6 tygodni przed przewidywanym terminem porodu.
Nałogi i leki w ciąży
Nałogi ciężarnej.
Zarówno palenie tytoniu jak też alkohol są w ciąży bezwzglednie przeciwskazane. Obydwa te nałogi są źródłem licznych komplikacji ciąży, powikłań u płodu, jak też komplikacji u dziecka:
skłonność do przedwczesnego porodu,
zmniejszona waga noworodka przy urodzeniu,
wady wrodzone,
zaburzenia w rozwoju umysłowym dziecka,
zaburzenia charakteru, psychopatia,
źrodło opżnień w nauce.
Dla lekarza rodzinnego, początek ciąży jest doskonałym momentem psychologicznym, aby skłonić ciężarną do porzucenia tych szkodliwych nałogów.
Używanie leków w czasie ciąży.
W dobie, kiedy ogromne ilosci leków są do nabycia bez recepty, należy przestrzec ciężarną przed jakimkolwiek samowolnym braniem leków. Często leki dostepne bez recepty są uważane za dodatki pokarmowe i nie podlegaja naukowej ocenie przez komisje oceniajace leki. Używanie tych leków w ciąży może być czasami niebezpieczne.
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=131
5 / 8
Do druku: Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
2012-11-27
Wśród leków wydawanych na receptę, wiele nie może być stosowane w ciąży. Z reguły są dozwolone leki witaminowe, sole wapnia, magnezu, żelaza jak też pierwiastki śladowe czy oligoelementy.
W razie najmniejszych wątpliwości należy zasiegnąć informacji i z zasady stosować leki znane, jak też sprawdzone pod względem ich nieszkodliwości w ciąży. Najbardziej wskazane, przy prawidłowym odżywianiu, są wapń, żelazo i witamina D, których deficyt w ciąży jest stały. Polecany jest również kwas foliowy (mozna go przepisac juz na 2-3 miesiące przed planowaną ciążą), ktory prawdopodobnie zapobiega pewnym wadom wrodzonym.
Tabela 6. Antbiotyki w ciąży.
Amtybiotyki dozwolone
Antybiotyki niedozwolone
antybiotyki betalaktamowe
fluorochinolony
cefalosporyny
tetracykliny
makrolidy
sulfonamidy
azytromycyna
rifamycyny
metronidazol
Z leków codziennych i podstawowych, nie ma żadnych przeciwskazań do używania paracetamolu, aspiryny lub środków rozkurczowych. Aspiryny nie nalezy stosować blisko terminu porodu, gdyż może spowodować zwiększone krwawienie okołoporodowe. Natomiast duża ostrozność jest zalecana w stosowaniu środków przeciwbólowych, ze wzgledu na ich efekt mielo- i nefrotoksyczny. Leki przeciwzapalne niesteroidowe sa również przeciwskazane, zwłaszcza w drugim trymestrze ciąży.
Badanie kobiety ciężarnej przez lekarza rodzinnego
Lekarz rodzinny nie może zastąpić położnika ani specjalisty USG w ocenie rozwoju ciąży. Niemniej, prawidłowe badanie kliniczne pozwala w sposób dosyć wierny ocenić przebieg ciąży. Ilość badań specjalistycznych w przebiegu ciąży zależy od lokalnych możliwości służby zdrowia. Nie zawsze comiesięczna wizyta u położnika jest możliwa i w takim przypadku wzrasta rola lekarza rodzinnego, gdyż kobieta ciężarna powinna być badana conajmniej raz w miesiącu.
Niezależnie od elementów wspólnych dla wszystkich specjalności w medycynie, jak wywiad, stan ogólny, czy temperatura, badanie kobiety ciężarnej składa sie z kilku elementow "rytualnych", które są niezwykle ważne i ich ocena nie może być w żadnym wypadku pominięta. Badanie to nie wymaga ani specjalnego sprzętu ani posiadania fotela ginekologicznego.
Waga
Przyrost wagi powinien być harmonijny i nie powinien przekraczać norm fizjologicznych (1 – 1,5 kg mięsiecznie). Nadmierny przyrost wagi może oznaczać błędy w odżywianiu, jak też zaburzenia krążeniowe lub wodno-elektrolitowe, lub początki zatrucia ciążowego.
Niewielki spadek wagi jest zwykle obserwowany w pierwszych 2 miesiącach ciąży i jest spowodowany brakiem apetytu wynikajacym z nudności. Spadek wagi związany z częstymi wymiotami wymaga energicznego leczenia i czasem hospitalizacji.
