70 Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny
3.3. Rehabilitacja kardiologiczna
Chorzy po incydentach wieńcowych i zabiegach kardiochirurgicznych wymagają
rehabilitacji kardiologicznej. Jest to jedyna ujęta w ramy organizacyjne forma fizjo-
terapii w chorobach kardiologicznych uwzględniana, choć w niedostatecznym stop-
niu, przez instytucję finansującą usługi medyczne. Rehabilitacja ta w przypadkach
przebiegających z powikłaniami i wymagających ciągłego nadzoru chorych prowa-
dzona jest w warunkach szpitalnych na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub
w sanatoriach. Według obecnie obowiązujących przepisów tacy chorzy przyjmowa-
ni są na rehabilitację do 14. dnia od wyjścia z oddziałów kardiologii interwencyjnej
i do 42. dnia od wypisania z oddziału kardiochirurgicznego.
Turnusy rehabilitacyjne po zawale z uniesieniem odcinka ST i po zabiegach kar-
diochirurgicznej rewaskularyzacji lub operacjach zastawkowych trwają do 4 tygodni,
natomiast po koronaroplastyce z założeniem stentu, ostrym incydencie wieńcowym bez
koronaroplastyki i po operacjach kardiochirurgicznych bez sternotomii do 2 tygodni.
W niepowikłanych przypadkach, stanowiących zdecydowaną większość, można
zastosować rehabilitację ambulatoryjną (rehabilitacja dzienna), a nawet w domu, jeśli
dysponuje się odpowiednimi urządzeniami telemetrycznymi i sprawnym systemem
łączności z ośrodkiem koordynującym. Taka rehabilitacja może być prowadzona
latami i praktycznie powinna stać się naturalną składową nowego prozdrowotnego
stylu życia chorego.
3.3.1. Zespół rehabilitacyjny  skład, cele i zadania
Rehabilitacja kardiologiczna to wielokierunkowe działanie podejmowane dla osią-
gnięcia możliwie najlepszego stanu fizycznego, psychicznego i socjalnego chorych,
tak aby mogli oni, w miarę możliwości, powrócić do pełnienia dotychczasowych ról
społecznych i pracy zarobkowej. To ostatnie stwierdzenie w warunkach polskich ma
szczególnie istotne znaczenie ze względu na rekordowo wysoki w stosunku do innych
krajów europejskich odsetek rent chorobowych i dość rozpowszechnione przekonanie
społeczne, że przebyty incydent wieńcowy, mimo skutecznego leczenia i pomyślnych
wyników rehabilitacji, stanowi uzasadnienie do pobierania renty.
Modelowy zespół terapeutyczny realizujący program rehabilitacji kardiologicznej
powinien się składać z lekarza kardiologa, fizjoterapeuty, dietetyka, psychologa,
socjologa i pielęgniarek.
Kardiolog jako szef zespołu odpowiedzialny jest za ocenę lekarską stanu chorego,
farmakoterapię, planowanie i interpretację badań diagnostycznych oraz kwalifikowa-
nie chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji.
Domeną fizjoterapeuty jest stosowanie kontrolowanego wysiłku fizycznego
w celach leczniczych według opisanych powyżej zasad. To bardzo istotna składowa
rehabilitacji kardiologicznej, gdyż, jak już wspomniano, tego typu wysiłek fizyczny,
 Fizjoterapia w kardiologii 71
uprawiany systematycznie i w odpowiednio długim czasie, wykazuje działanie podob-
ne do leków stosowanych w kardiologii (beta-blokery, statyny). Z powyższych wzglę-
dów wielu autorów uważa ten element rehabilitacji kardiologicznej za najważniejszy.
Korzyści wynikające z systematycznej aktywności fizycznej nie mogą być pełne
u osoby z nadwagą i otyłością oraz nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi.
Z doświadczeń lekarzy zajmujących się leczeniem otyłości wynika, że redukcję masy
ciała najskuteczniej osiąga się, kojarząc ćwiczenia fizyczne z niskokaloryczną, dobrze
zbilansowaną dietą. Stąd duże pole do działania dla dietetyka.
