NEUROPATOLOGIA MOSSAKOWSKIEGO • Rozdział 6

Ryc. 6.5.

Ognisko zawału niezupełnego w korze

Ryc. 6.6.

Blizna glejowa w miejscu niezupełnego

mózgu. Widoczne są naczynia włosowa-

zawału. H & E.

te o obrzmiałych śródbłonkach. Barwie-

nie Klüvera-Barrery.

Choroby naczyń

Tętniaki tętnic mózgowia

Tętniak (ogniskowe, patologiczne rozszerze-

nie światła tętnicy) przybiera w OUN różne po-

stacie. Biorąc pod uwagę kształt i wielkość

wyodrębniono tętniaki workowate (ang. saccu-

lar, berry aneurysms), wrzecionowate (ang. fusiform aneurysms) i prosowate (ang. miliary aneurysms). Do grupy tętniaków zalicza się też zwy-czajowo tętniaki rozwarstwiające (ang. dissecans

Ryc. 6.7.

Ognisko krwotoczne (dzięki uprzejmości

aneurysms), które w istocie są krwiakami śród-

prof. Paula Kleihuesa, Zurych, Szwajca-

ściennymi tętnic.

ria).

Wśród przyczyn wymienić należy przede

wszystkim wrodzone nieprawidłowości budowy

ściany tętnic i miażdżycę. Niekiedy tętniaki po-

wstają w następstwie zmian zapalnych w ścianie

tętnicy. Dzieje się tak zwykle w związku z zaczo-

powaniem światła naczynia przez zakażoną

skrzeplinę. Takim tętniakom nadano nazwę sep-

tycznych (ang. mycotic aneurysms).

Workowate postacie tętniaków (ang. saccu-

lar aneurysms) zdarzają się w OUN najczęściej (Schievink, 1997). W części przypadków są to

zmiany mnogie. Według Frosch i wsp. (2004),

stanowią one 20-30%. Tętniak workowaty przy-

biera postać kulistego lub nieco wydłużonego

tworu wielkości od kilku milimetrów do kilku

Ryc. 6.8.

Obraz mikroskopowy wylewu krwi do

centymetrów. Duże tętniaki spotyka się szczegól-

mózgu. H & E.

nie często u dzieci (30-45% przypadków w tej

142

Naczyniopochodne i naczyniowe choroby OUN

grupie wiekowej) (Kalimo i wsp., 1997). Typową

wych. Już w okolicy jego szypuły brak jest błony

lokalizację tętniaka workowatego stanowią miej-

mięśniowej oraz wewnętrznej warstwy błony

sca rozgałęzień tętnic koła tętniczego mózgu (ryc.

sprężystej. Pozostała część worka tętniaka utwo-

6.9), z którymi jest on zazwyczaj połączony szy-

rzona jest z poszerzonej, zeszkliwiałej błony we-

pułą o różnej długości. Najczęściej widuje się je

wnętrznej. Od zewnątrz tętniak pokryty jest

na tętnicy przedniej (40%) w pobliżu tętnicy łą-

przydanką stanowiącą kontinuum z błoną zew-

czącej przedniej i na tętnicy środkowej (34%),

nętrzną tętnicy, na której jest „osadzony”

najrzadziej w miejscu rozgałęzienia tętnicy pod-

(Frosch i wsp., 2004).

stawnej na tętnice mózgu tylne (4%) (Frosch

Ściana tętniaka workowatego jest zatem ty-

i wsp., 2004).

powo cienka i przezierna. Taki obraz dotyczy

Nie wyjaśniono dotąd dostatecznie przyczyn

jednak tylko części przypadków. Wraz z wie-

powstawania omawianych tętniaków. Niektórzy

kiem pacjentów pojawiają się i narastają w ścia-

autorzy zaliczają je do zmian wrodzonych. Więk-

nie tętniaków zmiany miażdżycowe (ogniska

szość autorów uważa natomiast, że ich powsta-

ateromatyczne, zwapnienia). W świetle często

wanie należy wiązać z ogniskową nieprawidło-

powstają skrzepliny, albo przyścienne, albo za-

wością budowy błony środkowej ściany tętnicy

tykające (ryc. 6.10). Skrzepliny przekształcają

w połączeniu z długotrwałym oddziaływaniem

się z czasem, w procesie organizacji, we włók-

czynników hemodynamicznych, głównie nad-

nistą tkankę łączną, a tętniak przedstawia wów-

ciśnienia tętniczego, bądź zawirowań prądu

czas obraz spoistego, guzowatego tworu.

krwi w okolicy rozgałęzień tętnic. Mechanizm

Pęknięcie ściany tętniaka workowatego pro-

taki jest bardzo prawdopodobny, bowiem tętnia-

wadzi do powstania krwotoku podpajęczynów-

ków workowatych nie widuje się u noworod-

kowego. W części przypadków krew wydostająca

ków, są bardzo rzadkie u dzieci, a ujawniają się

się z pękniętego tętniaka niszczy dodatkowo

z narastającą częstością począwszy od czwartej

znajdujące się w sąsiedztwie utkanie mózgu (po-

dekady życia.

wstaje ognisko krwotoczne). Pozostałością po

Oprócz nadciśnienia tętniczego wymieniane-

krwotoku podpajęczynówkowym (w przypad-

go jako główny czynnik ryzyka, wspomnieć na-

kach nie zakończonych zgonem) jest rdzawe za-

leży o wrodzonych chorobach i zespołach choro-

barwienie opon w sąsiedztwie tętniaka, spowo-

bowych, takich jak torbielowatość nerek, naczy-

dowane nagromadzeniem hemosyderyny.

niowa postać zespołu Ehlersa-Danlosa, nerwia-

kowłókniakowatość typu 1, czy koarktacja aor-

ty, w których tętniaki workowate zdarzają się

n Tętniaki wrzecionowate (ang. fusiform

z częstością większą niż przeciętna dla całej

aneurysms)

populacji (Frosch i wsp., 2004).