Ciśnienie tętnicze
Jeden z podstawowych elementów badania klinicznego, ciśnienie tętnicze, nieco spada w czasie ciąży fizjologicznej (przeważnie 110/70 lub 100/60 mmHg). Spadek ten jest wynikiem działania progesteronu (efekt anty-aldosteronowy). Jakikolwiek wzrost ciśnienia (powyżej 140/90 mmHg) wymaga precyzyjnej diagnozy i leczenia. Wzrost ten może oznaczać początek zatrucia ciążowego lub ujawnienie się w ciąży schorzeń ogólnych (nefropatie, zaburzenia krążenia, nadciśnienie samoistne).
Poszukiwanie obrzęków
Fizjologicznie niewielkie obrzęki kończyn dolnych pojawiają sie w 2 ostatnich miesiącach ciąży, w związku z przeciążeniem krążenia żylnego. Pojawienie się obrzęków, oraz proteinuri i/lub podwyższonego ciśnienia tętniczego oznacza początek zatrucia ciążowego.
Albumina i cukier w moczu
Pojawienie się albuminy w moczu (powyzej 0,5g/dobę) jest wysoce patologiczne i może oznaczać zarówno zatrucie ciążowe, jak też zaburzenia w czynności nerek. Natomiast pojawienie sie cukru w moczu może okazać się objawem banalnym, zwiazanym z fizjologicznym obniżeniem w ciąży progu nerkowego dla glukozy. W tym ostatnim przypadku, oznaczenie poziomu cukru we krwi pozwala na odróżnienie sytuacji patologicznej od banalnej sytuacji fizjologicznej.
Kontrola kurczliwosci macicy
W warunkach fizjologicznych (poza ostatnim miesiącem ciąży) mięsień macicy nie powinien się kurczyć w czasie badania, pod wpływem dotyku. Pojawienie sie skurczów w czasie badania lekarskiego, które odbywa sie w normalnych warunkach (bez http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=131
6 / 8
Do druku: Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
2012-11-27
brutalności) może wskazywać na nadmierną kurczliwość macicy i ewentualne zagrożenie porodem przedwczesnym. Wizyta u specjalisty jest w takiej sytuacji niezbędna, aby ocenić stan szyjki macicy.
Badanie kobiety ciężarnej przez lekarza rodzinnego c.d.
Kontrola wzrostu płodu.
Lekarz rodzinny może w czasie badania klinicznego kontrolować rozwój płodu. Prosta metoda mierzenia centymetrem wysokości dna macicy (od gornego brzegu spojenia do wyczuwalnego dna macicy) pozwala na szybką i w miarę wierną, choć niezbyt precyzyjną, ocenę rozwoju ciąży i płodu.
Tabela 7. Wysokość dna macicy w ciąży.
Miesiące ciąży (zakończone) Wysokość dna macicy (cm)
4
16
5
20
6
24
7
28
8
32-34
9
32
Wzór aby otrzymać prawiłlową wysokość dna macicy jest prosty:
Prawidlowa wysokość dna macicy (w cm) = ilość miesięcy x 4.
Tuż przed porodem wysokość dna macicy się zmniejsza w zwiazku z zejściem główki płodu do miednicy małej. Pierworódka powinna czuć ruchy płodu od 20-23 tygodnia od ostatniej miesiączki, a wieloródka od 18- 20 tygodnia.
Analizy krwi i moczu przed odesłaniem ciężarnej do specjalisty.
Jeżeli jeden lub kilka elementów badania klinicznego nie są normalne, ciężarna powinna być zbadana przez specjalistę. Zwłaszcza objawy zagrożenia zatruciem ciążowym (nadciśnienie, obrzęki, albuminuria) wymagają szybkiej interwencji specjalistycznej, gdyż ewolucja tego groźnego powikłania może być niezwykle szybka. Kilka badań laboratoryjnych, wykonanych przed tą wizytą, może ułatwić pracę położnika i pozwala na uniknięcie kilku kolejnych wizyt.
Najbardziej przydatne są:
morfologia, która pozwala wykryć ewentualną anemię, leukocytozę lub trombocytopenię (jeden z objawów poprzedzajacych zatrucie ciążowe),
kwas moczowy, którego poziom wzrasta w zagrożeniu zatruciem ciążowym,
mocznik i kreatynina, które pozwalają ocenić pracę nerek w przypadku nadciśnienia lub zatrucia ciążowego, jonogram, który może wykazać odwodnienie lub zaburzenia wodno-elektrolitowe,
poziom glukozy, który pozwala odróżnić cukrzycę od banalnej glikozurii ciążowej,
badanie bakteriologiczne moczu, które pozwala wykryć utajoną infekcję (częsta przyczyna skurczów macicy i zagrożenia porodem przedwczesnym),
albumina i cukier w moczu.