Rola psychologa jest ważna z kilku powodów. Dość często zawały serca i ostre
incydenty wieńcowe dotyczą ludzi stosunkowo młodych, aktywnych zawodowo,
nierzadko na kierowniczych stanowiskach. Choroba uznawana jest przez większość
z nich za katastrofę życiową zarówno w sensie zawodowym, jak i rodzinnym. Po-
czucie zagrożenia życia i dotychczasowego standardu bytowego nasila poziom lęku
i wyzwala objawy depresyjne, zdarzające się również u osób zdrowych.
Jak już wspomniano, jednym z modyfikowalnych czynników ryzyka miażdżycy
i choroby wieńcowej jest typ osobowości A. Osoby takie charakteryzują się nadmierny-
mi ambicjami, impulsywnością i dążeniem do dominacji w drodze walki i konkurencji.
Rolą psychologa jest uzmysłowienie choremu niekorzystnych aspektów takich zacho-
wań i modyfikacja wzoru zachowania A w aspekcie emocjonalnym i poznawczym.
1
Około /4 osób po zawale serca ma istotne klinicznie problemy emocjonalne,
w tym psychogenne zaburzenia jakości życia. Do najczęstszych psychologicznych
następstw chorób sercowo-naczyniowych należą: wysoki poziom uogólnionego lęku,
obniżenie nastroju, napięcie emocjonalne i obniżone poczucie własnej wartości.
Psycholog dysponuje kwestionariuszami pozwalającymi określić typ osobowości
i aktualny stan psychiki chorego, a przygotowanie zawodowe umożliwia mu ko-
rzystne modyfikowanie zachowań pacjenta. Jego celem jest uświadomienie choremu
związku przyczynowego pomiędzy czynnikami psychologicznymi a powstawaniem
i rozwojem chorób układu krążenia. Ważnym aspektem działalności psychologa jest
zapoznanie chorych z naturą reakcji stresowej i sposobami radzenia sobie ze stresem
oraz wytworzenie postawy akceptacji choroby i związanych z nią ograniczeń.
Socjolog zajmuje się doradztwem mającym ułatwić choremu funkcjonowanie
w życiu społecznym po zakończonym turnusie rehabilitacyjnym. Wszyscy członkowie
zespołu powinni działać w kierunku identyfikacji i eliminowania czynników ryzyka
oraz promowania prozdrowotnego stylu życia.
Opisane powyżej działania nakierowane są nie tylko na chorego, ale również, co
nie mniej ważne, dotyczą osób z jego najbliższego otoczenia. Ma to istotne znaczenie
dla skuteczności dalszej rehabilitacji w warunkach domowych, głównie w odniesieniu
do rezygnacji ze szkodliwych używek, niewłaściwych nawyków behawioralnych
i stosowania racjonalnej diety.
 72 Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny
3.3.2. Etapy i modele rehabilitacji kardiologicznej.
Zasady kwalifikowania
I etap rehabilitacji kardiologicznej
Jest to wczesna rehabilitacja wewnątrzszpitalna, prowadzona bezpośrednio po
zabiegach na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM). Trwa 7 14 dni.
Polega na stosowaniu wg wskazań lekarskich indywidualnych ćwiczeń oddechowych
i bierno-czynnych ćwiczeń małych grup mięśniowych przy łóżku chorego.
Podstawowym celem w tym okresie jest zapobieganie hipowentylacji i procesom
zakrzepowo-zatorowym. Ważnym momentem tego etapu rehabilitacji jest pionizacja
chorego, która powinna odbywać się stopniowo (powtarzane wielokrotnie siadanie
ze spuszczonymi nogami) celem zapobieżenia ortostatycznym spadkom ciśnienia
i incydentom omdleniowym. W okresie wczesnego uruchamiania chorego, przy od-
powiednim wsparciu psychologicznym i rozpoznaniu jego sytuacji życiowej, można
już rozpocząć edukację pacjenta i jego rodziny.
II etap rehabilitacji kardiologicznej
Nosi on nieprecyzyjną nazwę wczesnej rehabilitacji poszpitalnej, jakkolwiek może
być realizowany w szpitalu na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej, w sanatoriach
lub w warunkach ambulatoryjnych i trwa 3 4 tygodnie.
