Dziennik Ustaw Nr 187

— 14053 —

Poz. 1259

1259

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 23 września 2010 r.

w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 30 sierp-

§ 1. Określa się standardy postępowania oraz pro-nia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. cedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowot-z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.2)) zarządza się, co nych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej następuje:

nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej stanowiące załącznik do rozporządzenia.

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Nr 216, poz. 1607).

6 miesięcy od dnia ogłoszenia.

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166, poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r.

Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19, poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241

i Nr 219, poz. 1707 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620 i Nr 107, poz. 679.

Minister Zdrowia: w z. J. Szulc

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. (poz. 1259) STANDARDY POSTĘPOWANIA ORAZ PROCEDURY MEDYCZNE PRZY UDZIELANIU

ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ SPRAWOWANEJ

NAD KOBIETĄ W OKRESIE FIZJOLOGICZNEJ CIĄŻY, FIZJOLOGICZNEGO PORODU, POŁOGU

ORAZ OPIEKI NAD NOWORODKIEM

I. Postanowienia ogólne

2) II okres porodu — okres między całkowitym roz-warciem szyjki macicy a urodzeniem noworodka; 1. Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu 3) III okres porodu — okres rozpoczynający się po opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą urodzeniu noworodka i obejmujący oddzielenie w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego poro-oraz wydalenie popłodu;

du, połogu oraz opieki nad noworodkiem, zwane 4) IV okres porodu — okres trwający do 2 godzin po dalej „standardami”, określają poszczególne ele-oddzieleniu i wydaleniu popłodu;

menty opieki medycznej sprawowanej w zakładach opieki zdrowotnej, mającej na celu uzyskanie do-5) osoba bliska — małżonka, krewnego lub powino-brego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograni-watego do drugiego stopnia w linii prostej, przed-czeniu do niezbędnego minimum interwencji me-stawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub inną osobę wskazaną dycznych, w szczególności: amniotomii, stymulacji przez rodzącą;

czynności skurczowej, podawania opioidów, nacię-

cia krocza, cięcia cesarskiego, z uwzględnieniem za-6) osoba sprawująca opiekę — lekarza specjalistę sad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach któ-

położnictwa i ginekologii, lekarza w trakcie spe-rych opieka opiera się na praktykach o udowodnio-cjalizacji z położnictwa i ginekologii, lekarza ze nej skuteczności.

specjalizacją I stopnia w zakresie położnictwa i ginekologii lub położną, sprawujących odpo-2. Użyte w standardzie określenia oznaczają: wiednio opiekę nad ciężarną, rodzącą, położnicą i noworodkiem — odpowiedzialnych za prowa-1) I okres porodu — okres liczony od pojawienia się dzenie porodu fizjologicznego;

pierwszych regularnych skurczów macicy powodujących zgładzanie i rozwieranie szyjki macicy 7) ciąża fizjologiczna — ciążę przebiegającą w spo-aż do jej pełnego rozwarcia;

sób prawidłowy;

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14054 —

Poz. 1259

8) połóg — okres rozpoczynający się po porodzie Czynności interwencyjne polegają w szczególno-i trwający 6 tygodni, w czasie którego w organi-

ści na:

zmie kobiety następuje cofanie się zmian spowo-dowanych ciążą i porodem;

1) podaniu wlewu kroplowego z płynami fizjo-logicznymi, z wyłączeniem substancji stymulu-9) poród fizjologiczny — spontaniczny poród niskie-jących czynność skurczową oraz znieczulają-

go ryzyka od momentu rozpoczęcia i utrzymujący cych;

taki stopień ryzyka przez cały czas trwania porodu, w wyniku którego noworodek rodzi się z po-2) zabezpieczeniu rany krocza lub szyjki macicy; łożenia główkowego, pomiędzy ukończonym 37.

3) zabezpieczeniu dostępu do żyły obwodowej; a 42. tygodniem ciąży, i po którym matka i noworodek są w dobrym stanie.

4) utrzymaniu drożności dróg oddechowych; 3. Ingerencja w naturalny proces porodu wiąże się 5) działaniach zmierzających do utrzymania czyn-z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Uzasad-ności życiowych rodzącej lub położnicy oraz niona konieczność ingerencji w naturalny proces płodu lub noworodka.

ciąży lub porodu, w szczególności leczenie cukrzycy ciężarnych, znieczulenie farmakologiczne, poród za-9.

Osoba sprawująca opiekę zapewnia dostępność biegowy, oznacza, że ciąża lub poród wymaga za-personelu przeszkolonego w resuscytacji nowo-stosowania szczególnych procedur wykraczających rodka, w tym w zakresie intubacji noworodka, oraz poza niniejsze standardy.

zapewnia możliwość przeniesienia rodzącej lub noworodka, w czasie zapewniającym zachowanie 4. W dokumentacji medycznej należy odnotować dzień ich zdrowia i życia, do oddziału położniczego lub objęcia kobiety lub noworodka opieką i zakończenia noworodkowego odpowiedniego poziomu refe-jej sprawowania, z adnotacją o świadczeniodawcy, rencyjnego zapewniającego opiekę perinatalną, który tę opiekę przejmuje, chyba że kobieta lub jeśli pojawiające się powikłania wymagają zasto-przedstawiciel ustawowy nie podjęli jeszcze decyzji sowania procedur wysokospecjalistycznych. W ta-w tym zakresie.

kim przypadku osoba sprawująca opiekę udostęp-5. Zadania osoby sprawującej opiekę nad rodzącą nia jednostce przyjmującej kompletną dokumenta-obejmują w szczególności:

cję medyczną dotyczącą opieki medycznej sprawowanej nad rodzącą lub noworodkiem.

1) ocenę stanu rodzącej kobiety, ocenę stanu płodu oraz stanu noworodka, wykrywanie i eliminowa-10. Osoba sprawująca opiekę zapewnia ciągłość tej nie czynników ryzyka, rozwiązywanie problemów opieki w czasie porodu oraz w okresie połogu. Je-oraz wczesne wykrywanie patologii;

żeli osoba ta nie może sprawować tej opieki osobi-2) prowadzenie porodu wraz z koniecznymi zabiega-

ście, powinna zapewnić opiekę poprzez odpowied-mi wg wskazań medycznych;

nią jej organizację. Organizacja opieki obejmuje opracowanie i uzgodnienie z odpowiednimi zakła-3) opiekę nad noworodkiem po urodzeniu; dami opieki zdrowotnej porozumień obejmujących tryb i warunki przekazania rodzącej lub położnicy 4) zapewnienie opieki realizowanej przez specjali-lub noworodka do oddziału położniczego lub no-stów, jeżeli ujawnią się czynniki ryzyka lub poja-worodkowego odpowiedniego poziomu referen-wią powikłania uzasadniające takie działanie; cyjnego, zapewniającego opiekę perinatalną lub 5) wsparcie rodzącej oraz jej osoby bliskiej w trakcie neonatologiczną, w przypadku wystąpienia obja-porodu oraz w okresie połogu.

wów śródporodowych czynników ryzyka lub czynników ryzyka występujących u płodu lub nowo-6. Odpowiedzialność prawną i zawodową osoby spra-rodka.

wującej opiekę za podejmowane działania regulują odrębne przepisy.