Natomiast badanie w ciąży OB lub poziomu hormonów sterydowych jest zbyteczne. OB jest z reguły bardzo przyspieszony w ciąży, w wyniku podwyższonego poziomu w surowicy globulin i fibrynogenu. Badanie to jest w ciąży całkowicie nieużyteczne. Również http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=131
7 / 8
Do druku: Opieka nad kobietą w ciąży i połogu
2012-11-27
nieużyteczne jest oznaczanie poziomu hormonów sterydowych (estradiol, progesteron). Spadek poziomu tych hormonów w ciąży jest bowiem wynikiem, a nie przyczyną zagrożenia ciąży. Interpretacja wyników badań w ciąży jest trudna; poziom wielu substancji (elektrolity, mocznik, kreatynina itd) jest obniżony w wyniku zatrzymania wody w organiźmie ciężarnej. Ilosć krwinek czerwonych jest niższa, jak tez poziom hemoglobiny w wyniku fizjologicznego rozrzedzenia krwi w ciąży, co może być mylnie interpretowane jako anemia (np. ilość erytrocytów w ciąży waha się od 3,5 do 4,06, a normalny poziom hemoglobiny od 9,5 do 11 g/l). Na odwrot, diagnoza leucocytozy moze być mylna w związku z fizjologicznie zwiekszoną produkcją granulocytów w ciąży (ilość normalna leukocytów w ciąży od 10 do 16.000/ml).
Opieka nad kobietą w połogu
Problemy związane z połogiem
W zasadzie opieka nad kobietą w połogu należy do Oddziału Położniczego. Niemniej pewne problemy związane z tym okresem mogą wymagać interwencji lekarza rodzinnego.
Okres połogowy późny (po wyjściu ze szpitala) cechuje się:
zwiększoną skłonnością do zakrzepów,
zwiekszoną skłonnością do infekcji,
pojawieniem sie zaburzeń psychicznych (płaczliwość, smutek, depresja).
Można łatwo zapobiec powikłaniom przez:
unikanie po porodzie pozycji leżącej; wskazany jest jak największy ruch,
staranna higiena krocza (conajmniej 2 razy na dobę toaleta płynem antyseptycznym),
uważna obserwacja ewolucji psychicznej z szybkim skierowaniem pacjentki do psychiatry w razie prawdziwej psychozy poporodowej.
Problemy związane z karmieniem
1. Zastój mleka w piersiach. Jest to komplikacja dosyć częsta, związana albo z nadmiarem pokarmu, albo z niewystarczającym odruchem ssania u noworodka. Zwykle łatwo udaje sie temu zapobiec dzięki licznym aparatom ułatwiającym opróżnienie piersi. Czasami podanie kilku jednostek oksytocyny przed karmieniem może okazać się skuteczne. Jezeli zastój jest oporny na leczenie, powiklanie w formie ropni piersi jest częste i następuje niezwykle szybko (gorączka, leukocytoza, ból i zaczerwienienie piersi). W takich przypadkach należy bez wahania stosować antybiotyki (beta-laktamowe) i ewentualnie zatrzymać karmienie przez podanie bromokryptyny.
2. Rany sutków. Jest to powikłanie niezwykle częste, wymagające rygorystycznej higieny sutków: używania płynów antyseptycznych, staranne osuszanie sutków i ewentualnie stosowanie kremów ułatwiajacych gojenie. Czesto jest pożądane zastąpienie karmienia przez aparaty ściągajace mleko, które mniej ranią sutki. W przypadkach krańcowych należy przerwać karmienie.
Piśmiennictwo
1. Charlier C., Bricaire F., Caumes E. Les voyages de la femme enceinte. Gyn.Obs. 2002;454:18-23
2. Schelstraete C., Rogeaux O. Al aitement maternel. Que faire lors d'une infection. Le Concours Médical 2000;122-36:2549-2553
3. Aj an N. Vaccination et grossesse. Immunol.Med. 1993; 10; 23-9
4. Conseil superieur d'Hygiène Publique de France. Groupe Santé et Voyage. Bul etin Epidémiologique Hebdomadaire 2001; 28:130-138
5. Bourée P Maladies Tropicales et grossesse. Les dossier du praticien N°99: Les maladies tropicales 6. Haslett C., Chilvers E.R., Hunter J.A.A., Boon N.A. Davidson. Medecine Interne (traduction française); Ed.Maloine; 2002 7.
Hytten F.E, Lind T Paramètres biologiques dans la grossesse, Ed.Ciba-Geigy Limited, 1974
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=131
8 / 8