Reumatologia 2005; 43, 4: 216–221
Artyku³ przegl¹dowy/Review paper
Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Ocular manifestations in rheumatoid arthritis
Mariusz Nowak1, Bogdan Marek1, Joanna G³ogowska-Szel¹g1, Beata Kos-Kud³a2,
Dariusz Kajdaniuk1, Lucyna Siemiñska1, Katarzyna Nowak3
1Zak³ad Patofizjologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Zak³adu dr hab. med. Bogdan Marek
2Klinika Endokrynologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Beata Kos-Kud³a
3Szpital Specjalistyczny w Zabrzu, Klinika Chorób Wewnêtrznych i Dermatologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Kliniki dr hab. med. Jerzy Jarz¹b
S³owa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, powik³ania oczne, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki, suche zapalenie spojówki i rogówki.
Key words: rheumatoid arthritis, ocular complications, peripheral ulcerative keratitis, keratoconjunctivitis sicca.
S t r e s z c z e n i e
S u m m a r y
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) wystêpuje u 0,5–3% do-
Rheumatoid arthritis is present in 0.5 to 3% of adult population and
ros³ej populacji, a powik³ania oczne tego schorzenia rozwijaj¹ siê
ocular manifestations occurre in about 30% of patients. The most
u ok. 30% chorych. Do objawów ocznych RZS nale¿¹ suche zapa-
common ocular association with rheumatoid arthritis is dry eye
lenie spojówki i rogówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie
syndrome. Other conditions include episcleritis, scleritis, marginal
twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki, zapalenie
thinning of the cornea with keratolysis, stromal corneal opacities
przedniego oraz tylnego odcinka b³ony naczyniowej, zaburzenia
with peripheral vascularisation, peripheral ulcerative keratitis,
naczyniówkowo-siatkówkowe wtórne do tylnego zapalenia b³o-
inflammation of the anterior or posterior segment of the uvea.
ny naczyniowej.
Recognition of ocular problems is important in the management of
Do powik³añ ocznych zagra¿aj¹cych widzeniu zaliczamy postêpu-
rheumatoid arthritis. Although the focus of attention is usually on
j¹ce martwicze zapalenie twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapale-
joint problems, patients with these chronic disorders require
nie rogówki, zapalenie tylnego odcinka twardówki, przy braku
a comprehensive approach to their total medical care. Early and
ogólnego leczenia immunosupresyjnego mog¹ one prowadziæ do
accurate diagnosis with prompt treatment or referral to an
perforacji ga³ki ocznej. Zespó³ suchego oka (ZSO) jest najczêst-
ophthalmologist may prevent systemic and ocular disabilities.
szym, ale na szczêœcie nie najciê¿szym z powik³añ ocznych RZS.
Choæ ciê¿kie oczne powik³ania wystêpuj¹ w RZS rzadko, to nale¿y
o nich pamiêtaæ, gdy¿ jedynie szybkie rozpoznanie i intensywne le-
czenie decyduje o sukcesie terapeutycznym i komforcie chorego.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) wystêpuje
Do zmian patologicznych stwierdzanych w narz¹dzie
u 0,5–3% doros³ej populacji, a powik³ania oczne tego
wzroku u chorych na RZS nale¿¹: suche zapalenie spo-
schorzenia rozwijaj¹ siê u ok. 30% chorych [1, 2].
jówki i rogówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie
Adres do korespondencji:
dr med. Mariusz Nowak, Zak³ad Patofizjologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Œl¹ska Akademia Medyczna w Katowicach, pl. Traugutta 2, 41-800 Zabrze, e-mail: nowak-mar@wp.pl
Praca wp³ynê³a: 19.01.2005 r.
Reumatologia 2005; 43/4
Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów
217
twardówki, brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki (pe-
cie dyskomfortu, niewielki ból oka oraz ³zawienie.
ripheral ulcerative keratitis – PUK), zapalenie przedniego
Stwierdza siê sektorowe zaczerwienienie, ustêpuj¹ce
oraz tylnego odcinka b³ony naczyniowej (iritis, iridocycli-
prawie w ca³oœci po zakropieniu do worka spojówko-
tis, uveitis), zaburzenia naczyniówkowo-siatkówkowe
wego fenylefryny. Zapalenie ustêpuje zwykle sponta-
wtórne do tylnego zapalenia b³ony naczyniowej [3].