11. Realizacja praw pacjenta w przypadku sprawowa-7. W przypadku wystąpienia objawów patologicznych nia opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu położna niezwłocznie przekazuje rodzącą pod opie-i połogu polega w szczególności na:

kę lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Dokładny czas przekazania rodzącej pod 1) respektowaniu jej prawa do świadomego udzia-opiekę lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa łu w podejmowaniu decyzji związanych z poro-i ginekologii oraz dane dotyczące stanu ogólnego dem, obejmujących zakres podejmowanych rodzącej i dotychczasowego przebiegu porodu na-działań i stosowanych procedur medycznych; leży odnotować w dokumentacji medycznej. Adno-2) prawie wyboru miejsca porodu w warunkach tacja ta powinna być autoryzowana zarówno przez szpitalnych lub pozaszpitalnych, w których czuje położną, jak i przez lekarza. W takim przypadku po-

łożna jest osobą asystującą przy porodzie prowa-się bezpiecznie i w których udzielane są świad-dzonym przez lekarza, który przejmuje odpowie-czenia zdrowotne;

dzialność za dalsze prowadzenie porodu pato-3) możliwości wyboru osoby sprawującej opiekę logicznego.

spośród osób uprawnionych do jej sprawowa-8. Osoba sprawująca opiekę nad kobietą podczas po-nia, z uwzględnieniem zasad organizacyjnych rodu musi być przygotowana do wykonania czyn-obowiązujących w miejscu udzielania świadcze-ności interwencyjnych w zakresie opieki nad rodzą-

nia, określonych w regulaminie porządkowym cą oraz opieki nad noworodkiem.

zakładu opieki zdrowotnej.

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14055 —

Poz. 1259

II. Zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycz-nych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowa-dzania

Świadczenia profilaktyczne wykonywane Badania diagnostyczne

Termin badania

przez lekarza lub położną i działania w zakresie i konsultacje medyczne

promocji zdrowia

1

2

3

Do 10 tyg. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe. 1. Grupa krwi i Rh.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

2. Przeciwciała odpornościowe.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Morfologia krwi.

4. Badanie gruczołów sutkowych.

4. Badanie ogólne moczu.

5. Określenie wzrostu i masy ciała.

5. Badanie cytologiczne.

6. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Badanie czystości pochwy.

7. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym 7.

Badanie stężenia glukozy we krwi

zdrowia jamy ustnej.

na czczo.

8. Przekazanie informacji o możliwości wykona- 8. VDRL.

nia badań w kierunku wad uwarunkowanych 9.

Badanie stomatologiczne, uwzględ-

genetycznie.

niające ocenę stanu zdrowia jamy

9. W przypadku opieki sprawowanej przez po-ustnej, określenie potrzeb profilak-

łożną obowiązkowa konsultacja lekarza gine-tyczno-leczniczych i ustalenie planu

kologa.

leczenia.

10. Badanie HIV i HCV.

11. Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki.

11—14 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe. 1. Badanie ultrasonograficzne.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Badanie cytologiczne, jeśli nie było 4. Pomiar masy ciała.

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowia jamy ustnej.

7. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.

15—20 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe. 1. Morfologia krwi.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Badanie czystości pochwy.

4. Pomiar masy ciała.

4. Badanie cytologiczne, jeśli nie było 5. Ocena ryzyka ciążowego.

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia.

21—26 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe. 1. Badanie stężenia glukozy we krwi po 2. Badanie we wzierniku i zestawione.

doustnym podaniu 75 g glukozy

3. Ocena czynności serca płodu.

(w 24—28 tyg. ciąży) — dwukrotne

4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

oznaczenie stężenia glukozy: przed

5. Pomiar masy ciała.

podaniem glukozy (na czczo) oraz

6. Ocena ryzyka ciążowego.

po 2 godz. od podania glukozy.

7. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym 2. Badanie ultrasonograficzne.

zdrowia jamy ustnej.

3. Badanie ogólne moczu.

8. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.

4. Przeciwciała anty-Rh u kobiet z Rh (–).

9. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do 5. U kobiet z ujemnym wynikiem porodu, połogu, karmienia piersią i rodziciel-w I trymestrze — badanie w kierun-

stwa w formie grupowej lub indywidualnej.

ku toksoplazmozy.

6. Badanie cytologiczne, jeśli nie było wcześniej wykonane w okresie ciąży.

27—32 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe. 1. Morfologia krwi.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Ocena czynności serca płodu.

3. Przeciwciała odpornościowe.

4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

4. Badanie ultrasonograficzne.

5. Pomiar masy ciała.

5. W przypadku występowania wska-

6. Ocena ryzyka ciążowego.

zań — podanie globuliny anty-D

7. Propagowanie zdrowego stylu życia.

(28—30 tydz. ciąży).

8. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do 6. Badanie cytologiczne, jeśli nie było porodu, połogu, karmienia piersią i rodziciel-wcześniej wykonane w okresie ciąży.

stwa w formie grupowej lub indywidualnej.

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14056 —

Poz. 1259

1

2

3

33—37 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmioto- 1. Morfologia krwi.

we.

2. Badanie ogólne moczu.

2. Badanie położnicze.

3. Badanie czystości pochwy.

3. Ocena wymiarów miednicy.

4. Antygen HBs.

4. Badanie we wzierniku i zestawione.

5. Badanie w kierunku HIV.

5. Ocena czynności serca płodu.

6. Posiew z przedsionka pochwy i oko-6. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

lic odbytu w kierunku paciorkowców

7. Ocena aktywności płodu.

B-hemolizujących.

8. Badanie gruczołów sutkowych.

7. W grupie kobiet ze zwiększonym ry-9. Pomiar masy ciała.

zykiem populacyjnym lub indywidu-

10. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.

alnym ryzykiem zakażenia: VDRL,

11. Ocena ryzyka ciążowego.

HCV.

12. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym 8. Badanie cytologiczne, jeśli nie było zdrowia jamy ustnej.

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

13. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodziciel-stwa w formie grupowej lub indywidualnej.

14. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza ginekologa.

38—39 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmioto- 1. Badanie ogólne moczu.

we.

2. Morfologia krwi.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena czynności serca płodu.

4. Ocena aktywności płodu.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

6. Pomiar masy ciała.

7. Ocena ryzyka ciążowego.

8. Propagowanie zdrowego stylu życia.

9.

Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodziciel-stwa w formie grupowej lub indywidualnej.

10. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza ginekologa.

po 40 tyg. ciąży ba- 1.

Badanie ogólne podmiotowe i przedmioto- 1. Badanie KTG.

danie co 2—3 dni

we.

2. Badanie ultrasonograficzne (jedno-2. Badanie położnicze.

razowo).

3.

Badanie we wzierniku i zestawione — we-dług wskazań medycznych.

4. Ocena ruchów płodu

5. Ocena czynności serca płodu.

6. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

7. Pomiar masy ciała.

8. Ocena ryzyka ciążowego.

9. Propagowanie zdrowego stylu życia.

10. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodziciel-stwa w formie grupowej lub indywidualnej.

11. Bezwzględne skierowanie do hospitalizacji po 41 tyg. ciąży.

Osoba sprawująca opiekę:

III. Identyfikacja czynników ryzyka powikłań przed-porodowych i śródporodowych

1) kieruje kobietę w okresie pomiędzy 21—26 tyg.

ciąży do położnej podstawowej opieki zdrowotnej 1. Do czynników ryzyka identyfikowanych podczas w celu objęcia jej opieką;

ciąży oraz przed porodem na podstawie wywiadu w szczególności zalicza się:

2) może zlecić wykonanie dodatkowych świadczeń zdrowotnych o charakterze profilaktycznym lub 1) choroby ciężarnej, w szczególności choroby ukła-diagnostycznym, jeżeli stan zdrowia ciężarnej lub du krążenia, choroby nerek, choroby neurologicz-wyniki wcześniej przeprowadzonych badań wska-ne, choroby wątroby, znaczną otyłość, cukrzycę, zują na możliwość wystąpienia powikłań lub pa-zaburzenia krzepnięcia, trombofilię oraz zespół

tologii ciąży, porodu i połogu.

antyfosfolipidowy;

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14057 —

Poz. 1259

2)

stan po leczeniu niepłodności lub po co najmniej 13) dodatni wynik posiewu w kierunku paciorkow-dwóch następujących po sobie poronieniach ców B-hemolizujących grupy B.(GBS);

samoistnych lub porodzie przedwczesnym; 14) położenie inne niż główkowe powyżej 37. tygo-3)

uprzednie urodzenie dziecka martwego lub dnia ciąży;

z urazem okołoporodowym;

15) nieprawidłową objętość płynu owodniowego; 4)

przebyte porody noworodków o masie urodze-16) więcej niż dwa rozpoznania porodu fałszywego.

niowej większej niż 4000 g., przebyte porody noworodków z bardzo małą i ekstremalnie małą 3. Do czynników ryzyka śródporodowego występują-

masą ciała lub ciążę wielopłodową;

cych u rodzącej w szczególności zalicza się: 5)

stan po operacjach macicy i dolnego odcinka 1)

przedłużone odpływanie płynu owodniowego układu rozrodczego;

(powyżej 24 godz.);

6)

stan po powikłaniach w postaci łożyska przodu-2) zaburzenia czynności skurczowej macicy; jącego, przedwczesnego oddzielania się łożyska, 3) opryszczkę genitalną;

uszkodzeniach dróg rodnych, atonii macicy albo 4) konieczność indukcji porodu;

szczególnych krwotokach poporodowych, drgawkach, stanach zatorowo-zakrzepowych lub 5) krwotok śródporodowy;

przebytym wynicowaniu macicy;

6)

obecność smółki lub krwi w płynie owodnio-7)

sytuację, gdy ciężarna jest pierwiastką poniżej wym;

18. roku życia lub powyżej 35. roku życia; 7) ciepłotę ciała powyżej 38 °C;

8)

sytuację, gdy ciężarna jest wieloródką powyżej 8)

stymulację porodu oksytocyną lub innymi meto-40. roku życia lub wieloródką po urodzeniu dami;

4 dzieci;

9)

utratę krwi po porodzie w ilości przekraczającej 9) wystąpienie krwawienia przed porodem; 500 ml w czasie 24 godzin lub obniżenie hema-10) infekcję u ciężarnej lub jej podejrzenie; tokrytu o 10 % wartości wyjściowej;

11) nadciśnienie tętnicze;

10) wypadnięcie pępowiny lub przodowanie pępowiny;

12) wystąpienie temperatury ciała powyżej 38 °C

częściej niż raz w czasie ciąży;

11) zatrzymanie łożyska w jamie macicy; 13) używanie środków odurzających, alkoholu 12) wstrząs;

i nikotyny w czasie ciąży i w okresie bezpośred-13) pęknięcie krocza 3. lub 4. stopnia; nio poprzedzającym ciążę.

14) wynicowanie macicy;

2. Do czynników ryzyka identyfikowanych w czasie 15) pęknięcie macicy.

ciąży oraz przed porodem na podstawie badania w szczególności zalicza się:

4. Do czynników ryzyka dla płodu lub występujących u płodu lub noworodka zalicza się w szczególności: 1)

wartość ciśnienia skurczowego wyższą niż 140 mmHG i rozkurczowego 90 mmHG, białko-1) nieprawidłowości stwierdzane podczas badania; mocz wyższy niż 0,3 g/24 h;

2) zaburzenia czynności serca płodu;

2)

przybór masy ciała większy niż 500 g na tydzień 3) ocenę w skali Apgar poniżej 7 punktów w 5. mi-w ostatnim trymestrze ciąży;

nucie po urodzeniu;

3) odmiedniczkowe zapalenie nerek;

4) uraz okołoporodowy;

4) niedokrwistość;

5) masę dziecka poniżej 2500 g;

5) cukrzycę;

6) wady rozwojowe;

6)

przebyte lub trwające krwawienie z dróg rod-7) pępowinę dwunaczyniową;

nych;

8) naczynia błądzące w łożysku;

7) konflikt serologiczny;

9) zaburzenia oddychania.

8)

nieadekwatność wielkości macicy lub wielkości 5. Oceny występowania czynników ryzyka, o których dziecka do czasu trwania ciąży (problemy w pre-mowa w ust. 1—4, dokonuje osoba sprawująca cyzyjnym ustaleniu terminu porodu, ogranicze-opiekę.

nie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, ma-krosomia płodu, wielowodzie, małowodzie, 6. W przypadku stwierdzenia występowania czynników mięśniak, ciąża wielopłodowa, niewspółmier-ryzyka, o których mowa w ust. 1—4, ciężarna lub ro-ność matczyno-płodowa);

dząca kierowana jest przez osobę sprawującą opiekę do oddziału położniczego o odpowiednim do jej sta-9)

zagrażający poród przedwczesny (przedwczesne nu zdrowia poziomie referencyjnym zapewniającym skurcze macicy, niewydolność cieśniowo-szyj-opiekę perinatalną, z uwzględnieniem faktu, że I po-kowa);

ziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad fizjo-10) nieprawidłową lokalizację łożyska; logicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także krótkotrwałą 11) ciążę wielopłodową z patologicznie położonymi opiekę nad niespodziewanie występującą patologią, płodami;

II poziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad 12) przekroczenie terminu porodu lub niepewność patologią średniego stopnia, III poziom opieki peri-co do terminu porodu;

natalnej obejmuje opiekę nad najcięższą patologią.

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14058 —

Poz. 1259

7. Zidentyfikowane czynniki ryzyka, o których mowa 6) każdorazowo uzyskuje zgodę rodzącej na wyko-w ust. 1—4, należy omówić z ciężarną, tak aby mo-nanie wszelkich zabiegów i badań;

gła ona podjąć świadomą decyzję odnośnie do 7) udziela informacji na temat sposobów wzywania miejsca porodu.

pomocy;

8. Wyniki identyfikacji czynników ryzyka, o których 8) w sytuacji konieczności przekazania opieki nad mowa w ust. 1—4, podjęte działania i zalecenia oraz rodzącą informuje ją o tym fakcie.

dokonane w porozumieniu z ciężarną ustalenia na-3. Podczas porodu należy udzielać wsparcia medycz-leży każdorazowo odnotować w dokumentacji me-nego w następujący sposób:

dycznej.

1) zapewnić ciągłość opieki;

IV. Plan opieki prenatalnej i plan porodu 2) dostosować, z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej, opiekę nad 1. Podczas opieki prenatalnej osoba sprawująca opie-rodzącą do jej indywidualnych potrzeb i aktualnej kę oraz ciężarna ustalają plan opieki prenatalnej sytuacji zdrowotnej;

oraz plan porodu. Plan opieki prenatalnej obejmuje wszystkie procedury medyczne związane z opieką 3) zachęcać rodzącą do korzystania ze wsparcia wy-prenatalną wraz z określeniem czasu ich wykona-branej przez nią osoby bliskiej;

nia. Plan porodu obejmuje wszystkie elementy po-4) zachęcać rodzącą do aktywności fizycznej i poma-stępowania medycznego podczas porodu i miejsce gać jej w znajdowaniu optymalnych dla niej po-porodu.

zycji podczas całego porodu;

2. Zarówno plan opieki prenatalnej, jak i plan porodu 5) zapewnić rodzącej możliwość spożywania przej-może być modyfikowany odpowiednio do sytuacji rzystych płynów, także podczas aktywnej fazy po-zdrowotnej ciężarnej w trakcie opieki.

rodu.

4. Podczas porodu personel medyczny jest obowiąza-3. Plan opieki prenatalnej i plan porodu jest częścią ny przestrzegać zasad higieny ogólnej, aseptyki dokumentacji medycznej. Osoba sprawująca opiekę i antyseptyki; wybór środków ochrony osobistej po-prenatalną przekazuje ciężarnej kopię planu opieki winien być oparty na ocenie ryzyka zakażenia.

prenatalnej.

4. Ciężarnej należy umożliwić wybór miejsca porodu VI. Strategie uśmierzania bólu podczas porodu (warunki szpitalne albo pozaszpitalne). Każda cię-

Osoba sprawująca opiekę podczas porodu powinna żarna powinna otrzymać wyczerpującą informację przedstawić rodzącej pełną informację o niefarmako-dotyczącą wybranego miejsca porodu obejmującą logicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia wskazania i przeciwwskazania.

bólów porodowych, wspierać rodzącą w jej własnym 5. Ciężarną należy poinformować, że zaleca się prowa-wyborze tych metod oraz respektować jej decyzje dzenie porodu w warunkach szpitalnych, z zagwa-w tym zakresie. Osoba sprawująca opiekę podczas po-rantowanym dostępem do wydzielonej dla cięć ce-rodu jest obowiązana:

sarskich sali operacyjnej, gdzie w sytuacji wystąpie-1) proponować rodzącej poruszanie się podczas nia jakichkolwiek powikłań zarówno u matki, jak I okresu porodu oraz przyjmowanie takich pozy-i u płodu lub noworodka, możliwe jest natychmia-cji, w tym pozycji wertykalnych, które są dla niej stowe podjęcie interwencji medycznych, adekwat-wygodne, przynoszą jej ulgę w odczuwaniu bólu ne do zaistniałej sytuacji położniczej lub stanu oraz umożliwiają nadzorowanie stanu płodu; noworodka.

2) wspierać rodzącą w wyborze technik oddecho-V. Postępowanie w trakcie porodu

wych i relaksacyjnych podczas porodu; 1. Rodząca powinna być traktowana z szacunkiem oraz 3) wspierać rodzącą, która podczas porodu wybiera brać udział w podejmowaniu świadomych decyzji technikę masażu;

związanych z porodem. Osoby z personelu medycznego powinny umieć nawiązać dobry kontakt z ro-4) zalecać wykorzystywanie imersji wodnej oraz re-dzącą i mieć świadomość, jak ważny jest ton roz-laksacji w wodzie jako sposobów łagodzenia bó-

mowy, ich postawa oraz słowa kierowane do rodzą-

lu;

cej. Należy zapytać rodzącą o jej potrzeby i oczeki-5) zachęcić rodzącą, aby podczas porodu nieustan-wania, a informacja w tym zakresie powinna zostać nie towarzyszyła jej osoba bliska.

wykorzystana do wspierania i kierowania rodzącą podczas porodu.

VII. Rozpoczęcie porodu

2. W celu nawiązania dobrego kontaktu z rodzącą personel medyczny w szczególności:

1. Przyjęcie ciężarnej do porodu następuje na podsta-1) wita ją osobiście, przedstawia się i wyjaśnia swo-wie skierowania lub w konsekwencji osobistego ją rolę w opiece nad nią;

zgłoszenia się do wybranego przez nią zakładu opieki zdrowotnej realizującego świadczenia zdrowotne 2) prezentuje spokojną i wzbudzającą zaufanie po-w zakresie położnictwa.

stawę;

3) szanuje jej prywatność i poczucie intymności; 2. Miejsce porodu, z wyjątkiem wystąpienia stanów nagłych, powinno być zgodne z wcześniej opraco-4) wspólnie czyta i omawia plan porodu; wanym planem porodu oraz dokonaną i udokumen-5) omawia z rodzącą sposoby radzenia sobie z bó-

towaną oceną czynników ryzyka okołoporodowe-lem;

go.

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14059 —

Poz. 1259

3. Rozpoznanie porodu:

3. W ramach prowadzenia I okresu porodu osoba sprawująca opiekę jest obowiązana do: 1) początek porodu rozpoznaje się na podstawie czynności skurczowej macicy powodującej po-1) określania i aktualizowania oceny stanu położni-stęp porodu (skracanie i rozwieranie szyjki maci-czego w oparciu o badanie położnicze z uwzględ-cy), odróżniając skurcze przepowiadające od nieniem bieżącej oceny czynników ryzyka położ-

właściwych skurczów porodowych. W razie wątniczego przez:

pliwości, czy występujące skurcze są skurczami a) dokonywanie oceny postępu porodu na pod-porodowymi, niezbędna jest obserwacja trwają-

stawie badania położniczego wewnętrznego ca 1—2 godziny;

(w czasie każdego badania powinna zostać 2) przebieg postępu porodu powinien być monito-oceniona długość, pozycje, konsystencje szyjki macicy i drożność jej kanału lub stopień roz-rowany na podstawie obserwacji klinicznej oraz warcia, zaawansowanie części przodującej badań położniczych wewnętrznych.

w kanale rodnym, położenie szwu strzałkowego i punktu prowadzącego, wydzielina z dróg VIII. Postępowanie w I okresie porodu rodnych — ewentualne krwawienie, odpływa-1. Brak postępu porodu stwierdza się, gdy rozwieranie nie i zabarwienie płynu owodniowego) — nie szyjki macicy następuje wolniej niż ½ cm na godzi-częściej niż co 2 godziny, a w uzasadnionych nę, oceniane w odstępach 4-godzinnych.

przypadkach odpowiednio częściej,

2. Do zadań osób sprawujących opiekę podczas I okre-b) dokonywanie oceny czynności skurczowej ma-su porodu należy:

cicy (częstotliwość skurczów, ich natężenie i czas trwania);

1) ocena objawów świadczących o rozpoczynają-

2) nawiązania i utrzymania kontaktu z rodzącą cym się porodzie;

i z osobą bliską, zapewniającego poczucie bezpie-2) przyjęcie rodzącej do porodu, w tym: czeństwa i godności osobistej;

a) wysłuchanie i ocena czynności serca płodu, 3) dokonywania oceny stanu rodzącej poprzez: b) dokładne zebranie wywiadu ogólnego i gine-a) ocenę świadomości (przytomności) oraz iden-kologicznego,

tyfikację potrzeb i rodzaju wsparcia, c) dokonanie analizy przebiegu obecnej ciąży b) prowadzenie obserwacji stanu ogólnego (cie-i dokładne zebranie wywiadu położniczego płota ciała, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, za-dotyczącego przebytych ciąż i porodów, powi-barwienie powłok skórnych), stanu śluzówek kłań z nimi związanych oraz rozwoju dzieci, oraz kontrolę mikcji co 4 godziny, a w uzasadnionych przypadkach odpowiednio częściej, d) sprawdzenie grupy krwi pacjentki,

c) ocenę wydzieliny pochwowej,

e) ocena wyników badań laboratoryjnych, d) ocenę samopoczucia oraz stopnia reaktywno-f) ocena położenia płodu (wykonanie chwytów ści rodzącej na skurcze macicy;

Leopolda),

4) dokonywania oceny stanu płodu przez osłuchi-g) przeprowadzenie badania położniczego wanie i ocenę czynności serca płodu co najmniej wewnętrznego z oceną zaawansowania poprzez minutę, co 15—30 minut, i odróżnienie rodu,

czynności serca płodu od innych zjawisk aku-stycznych, przy czym monitorowanie stanu płodu h) dokonanie oceny czynności skurczowej maci-za pomocą kardiotokografu należy prowadzić je-cy i ciągłości pęcherza płodowego,

dynie w medycznie uzasadnionych przypadkach; i) dokonanie analizy proporcji między płodem 5) prowadzenia psychoprofilaktyki położniczej oraz a miednicą matki,

łagodzenia dolegliwości występujących u rodzą-

cej;

j) dokonanie oceny stanu ogólnego matki, 6) aktywizowania rodzącej do czynnego udziału k) dokonanie oceny występowania czynników w porodzie poprzez:

ryzyka,

a) informowanie o postępie porodu,

l) założenie dokumentacji medycznej, określonej w odrębnych przepisach,

b) pomoc w wyborze sposobu prowadzenia porodu oraz zachęcanie do stosowania różnych m) wykonanie lewatywy i golenia owłosienia ło-udogodnień i form aktywności,

nowego — jedynie na życzenie rodzącej, c) zachęcanie do wyrażania swoich potrzeb zwią-

n) zakładanie wkłucia do żyły obwodowej — tyl-zanych z porodem,

ko w sytuacji tego wymagającej,

d) współpracę z osobą bliską;

o) dokonanie oceny przygotowania do porodu 7) dokumentowania postępu i przebiegu porodu, oraz aktywnego w nim uczestnictwa,

wyników obserwacji, wykonywanych badań i za-p) udokumentowanie wszystkich obserwacji biegów oraz dobrostanu rodzącej i płodu, w tym z przebiegu porodu, a także podejmowanych prowadzenia partogramu;

działań, z uwzględnieniem karty obserwacji 8) przygotowania zestawu do porodu oraz miejsca porodu (partogramu).

do odbycia II okresu porodu.

