EDUKACJA I REEDUKACJA CHODU
Chód jest podstawowym sposobem przemieszczania się człowieka w przestrzeni (jego
lokomocji). W. Dega zdefmiował kiedyś chód jako naprzemienne gubienie i odzyskiwanie
równowagi ciała w zmieniających się na przemian fazach podporu i wykroku. Podczas chodu,
kiedy jedna kończyna dolna stoi na podłożu (faza podporu), druga robi wykrok (jest
przenoszona). Zaburzoną w ten sposób równowagę można odzyskać, jeśli kończyna
wykroczna przejmie podpór i rzut środka ciężkości zostanie przeniesiony ponad tę nową
płaszczyznę podparcia. Wszystko to odbywa się cyklicznie, a pełny cykl chodu obejmuje dwa
kroki (jeden lewą i jeden prawą nogą). W pełnym cyklu każda z kończyn dolnych jest więc
raz przenoszona (jest nogą wykroczną) i raz na niej opiera się ciężar ciała (jest nogą
podporową).
Podczas podporu wyróżnia się jednak co najmniej trzy okresy - przyłożenia pięty,
pełnego podporu i odbicia, a poszczególne wykroki poprzedzone są tzw. fazą podwójnego
podporu. W każdym kroku mamy bowiem taką sytuację, w której podczas odbicia jedną
kończyną, pięta drugiej już jest oparta o podłoże. W związku z tym faza podporu trwa dłużej
(ok. 60% czasu cyklu) od fazy wykroku (ok. 40%), a "brakujące" dwa razy 10% zajmują
właśnie dwie fazy podwójnego podporu. Drugim istotnym elementem chodu jest to, że
podczas każdego kroku w biodrze, kolanie i stawie skokowym zachodzą pewne ruchy, dzięki
którym środek ciężkości ciała nie przemieszcza się nadmiernie w pionie i na boki, co czyni
chód bardziej ekonomicznym. Ruchy te określa się mianem wyznaczników chodu, których
łącznie jest sześć (trzy dotyczą miednicy, dwa kolana i jeden stopy). Wszystko to razem spra-
wia, że chód fizjologiczny określa się jako dwunożny, przedsiębieżny, naprzemienny,
symetryczny i harmonijny.
Trzeba jednak dodać, że pod hasłem "symetryczny" kryją się trzy aspekty. Chód
fizjologiczny jest bowiem:
izometryczny (jednakowa długość kroku lewą i prawą nogą),
izochroniczny (jednakowy czas trwania kroku każdą kończyną)
izotoniczny (identyczne zaangażowanie mięśni po obu stronach).
Warto także nadmienić, że w akcie chodu bierze udział wiele mięśni, które w cyklu chodu
włączają się w określonej kolejności w poszczególnych momentach tego cyklu, zarówno po
stronie wykrocznej, jak i podporowej. Na dodatek wykonują one pracę o różnym charakterze
- koncentryczną bądź ekscentryczną, napędzając w danym momencie jakiś odcinek lub też
hamując jego ruch. Niezależnie od tego przyjmuje się, że
Dla normalnego chodu niezbędna jest:
zdolność przyjmowania i utrzymywania pozycji stojącej (i to na każdej kończynie dolnej
z osobna),
właściwa koordynacja (współdziałanie) pozostałych części ciała - głowy, tułowia i
kończyn górnych.
Chód należy do złożonych zdolności koordynacyjnych, ponieważ kształtuje się na bazie
stereotypów ruchowych I rzędu, opanowanie tej umiejętności przez zdrowe dzieci nie
wymaga specjalnej edukacji. I w tym przypadku, poprzez normalną aktywność ruchową
dziecka niejako samoistnie dochodzi do nabycia tej umiejętności, która dla całego gatunku
ludzkiego jest podobna. Chociaż chód poszczególnych osób nieco się różni, to jednak ogólny
wzorzec jest wspólny i jest on brany pod uwagę podczas reedukacji chodu. Potrzeba edukacji
chodu zarysowuje się natomiast u dzieci z niektórymi schorzeniami (głównie
neurologicznymi), ale wymaga to odrębnego podejścia i służą temu pewne specjalne metody
kinezyterapeutyczne.