nicznie mniej wiêcej po tygodniu. W przypadku utrzy-
Choroby te nie maj¹ zwykle ciê¿kiego przebiegu, jed-
mywania siê dolegliwoœci mo¿na zastosowaæ miejsco-
nak w czêœci przypadków powik³ania oczne RZS mog¹
wo krople steroidowe oraz ogólnie niesteroidowe leki
mieæ przebieg dramatyczny i potencjalnie groziæ utrat¹
przeciwzapalne [5].
lub znacznym upoœledzeniem widzenia. Do powik³añ
Zapalenie twardówki dzieli siê na zapalenie przednie
ocznych zagra¿aj¹cych widzeniu zaliczamy: postêpuj¹ce
oraz tylne (poza równikiem ga³ki ocznej). Wystêpuje ja-
martwicze zapalenie twardówki (progressive necrotizing
ko guzkowe lub rozlane zapalenie przedniego odcinka
scleritis – NS), brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki
twardówki (niemartwicze) b¹dŸ jako ciê¿kie, potencjal-
(PUK), zapalenie tylnego odcinka twardówki, które przy
nie zagra¿aj¹ce widzeniu martwicze zapalenie twardów-
braku ogólnego leczenia immunosupresyjnego mo¿e
ki (necrotizing scleritis, scleromalacia perforans) [4]. Mar-
prowadziæ do perforacji ga³ki ocznej [4]. Schorzenia te
twicze zapalenie twardówki rozwija siê najczêœciej
niemal zawsze spowodowane s¹ uogólnionym zapale-
u chorych z d³ugotrwa³ym RZS i niemal zawsze spowo-
niem naczyñ ma³ego oraz œredniego kalibru (vasculitis).
dowane jest zapaleniem oraz zwê¿eniem œwiat³a naczyñ
Zapalenie przedniego odcinka b³ony naczyniowej
twardówkowych. Rozlane zapalenie twardówki charak-
(têczówki i cia³a rzêskowego) w RZS jest najczêœciej za-
teryzuje siê zniesieniem normalnego, promienistego
paleniem ostrym, ma nag³y pocz¹tek i trwa 2–6 tyg. Je-
przebiegu naczyñ, intensywnym zaczerwienieniem seg-
œli wystêpuje wznowa procesu zapalnego, okreœla siê je
mentu lub ca³ego przedniego odcinka twardówki, nie-
jako ostre nawracaj¹ce zapalenie przedniego odcinka
ustêpuj¹cym po wkropieniu fenylefryny oraz narastaj¹-
b³ony naczyniowej. G³ównymi objawami s¹ ból, œwia-
cymi dolegliwoœciami bólowymi. W postaci guzkowej
t³owstrêt, zaczerwienienie oka oraz ró¿nego stopnia
stwierdza siê obecnoœæ ograniczonego, nieprzesuwalne-
upoœledzenie ostroœci widzenia. Zaczerwienienie ma
go wobec pod³o¿a guzka, otoczonego silnym obszarem
charakter oko³or¹bkowy, charakteryzuj¹cy siê inten-
przekrwienia. Postaæ guzkowa wymaga wnikliwej obser-
sywnym, purpurowo zabarwionym pierœcieniem posze-
wacji ze wzglêdu na mo¿liwoœæ przejœcia w postaæ mar-
rzonych naczyñ rzêskowych wokó³ rogówki. Pojawiaj¹
twicz¹ zapalenia. Leczenie postaci niemartwiczej polega
siê osady rogówkowe, tj. z³ogi komórkowe na œród-
na stosowaniu miejscowym kropli steroidowych, doust-
b³onku rogówki oraz przymglenie przeziernoœci p³ynu
nym stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapal-
w komorze przedniej oka, bêd¹ce wynikiem wysiêku
nych, a w postaci guzkowej oraz u chorych s³abo reagu-
bia³ek przez uszkodzone naczynia krwionoœne têczów-
j¹cych na leki niesteroidowe równie¿ preparatu Encorton
ki. Przy braku odpowiedniego leczenia dochodzi do po-
w dawce pocz¹tkowej 40–80 mg/dobê [5].
wstania zrostów tylnych (têczówkowo-soczewkowych),
U 49–69% chorych na RZS powik³ane zapaleniem
upoœledzaj¹cych kr¹¿enie p³ynu komorowego i zmie-
twardówek rozwijaj¹ siê równie¿ powik³ania rogówko-
niaj¹cych kszta³t Ÿrenicy.
we, obustronne w ok. 44% przypadków [6]. W patoge-
W przypadku zrostu okrê¿nego (seclusio pupillae)
nezê powik³añ rogówkowych w RZS zaanga¿owane s¹
dochodzi do gwa³townego wzrostu ciœnienia we-
3 procesy: 1) uogólniony odczyn zapalny naczyñ spowo-
wn¹trzga³kowego i wszystkich objawów jaskry [5].
