Ciężki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM) Ciężki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)
Definicja:
Epidemiologia:
• najczęstsza przyczyna zgonów w wieku < 25 lat Stan świadomości i reaktywności po urazie czaszkowo–
• 50 000 zgonów / rok w USA (10 % wszystkich urazów głowy) mózgowym odpowiadający 8 lub mniej punktom wg
• u 10% chorych z urazami głowy rozwija się obraz CUCM
Glasgow Coma Score
• w Niemczech 30 000 CUCM rocznie
- po wstępnej resuscytacji
• CUCM u 53 % ofiar wypadków drogowych w Polsce
- w wyniku pogorszenia w ciągu pierwszych 48 godzin
- w 60 % - izolowany uraz
- 35 % zgonów z powodu izolowanego CUCM w pierwszej dobe Ciężki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)
Ciężki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)
Prawidłowe postępowanie we wczesnym okresie CUCM
CZYNNIK CZASU
• jak najszybsze dotarcie do miejsca wypadku
• optymalny czas dotarcia do chorego
< 8 ÷ 10 min
• sprawne i kompetentne zaopatrzenie chorego na miejscu wypadku (profilaktyka wtórnego uszkodzenia mózgu)
• działania diagnostyczno – resuscytacyjne
• bezzwłoczny monitorowany transport do ośrodka na miejscu wypadku
10 ÷ 20 min
urazowego
• szybka diagnostyka obrażeń OUN w tomografii
• podjęcie transportu chorego do szpitala < 20 ÷ 30 min komputerowej
od wypadku
• natychmiastowe zaopatrzenie chirurgiczne
Ciężki Uraz Czaszkowo – Mózgowy (CUCM)
Wtórny udar mózgowy
Pierwsze godziny
• często obniżenie przepływu mózgowego krwi (CBF) Przyczyny:
• upośledzenie autoregulacji
• zachowanie reaktywności na zmiany PaCO
• HIPOTENSJA
2
• HIPOKSJA
Następnie
• niedokrwistość
• zmniejszenie częstości występowania obniżonego CBF
• nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
• wzrost odsetka chorych z przekrwieniem (wzrost CBF)
• nadmierna hiperwentylacja
1
Wpływ hipoksji i hipotensji przy przyjęcia do szpitala na wyniki leczenia chorych z CUCM
(Chesnut, 1993)
CUCM - wstępna diagnostyka
Wynik leczenia (%)
Przyczyna
Liczba
Odsetek
wtórnego udaru
chorych
chorych
Wstępna ocena pacjenta z urazem głowy musi być
mózgu
(%)
Wyleczenie
Ciężkie
lub umiark.
inwalidztwo lub
Zgon
przeprowadzona bardzo szybko.
inwalidztwo
stan wegetat.
699
100
43
20
37
W krótkim wywiadzie należy dążyć do ustalenia:
Hipoksja
78
11
45
22
33
PaO < 60 mm Hg
- okoliczności, w jakich doszło do urazu
2
Hipotensja
113
16
26
14
60
- dokładnego czasu zdarzenia
SBP < 90 mm Hg
- zmian stanu chorego do momentu przybycia zespołu ratunkow.
Żadna
456
65
51
22
27
- chorób przebytych lub współistniejących
Hipoksja +
52
8
6
19
75
hipotensja
CUCM - wstępna diagnostyka
CUCM – ocena neurologiczna
Skrócone badanie chorego winno obejmować:
W okresie przedszpitalnym istotne znaczenie ma monitorowanie 1.
ocenę stanu neurologicznego uwzględniającą stan
stanu neurologicznego realizowane poprzez dokonane co świadomości i reaktywności w oparciu o skalę Glasgow, najmniej 3-krotnie skrócone badanie neurologiczne.
obecność niedowładów, szerokość i reaktywność źrenic.
Pozwala to na ujawnienie pogarszania stanu chorego, ma wpływ na 2.
ocenę stanu układu krążenia uwzględniającą obecność i stosowane w tym okresie leczenie i wybór kierunku transportu.
częstość tętna na dużych tętnicach, pomiar ciśnienia Szczególnie istotne jest zaobserwowanie zmiany szerokości i reakcji źrenic na światło oraz pojawienia się niedowładów.
tętniczego, stopień wypełniania włośniczkowego
Badanie stanu świadomości i reaktywności chorego prowadzone jest 3.
ocenę czynności oddechowej obejmującą określenie drożności z użyciem każdego z 3 elementów skali Glasgow (reakcja dróg oddechowych, częstości oddechu i toru oddechowego otwarcia oczu, reakcja słowna, reakcja ruchowa). Łączna ocena 4.
ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych
według tej skali wynosząca 8 lub mniej punktów upoważnia do rozpoznania CUCM.