Reedukacja chodu - czyli przywracanie możliwości chodzenia i na miarę możliwości
przybliżenie chodu danego pacjenta do fizjologicznego wzorca.
Przyczyny zaburzeń (upośledzeń) chodu:
1) zmiany anatomiczne w układzie kostno-stawowym (dające np. skrócenie jednej
kończyny),
2) czynne procesy chorobowe w obrębie tego układu (np. zmiany w stawach kończyn
dolnych),
3) schorzenia neurologiczne (np. porażenia czy niedowłady),
4) amputacje kończyn dolnych
5) inne..
Problem reedukacji chodu najlepiej rozpatrywać w ujęciu etapowym. Często
bowiem da się wyróżnić:
przygotowanie do nauki chodzenia,
właściwą reedukację chodu,
doskonalenie chodu.
Przygotowanie do nauki chodzenia. Rozpoczyna się ono jeszcze u osób leżących.
1) (zapobieganie rozwojowi objawów, mogących zaburzać chód (np. przykurczy) oraz
likwidować rozwinięte już objawy tego typu).
2) wzmocnienie mięśni, które mają przede wszystkim zapewnić możność utrzymywania
pionowej pozycji i przemieszczania kończyn dolnych. U niektórych osób konieczne staje
się wyraźne -wzmocnienie mięśni obręczy ramiennej i kończyn górnych, które później
przejmą część funkcji podporowej za pośrednictwem różnych przyrządów.
1) Pionizacja, dotyczy to przede wszystkim chorych dłużej leżących (stopniowe
przystosowanie układu krążenia do pracy w zmienionych warunkach, a także
przygotowanie kończyn dolnych do przejmowania ciężaru ciała.
a) Pionizacja bierna - stoły pionizacyjne, pozwalające na stopniową zmianę kąta
jego pochylenia oraz na ustabilizowanie pasami niektórych odcinków ciała. W
kolejnych dniach stopniowo zwiększa się kąt (na początku ok. 30-45°) oraz
czas przebywania w tej zmienionej pozycji (początkowo 3-5 minut), by
wreszcie dojść do pionu i kilkudziesięciu minut. W tym czasie dodatkowo
przeprowadza się też ćwiczenia oddechowe i kończyn górnych.
b) Pionizacja czynna polega natomiast na stopniowym przechodzeniu z pozycji
leżącej, poprzez półsiedzącą (z podparciem poduszkami lub uniesieniem części
łóżka) do siedzącej płasko), z podudziami opuszczonymi poza łóżko.
Następnie pozycja stojącej z podtrzymaniem - na początku raczej przez dwie
osoby. niekiedy konieczne jest zastosowanie przedmiotów ortopedycznych
(np. stabilizujących czy odciążających, wkładki wyrównujące dł.kończyn).
Wyk. się ćwiczenia oddechowe, kończyn górnych, równoważne, nauka
obciążania kończyn (a w razie potrzeby odciążenia jednej z nich),
przenoszenia ciężaru ciała z jednej nogi na drugą, wysuwania kończyn dolnych
i prostych reakcji równoważnych.
Właściwa nauka chodu jest bardzo zróżnicowana, zależnie od indywidualnych potrzeb
poszczególnych pacjentów.
- odciążenia
- stabilizacji. W wielu bowiem stanach chorobowych (zwłaszcza na początku nauki
chodzenia) konieczne jest odciążenie (np. dla ochrony przed ponownym złamaniem, kiedy nie
ma jeszcze pełnego zrostu) lub ustabilizowanie układu ciała (np. przy zaburzeniach równowa-
gi), a niekiedy obu tych elementów łącznie. Ogólna zasada jest taka, że odciążenie uzyskuje
się poprzez dodatkowe punkty podparcia, wobec czego tylko część tego ciężaru przejmuje
dana kończyna dolna, a część np. kule. Stabilizację natomiast poprawia powiększenie
płaszczyzny podparcia - także poprzez wprowadzenie dodatkowych punktów podparcia.