Kwalifikacja do tego etapu rehabilitacji poprzedzona jest oceną lekarską stanu
klinicznego chorego. Polega ona na dokładnym zebraniu wywiadu i badaniu przed-
miotowym z uwzględnieniem stanu psychicznego. Istotne znaczenie ma wartość
ciśnienia tętniczego krwi (górna granica prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi
wynosi 140/90 mm Hg), występowanie zaburzeń rytmu serca (tachykardia, niemia-
rowość nadskurczowa lub całkowita) oraz objawów niewydolności krążenia (obrzęki
obwodowe, zastój w krążeniu płucnym, powiększenie wątroby). W związku z tym, że
stan zdrowia i sprawności organizmu chorego po przebytym incydencie wieńcowym
lub zabiegu operacyjnym na sercu może się dynamicznie zmieniać, obowiązkiem
fizjoterapeuty jest ocena stanu klinicznego każdorazowo przed podjęciem ćwiczeń.
Celem powyższego jest stałe monitorowanie aktualnego stanu psychofizycznego
chorego, jego zdolności do podejmowania aktywności fizycznej i krytycznej samo-
oceny objawów chorobowych, a także wczesne rozpoznanie objawów stanowiących
przeciwwskazanie do rehabilitacji i powodujących konieczność modyfikacji leczenia
farmakologicznego.
Obowiązkiem lekarza jest również zaplanowanie i ocena podstawowych badań
laboratoryjnych (OB lub CRP, morfologia krwi, badanie moczu), a także wymienio-
nych poniżej, które są niezbędne do podjęcia decyzji o rehabilitacji:
tt
rtg klatki piersiowej, zwłaszcza po zabiegach kardiochirurgicznych, w celu wy-
kluczenia obecności płynu w jamach opłucnowych i zmian zapalnych w płucach;
tt
USG serca do oceny wielkości jam serca, stanu aparatu zastawkowego, odcinko-
wych zaburzeń kurczliwości, globalnej zdolności skurczowej lewej komory  frak-
cji wyrzutowej (EF  ejection fraction) oraz obecności płynu w worku osierdzio-
 Fizjoterapia w kardiologii 73
wym (stwierdzenie płynu w jamach opłucnowych i worku osierdziowym sugeruje
możliwość zespołu Dresslera, stanowiącego przeciwwskazanie do rehabilitacji);
tt
całodobowy zapis EKG metodą Holtera w celu oceny zaburzeń rytmu i przewodze-
nia oraz incydentów niedokrwiennych, zwłaszcza niemego niedokrwienia serca;
tt
próbę wysiłkową EKG (wynik tego badania decyduje o wyborze modelu reha-
bilitacji kardiologicznej i służy do oceny jej efektów).
Do oceny skuteczności rehabilitacji po zakończeniu turnusu oprócz próby wysił-
kowej wykonuje się również kontrolne USG serca i badanie Holtera.
3.3.3. Próby wysiłkowe  test na bieżni ruchomej
lub cykloergometrze
Cel badania:
tt
ocena rezerwy wieńcowej oraz powysiłkowych zaburzeń rytmu serca;
tt
ocena wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku;
tt
ocena reakcji hemodynamicznych na wysiłek (tętno, RR);
tt
kwalifikowanie chorego do odpowiadającego jego możliwościom modelu re-
habilitacji;
tt
ocena efektów leczenia i rehabilitacji.
Badanie wykonuje się na bieżni ruchomej lub ergometrze rowerowym. Badanie na
bieżni jest bardziej fizjologiczne (marsz), ale zapis EKG, ze względu na ruch tułowia,
może być technicznie gorszy.
Test wysiłkowy na bieżni ruchomej przeprowadza się z wykorzystaniem stan-
dardowego lub zmodyfikowanego protokołu Bruce a. Polega on na pokonywaniu
marszem następujących po sobie 2 3-minutowych etapów, przy czym każdy kolejny
etap odbywa się w warunkach zwiększonego kąta pochylenia bieżni i obciążenia
wyrażanego w jednostkach MET. MET to jednostka metaboliczna określająca zdol-
ność pochłaniania tlenu, gdzie 1 MET odpowiada zużyciu tlenu przez 40-letniego
mężczyznę w spoczynku w pozycji siedzącej i wynosi 3,5 ml O2/kg mc./min.