Hipotensja (SAP < 95 mm Hg)
Podstawowe zadania w najwcześniejszej fazie
w najwcześniejszej fazie leczenia CUCM
zwiększa śmiertelność z 20 % do 69 %
• przywrócenie prawidłowej objętości krwi krążącej zwiększa śmiertelność dwukrotnie
• uzyskanie prawidłowego ciśnienia krwi
zwiększa śmiertelność o 150 %
• zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej
(unikanie hiperwentylacji i hiperkarbii)
u dzieci (< 90 mm Hg) zwiększa śmiertelność czterokrotnie Obecność hipotensji nakazuje szukanie innych przyczyn, niż uraz głowy. Najczęstszą jej przyczyną jest uraz pozaczaszkowy.
2
Hipotensja (SBP < 95 mm Hg) Leczenie płynami
w najwcześniejszej fazie leczenia CUCM
•
płyn podstawowy - 0,9% NaCl
szybkie ujawnienie niskiego ciśnienia tętniczego i jego podwyższenie poprawia wyniki leczenia chorych
•
leczenie hipowolemii:
- hipertoniczny (HS) NaCl
optymalne ciśnienie tętnicze w ostrej fazie CUCM
np. 250 ml 7,5 % NaCl
średnie ciśnienie tętnicze
≥ 90 mm Hg
- roztwory koloidowe
6 % HAES
dekstran
(ewentualnie z HS)
wazopresory ?
Leczenie antyhipertensyjne
Zaburzenia czynności płuc
•
nie obniżać ciśnienia tętniczego krwi, gdy
- ciśnienie skurczowe
< 180 mm Hg
•
nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
- ciśnienie średnie
< 130 mm Hg
•
wzmożenie aktywności współczulnej
•
nie stosować
- nitrogliceryny
•
hiperkatecholemia
- nitroprusydku sodu
•
wzrost przecieku nieutlenowanej krwi w płucach
•
w razie konieczności podawać
- esmolol (Brevibloc)
•
HIPOKSEMIA
- labetalol (Trandate)
- urapidil (Ebrantil)
•
neurogenny obrzęk płuc zjawiskiem rzadkim
Domino, 1990
Hipoksemia
Zaburzenia czynności płuc
•
mikrozatory w krążeniu płucnym
główna przyczyna zgonów chorych z CUCM, którzy przeżyli
•
aspiracja treści pokarmowej
ostrą fazę choroby, ale zmarli w późniejszym okresie
•
stłuczenie płuca
HIPOKSEMIA
zaburzenia oddechowe w okresie przedszpitalnym zwiększają 60 mm Hg (8,0 kPa) lub SaO2 <90%
odsetek zgonów z 20 % do 40 %
KONIECZNA TLENOTERAPIA !!!
hipoksja (PaO2 < 60 mm Hg) w chwili przyjęcia do szpitala zwiększa odsetek zgonów z 27 % do 33 %
3
Intubacja
Zabieg rutynowy na miejscu wypadku
Wskazania do intubacji chorego z CUCM
- bezwzględne
•
zmniejsza ilość powikłań płucnych i opóźnia ich wystąpienie 1. 8 punktów lub mniej w skali Glasgow
2. Brak obronnych odruchów krtaniowych
•
zmiany zachłystowe w płucach
3. Hipoksja - PaO2 poniżej 90 mm Hg (12 kPa) przy
- u 9,3 % chorych intubowanych na miejscu wypadku oddychaniu tlenem
- u 46,3 % chorych intubowanych w szpitalu
4. Spontaniczna hiperwentylacja; PaCO2 <25 mm Hg (3,3
kPa)
•
Intubacji wymagają wszyscy chorzy z CUCM, a także niektórzy 5. Osłabienie napędu oddechowego
z umiarkowanym urazem mózgu (moderate head injury; 9-12
6. Drgawki
pkt. wg skali Glasgow) i towarzyszącymi rozległymi obrażeniami innych narządów.
Intubacja
Tlenoterapia
•
mała dawka środka hipnotycznego lub bez gdy GCS 3-5
•
preoksygenacja
• FiO
0,4 ÷ 0,5
•
laryngoskopia bezpośrednia
2
•
droga ustno – tchawicza
• SaO
> 95 %
(monitorować !!!)
2
•
bez odginania głowy, manewr Sellicka
•
w warunkach unieruchomienia głowy (kołnierz szyjny) Bullock, 1996
Każdy chory z CUCM powinien być traktowany jak chory z urazem rdzenia szyjnego, nim się to wykluczy
Wentylacja mechaniczna płuc
Wentylacja mechaniczna płuc
•
respirator transportowy
•
zasadność NIE UDOWODNIONA
f
10 / min
TV
6-8 ml/kg m.c.