dowany procesem autoimmunologicznym (vasculitis);
Leczenie polega na stosowaniu mydriatyków – le-
2) zespó³ suchego oka (ZSO); 3) czynniki infekcyjne.
ków pora¿aj¹cych miêsieñ rzêskowy oraz zwieracz Ÿre-
Infekcje (zarówno bakteryjne, jak i wirusowe) s¹
nicy (Tropicamid, atropina, Neo Synephrini), co zapobie-
zwykle wtórne do zaburzeñ naczyniowych oraz zmian
ga powstawaniu zrostów tylnych lub pozwala na ich ro-
stabilnoœci filmu ³zowego i wymagaj¹ leczenia specy-
zerwanie oraz znosi bolesny, zapalny skurcz miêœnia
ficznego dla czynnika etiologicznego.
rzêskowego. Drug¹ grupê leków stanowi¹ stosowane
Terminem vasculitis okreœla siê stan zapalny, pro-
ogólnie niesteroidowe leki przeciwzapalne, a trzeci¹
wadz¹cy pocz¹tkowo do uszkodzenia œródb³onka na-
grupê stosowane miejscowo oraz ogólnie preparaty
czyniowego z wtórn¹ martwic¹ ca³ej œciany naczynio-
steroidowe. Droga podania, dawka oraz czas stosowa-
wej. Prowadzi on do zwê¿enia œwiat³a naczyniowego
nia zale¿¹ od ciê¿koœci stanu zapalnego.
oraz miejscowego niedotlenienia obszaru objêtego
Zapalenie nadtwardówki (episcleritis) jest schorze-
chorob¹ [4]. Jakkolwiek patogeneza vasculitis nie jest
niem o przebiegu ³agodnym, samoograniczaj¹cym siê,
dok³adnie poznana, to dominuj¹c¹ rolê przypisuje siê
czêsto nawracaj¹cym i nigdy nieprzechodz¹cym
mechanizmom immunologicznym, o czym œwiadczy
w prawdziwe zapalenie twardówki. Objawami s¹ uczu-
obecnoœæ kr¹¿¹cych autoprzeciwcia³ i kompleksów im-
Reumatologia 2005; 43/4
Mariusz Nowak, Bogdan Marek, Joanna G³ogowska-Szel¹g, Beata Kos-Kud³a, Dariusz Kajdaniuk, Lucyna Siemiñska, Katarzyna Nowak munologicznych oraz poliklonalny rozrost puli limfocy-Leczenie chirurgiczne jest leczeniem paliatywnym
tów T w miejscach zapalnych [7]. Gromadzenie kom-
(nie hamuje odczynu immunologicznego) i jeœli jest pro-
pleksów immunologicznych w rogówce prowadzi do
wadzone bez leczenia immunosupresyjnego, obarczone
chemotaksji leukocytów oraz uwalniania enzymów li-
jest du¿ym ryzykiem niepowodzenia. Wyciêcie spojów-
zosomalnych. Kolagenazy i proteazy uszkadzaj¹ w³ók-
ki przyr¹bkowej mo¿e czasowo os³abiæ odczyn immu-
na kolagenowe oraz proteoglikany rogówki [8].
nologiczny, prowadz¹cy do brze¿nego owrzodzenia ro-
Vasculitis dzieli siê na 3 grupy, zale¿nie od wielkoœci
gówki (PUK) poprzez obni¿enie miejscowej aktywnoœci
naczyñ w³¹czonych w proces chorobowy:
kolagenazy [11].
a) zapalenie obejmuj¹ce naczynia o du¿ej œrednicy (gi-
W ma³ych perforacjach rogówek wykazano skutecz-
gant cell arteritis, Takayasu arteritis),
noœæ klejów tkankowych oraz leczniczych soczewek kon-
b) zapalenie obejmuj¹ce naczynia œredniego kalibru
taktowych [12]. Warstwowa lub dr¹¿¹ca keratoplastyka
(polyarteritis nodosa, choroba Kawasaki),
mo¿e okazaæ siê konieczna w zapobie¿eniu rozpadowi
c) zapalenie obejmuj¹ce naczynia o ma³ej œrednicy
ga³ki ocznej b¹dŸ w rehabilitacji wzrokowej po przebytym
(RZS, toczeñ rumieniowaty uk³adowy, zapalenie wie-
PUK. Autorzy podkreœlaj¹, ¿e jakkolwiek keratoplastyka
lochrzêstne, ziarniniak Wegenera, guzkowe zapale-
pomaga w utrzymaniu ci¹g³oœci struktur ga³ki ocznej, to
nie têtnic, microscopic polyarteritis, zespó³ Churga-
rokowanie pooperacyjne na ogó³ jest niepomyœlne, ze
-Strauss, plamica Schonleina-Henocha).