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14060 —

Poz. 1259

IX. Postępowanie w II okresie porodu 2. Poród w III okresie może być prowadzony w sposób aktywny lub wyczekujący.

1. Brak postępu II okresu porodu w przypadku: 1) pierworódki — stwierdza się, gdy przez 2 godziny 3. W ramach prowadzenia III okresu porodu osoba nie następuje zstępowanie części przodującej pło-sprawująca opiekę jest obowiązana do podjęcia, re-du, a stan rodzącej wskazuje na wyczerpanie, lub alizacji i udokumentowania wykonania następują-

gdy silne, niedające się powstrzymać parcie trwa cych zadań:

ponad godzinę i nie przynosi efektu;

1)

oceny stanu ogólnego rodzącej na podstawie 2) wieloródki — stwierdza się, gdy okres ten trwa podstawowych parametrów stanu ogólnego dłużej niż 1 godzinę i nie następuje zstępowanie oraz oceny zabarwienia powłok skórnych i błon części przodującej płodu, a stan rodzącej wskazu-

śluzowych;

je na wyczerpanie, lub gdy silne, niedające się 2)

oznakowania noworodka, przed jego odpępnie-powstrzymać parcie trwa ponad godzinę i nie niem, zgodnie z odrębnymi przepisami oraz po-przynosi efektu.

informowania matki o godzinie porodu i płci 2. W przypadku stwierdzenia braku postępu II okresu dziecka;

porodu dalszą opiekę nad rodzącą obejmuje lekarz specjalista położnictwa i ginekologii.

3) zaciśnięcia pępowiny po ustaniu tętnienia; 3. W II okresie porodu należy:

4) przecięcia pępowiny jałowymi narzędziami; 1) zachęcać rodzącą do przyjmowania pozycji, którą 5)

oceny stanu noworodka — w razie potrzeby uznaje za najwygodniejszą;

podjęcie czynności resuscytacyjnych, zgodnych ze standardem resuscytacji;

2) poinformować rodzącą, że w II okresie porodu powinna kierować się własną potrzebą parcia.

6)

przystawienia noworodka do piersi, jeśli stan 4. Osoba sprawująca opiekę rozpoznaje II okres poro-ogólny noworodka i matki na to pozwalają; du, opierając się na obserwacji zachowania rodzą-

7)

w uzasadnionych sytuacjach podania leków na-cej, jej odczuć oraz wyniku badania położniczego skurczowych1);

wewnętrznego. W tym okresie porodu osoba sprawująca opiekę jest obowiązana do podjęcia, realiza-8)

oceny stanu tkanek miękkich kanału rodnego, cji oraz udokumentowania wykonania następują-

a w przypadku nacięcia krocza jego rozległości; cych zadań:

9)

oceny krwawienia z dróg rodnych i stopnia jego 1) oceny stanu ogólnego rodzącej;

nasilenia;

2) oceny czynności serca płodu po każdym skurczu 10) oceny obkurczenia mięśnia macicy; mięśnia macicy (pomiar powinien trwać co najmniej 1 minutę);

11) rozpoznania objawów oddzielenia i wydalenia łożyska2);

3) oceny czynności skurczowej mięśnia macicy; 12) oceny kompletności popłodu;

4) pozostawania w stałym kontakcie z rodzącą, po przygotowaniu zestawu do porodu i miejsca do 13) oceny ilości utraconej krwi podczas porodu.

porodu;

5) przygotowania się do przyjęcia porodu, zgodnie XI. Prowadzenie IV okresu porodu z zasadami aseptyki i antyseptyki;

1. W czasie IV okresu porodu zadania podejmowane 6) współpracy z rodzącą umożliwiającej przyjęcie są adekwatnie do potrzeb rodzącej oraz noworod-dogodnej dla niej pozycji oraz sposobu parcia ka.

przyczyniającego się do postępu porodu, ze 2. Opieka nad rodzącą podczas IV okresu porodu obej-szczególnym uwzględnieniem pozycji wertykal-muje:

nych;

1) kontrolę i ocenę stanu ogólnego;

7) ochrony krocza — nacięcie krocza należy stosować tylko w medycznie uzasadnionych przypad-2) kontrolę i ocenę stanu obkurczenia mięśnia maci-kach;

cy i wielkość krwawienia z dróg rodnych; 8) kontroli odginania się główki płodu, a po jej uro-3) kontrolę stanu kanału rodnego, ze szczególnym dzeniu podjęcie czynności zapewniających pra-uwzględnieniem kontroli szyjki macicy we wzier-widłowe wytaczanie się barków;

nikach;

9) położenia noworodka bezpośrednio na brzuchu 4) zaopatrzenie chirurgiczne ran w obrębie kanału matki, jeśli stan ogólny noworodka i matki po-rodnego i krocza;

zwalają na to, oraz osuszenia i zabezpieczenia noworodka przed utratą ciepła.

1) Po odpępnieniu noworodka zalecane jest profilaktyczne podanie matce leków naskurczowych. Lekiem z wyboru X. Postępowanie w III okresie porodu jest oksytocyna podawana w dawce od 3 do 5 IU dożylnie w bolusie lub domięśniowo.

1. Czas trwania III okresu porodu nie powinien prze-2) Aktywne wydalenie łożyska powinno mieć miejsce po jego kroczyć 1 godziny. Prawidłowa objętość fizjologicz-oddzieleniu się. Niezalecane jest wykonywanie ucisku na nego krwawienia w III okresie porodu nie powinna dno macicy, masowanie macicy (poza przypadkami krwo-przekraczać 400 mililitrów krwi.

toku) oraz pociąganie za pępowinę.

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14061 —

Poz. 1259

5) demonstrację karmienia piersią oraz przekazanie 8.

W okresie noworodkowym należy zapewnić wa-informacji na temat sposobu utrzymania laktacji; runki prawidłowej laktacji i odżywiania noworodka poprzez:

6) udokumentowanie dokonanych obserwacji i wykonanych zadań.

1) dostarczenie matce wyczerpujących informacji na temat korzyści i metod karmienia piersią; XII. Opieka nad noworodkiem

2) przeprowadzenie instruktażu matki w zakresie 1. Bezpośrednio po urodzeniu należy umożliwić dzie-prawidłowego karmienia piersią, uwzględniają-

cku nieprzerwany kontakt z matką „skóra do skóry”, cego informację, że we wczesnym okresie kar-który będzie trwał co najmniej dwie godziny po po-mienia piersią należy podejmować próby przy-rodzie. W tym czasie należy zachęcać matkę do roz-stawienia noworodka do piersi do kilkunastu poznania momentu, kiedy dziecko jest gotowe do razy na dobę na różne okresy czasu, a jeżeli ssania piersi, a także obserwować zarówno matkę, noworodek nie budzi się, należy go budzić do jak i dziecko, kontrolując cechy dobrego przystawie-karmienia po 4 godzinach, licząc od ostatniego nia i pozycji przy piersi, a w razie potrzeby zaofero-karmienia;

wać pomoc. Kontakt ten może być przerwany w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia 3) zachęcanie matki do przystawiania noworodka matki lub noworodka, odnotowanego w dokumen-do piersi po zaobserwowaniu wczesnych oznak tacji medycznej.

głodu (czuwanie i zwiększona aktywność, poruszanie ustami, odruch szukania);

2. Należy dokonać wstępnej oceny stanu noworodka na podstawie skali Apgar. Ocena ta może być doko-4) dokonywanie, w okresie pierwszych dni po uro-nana na brzuchu matki, jeżeli nie występują prze-dzeniu, podczas karmienia bieżących obserwa-ciwwskazania zdrowotne. Wyniki tej oceny należy cji cech dobrego przystawienia i pozycji przy odnotować w dokumentacji medycznej.

piersi oraz objawów skutecznego i nieskutecz-3. Ocenę, o której mowa w ust. 2, należy wykonywać: nego karmienia, których wyniki są odnotowane w dokumentacji medycznej;