Pomijając na razie inne sposoby odciążenia czy stabilizacji, warto zwrócić uwagę, że część
tego typu zadań przejmowana jest przez kończyny górne, co uzasadnia niejako wspomnianą
wcześniej konieczność ich wzmacniania, natomiast sama realizacja tych zadań wymaga
zastosowania różnorodnych pomocy (sprzętu).
Rozpatrując problem w ujęciu metodycznym - stosownie do zasady stopniowania
trudności - trzeba sobie uświadomić, że największe ułatwienie pod tym względem (odciążenie
i stabilizację układu ciała) uzyskuje się stosując pomoce do nauki chodu w podwieszeniu,
najlepiej w środowisku wodnym. Później można wskazać pomoce stabilne (np. specjalne
poręcze), a na końcu niestabilne - np. balkoniki czy kule. Dobór odpowiedniego dla danej
osoby sprzętu pomocniczego zależy od tego, jaka jest przyczyna zaburzeń chodu, a ściślej od
tego, jakie są możliwości tej osoby i co ma dany sprzęt zapewnić bądź ułatwić. Poza
podwieszeniem, na tym etapie reedukacji chodu w przemieszczaniu się osobnika biorą
również udział kończyny górne, poprzez oparcie ich na poręczach, balkoniku, czy poprzez
kule, które też wykonują ruchy (jak gdyby kroki). Przez analogię do chodu o kulach można
powiedzieć, że każdy taki krok polegający na przeniesieniu jednej z czterech kończyn (lub
dwóch czy trzech łącznie) określa się mianem taktu. Jeżeli więc w chodzie fizjologicznym w
pełnym cyklu chodu wykonujemy dwa kroki (czyli jest on dwutaktowy czy dwumiarowy), to
chód z wykorzystaniem wspomnianego sprzętu może być odpowiednio dwu-, trój- lub
czterotaktowy. W chodzie czteromiarowym, każda kończyna wykonuje odrębny krok
(kończyny są przenoszone) po kolei, w kolejności odpowiedniej do dysfunkcji danego
pacjenta. W chodzie trójmiarowym któryś z kroków wykonują dwie kończyny jednocześnie, a
pozostałe dwa kroki każda z osobna, natomiast w chodach dwutaktowych podczas każdego z
kroków przenoszone są zawsze dwie kończyny - znów w układzie i kolejności odpowiednich
do indywidualnych potrzeb ćwiczącego. W zależności od tego, ile kończyn jest jednocześnie
przenoszonych, różna liczba kończyn znajduje się wówczas w fazie podporu. W ten sposób w
fazie tej możemy mieć do czynienia odpowiednio z jednym, dwoma lub trzema punktami
podporu. Ponieważ w chodzie fizjologicznym (pominąwszy okres podwójnego podparcia)
podczas każdego kroku mamy tylko jeden punkt podparcia, to w opisanych powyżej krokach
mówimy o dodatkowych punktach podparcia dla kończyn dolnych. Podczas każdego kroku
dana kończyna dolna może więc mieć zależnie od potrzeb zero, jeden lub dwa dodatkowe
punkty podparcia.
Dodatkowe punkty podporu stosuje się:
a) w celu odciążenia jednej z kończyn, (2a dodatkowe pkt podparcia)
b) w celu zapewnienia lepszej stabilności.
O wielkości dopuszczalnego obciążania "chorej" kończyny decyduje lekarz prowadzący
(zwykle to on określa, jaki procent ciężaru ciała może ona przejmować na danym etapie
leczenia i rehabilitacji). W procesie rehabilitacji żądane jest również możliwie maksymalne,
ale dopuszczalne (bezpieczne) obciążenie chorej kończyny, gdyż m.in. sprzyja ono gojeniu
się złamań i zapobiega rozwojowi osteoporozy immobilizacyjnej oraz innych zmian
związanych z hipokinezą.