Dla chorych z przewidywaną mniejszą tolerancją wysiłku fizycznego stosuje się
zmodyfikowany protokół Bruce a, który różni się od standardowego mniejszymi przy-
rostami obciążenia i mniejszym kątem pochylenia bieżni przy kolejnych etapach próby.
Przy próbach wysiłkowych z użyciem ergometru rowerowego stosuje się obciążenie
wysiłkiem w watach (W). Próbę rozpoczyna się od 25 W, zwiększając obciążenie
o 25 W na każdym kolejnym etapie próby.
Wskazania do przerwania próby wysiłkowej:
tt
ból w klatce piersiowej;
tt
wystąpienie diagnostycznych zmian odcinka ST (poziome lub zstępujące ob-
niżenie odcinka ST powyżej 1 mm w punkcie odległym o 80 ms od punktu J,
uniesienia odcinka ST z pseudonormalizacją odwróconych załamków T);
 74 Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny
tt
znaczny wzrost ciśnienia skurczowego krwi (pow. 250 mm Hg) lub nagły spadek
ciśnienia tętniczego;
tt
wystąpienie utrwalonych zaburzeń rytmu, np. częstoskurczu komorowego,
i zaburzeń przewodzenia;
tt
nasilona duszność, zmęczenie;
tt
chromanie przestankowe (objawy niedokrwienia kończyn dolnych);
tt
osiągnięcie limitu tętna lub obciążenia.
Pierwsze cztery objawy traktowane są jako wykładniki dodatniej próby wysiłkowej
świadczące o niedokrwieniu mięśnia sercowego.
Przeciwwskazania do próby wysiłkowej:
tt
świeży zawał serca;
tt
niestabilna dławica piersiowa;
tt
złośliwa postać nadciśnienia tętniczego;
tt
poważne zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (bloki) bez
zabezpieczenia stymulatorem;
tt
ostre zapalenia mięśnia sercowego, wsierdzia i osierdzia;
tt
tętniaki aorty, zwłaszcza postać rozwarstwiająca;
tt
ciasne zwężenie lewego ujścia tętniczego (stenoza aortalna) lub zastawki trój-
dzielnej pnia płucnego;
tt
kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu;
tt
ostre choroby infekcyjne i stany gorączkowe o nieustalonej etiologii;
tt
brak zgody chorego.
3.3.4. Próby wysiłkowe  próba ergospirometryczna
Próba ergospirometryczna jest skojarzeniem klasycznej próby wysiłkowej EKG
z ciągłą oceną zdolności wentylacyjnej płuc i analizą stężenia gazów (tlenu i dwu-
tlenku węgła) w wydychanym powietrzu. Podczas próby chory oddycha przez maskę
szczelnie obejmującą nos i jamę ustną, co warunkuje odbiór powietrza wydychanego
i analizę wymienionych powyżej parametrów. Badanie umożliwia ocenę maksymal-
nego zużycia tlenu (VO2max, osiągalne jedynie u sportowców wysokiego wyczynu)
i szczytowego zużycia tlenu VO2peak, tj. praktycznie możliwego do osiągnięcia dla
badanego. Dzięki badaniu można również ustalić wartość tzw. progu anaerobowego
(AT) i progu wentylacyjnego (VT), po przekroczeniu których wentylacja nieadekwat-
nie wzrasta w stosunku do wzrostu VO2. Wzrost wentylacji jest odpowiedzią na na-
rastanie stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym, jako konsekwencji
wytwarzania mleczanów i zwiększenia ich stężenia we krwi. Zmiany te świadczą
o uruchomieniu mechanizmów przemian beztlenowych podczas wysiłku.
Badanie dostępne jest tylko w niektórych ośrodkach i nie jest konieczne do kwa-
lifikowania chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji. Dostarcza natomiast
bardzo precyzyjnych danych diagnostyczno-prognostycznych i pozwala obiektywnie
 Fizjoterapia w kardiologii 75
ocenić wydolność fizyczną badanego. Szczególnie przydatne jest to u chorych z nie-
wydolnością serca, po przeszczepach serca oraz z zaburzeniami rytmu i przewodze-
nia. Do oceny stopnia niewydolności krążenia i prognozy zwiększonej śmiertelności
służy kwalifikacja Webera oparta na wartości szczytowego pochłaniania tlenu, którą
przedstawiono w tabeli 3.6.