Na historię naturalną tętniaków, także innych

Określenie tętniak wrzecionowaty oznacza

niż workowate, oraz towarzyszących im objawów

odcinkowe poszerzenie tętnicy mózgu o nie-

klinicznych wpływ wywierają głównie takie

regularnym, esowatym kształcie. Tę postać tęt-

czynniki jak wielkość i umiejscowienie, a ponad-

niaków widuje się zwykle na przebiegu tętnicy

to zmiany, które zachodzą w ścianie, a także

podstawnej i tętnicy szyjnej wewnętrznej,

w świetle tętniaka. W części przypadków tętniaki

a w dalszej kolejności na sąsiadujących z nimi

workowate pozostając „nieme” za życia, ujawnia-

gałęziach tętnic mózgu. Tętniaki wrzecionowate

ne bywają podczas pośmiertnego badania neuro-

powstają przeważnie na podłożu zmian miaż-

patologicznego. W innych (gdy tętniak osiąga

dżycowych (Kalimo i wsp., 1997). Spotyka się je

znaczną wielkość, a także znaczną spoistość) po-

zatem głównie u osób w zaawansowanym wieku,

jawić się mogą objawy ogniskowe i/lub objawy

choć mogą się pojawić także i u ludzi młodych

ciasnoty śródczaszkowej, sugerujące proces uci-

w zapaleniach naczyń tętniczych, bądź w zespo-

skowy. Najczęściej jednak dochodzi do przerwa-

le Marfana. W takich przypadkach ściana tętnia-

nia ciągłości ściany tętniaka, a w konsekwencji

ka nie zawiera zwykle wewnętrznej błony sprę-

do krwotoku podpajęczynówkowego, a niekiedy

żystej, a w błonie środkowej uwidocznia się za-

również do krwotoku śródmózgowego.

nik i zwłóknienie.

Budowa ściany tętniaka workowatego różni

Tętniaki wrzecionowate rzadko stają się

się od typowej budowy ściany tętnic mózgo-

źródłem krwotoków podpajęczynówkowych. Czę-

143

NEUROPATOLOGIA MOSSAKOWSKIEGO • Rozdział 6

A

B

Ryc. 6.9.

Obraz makroskopowy tętniaków koła

tętniczego mózgu (dzięki uprzejmości

Ryc. 6.10. Małe (A) i duże (B) powiększenie frag-dr Christine Haberler, Instytut Neurolo-

mentu ściany tętniaka ze skrzepliną.

gii, Wiedeń, Austria).

Zwraca uwagę obecność licznych zwap-

nień. H & E.

ściej w ich świetle dochodzi do tworzenia skrze-

plin. Zakrzepica tętniaków wrzecionowatych tę-

tnicy podstawnej prowadzi zazwyczaj do mar-

twicy (zawału) w pniu mózgu i/bądź w móżdżku.

Znalezienie tych tętniaków w preparatach

Duże tętniaki tej tętnicy uciskając pień stają się

histopatologicznych zabarwionych metodami

przyczyną wystąpienia objawów, tzw. zespołów

rutynowymi jest, jak podają Kalimo i wsp.

pniowych (Kozubski, 2004).

(1997), niezwykle trudne. Ci sami autorzy

zwracają uwagę, iż w ostatnich latach kwestio-

nowany jest pogląd o wpływie nadciśnienia tęt-

n Mikrotętniaki – tętniaki prosowate (ang.

niczego na powstawanie tętniaków tego rodza-

microaneurysms, miliary aneurysms)

ju. Do mikrouwypukleń ściany niewielkich tęt-

nic mózgu dochodzi w następstwie zmian zapal-

Mikrotętniaki, zwane też tętniakami proso-

nych lub zmian zwyrodnieniowych w ich ścia-

watymi lub tętniakami Charcota-Boucharda, są

nie (zwyrodnienie włóknikowate, zwłóknienie,

mikroskopowej wielkości uwypukleniami nie-

zeszkliwienie). Pęknięcie tętniaka/tętniaków

wielkich (o średnicy 50-250 nm) gałązek tętnic

prosowatych staje się przeważnie źródłem nie-

mózgu (Wakai i Nagai, 1989). Okolicami pre-

wielkich, kulistego kształtu krwotoków śród-

dylekcyjnymi są: skorupa, wzgórze, most, móż-

mózgowych, a tylko bardzo rzadko źródłem

dżek, płaszcz mózgu (Garcia i Anderson, 1997).

krwotoków rozległych.

144