wzglêdu na czêste odrzucenie przeszczepu lub nawrót
choroby [8, 9]. Wykazano niepowodzenie przeszczepu
Owrzodzenia rogówek w RZS mo¿na podzieliæ na nie-
dr¹¿¹cego a¿ u 80% chorych w okresie 6 mies. od opera-
zapalne oraz martwicze, które mog¹ rozwijaæ siê w cen-
cji [8]. Zastosowanie leczenia immunosupresyjnego zna-
trum lub w strefie przyr¹bkowej rogówki [8]. Niezapalne
miennie wyd³u¿a³o okres utrzymania przeszczepu dr¹¿¹-
owrzodzenia rogówek s¹ zwykle powi¹zane z zespo³em
cego rogówki (42% powy¿ej roku w stosunku do 11% bez
Sjögrena i dobrze reaguj¹ na leczenie miejscowe.
jednoczesnej immunosupresji) [8].
Brze¿ne wrzodziej¹ce zapalenie rogówki (PUK), roz-
Zespó³ suchego oka – ZSO (suche zapalenie spo-
wijaj¹ce siê jako nacieki mi¹¿szowe pod nieuszkodzo-
jówki i rogówki) jest najczêstszym ocznym powik³a-
nym nab³onkiem rogówki, nie zawsze jest powik³ane
niem RZS i wg Messmer i Foster rozwija siê u ponad
ZSO, a leczenie czêsto jest trudne [8, 9].
30% chorych [4]. Podobne wyniki przedstawili inni ba-
Owrzodzenie uwa¿a siê za ma³e do œredniego, je¿e-
dacze, którzy stwierdzili graniczny niedobór filmu ³zo-
li dr¹¿y na 25–50% gruboœci rogówki, nie postêpuje
wego u 37%, natomiast ciê¿kie objawy ZSO u 6% bada-
w kierunku centrum rogówki oraz reaguje na leczenie
nych [13]. Matsuo i wsp. stwierdzili wystêpowanie ZSO
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi w po³¹cze-
u ponad 17% chorych na RZS oraz wykazali znamiennie
niu z leczeniem miejscowym. U niektórych chorych na
statystycznie czêstsze jego wystêpowanie u chorych
RZS, niestosuj¹cych intensywnego leczenia immunosu-
z wysokim mianem czynnika reumatoidalnego, wyso-
presyjnego, PUK gwa³townie penetruje i mo¿e prowa-
kim stê¿eniem IgM oraz cholesterolu HDL [14]. Niele-
dziæ do perforacji ga³ki ocznej. Leczenie miejscowe po-
czony ZSO mo¿e prowadziæ do niezapalnego rozmiêka-
lega na stosowaniu preparatów steroidowych, antybio-
nia rogówki, z perforacj¹ w³¹cznie oraz upoœledzenia
tyków, preparatów nawadniaj¹cych (sztuczne ³zy) oraz
regeneracji nab³onka rogówki, natomiast nigdy nie jest
przyspieszaj¹cych nab³onkowanie rogówki.
jedyn¹ przyczyn¹ rozwoju PUK [15].
Wykazano korzystny wp³yw metylprednizolonu
(0,5–1 g/dobê) w zahamowaniu progresji PUK u cho-
Podstawy fizjologii filmu ³zowego
rych na RZS [10]. Obecnie uwa¿a siê, ¿e leczeniem z wy-
boru u chorych na RZS z ciê¿kim, dr¹¿¹cym PUK oraz
Film ³zowy to nie tylko b³ona wodna o gruboœci
martwiczym zapaleniem twardówki jest leczenie im-
7–10 µm, ale w³aœciwie jest to b³ona ¿elu mucynowego
munosupresyjne w po³¹czeniu z interwencj¹ chirurgicz-
o gruboœci 30–35 µm [16]. Istotn¹ rolê w regulacji wzro-
n¹. Ta skojarzona terapia pozwala na sukces leczniczy
stu, ró¿nicowania oraz dojrzewania komórek nab³onka
w ponad 90% przypadków [3, 4, 8].
rogówkowego odgrywaj¹ zawarte w filmie ³zowym cy-
Messmer i Foster [3] sugeruj¹ rozpoczêcie leczenia
tokiny, tj. nab³onkowy czynnik wzrostu (EGF), w¹trobo-
immunosupresyjnego od stosowania metotreksatu
wy czynnik wzrostu (HGF), transformuj¹ce czynniki
(5–25 mg raz w tygodniu), zachowuj¹c w odwodzie leki
wzrostu alfa oraz beta (TGF-α, TGF-β) oraz witamina A.
o potencjalnie wiêkszej toksycznoœci (np. cyklofosfamid)
Tsubota i wsp. [17] wykazali, ¿e zasadnicz¹ przyczy-
na wypadek braku skutecznoœci metotreksatu. Azatio-
n¹ rozwoju powik³añ rogówkowych w zespole Sjögrena
pryna oraz cyklosporyna uwa¿ane s¹ obecnie za leki dru-
mo¿e byæ w³aœnie niedobór tych cytokin, a lecznicze za-
giego rzutu w immunosupresyjnym leczeniu PUK [3].
stosowanie surowicy autologicznej w postaci kropli
Reumatologia 2005; 43/4
Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów
219
uzupe³nia ich niedobór i w znamienny sposób popra-
molekule-1) [23]. Zmiany w nab³onku rogówki w ZSO
wia stan nab³onka rogówki.
polegaj¹ na wystêpowaniu metaplazji komórek, prze-
W badaniach doœwiadczalnych wykazano, ¿e EGF
rwaniu ci¹g³oœci b³on komórkowych oraz po³¹czeñ miê-
oraz HGF s¹ niezbêdne do prawid³owego gojenia ran
dzykomórkowych (rogówka wybarwia siê wtedy fluore-
rogówki, a ich stê¿enie w filmie ³zowym zwiêksza siê
scein¹ podan¹ do worka spojówkowego), zaburzeniu
wraz ze wzrostem produkcji frakcji wodnej filmu ³zowe-
ci¹g³oœci warstwy mucynowej (barwienie rogówki oraz
go [18, 19]. Witamina A, TGF-α oraz TGF-β s¹ konieczne
spojówki ró¿em bengalskim lub zieleni¹ lizaminy poda-
do prawid³owego dojrzewania oraz ró¿nicowania ko-
n¹ diagnostycznie do worka spojówkowego).
mórek nab³onka rogówki [20, 21].
Lee i wsp. [24] stwierdzili wystêpowanie subiektyw-
Rol¹ filmu ³zowego jest nie tylko nawil¿anie oka.
nych objawów ZSO u 27,5% badanych. Sandecka i wsp.
Stanowi on barierê obronn¹ przed drobnoustrojami
wykazali systematyczne zwiêkszenie czêstoœci wystê-
(dziêki zawartoœci lizozymu i immunoglobulin), wspo-
powania ZSO w badanej populacji polskiej (4,24% u ko-
maga procesy transportu rogówkowego oraz regenera-
biet i 0,76% u mê¿czyzn w 1999 r. w porównaniu z od-
cjê nab³onka rogówki i spojówki. Film ³zowy pokrywaj¹-
powiednio 5,12% i 1,1% w 2001 r.) [25]. Schein i wsp.
cy nab³onek rogówki tworzy idealnie g³adk¹ powierzch-
[26] w badanej przez nich grupie osób wykazali czê-
niê, a granica styku powietrze – film ³zowy jest najsilniej
stoœæ wystêpowania subiektywnych objawów ZSO
za³amuj¹c¹ œwiat³o sk³adow¹ uk³adu optycznego oka.
u 14,6% osób, natomiast jedynie u 2% stwierdzili
Objawy kliniczne oraz dolegliwoœci subiektywne
obiektywne objawy uszkodzenia odcinka przedniego
ZSO s¹ ma³o typowe, w zwi¹zku z czym chorzy przy bra-
oczu stwierdzone na podstawie testu barwienia ró¿em
ku prawid³owego rozpoznania czêsto s¹ leczeni niepra-
bengalskim. Dlaczego stwierdza siê a¿ tak du¿¹ ró¿nicê
wid³owo i bezskutecznie preparatami antybiotykowymi,
pomiêdzy subiektywnymi a obiektywnymi objawami
steroidowymi lub antyhistaminowymi. Do najczêst-
ZSO? Oko w sytuacjach stresowych ma ograniczon¹
szych objawów sugeruj¹cych ZSO nale¿¹ ³zawienie
mo¿liwoœæ reakcji, tj. mo¿e odczuwaæ ból, obecnoœæ cia-
oczu, uczucie cia³a obcego lub piasku pod powiekami,
³a obcego, pieczenia, k³ucia lub suchoœci [27]. Ka¿dy
uczucie suchoœci lub niedostatecznego nawil¿enia oczu,
z powy¿szych objawów mo¿e wystêpowaæ w przypad-
nadwra¿liwoœæ na œwiat³o, uczucie ciê¿koœci powiek,
ku infekcji, alergii, suchoœci czy innych zmian patolo-
pieczenia i zmêczenia oczu oraz okresowe pogarszanie
gicznych przedniego odcinka oka. Dopóki nie udowod-
ostroœci widzenia. Termin w¹tpliwe suche oko stosowa-
nimy wystêpowania ZSO za pomoc¹ testów obiektyw-
ny jest u chorych z subiektywnymi objawami sugeruj¹-
nych, dopóty objawy subiektywne zg³aszane przez cho-
cymi wystêpowanie tego zespo³u, u których nie stwier-
rego powinny budziæ jedynie nasze podejrzenie ZSO.