Podczas chodu o kulach z pełnym odciążeniem nie wolno pozwalać choremu na to by
utrzymywał kończynę w zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym, gdyż pracujące wówczas
mięśnie powodują swego rodzaju kompresję (a więc też obciążenie) danego odcinka. Efektem
ubocznym takiego chodu będzie również wytworzenie się przykurczu zgięciowego i
przeciążenia w stawie. Aby nie dopuścić do takiej sytuacji odciążana kończyna powinna być
stawiana na podłożu, lecz bez przejmowania najmniejszego nawet obciążenia. Z czasem
kończyna "chora" nie tylko powinna być stawiana na podłożu, ale i odpowiednio
obciążana.(np. waga łazienkowa)
Chodzenie o kulach
Istnieje kilka technik poruszania sie o kulach. W miarę możliwości dąży się do tego, żeby
chód o kulach miał takie cechy , które będą go zbliżały do chodu naturalnego (
naprzemienna praca rąk i nóg). Do nauki chodu o kulach generalnie używa się 2 rodzaje kul:
pachowe i łokciowe.
Wysokość kul pachowych określa się w następujący sposób: pacjent staje przy ścianie
wyprostowany, pięty dotykają ściany, barki utrzymywane swobodnie, ręce luźno zwisają
wzdłuż tułowia. Wysokość kul jest równa odległości między fałdą pachową a podłogą.
Uchwyt powinien znajdować się na wysokości pięści przy stawie łokciowym zgiętym do 30
stopni.
Wysokość kul łokciowych powinna być taka, że kończyny górne oparte o kule pozostają w
lekkim zgięciu w stawie łokciowym.
W metodyce nauczania chodu i asekuracji chodzącego o kulach- oprócz wskazań leczniczych
wynikających ze stan pacjenta, po urazie należy kierować się względami obiektywnymi,
takimi jak: podeszły wiek, nasilone procesy miażdżycy, i inne choroby towarzyszące,
obciążające wydolność organizmu ( wprowadza się stopniowo poręcze, balkoniki i wreszcie
kule). Chodzenie o kulach rozpoczyna sie na podłożu twardym lub zmiennym. Na sali
gimnastycznej przygotowuje się pacjentów do nauki chodzenia na zmiennym podłożu przez
chodzenie po materacach ułożonych na podłodze, potem na naturalnym podłożu w terenie.
Ćwiczącemu chód o kulach należy początkowo zapewnić bardzo dobrą asekurację. Polega
ona na pomaganiu ćwiczącemu w utrzymaniu pozycji stojącej, a w momencie kiedy traci on
równowagę- na bezpiecznym sprowadzeniu go na podłoże. Utrzymywanie pacjenta w pozycji
stojącej jest możliwe, tylko w przypadku drobnych zachwiań lub dużej siły asekurującego. W
czasie chodzenia po terenie płaskim instruktor idzie z boku, tuż za pacjentem, możliwie
blisko, ale nie krępując jego ruchów. W przypadku traty równowagi przez pacjenta należy
chwycić go pod pachy, ściągnąć go do tyłu na siebie i po ugiętych kończynach dolnych
sprowadzić do pozycji siedzącej. Asekuracja czynna polega na tym, że ręce instruktora lekko
dotykają pacjenta. Towarzyszenie pacjentowi to asekuracja bierna, można ją stosować mając
absolutną pewność co ,do sprawności lokomocyjno-funkcjonalnej pacjenta. Naukę chodzenia
po schodach rozpoczyna si ę od nauki chodzenie po schodach niskich z poręczą. Jeżeli poręcz
wypada z lewej strony pacjenta poleca się trzymać kule łokciowe w prawej ręce i opierać się
na niej niosąc w ręku drugą kulę ( z lewej ręki) równolegle do podłoża, lewa ręka oparta jest
wtedy o poręcz schodów. Pierwszy krok wykonuje sie zdrową nogą, lub nogą sprawniejszą.