Tabela 3.6. Klasyfikacja Webera (Circulation 2000; 102: 1591 1597)
Klasa Stopień ciężkości niewydolności VO2peak w ml/kg/min)
A Brak do łagodnego > 20
B A
agodny do średniego 16 20
C Średni do ciężkiego 10 16
D Ciężki 6 10
E Bardzo ciężki < 6
Chorzy z VO2peak < od 10 ml/kg/min mają najgorsze rokowanie co do rocznego
przeżycia i praktycznie kwalifikują się do przeszczepienia serca.
3.3.5. Próby wysiłkowe  test marszu 6-minutowego
Niektórzy chorzy z różnych przyczyn nie mogą być poddani opisanym powyżej
próbom wysiłkowym. Dotyczy to przypadków z objawami niewydolności krążenia
i bardzo niską tolerancją wysiłku fizycznego, a także w sytuacjach, w których ocena
wysiłku na podstawie pomiaru tętna jest niemiarodajna. W tej grupie znajdują się
chorzy z migotaniem przedsionków, wszczepionym rozrusznikiem i pacjenci po
przeszczepach serca. U takich chorych można wykonać test marszu 6-minutowego,
który polega na przejściu jak najdłuższego dystansu w wymienionym przedziale
czasowym. W praktyce wykonanie próby polega na wahadłowym marszu po ściśle
odmierzonych odcinkach korytarza szpitalnego. Kwalifikacja, strój i przygotowanie
do próby są podobne do zasad stosowanych przy innych próbach wysiłkowych. Pomiar
ciśnienia i tętna, zarówno na początku, jak i po zakończeniu badania, odbywa się
w pozycji siedzącej, a jeśli jest to z wymienionych powyżej powodów niemiarodajne,
intensywność wysiłku ocenia się wyłącznie stopniem subiektywnego zmęczenia wg
skali Borga (tab. 3.7). Elementy te stanowią składowe oceny próby. Za zadowalające
uznaje się przejście dystansu 600 700 m, rokowniczo obciążająca jest niemożność
pokonania dystansu 300 m. W czasie testu można monitorować zapis EKG metodą
telemetryczną.
W zależności od wyniku próby wysiłkowej chorych w II etapie kwalifikuje się do
jednego z 4 modeli rehabilitacji kardiologicznej (tab. 3.8).
Model A
Zajęcia we wszystkich modelach prowadzi fizjoterapeuta. Podstawowym obciąże-
niem w modelu A jest trening wytrzymałościowy na ergometrze rowerowym 3 5 razy
 76 Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny
Tabela 3.7. Skala Borga (zmodyfikowana) do subiektywnej oceny stopnia zmęczenia
wysiłkiem
Stopień zmęczenia Określenie odczuwane
0 Nieodczuwalne
0,5 Bardzo, bardzo małe
1 Bardzo małe
2 Małe
3 Średniego stopnia
4 Dość duże
5 Duże
6 Duże
7 Bardzo duże
8 Bardzo duże
9 Bardzo duże
10 Bardzo, bardzo duże
+10 Maksymalne
Tabela 3.8. Modele rehabilitacji kardiologicznej
Obciążenie osiągnięte przez chorego
Model wysiłkowej rehabilitacji
podczas próby (w jednostkach MET lub W)
A > lub równe 7 MET
> lub równe 100 W
B > lub równe 5 MET
> lub równe 75 W
C 3 5 MET
50 75 W
D Chorzy z przeciwwskazaniami do próby
wysiłkowej
w tygodniu, przy obciążeniu powodującym przyśpieszenie tętna do wartości stanowią-
cej 60 75% rezerwy tętna, odpowiedniego dla wieku (RT = TM  TS). Czas trwania
interwału treningowego wynosi 30 45 min. Trening wytrzymałościowy uzupełniany
jest treningiem oporowym wykonywanym 2 3 razy w tygodniu, który obejmuje
do 3 zestawów ćwiczeń z użyciem przyrządów. Wykonuje się po 8 10 powtórzeń
ćwiczeń dla różnych grup mięśniowych. Trening oporowy powinien stanowić około
10% objętości treningów modelu A, być poprzedzony 5 10-minutową rozgrzewką
i kończyć się wyciszającymi ćwiczeniami o malejącej intensywności (ogólnorozwo-
jowe ćwiczenia gimnastyczne i oddechowe). Należy pamiętać, że ćwiczenia mięśni
obręczy barkowej i kończyn górnych są bardziej obciążające dla serca niż ćwiczenia
innych grup mięśniowych.