dzono dodatnich testów diagnostycznych suchoœci oka.
Wed³ug definicji ZSO jest to grupa ró¿nych scho-
Typowe dolegliwoœci ZSO czêsto rozpoczynaj¹ siê
rzeñ, które powoduj¹ wyst¹pienie objawów obiektyw-
lub nasilaj¹ podczas pracy przy komputerze, podczas
nych ZSO z jednoczesnym obni¿eniem iloœci wydziela-
ogl¹dania telewizji, przebywania w pomieszczeniach
nych ³ez lub bez takiego objawu. Whitcher i wsp. [28]
klimatyzowanych, podró¿y samochodem czy samolo-
wykazali, ¿e najistotniejsze pytanie, które powinno zo-
tem, przy nara¿eniu na dym tytoniowy, kurz, gazy lub
staæ postawione przy podejrzeniu ZSO, brzmi czy potra-
opary rozpuszczalników.
fisz p³akaæ? U osób niezdolnych do wydzielania ³ez na-
Du¿¹ rolê odgrywaj¹ te¿ czynniki jatrogenne, w tym
wet w sytuacjach stresowych czy przy obecnoœci czyn-
wielu leków stosowanych nie tylko miejscowo do wor-
ników dra¿ni¹cych istnieje bardzo wysokie prawdopo-
ka spojówkowego, ale równie¿ ogólnie, np. leki anty-
dobieñstwo wystêpowania ZSO.
cholinergiczne, antyhistaminowe, leki hipotensyjne
Diagnostyka ZSO jest wiêc trudna, poniewa¿ nie ist-
(beta-blokery, rezerpina, tiazydy), leki antydepresyjne,
nieje jeden charakterystyczny objaw choroby b¹dŸ po-
neuroleptyki, leki psychotropowe, cytostatyki, doustne
jedynczy z³oty test diagnostyczny. Celem leczenia ZSO
hormonalne leki antykoncepcyjne, estrogeny i ich po-
jest poprawa komfortu ¿ycia chorego oraz zapobiega-
chodne, leki antyandrogenowe.
nie ewentualnym powik³aniom infekcyjnym rogówek
National Eye Institute/Industry workshop on Clinical
[29]. Nie istnieje tak¿e jeden z³oty œrodek w leczeniu
Trials in Dry Eyes dokona³ podzia³u ZSO na 2 typy: spo-
ZSO, a leczenie czêsto nie w pe³ni satysfakcjonuje cho-
wodowany niedoborem wydzielania ³ez oraz nadmier-
rego. Obecnie jedynym stosowanym leczeniem ZSO
nym ich odparowywaniem [22].
jest leczenie paliatywne, tj. nawadnianie oczu uzupe³-
W obu postaciach stwierdza siê nacieki spojówki
niaj¹ce naturalne niedobory ³ez. Samo nawadnianie
limfocytami T, podwy¿szone stê¿enie cytokin oraz cz¹-
suchego oka nie zawsze jest wystarczaj¹ce. Dodatni
steczek adhezyjnych w spojówce (tumor necrosis factor
test barwienia zieleni¹ lizaminy oraz metaplazja komó-
– TNF-α, interleukiny 1α, 6, 8, 10, intracellular adhesion
rek nab³onka nie zawsze siê cofaj¹, pomimo stosowa-
Reumatologia 2005; 43/4
Mariusz Nowak, Bogdan Marek, Joanna G³ogowska-Szel¹g, Beata Kos-Kud³a, Dariusz Kajdaniuk, Lucyna Siemiñska, Katarzyna Nowak nia preparatów sztucznych ³ez nawet niezawieraj¹cych
Piœmiennictwo
œrodków konserwuj¹cych.
