...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
(pieczatka jednostki
(miejscowość, data)
(pieczatka jednostki
(miejscowość, data)
przeprowadzającej badanie)
przeprowadzającej badanie)
ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR..............
ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR..............
DZ.U. z 30.05.1996r
W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie .......
D....
Z ......
U.... ...
z.. ...
3 ...
0 .....
0....
5 .....
1...
9...
9...
6..r..............
W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie ...................................................................
Nr 69, poz. 332
Nr 69, poz. 332
..................................................................................................................................................................................*)
..................................................................................................................................................................................*) u Pana/Pani ................................................................................................................................................................
u Pana/Pani ................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposaidającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-numer PESEL (w przypadku osoby nieposaidającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-dzającego tożsamość)................................................................................................................................................
dzającego tożsamość)................................................................................................................................................
zam. ............................................................................................................................................................................
zam. ............................................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mmieszkania)
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mmieszkania)
orzekam:
orzekam:
brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do .............................................................................................
brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do .............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Uwagi:***)
Uwagi:***)
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
................................................................
................................................................
podpis i pieczątka psychologa
podpis i pieczątka psychologa
Pouczenie:
Pouczenie:
Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy **) przysługuje odwołanie/wniosek****) o po-Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy **) przysługuje odwołanie/wniosek****) o ponowne badanie w terminie ................. od dnia otrzymania, do ...................................., za pośrednictwem psychologa, który nowne badanie w terminie ................. od dnia otrzymania, do ...................................., za pośrednictwem psychologa, który wydał niniejsze orzeczenie.
wydał niniejsze orzeczenie.
*) Wpisać odpowiednią podstawę prawną.
*) Wpisać odpowiednią podstawę prawną.
**) Niepotrzebne skreślić
**) Niepotrzebne skreślić
***) W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem,
***) W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem,
****) Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie.
****) Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie.
Dokument przygotował: Pracownia Psychologiczna Driver tel. 511-902-201, www.alfa-electronics.eu Dokument przygotował: Pracownia Psychologiczna Driver tel. 511-902-201, www.alfa-electronics.eu