•
ocenić
ruchomość klatki piersiowej
FiO2
0,5
tor oddechowy
PEEP
<8 mmHg
obrażenia klatki piersiowej
(stan przedmiotowy)
•
farmakoterapia (sedacja, zwiotczenie)
dopuszczalne jedynie:
REKOMENDACJA
wentylacja mechaniczna
- w razie braku współpracy z respiratorem
z normokapnią (PaCO2 > 35 ÷ 36 mm Hg)
- przy pobudzeniu chorego
Bullock, 1996
4
Farmakoterapia
uzasadniona tylko w określonych sytuacjach
RUTYNOWA HIPERWENTYLACJA PRZECIWWSKAZANA
SEDACJA
- pobudzenie ruchowe
INTERWENCYJNA HIPERWENTYLACJA CELOWA
- poprawa wentylacji mechanicznej
pogorszenie się stanu chorego
- GCS obniża się o 2 lub więcej punktów
Stosować:
- poszerzenie źrenicy
- hipnotyki dożylne
(tiopental, propofol)
- prężenia
- benzodiazepiny
(midazolam)
MINIMALNE SKUTECZNE DAWKI - ryzyko obniżenia ciśnienia krwi przy podejmowaniu hiperwentylacji uzasadnione zwiększenie FiO2
MASKOWANIE STANU NEUROLOGICZNEGO
Farmakoterapia
Farmakoterapia
Barbiturany
Środki zwiotczające
„profilaktyczne” stosowanie barbituranów
wskazania
PRZECIWWSKAZANE
- poprawa warunków wentylacji
- transport wewnątrzszpitalny
nie wpływa na wyniki leczenia
po wykluczeniu przeciwwskazań
(np. obrażenia klatki piersiowej)
jest źródłem obniżenia ciśnienia tętniczego
stosować krótkodziałające środki niedepolaryzujące jest dopuszczalne jedynie dla opanowania napadu drgawek (vecuronium)
Farmakoterapia
Farmakoterapia
ANALGETYKI
ANALGETYKI
Stosowanie uzasadnione w przypadku współistnienia nie stosować krótkodziałających narkotycznych analgetyków innych obrażeń i występowania reakcji bólowej przy (fentanyl, sufentanil, alfentanil)
badaniu uszkodzonej okolicy ciała (wzrost ciśnienia
- ryzyko obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, wzrostu ICP, tętniczego, wzrost tętna, żywa reakcja ruchowa) spadku ciśnienia przepływu mózgowego
stosować małe dawki morfiny lub tramadol iv
5
Farmakoterapia
KORTYKOSTERYDY
MANITOL
rutynowe stosowanie nie wskazane – brak dowodów
•
rutynowe podawanie nieuzasadnione
skuteczności
•
podawać w przypadku pogorszenia stanu neurologicznego, zwłaszcza pojawieniu się objawów ogniskowych:
stosować
- poszerzenie źrenicy
- metyloprednizolon
- niedowład jednostronny
- przy współistnieniu obrażeń kręgosłupa i rdzenia
- prężenia asymetryczne
- deksametazon
- po stwierdzeniu w TK rozległego stłuczenia mózgu
•
dawka: 1,0-1,2g / kg mc
Transport
Kierunek transportu
Transport
(wytyczne włoskie)
•
szybkie pogarszanie się stanu chorego
Kierunek transportu
- spadek GCS o ponad 2 pkt
- poszerzenie źrenicy
ośrodek przygotowany do szybkiej diagnostyki
- stabilny stan narządu krążenia
i leczenia chirurgicznego CUCM
ośrodek neurotraumatologii
•
GCS ≤ 8 pkt
centrum urazowe
- niestabilność hemodynamiczna mimo resuscytacji najbliższy oddział chirurgii (TK)
•
GCS ≤ 8 pkt
centrum medycyny ratunkowej
- prawdopodobieństwo izolowanego CUCM
- stabilność hemodynamiczna
ośrodek neurotraumatologii lub
ośrodek intensywnej terapii z aparatem TK
Sarvadei, 2000
Tomografia komputerowa
Oddział Ratunkowy
Wskazania
Istotny czynnik czasu
•
uraz głowy
•
zaburzenia świadomości i reaktywności
jak najszybsza diagnostyka w tomografie komputerowym Ostry krwotok podtwardówkowy wskazaniem
powody odroczenia badania TK:
do NATYCHMIASTOWEJ OPERACJI
- niestabilność hemodynamiczna
operacja do 4 godzin od urazu - śmiertelność 30 %
- konieczność wykluczenia lub potwierdzenia oraz operacja po 4 godzinie od urazu - śmiertelność 92 %
zaopatrzenia obrażeń klatki piersiowej i jamy brzusznej Wissner, 1993
6
Tomografia komputerowa
Brak wskazań do leczenia operacyjnego
IMPLANTACJA CZUJNIKA ICP
Jeśli u pacjenta z CUCM nie można w ciągu
1 godziny od urazu wykonać badania TK,
oddział intensywnej terapii
a pojawiają się objawy:
monitorowanie wieloparametrowe
• jednostronne poszerzenie źrenicy
(ICP, SjO2, AJDO2, PbrO2)
• niedowład połowiczy
• jednostronne reakcje wyprostne
kontrolne badanie w tomografii komputerowej
Bullock, 1996
obowiązuje natychmiastowe leczenie operacyjne
chory we wczesnej fazie CUCM ma „ruchomą” diagnozę bez badania TK.
Briccollo, 2000
Kanony
• czynnik czasu
• prewencja wtórnego uszkodzenia mózgu
• monitorowanie wieloparametryczne
• farmakoterapia wg określonych wskazań
1. Rozszerzenie monitorowania
2. Racjonalizacja i indywidualizacja leczenia
3. Zmniejszenie agresywności leczenia
7