1) dwukrotnie: w pierwszej i piątej minucie życia —

u noworodków urodzonych w stanie dobrym 5) niepodawanie noworodkom karmionym piersią (8—10 pkt Apgar);

do picia wody, roztworu glukozy lub niedokar-mianie ich sztucznym mlekiem początkowym, 2) czterokrotnie: w pierwszej, trzeciej, piątej i dzie-jeśli nie wynika to ze wskazań medycznych; siątej minucie życia — u noworodków urodzonych w stanie średnim (4—7 pkt Apgar) i ciężkim 6) niestosowanie, w okresie stabilizowania się lak-

(0—3 pkt Apgar).

tacji, smoczków w celu uspokajania noworod-4. Zaleca się sprawowanie opieki pielęgnacyjnej nad ka.

położnicą i zdrowym noworodkiem przez tę samą 9. W okresie pierwszych 12 godzin życia noworodka osobę.

lekarz neonatolog lub lekarz pediatra, w obecności 5. W miejscu, gdzie rodzi się noworodek, musi znajdo-matki, wykonuje poszerzone badanie kliniczne wać się co najmniej jedna osoba posiadająca umie-obejmujące w szczególności:

jętność resuscytacji i dysponująca niezbędnym 1) ciepłotę ciała;

sprzętem do resuscytacji.

6. Po pierwszym kontakcie z matką noworodek jest 2) zabarwienie powłok skórnych;

oceniany, jeżeli to możliwe w obecności matki, 3) wydolność oddechową (tor oddychania, czę-

z uwzględnieniem konieczności zapewnienia właś-

sto ść oddechów, zaburzenia oddychania); ciwej, ze względu na zdrowie noworodka, temperatury otoczenia. Ocena obejmuje:

4) stan świadomości;

1) stan ogólny oraz adaptację pourodzeniową 5) napięcie mięśni i aktywność ruchową.

noworodka, ze szczególnym uwzględnieniem wydolności układu krążenia i układu oddechowego; 10. Plan badania klinicznego noworodka: 2) ewentualną obecność wad rozwojowych — kon-1) wygląd dziecka:

trola drożności przełyku, nozdrzy przednich i tyla) ocena ułożenia ciała,

nych oraz odbytu;

3) ewentualną obecność uszkodzeń wynikających b) ocena zabarwienia powłok skórnych (różowe, z przebiegu porodu.

czerwone, blade, sine, żółte),

7. Po przeprowadzonej ocenie stanu noworodka nale-c) badanie w kierunku występowania ewentual-

ży dokonać pomiarów antropometrycznych: nych nieprawidłowości uwarunkowanych

1) masy ciała,

chromosomalnie (w szczególności: zespół

Downa, zespół Turnera),

2) długości ciała (bez prostowania kończyn dolnych w stawach biodrowych),

d) ocena adekwatności masy ciała do czasu trwania ciąży (prawidłowa, za duża lub za ma-3) obwodu głowy,

ła) — w przypadku wątpliwości ocena dojrza-4) obwodu klatki piersiowej

łości wg skali Ballard;

— których wyniki są odnotowywane w dokumenta-2) skóra: obecność znamion, odbarwień smółką, cji medycznej.

wybroczyn, otarć, nacięć, miejscowej sinicy;

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14062 —

Poz. 1259

3) głowa:

12) badanie stawów biodrowych w kierunku obecności ewentualnego objawu przeskakiwania.

a) ocena wielkości i napięcia ciemiączek (przedniego i tylnego),

11. Noworodki ze stwierdzonymi podczas badania, o którym mowa w ust. 10, zaburzeniami, mogący-b) ocena obwodu głowy,

mi stanowić zagrożenie dla ich życia i zdrowia, na-c) ocena w kierunku ewentualnej obecności leży niezwłocznie przekazać do oddziału patologii krwiaka podokostnowego;

noworodka o poziomie referencyjnym adekwat-nym do potrzeb zdrowotnych noworodka.

4) twarz:

a) ocena osadzenia gałek ocznych,

12. W okresie pierwszych 48 godzin po urodzeniu na-leży przeprowadzać regularną ocenę stanu ogól-b) badanie w kierunku stwierdzenia obecności nego noworodka, w tym zabarwienia skóry, stanu ewentualnych wylewów dospojówkowych,

nawodnienia oraz wypróżnień.

c) ocena powiek,

13. Noworodkowi należy wykonać obowiązkowe czyn-d) obecność zaćmy (czerwony refleks), ności profilaktyczne obejmujące:

e) ocena budowy żuchwy i warg;

1) profilaktykę krwawienia wywołanego niedobo-rem witaminy K poprzez jednorazowe podanie 5) jama ustna:

witaminy K, zgodnie z aktualnymi zaleceniami; a) symetria i wielkość języka,

2) profilaktykę zakażenia przedniego odcinka oka, b) ocena podniebienia;

zgodnie z aktualnymi zaleceniami;

6) kończyny górne i dolne:

3) szczepienia ochronne, zgodnie z odrębnymi przepisami;

a) ocena proporcji budowy,

4) podanie dodatkowo immunoglobulin anty-HBs b) liczba palców,

dzieciom matek z HBs dodatnim (uodpornienie c) ocena ruchomości biernej i czynnej, czynno-bierne);

d) obecność ewentualnych objawów niedowła-5) rozpoczęcie profilaktyki krzywicy, zgodnie z ak-du splotu barkowego (porażenie typu Erba tualnymi zaleceniami.

lub Klumpkego),

14. Noworodkowi należy wykonać obowiązujące ba-e) obecność ewentualnych obrzęków;

dania przesiewowe, w szczególności w kierunku fenyloketonurii, mukowiscydozy, wrodzonej nie-7) klatka piersiowa:

doczynności tarczycy oraz badanie przesiewowe a) ocena proporcji budowy z uwzględnieniem słuchu.

grzbietowej powierzchni i kręgosłupa, 15. Zaleca się, aby u każdego noworodka wykonać b) ocena toru oddechowego i częstości odde-przesiewowe badanie pulsoksymetryczne w celu chów,

wczesnego wykrycia bezobjawowych, krytycznych c) osłuchiwanie i ocena prawidłowości szmerów wad serca. Pomiar saturacji należy przeprowadzić na prawej kończynie dolnej w ciągu 2—3 min oddechowych,

w czasie między 2. a 24. godz. po urodzeniu. Satu-d) ocena gruczołów sutkowych;

racja ≤ 95 % jest wskazaniem do wykonania badania echokardiograficznego w trybie pilnym.

8) układ krążenia:

a) ocena tonów i szmerów serca,

16. Należy sporządzić i wydać przedstawicielom usta-wowym zewnętrzną dokumentację medyczną b) ocena uderzenia koniuszkowego,

noworodka, zawierającą w szczególności informac) ocena tętna na tętnicach ramiennych i udo-cje dotyczące:

wych;

1) istotnych danych dotyczących przebiegu ciąży 9) brzuch:

i porodu;

a) ocena wątroby i śledziony,

2) wykonanych pomiarów antropometrycznych; b) badanie palpacyjne w kierunku wykrycia opo-3) wykonanych szczepień ochronnych;

rów patologicznych w jamie brzusznej; 4) wykonanych badań przesiewowych;

10) narządy płciowe: ocena prawidłowości i dojrza-5) wykonanych czynności profilaktycznych; łości budowy narządów płciowych zewnętrznych;

6) pobytu dziecka w szpitalu;

11) ośrodkowy układ nerwowy:

7) wydanych zaleceń żywieniowych, pielęgnacyj-a) ocena zachowania (stan pobudzenia, ciągły nych oraz niezbędnych konsultacji specjalistycz-płacz, charakter krzyku, senność i apatia), nych.

b) ocena ułożenia kończyn,

17. Należy sporządzić i wydać przedstawicielom usta-wowym dokumentację noworodka określoną przec) ocena symetrii odruchów Moro i chwytnych; pisami o aktach stanu cywilnego.

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14063 —

Poz. 1259

XIII. Podstawy zabiegów resuscytacyjnych u nowo-7.

W przypadku podjęcia przez noworodka regular-rodków

nego oddychania charakteryzującego się prawid-

łowymi ruchami klatki piersiowej i różowym za-1. Noworodka wymagającego podjęcia zabiegów barwieniem powłok skórnych należy noworodko-resuscytacyjnych bezpośrednio po urodzeniu nale-wi zapewnić komfort termiczny i regularnie oce-

ży ująć w czysty i ogrzany ręcznik, zacisnąć pępowi-niać jego stan kliniczny. Przy braku regularnej nę, osuszyć i owinąć go czystym i ogrzanym ręczni-czynności oddechowej lub sinym zabarwieniu kiem lub ułożyć na płaskiej powierzchni pod pro-powłok noworodka należy kontynuować zabiegi miennikiem ciepła, zapewnić utrzymanie odpowied-resuscytacyjne przez wykonanie 5 oddechów, każ-

niej temperatury otoczenia.

dy trwający 2—3 sekund — wdech powietrzem lub 2. Przed zabiegiem resuscytacji należy ocenić stan tlenem. Zaleca się stosowanie sztucznej wentylacji noworodka na podstawie następujących parame-za pomocą urządzeń pozwalających na kontrolę trów:

parametrów ciśnienia i stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej, w tym:

1) zabarwienia powłok na tułowiu, wargach i na ję-

zyku;

1) urządzenia ograniczającego ciśnienie z zastaw-ką bezpieczeństwa i możliwością wytworzenia 2) napięcia mięśniowego;

wyższego ciśnienia, jeśli okaże się to potrzeb-3) częstości i toru oddychania;

ne;

4) częstości akcji serca — sprawdzanej stetosko-2) zestawu składającego się z worka samorozprę-

pem;

żalnego z maską, przy zapewnieniu objęcia ma-ską ust i nosa noworodka.

3. Parametry wymienione w ust. 2 należy wielokrotnie kontrolować w trakcie zabiegów resuscytacyjnych.

8.

W przypadku braku czynności oddechowej należy noworodka zaintubować, jeżeli nie był zaintubo-4. Noworodek, który oddycha regularnie, ma czynność wany wcześniej, i rozpocząć stosowanie sztucznej serca 100 lub więcej uderzeń na minutę, wykazuje wentylacji.

różowe zabarwienie tułowia i ma dobre napięcie mięśniowe, nie wymaga dalszych zabiegów 9.

Sztuczną wentylację z użyciem tlenu należy stoso-resuscytacyjnych i powinien być przekazany matce.

wać pod ciśnieniem 25—35 cm H O, rozpoczyna-2

jąc od stężenia 30—35 % i zwiększając stężenie tle-5. Noworodek, który ma czynność serca poniżej nu w przypadku braku efektu, kontrolując równo-100 uderzeń na minutę, oddycha nieregularnie lub cześnie czynność serca oraz zabarwienie skóry wykazuje brak akcji oddechowej, ma sine lub blade noworodka. W przypadku uzasadnionego zastoso-zabarwienie powłok i obniżone napięcie mięśniowe, wania 100 % tlenu w czasie wentylacji noworodka wymaga podjęcia zabiegów resuscytacyjnych. Pierw-po urodzeniu należy jak najszybciej dążyć do re-szym etapem resuscytacji jest udrożnienie dróg od-dukcji tego stężenia.

dechowych.

10. Wentylację z częstością 30—40 oddechów na 6. W celu udrożnienia dróg oddechowych należy: minutę należy kontynuować do momentu powro-tu spontanicznej czynności oddechowej lub podłą-

1) ułożyć główkę dziecka w pozycji neutralnej, czenia noworodka do respiratora, kontrolując rów-umieszczając pod barkami dziecka niewielki wa-nocześnie częstość akcji serca poprzez osłuchiwa-

łek;

nie okolicy przedsercowej. Podczas wentylacji 2) unieść żuchwę lub wykonać rękoczyn wysunięcia klatka piersiowa noworodka powinna delikatnie żuchwy, wykazując ostrożność, by nie uszkodzić unosić się podczas wykonywanych wdechów. Je-tkanek miękkich dna jamy ustnej;

żeli klatka piersiowa dziecka nie unosi się podczas wykonywanych wdechów, należy poprawić droż-

3) oczyścić drogi oddechowe poprzez:

ność dróg oddechowych i wykonać rękoczyn wy-a) usunięcie krwi, mazi płodowej, smółki, śluzu sunięcia żuchwy, jeżeli dotąd tego nie zrobiono.

lub wymiociny, stosując odessanie przy użyciu Wskazane jest, aby utrzymywanie drożności dróg laryngoskopu i miękkiego cewnika,

oddechowych i prowadzenie wentylacji wykonywały dwie osoby.

b) zaintubowanie i wykonanie odsysania, wpro-wadzając cewnik do rurki intubacyjnej na mak-11. W przypadku gdy częstość pracy serca noworodka symalnie możliwą głębokość — w przypadku wynosi mniej niż 60 uderzeń na minutę, należy zachłyśnięcia smółką noworodka z depresją podjąć pośredni masaż serca. W prowadzeniu re-oddychania; w czasie wysuwania cewnika za-suscytacji noworodka obejmującej pośredni ma-stosować ujemne ciśnienie ssania na poziomie saż serca niezbędny jest udział dwóch osób. Oso-20—30 cm H O; zabieg odsysania należy po-ba wykonująca pośredni masaż serca jest obowią-

2

wtarzać do chwili stwierdzenia w cewniku tre-zana wykonać następujące czynności:

ści smółkowej; żywotnego noworodka z podej-1) objąć dłońmi klatkę piersiową noworodka i uło-rzeniem zachłyśnięcia smółką nie należy odsy-

żyć oba kciuki na powierzchni 1/3 dolnej części sać z tchawicy; w czasie odsysania obowiązuje mostka;

stała kontrola częstości pracy serca (w przypadku zwolnienia akcji serca poniżej 100 ude-2) wykonywać kciukami regularne uciski dolnej rzeń na minutę należy przerwać odsysanie części mostka z częstością około 90 ucisków na do czasu przyspieszenia akcji serca powyżej minutę, na głębokość 1/3 wymiaru przednio-tyl-100 uderzeń na minutę).

nego klatki piersiowej;

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14064 —

Poz. 1259

3) zwiększyć stężenie tlenu w mieszaninie odde-1) stanu ogólnego położnicy;

chowej o 20—30 %, uzależniając wartość stężenia tlenu od zabarwienia powłok skórnych.

2) stanu położniczego: inwolucji mięśnia macicy (badanie wysokości dna macicy), ilości i jakości 12. Pośredni masaż serca i wentylację należy wykony-odchodów połogowych, gojenia się rany krocza, wać z zachowaniem stosunku 3:1 (90 uciśnięć klat-stanu gruczołów piersiowych i brodawek; ki piersiowej i 30 oddechów na minutę).

3) laktacji;

13. W przypadku gdy po około 30 sekundach pośred-4) czynności pęcherza moczowego i jelit; niego masażu serca i wentylacji płuc: 5) higieny ciała;

1) samoistna czynność serca wzrośnie do ponad 60 uderzeń na minutę i dalej przyspiesza, należy 6) stanu psychicznego położnicy;

przerwać masaż serca i kontynuować wentylację;

7) relacji rodzinnych i wydolności opiekuńczej rodziny.

2) samoistna czynność serca nie ulega przyspie-szeniu, należy:

3. Położnicy zapewnia się poradnictwo laktacyjne.

a) podać 0,1—0,3 ml/kg adrenaliny w roztworze 4. Położnicy należy zapewnić pomoc psychologiczną 1:10000 (dawkę można powtórzyć kilkakrot-w sytuacji niepowodzeń położniczych lub w przy-nie w odstępach kilkuminutowych, nie prze-padku urodzenia noworodka o bardzo małej masie kraczając łącznej dawki 0,3 ml/kg):

urodzeniowej, skrajnie niedojrzałego lub z wadą wrodzoną.