Model B
W modelu tym również dominuje trening wytrzymałościowy na ergometrze rowe-
rowym, ale z obciążeniem na poziomie 50 60% rezerwy tętna, odpowiedniego dla
 Fizjoterapia w kardiologii 77
wieku. Podobnie jak w modelu A trening ten uzupełniany jest treningiem oporowym
o proporcjonalnie mniejszym obciążeniu i ćwiczeniami ogólnousprawniającymi
i oddechowymi.
Model C
Obciążenie treningiem wytrzymałościowym na ergometrze odbywa się na pozio-
mie 40 50% rezerwy tętna z proporcjonalnie mniejszym obciążeniem treningiem
oporowym oraz zestawem ćwiczeń ogólnousprawniających i oddechowych.
Model D
Chorzy pod kontrolą fizjoterapeuty wykonują ćwiczenia indywidualne na poziomie
obciążenia poniżej 20% rezerwy tętna stosownej do wieku.
III etap rehabilitacji kardiologicznej
Prowadzona jest w warunkach ambulatoryjnych. Na podstawie wyników próby
wysiłkowej chorych kwalifikuje się do modelu A (7 MET lub 100 W) lub B (3 5 MET
lub 50 75 W). Zajęcia są dość urozmaicone. Obejmują treningi wytrzymałościowe
na ergometrze rowerowym lub bieżni, ćwiczenia indywidualne w postaci marszów,
marszobiegów, jazdy na rowerze, pływania, treningi oporowe w formie stacyjnej,
a także gry zespołowe. Czas trwania tego etapu jest nieograniczony.
We wszystkich okresach zorganizowanej rehabilitacji (etapy I, II i III) obowiązuje
ścisła współpraca lekarza kardiologa, fizjoterapeuty, psychoterapeuty, socjologa i die-
tetyka oraz personelu pielęgniarskiego. W miarę poprawy stanu zdrowia i sprawności
chorego szczególny nacisk powinien być kładziony na edukację pacjenta i jego rodzi-
ny odnośnie do konieczności rezygnacji z palenia, zmiany nawyków żywieniowych
i utrzymywania aktywności fizycznej jako elementów decydujących o uzyskanej
poprawie. Jest to bardzo ważne, gdyż, jak wykazała w swojej pracy doktorskiej A. Mar-
ciniak, chorzy z dobrymi wynikami wczesnych okresów rehabilitacji w znacznym
odsetku uznają się za  wyleczonych , nie przestrzegają zasad racjonalnego odżywiania
i rezygnują z prozdrowotnych zachowań, w tym systematycznej aktywności fizycznej.
Należy jednak zwrócić uwagę na grupę chorych zbyt entuzjastycznie podchodzą-
cych do ćwiczeń fizycznych, których trzeba edukować w kierunku samorozpoznawania
objawów przetrenowania. Mogą się one objawiać nawrotami bólów zamostkowych
i zaburzeń rytmu serca, tachykardią spoczynkową i nieekonomiczną odpowiedzią
na dobrze dotychczas tolerowany wysiłek. W przypadku przetrenowania, które jest
następstwem zbyt intensywnego treningu bez zachowania adekwatnych przerw, może
to być również pogorszenie wynikające z przyczyn obiektywnych, np. restenozy po
stentowaniu tętnicy wieńcowej czy zmniejszonej drożności pomostów naczyniowych
po operacjach CABG. Takie stany wymagają wnikliwej oceny lekarskiej.
Zespół terapeutyczny odnosi pełny sukces, gdy III etap rehabilitacji kardiologicznej
przekształca się w stały element nowego prozdrowotnego stylu życia chorego i wraz
ze zmianą nawyków żywieniowych oraz rezygnacją ze szkodliwych używek jest
kontynuowany do końca życia. Nazywa się to IV etapem rehabilitacji kardiologicznej.