Chorą nogę dostawiamy, potem rezygnujemy e stałego podparcia na poręczy i przechodzimy
na 2 kule. Przy schodzeniu ze schodów wykonuje się te same czynności, z tą różnicą, że chora
noga pierwsza wykonuje krok. Zdrowa noga, lub noga sprawniejsza jest dostawiana. W
dalszej nauce chodzenia zwiększa się wysokość przeszkód (schodów), aż do zwykłej
wysokości schodów. Przy chodzeniu po schodach asekurujący powinien zawsze być poniżej
pacjenta.
Rodzaje chodu o kulach:
Chód czterotaktowy:
a) naprzemienny
− kula prawa w przód
− noga lewa w przód
− kula lewa w przód
− noga prawa przód
b) dostawny
− kula lewa w przód
− kula prawa w przód
− noga lewa w przód
− noga prawa przód
Chód trójtaktowy
a) z symetryczną pracą kończyn dolnych
− druga kula do przodu
− obie nogi do przodu
b) z symetryczną pracą kończyn górnych
− obie kule do przodu
− jedna noga w przód
− druga noga w przód
Chód dwutaktowy
a) naprzemienny
− prawa kula i lewa noga w przód
− lewa kula i prawa noga w przód
B) jednoimienny
− prawa kula i noga w przód
− lewa kula i noga w przód
c)naprzemienny z symetryczną pracą kończyn górnych
- obie kule i jedna noga w przód
- druga noga w przód
d)kangurowy
- obie kule i jedna noga w przód
- obie nogi w przód
Siadanie na krześle (z pomocą kul)- Podczas siadania, w pierwszej kolejności trzeba się
upewnić czy krzesło stoi stabilnie. Następnie należy stanąć przed krzesłem (tyłem do niego)
w takiej odległości, by kończyna "zdrowa" dotykała przodu siedziska. W tej pozycji należy
przenieść ciężar ciała na "zdrową" kończynę, a obie kule umieścić po stronie odciążanej nogi.
Dla zapewnienia stabilności - siadając (a więc pochylając tułów w przód i powoli zginając
kolano "zdrowej" nogi), ręka bez kul powinna być oparta na poręczy bocznej krzesła. W tym
samym czasie należy "chorą" kończynę dolną przesuwać w przód unosząc ponad podłożem.
wstawanie z krzesła (z pomocą kul) w pierwszej kolejności należy upewnić się czy stoi ono
stabilnie. Następnie dobrze jest przesunąć pośladki w przód (na brzeg siedziska krzesła), by
zdrowa kończyna (stopa) w pełni kontaktowała się z podłożem. W tym momencie obie kule
powinny znajdować się po stronie kończyny "chorej", a przedramię po stronie "zdrowej" na
poręczy bocznej krzesła. Wstając (przenosząc ciężar ciała na "zdrową" nogę) należy pochylić
tułów w przód i "odepchnąć" się od poręczy krzesła, a po osiągnięciu pozycji stojącej i
odzyskaniu równowagi umieścić kule po obu tronach ciała.
Doskonalenie chodu jest kolejnym etapem jego reedukacji.
Stopniowo likwiduje się tutaj wszelkie ułatwienia, a następnie wprowadza utrudnienia, w
czym pomocne są rozmaite "tory przeszkód".( opanowywanie umiejętności poruszania się w
różnych warunkach)
• chodzenie po schodach i pochylni (w górę i w dół, przodem, bokiem, a nawet
tyłem),(najbezpieczniejsze chodzenie bokiem, chodzenie 1dna kula+poręcz),
początkowo asekuracja,terapeuta niżej niż pacjent
• poruszania się po różnej nawierzchni,
• pokonywania przeszkód terenowych itd. Ten etap dotyczy również osób zmuszonych
do trwałego poruszania się za pomocą kul.