— przez kaniulę lub cewnik wprowadzony do żyły pępowinowej,

5. Opieka nad noworodkiem obejmuje w szczególno-

ści ocenę:

— za pomocą rurki dotchawiczej, w przypad-1)

stanu ogólnego noworodka (ciepłota ciała, ma-ku braku dostępu dożylnego,

sa ciała, czynność serca, czynność oddechowa, b) kontynuować pośredni masaż serca i wenty-oddawanie moczu i stolca);

lację, planując kolejne działania obejmujące 2) obecności odruchów noworodkowych;

zapewnienie dostępu do układu krążenia drogą:

3)

stanu skóry (w szczególności: zażółcenie powłok skórnych, zaczerwienienie — rumień, odparze-

— żyły pępowinowej,

nia, wyprzenia, potówki, wysypka, ciemieniu-

— żyły obwodowej,

cha, zasinienie, otarcia, zadrapania, wybroczy-ny);

— jamy szpikowej (z tego dostępu można skorzystać w przypadku trudności z wyko-4)

odżywiania — określenie rodzaju pokarmu (kar-rzystaniem innych dróg dostępu),

mienie naturalne, sztuczne, mieszane), techniki i sposobu karmienia, dopajania oraz objawów c) podjąć działania dla skorygowania potencjal-zaburzeń jelitowych (ulewanie pokarmu, kolka nie odwracalnych przyczyn zatrzymania krą-

jelitowa);

żenia, takich jak:

5)

oczu (obrzęk powiek, łzawienie, obecność śluzu,

— hipowolemia (podać 10 ml/kg płynu kry-ropy), nosa (wydzielina) i jamy ustnej (pleśniaw-staloidowego lub krwi),

ki);

— hipotermia,

6)

zachowania się dziecka (sen, aktywność rucho-wa, płacz);

— hipoglikemia,

7)

sposobu zapewniania higieny ciała (kąpiel, toa-

— odma prężna.

leta, przewijanie i zmiana pieluszek, ubranie); 14. Noworodkowi nie należy podawać leków przed za-8)

stanu kikuta pępowiny (wilgotny, ropiejący, su-pewnieniem dobrej wentylacji płuc i pośredniego chy) i dna pępka (suche, wilgotne, ropiejące, masażu serca.

ziarninujące, stan zapalny okołopępkowy, prze-15. Zabiegi resuscytacyjne należy niezwłocznie rozpo-puklina);

cząć od zaintubowania i odessania noworodka 9)

higieny pomieszczenia, w którym przebywa oraz wdrożenia masażu pośredniego serca i wen-noworodek;

tylacji 40—60 % tlenem — w przypadku noworodka, który urodzi się w stanie śmierci klinicznej 10) wykonania badań przesiewowych oraz szcze-

(Apgar—0).

pień zgodnie z odrębnymi przepisami.

XIV. Połóg

6. Wyniki ocen położnicy i noworodka określonych w ust. 2 i 5 odnotowuje się w dokumentacji medycz-1. Położnicy i jej dziecku należy zapewnić ciągłą profe-nej.

sjonalną opiekę w miejscu zamieszkania albo pobytu.

7. Opieka nad położnicą w domu powinna być realizo-wana według indywidualnego planu opieki, mody-2. Opieka nad położnicą obejmuje w szczególności fikowanego stanem położnicy i noworodka oraz ocenę:

sytuacją w środowisku domowym.

Dziennik Ustaw Nr 187

— 14065 —

Poz. 1259

8.

Zakład opieki zdrowotnej sprawujący opiekę nad 13) udziela wskazówek na temat zdrowego stylu kobietą w czasie porodu przekazuje w dniu wypisu życia;

zgłoszenie o porodzie położnej rodzinnej, wskaza-14) udziela porad na temat minimalizowania stre-nej przez przedstawicieli ustawowych noworodka; su i radzenia sobie ze stresem;

zgłoszenie zawiera imię i nazwisko matki, numer PESEL matki, godzinę i datę urodzenia dziecka, 15) prowadzi edukację zdrowotną, ze szczególnym płeć dziecka oraz dokładny adres, pod którym mat-uwzględnieniem: wpływu palenia tytoniu na ka wraz z dzieckiem będą przebywać w okresie po-zdrowie, profilaktyki raka piersi i raka szyjki łogu.

macicy, metod planowania rodziny, higieny i trybu życia w połogu, diety matki karmiącej, 9.

Położna wykonuje nie mniej niż 4 wizyty (pierwsza karmienia piersią, rozwiązywania problemów wizyta odbywa się nie później niż w ciągu 48 go-związanych z laktacją i zapobiegania tym prob-dzin od otrzymania przez położną zgłoszenia uro-lemom, pielęgnacji rany krocza oraz pielęgna-dzenia dziecka).

cji skóry dziecka;

10. Planując i realizując indywidualny plan opieki, po-16) realizuje samodzielnie świadczenia zapobie-

łożna kieruje się dobrem położnicy i jej dziecka, gawcze, diagnostyczne, lecznicze i ewentual-nie rehabilitacyjne, wynikające z planu opieki poszanowaniem ich podmiotowości i godności nad położnicą i noworodkiem;

osobistej.

17) zdejmuje szwy z krocza;

11. Podczas wizyt położna w szczególności: 18) realizuje działania pielęgnacyjno-opiekuńcze 1) ocenia stan zdrowia położnicy i noworodka; wynikające z planu opieki;

2)

obserwuje i ocenia rozwój fizyczny dziecka 19) wykonuje czynności diagnostyczne, lecznicze oraz przyrost masy ciała;

i rehabilitacyjne zlecone przez lekarza; 20) współpracuje w realizacji opieki z położnicą, jej 3)

udziela rad i wskazówek na temat opieki nad rodziną i zespołem terapeutycznym;

noworodkiem i jego pielęgnacji;

21) motywuje do prowadzenia gimnastyki, udziela 4)

ocenia, w jakim stopniu położnica stosuje się instruktażu odnośnie do kinezyterapii w poło-do zaleceń położnej dotyczących opieki i pie-gu jako metody zapobiegania nietrzymaniu lęgnacji noworodka;

moczu;

5)

ocenia możliwości udzielania pomocy i wspar-22) udziela instruktażu w zakresie możliwych tech-cia dla położnicy ze strony osoby bliskiej; nik kąpieli noworodka oraz pielęgnowania skó-

ry, kikuta pępowiny i dna pępka;

6)

ocenia relacje w rodzinie, interweniuje w przypadku zaobserwowania przemocy lub innych 23) udziela informacji na temat problemów okresu noworodkowego i okresu połogu, sposobów występujących nieprawidłowości;

zapobiegania im oraz zasad postępowania 7) wspiera w sytuacjach trudnych;

w przypadku ich wystąpienia;

8)

ustala sposób żywienia noworodka ze szcze-24) udziela osobie bliskiej informacji na temat gólnym zwróceniem uwagi na celowość kar-zmian fizycznych i reakcji emocjonalnych za-mienia piersią, pomaga położnicy rozwiązywać chodzących w połogu i przygotowuje do udzie-problemy dotyczące karmienia piersią; lenia pomocy i wsparcia położnicy; wskazuje instytucje, w których może uzyskać stosowną 9)

pomaga w rozwiązywaniu problemów związa-pomoc.

nych z laktacją;

12. W przypadku wystąpienia problemów zdrowot-10) edukuje w zakresie profilaktyki przeciwkrzywi-nych, których rozwiązanie wykracza poza zakres czej i przeciwkrwotocznej;

kompetencji położnej, przekazuje ona położnicy informacje o potrzebie interwencji lekarskiej, rów-11) informuje o obowiązku zgłaszania się z dzie-nocześnie informując o tym fakcie lekarza podsta-ckiem na szczepienia ochronne i badania profi-wowej opieki zdrowotnej.

laktyczne;

13. Po osiągnięciu przez dziecko 2 miesięcy życia po-12) informuje o potrzebie odbycia wizyty u lekarza łożna przekazuje opiekę nad nim pielęgniarce pod-ginekologa w 6. tygodniu połogu;

stawowej opieki zdrowotnej.