1. Filipowicz-Sosnowska A. Reumatoidalne zapalenie stawów
Du¿ym osi¹gniêciem ostatnich lat w leczeniu ZSO
(RZS) – wspó³czesne leczenie. Przew Lek 2002; 10: 32-42.
jest wczesne rozpoznawanie i zapobieganie wtórnym
2. Koffler D. The immunology of rheumatoid arthritis. Clin Symp
infekcjom. Najistotniejsze wydaje siê jednak wprowa-
1979; 31: 21-5.
dzenie preparatów sztucznych ³ez pozbawionych œrod-
3. Messmer EM, Foster CS. Destructive Corneal and scleral disease
ków konserwuj¹cych, produkowanych w jednorazo-
associated with rheumatoid arthritis. Cornea 1995; 14: 408-17.
wych minidawkach b¹dŸ odpowiednich systemach do-
4. Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative kera-
zowania [26, 29].
titis. Surv Ophthalmol 1999; 43: 379-96.
5. Kañski J. Okulistyka kliniczna. Urban & Partner, Wroc³aw, 1997.
Preparaty glikokortykosteroidowe do stosowania
6. Tauber J, Sainz de la Macza M, Hong-Xuan T, et al. An analy-
miejscowego w postaci kropli do oczu oraz doksycykli-
sis of therapeutic decision making regarding immunosuppres-
na stosowana doustnie s¹ skuteczne w wybranych
sive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea
przypadkach ZSO, wtórnego do zapalenia gruczo³ów ³o-
1990; 9: 66-73.
jowych powiek (gruczo³y Meiboma).
7. Weyand CM, Schonberger J, Oppitz U, et al. Distinct vascular
Wykazano te¿, ¿e stosowanie kropli cyklosporyny
lesions in giant cell arteritis share identical T cell clonotypes.
A w stê¿eniu 0,05% przez 6 mies. powoduje wzrost licz-
J Exp Med 1994; 179: 951-60.
by komórek kubkowych, zahamowanie odczynu zapal-
8. Bernauer W, Ficker LA, Watson PG, et al. The management of
nego oraz metaplazji spojówki w ZSO, zarówno powi¹-
corneal perforations associated with rheumatoid arthritis.
Ophthalmology 1995; 102: 1325-37.
zanym, jak i niepowi¹zanym z zespo³em Sjögrena [30].
9. Palay DA, Doyle Stulting R, Waring III GO, et al. Penetrating ke-
Gonduz i Ozdemir [31] wykazali znamienne wyd³u¿enie
ratoplasty in patients with rheumatoid arthritis. Ophthalmo-
czasu przerwania filmu ³zowego (BUT) oraz znamienne
logy 1992; 99: 622-7.
obni¿enie indeksu wybarwiania rogówki ró¿em bengal-
10. Meyer PA, Watson PG, Franks W, et al. Pulsed immunosup-
skim po 2 mies. stosowania 2% kropli cyklosporyny
pressive therapy in the treatment of immunologically induced
u chorych z wtórnym zespo³em Sjögrena. W wielu przy-
corneal and scleral disease. Eye 1987; 1: 487-95.
padkach – mimo stosowania preparatów sztucznych
11. Feder RS, Krachmer JH. Conjunctival resection for treatment of the
³ez, nawet bez konserwantów – chorzy nie odczuwaj¹
rheumatoid Corneal ulceration. Ophthalmology 1984; 91: 111-5.
zadowolenia z prowadzonego leczenia. Preparatem,
12. Fogle JA, Kenyon KR, Foster CS. Tissue adhesive arrests stromal
który mo¿e zast¹piæ niedobór w³asnych ³ez i zasadniczo
melting in human cornea. Am J Ophthalmol 1980; 89: 759-802.
13. Shaw C, Banik S, Islam MN, et al. Rheumatoid arthritis and
poprawiæ stan powierzchni spojówki i rogówki, s¹ krople
ocular involvement. J Indian Med Assoc 2003; 101 (9): 537-8.
przygotowane z w³asnej surowicy chorych w rozcieñcze-
14. Matsuo T, Kono R, Matsuo N, et al. Incidence of ocular compli-
niu 20%, stosowane 6–10 razy dziennie [17]. Krople w³a-
cations in rheumatoid arthritis and the relation of keratocon-
snej surowicy nie tylko nawadniaj¹ powierzchniê oka,
junctivitis sicca with its systemic activity. Scand J Rheumatol
ale jednoczeœnie dostarczaj¹ cytokin i witaminy A, nie-
1997; 26 (2): 113-6.
zbêdnych do prawid³owego wzrostu oraz dojrzewania
15. Hemady R, Chu W, Foster CS. Keratoconjunctivitis sicca and
komórek nab³onka spojówki i rogówki.
corneal ulcers. CLAO J 1990; 9: 170-3.