W reedukacji chodu pomocne są również różnego rodzaju cykloergometry czy
stepery, a w jego doskonaleniu bieżnie ruchome - mechaniczne i elektryczne,
często z regulacją kąta nachylenia i prędkości przesuwu taśmy, wymuszającej
odpowiednią szybkość chodu. Jeśli przywrócenie pełnej sprawności chodu nie
jest możliwe, to konieczne stają się działania zmierzające do podtrzymania
uzyskanego poziomu sprawności i wydolności.
Urządzeniem, które wprawdzie znajduje zastosowanie jedynie w dość wąskiej grupie
osób niepełnosprawnych (z porażeniem lub niedowładem kończyn dolnych czy chorych na
SM), jest tzw. Parapodium:
a) statyczne zapewnia przyjęcie pozycji pionowej pionizację oraz przebywanie i
wykonywanie w tej pozycji różnorodnych czynności
b) parapodium dynamiczne umożliwia samodzielne poruszanie się (przemieszczanie) po
płaskim podłożu w różnych kierunkach, a nawet przyjmowanie pozycji siedzącej (na łóżku,
krześle, wózku inwalidzkim czy w toalecie). Może być ono napędzane poprzez pracę
kończyn górnych osoby niepełnosprawnej.
Wprawdzie parapodium nie "leczy", czyli nie usuwa przyczyny niepełnosprawności, ale w
znacznym stopniu usamodzielnia pacjenta, likwidując u niego ten sposób poczucie
dożywotniego "skazania" na wózek inwalidzki lub unieruchomienie w łóżku.
Reedukacja chodu w środowisku wodnym
Przebywając w wodzie, dzięki sile wyporu, uzyskuje się :efekt odciążenia, którego
wielkość zależy od poziomu zanurzenia (głębokości wody, w której znajduje się ćwiczący).
W pozycji stojącej w wodzie sięgającej do wysokości
stawów kolanowych ciężar ciała obniża się do 84%
kolców biodrowych przednich górnych spada do 54% u mężczyzn i 47% u kobiet
wyrostka mieczykowatego mostka ciężar ciała mężczyzn wynosi już 35%, a kobiet 26%
brody tylko ok. 8% dla obu płci
Woda chroni również pacjenta przed konsekwencjami ewentualnych upadków (np. przed
ponownym złamaniem), ułatwiając w ten sposób chociażby doskonalenie reakcji
równoważnych. Dlatego w wodzie możliwa jest nauka chodu bez dodatkowych pomocy
(np. kul). Odciążenie, jakie daje woda, nie wymaga przeniesienia funkcji podporowej na
obręcz kończyny górnej czy też przeciążania nie zawsze zdrowej drugiej kończyny
dolnej. Co istotne, wzorzec chodu podczas poruszania się w wodzie jest bardziej zbliżony
do fizjologicznego, aniżeli z zastosowaniem kul. Mówiąc o zaletach środowiska wodnego
w kontekście reedukacji chodu, należy zwrócić uwagę także na fakt, iż w wodzie chory
poniekąd zmuszony jest do wolniejszego przemieszczania się (poruszania), co daje mu
czas na jak najbardziej poprawne wykonanie danego ruchu oraz redukuje lęk przed
obciążaniem chorej kończyny (lub kończyn), wynikający chociażby z obawy przed
bolesnością obciążanej kończyny. Specjalnie dla potrzeb reedukacji chodu produkowany
jest specjalistyczny sprzęt przystosowany do pracy w środowisku wodnym ( specjalne
tory przeszkód - schody, pochylnie czy poręcze, bieżnie ruchome, cykloergometry czy
walkery) Optymalna głębokość wody podczas tego rodzaju ćwiczeń wynosi od 122 - 152
cm w zależności od wzrostu ćwiczącego. W ośrodkach, które nie dysponują dpowiednim
basenem, mogą być używane tzw. Hydro Tracki, czyli swego rodzaju przeszklone kabiny
(bez sufitu), w których umieszczone są podwodne bieżnie ruchome.