Drukuj orzeczenie psychologia pracy id 143442

...............................................................................................

(pieczatka jednostki

(miejscowość, data)

(pieczatka jednostki

(miejscowość, data)

przeprowadzającej badanie)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR..............

DZ.U. z 30.05.1996r

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie .......

D....

Z ......

U.... ...

z.. ...

3 ...

0 .....

0....

5 .....

1...

9...

6..r..............

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie ...................................................................

Nr 69, poz. 332

..................................................................................................................................................................................*)

..................................................................................................................................................................................*) u Pana/Pani ................................................................................................................................................................

u Pana/Pani ................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposaidającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-numer PESEL (w przypadku osoby nieposaidającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-dzającego tożsamość)................................................................................................................................................

dzającego tożsamość)................................................................................................................................................

zam. ............................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mmieszkania)

orzekam:

brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do .............................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Uwagi:***)

................................................................

podpis i pieczątka psychologa

Pouczenie:

Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy **) przysługuje odwołanie/wniosek****) o po-Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy **) przysługuje odwołanie/wniosek****) o ponowne badanie w terminie ................. od dnia otrzymania, do ...................................., za pośrednictwem psychologa, który nowne badanie w terminie ................. od dnia otrzymania, do ...................................., za pośrednictwem psychologa, który wydał niniejsze orzeczenie.

wydał niniejsze orzeczenie.

*) Wpisać odpowiednią podstawę prawną.

**) Niepotrzebne skreślić

***) W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem,

****) Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie.

Dokument przygotował: Pracownia Psychologiczna Driver tel. 511-902-201, www.alfa-electronics.eu Dokument przygotował: Pracownia Psychologiczna Driver tel. 511-902-201, www.alfa-electronics.eu