Tsifetaki i wsp. [32] przedstawili wyniki badañ cho-
16. Edtorial. Much more than water. Br J Ophthalmol 1999; 83: 384-5.
rych z ZSO w przebiegu zespo³u Sjögrena, badaj¹c pobu-
17. Tsubota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by au-
dzenie wydzielania ³ez po doustnym zastosowaniu pilo-
tologous serum application in Sjögren’s syndrome. Br J Oph-
thalmol 1999; 83: 390-5.
karpiny. Autorzy ci wykazali, ¿e stosowanie pilokarpiny
18. Kitazawa T, Kinoshita S, Fujita K, et al. The mechanizm of ac-
w dawce 10 mg/dobê przez 12 tyg. powoduje znamienne
celerated Corneal epithelial healing by human epiderma
statystycznie obni¿enie dolegliwoœci subiektywnych ZSO,
growth factor. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 1773-8.
os³abienie testu barwienia ró¿em bengalskim, pozostaj¹c
19. Tervo T, Vesaluuoma M, Bennett G, et al. Tear hepatocyte gro-
jednak bez wp³ywu na wynik testu Schirmera I [32].
eth factor (HGF) availability increases markedly after excimer
Leczenie chirurgiczne w ZSO obejmuje sta³e (diater-
laser surface ablation. Exp Eye Res 1997; 64: 501-4.
mia, przeszczepy œluzówkowe) lub czasowe (zatyczki si-
20.Ubels J, Lolek K, Rismondo V. Retinol secretion by the lacrimal
likonowe lub polimerowe) zamykanie punktów ³zo-
gland. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986; 27: 1261-9.
wych, aby maksymalnie przed³u¿yæ czas pozostawania
21. Yoshino K, Rahul G, Monroy D, et al. Production and secretion
of transforming growth factor beta (TGF-β) by the human la-
³ez w worku spojówkowym. ZSO jest najczêstszym, ale
crimal gland. Curr Eye Res 1996; 15: 615-24.
na szczêœcie nie najciê¿szym z powik³añ ocznych RZS.
22. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry work-
Choæ ciê¿kie oczne powik³ania wystêpuj¹ w RZS rzad-
shop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J 1995; 21: 221-32.
ko, to nale¿y o nich pamiêtaæ, gdy¿ jedynie szybkie roz-
23. Jones DT, Monroy D, Ji Z, et al. Sjögren’s syndrome: cytokine
poznanie i intensywne leczenie decyduje o sukcesie te-
and Ebstein-Barr Viral gene expression within the conjuncti-
rapeutycznym i komforcie chorego.
val epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3493-504.
Reumatologia 2005; 43/4
Powik³ania oczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów
221
24. Lee AJ, Lee J, Saw SM, et al. Prevalence and pisk factors asso-
ciated with dry eye symptoms: a population based study In In-
donesia. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1347-51.
25. Sendecka M, Baryluk A, Polz-Dacewicz M. Prevalence and risk fac-
tors of dry eye syndrome. Przegl Epidemiol 2004; 58 (1): 227-33.
26. Baudouin C, Pisella PJ, Brignole F. Current treatments of xero-
phthalmia in Sjögren’s syndrome. Rev Med Interne 2004; 25
(5): 376-82.
27. Whitcher JP. Too dry or not to dry – is that really the question
or do eye symptoms lie? Br J Ophthalmol 2003; 87: 665-6.
28. Whitcher JP, Gritz DC, Daniels TE. The dry eye: a diagnostic di-
lemma. Int Ophthalmol Clin 1998; 33: 23-37.
29. Whitcher JP. The treatment of dry ayes – to know it is still not
to love it. Br J Ophthalmol 2004; 88: 603-4.
30. Kunert KS, Tsdale AS, Gpson K. Goblet cell numbers and epithelial
proliferation in the conjunctiva of patents with dry eye syndrome
treated with cyclosporine. Arch Ophthalmol 2002; 120: 330-7.
31. Gunduz K, Ozdemir O. Topical cyclosporin treatment of kerato-
conjunctivitis sicca in secondary Sjögren’s syndrome. Acta
Ophthalmol (Copenh) 1994; 72 (4): 438-42.
32. Tsifetaki N, Kitsos G, Paschides CA, et al. Oral pilocarpine for
the treatment of ocular symptoms in patients with Sjögren’s
syndrome: a randomized 12 week controlled study. Ann
Rheum Dis 2003; 62: 1204-7.
Reumatologia 2005; 43/4