Nazwa lub symbol obiektu: Rodzaj pracy:

Nazwisko i imię Sprzęt pomiarowy Czynności

Data

podpis

wykonawcy

Województwo:

Pomierzył:

Nazwa instytucji wykonującej pomiar Powiat:

Skartował:

L. ks. rob.

Gmina:

Wykreślił:

Szkic polowy nr

Miejscowo

Sprawdził:

ść:

Nr sekcji mapy: