patologia wÄ…troby
wybrane zagadnienia
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
płacik (anatomia)
i zrazik (fizjologia)
czynnościowe strefy ukrwienia
1
patologia wÄ…troby
degeneracja hepatocyta
martwica lub apoptoza zwłóknienie
zapalenie i regeneracja
problem kliniczny
uszkodzenie  martwica i regeneracja
hepatocytów często przebiegają subklinicznie
osoby zgłaszające się z powodu objawów
uszkodzenia wątroby  końcowe stadium
choroby (podobnie jak w niewydolności nerek)
stąd przydatność testów wątrobowych (próby
wątrobowe) jako narzędzia przesiewowego
2
testy diagnostyczne
Ä™! ASPAT, ALAT
uszkodzenie hepatocyta
czułe, mało swoiste
Ä™! bilirubina w moczu i osoczu
ę! kwasy żółciowe w osoczu
cholestaza
enzymy komórek nabłonka kanalików żółciowych
Ä™! fosfataza alkaliczna - ALP,
Å‚-GTP, 5-nukleotydaza
zaburzenie funkcji “! albumina w osoczu
hepatocyta Ä™! czas protrombinowy
Ä™! amoniak w osoczu
objawy i zespoły chorobowe
uszkodzenia wÄ…troby
żółtaczka  objaw
wodobrzusze  objaw
nadciśnienie wrotne
 objaw, zespół chorobowy
marskość  choroba
(rozpoznanie histopatologiczne)
niewydolność wątroby  zespół chorobowy
3
patologia wÄ…troby
nadciśnienie wrotne
wodobrzusze
marskość żółtaczka
niewydolność wątroby
encefalopatia wÄ…trobowa
niewydolność wątroby
ok. 80% zniszczenia miąższu wątroby
postać ostra  w przebiegu ostrej
martwicy wÄ…troby (piorunujÄ…ce zapalenie
wÄ…troby - fulminant hepatitis)
postać przewlekła  najczęściej w
przebiegu marskości
4
ostra niewydolność / zapalenie
wÄ…troby
acetaminofen (50% przypadków w USA)
WZW-A, WZW-B
rifampicyna, izoniazyd
CCl4
martwica hepatocytów
toksyna muchomora
- amatoksyna
ostra niewydolność krążenia
wstrzÄ…s
niewydolność wątroby - objawy
żółtaczka
hipoalbuminemia  obrzęki
skaza krwotoczna  osoczowa
skaza krwotoczna  płytkowa (jeśli
hipersplenizm)
hiperestrogenemia  pajÄ…czki naczyniowe,
rumień dłoni, hipogonadyzm i ginekomastia
fetor hepaticus  zapach jabłek (merkaptany),
słodko-kwaśny
5
objawy niewydolności wątroby
niewydolność wątroby
encefalopatia wÄ…trobowa
postępujące zaburzenia świadomości
aż do śpiączki
upośledzenie neurotransmisji w oun przez
nadmiar amoniaku i merkaptanów
zespół wątrobowo-nerkowy
niewydolność nerek  upoÅ›ledzona perfuzja i “! GFR
brak cech uszkodzenia nerek
wazokonstrykcja naczyń nerkowych wobec
systemowej hipotonii
zespół wątrobowo-płucny
hipoksemia  zwiększenie przecieku płucnego i zaburzenia V/Q
6
niewydolność wątroby - anemia
krwawienie z p. pok. niedobór żelaza
sprzyjają żylaki przełyku i skaza krwotoczna
uszkodzenie hepatocytów
niedobór B12 (magazyn)
anemia
alkoholizm
niedobór kwasu foliowego
splenomegalia hiperslenizm
nasilona hemoliza
niewydolność wątroby
 skaza krwotoczna
uszkodzenie hepatocytów
“! synteza II, V, VII i X
skaza
niedobór witaminy K
osoczowo
 zaburzenia trawienia tłuszczy
“! synteza II, VII, IX i X - pÅ‚ytkowa
hipersplenizm
trombocytopenia
UWAGA
czynnik V produkowany w wÄ…trobie ale niezalezny od wit. K
7
marskość a przewlekła
niewydolność wątroby
 end stage liver disease
marskość
przewlekła niewydolność wątroby
marskość  AP*
rozpoznanie histopatologiczne!!!
cechy:
włóknienie tworzenie przegród włóknistych
regeneracja hepatocytów guzki
angiogeneza przeciek wewnÄ…trzwÄ…trobowy
zaburzenia struktury narządu upośledzenie
ukrwienia hepatocytów
klinicznie  początkowo bezobjawowo, następnie
przewlekła niewydolności wątroby
i nadciśnienie wrotne
8
etiologia
hepatitis
alkoholizm
WZW B i C
niealkoholowe stłuszczenie wątroby
(otyłość) marskość
cholestaza
 pierwotna marskość żółciowa
hemochromatoza, ch. Wilsona,
niedobór alfa1-antytrypsyny,
mukowiscydoza
konsekwencje kliniczne
marskość
niewydolność wątroby
nadciśnienie wrotne
żółtaczka
wodobrzusze
hipoalbuminemia
żylaki przełyku
skaza krwotoczna
hipersplenizm
encefalopatia
9
NIEWYDOLNO
ŚĆ
W


TROBY
marskość
nadciśnienie
wrotne
zawÄ…trobowe
zakrzepica żył wątrobowych
CHF
wÄ…trobowe  95%
za-, przed- i zatokowe
przedwÄ…trobowe
schistosomatoza,
zakrzepica żyły wrotnej
10
nadciśnienie wrotne
 caput medusae
kÄ…cik kliniczny
każdy epizod krwawienia z żylaków przełyku
związany z 20-30% śmiertelnością
zakrzepica żyły wrotnej pomyśl o
nadkrzepliwości poliglobulia, trombocytoza,
niedobór białek C i S, antytrombiny 3, czynnik
V Leiden
11
żółć
dwa podstawowe zadania:
detergent w p. pok.  kwasy żółciowe
usuwanie bilirubiny, a także cholesterolu
i innych substancji (np. ksenobiotyków)
nierozpuszczalnych w wodzie
bilirubina
bilirubina niezwiązana - wolna (pośrednia):
nierozpuszczalna w wodzie  nie wydalana
przez nerki
zwiÄ…zana z albuminÄ…
toksyczna  kernikterus
H"70% całkowitej
bilirubina związana (bezpośrednia)
rozpuszczalna w wodzie  wydalana przez nerki
12
metabolizm bilirubiny
metabolizm bilirubiny
hepatocyt
biegun
biegun
sekrecyjny
resorpcyjny
kanalik
żółciowy
bilirubina
stÄ…d przy uszkodzeniu
hepatocytów najszybciej
MDR pojawią się żółtaczka
z przewagÄ… bilirubiny
zwiÄ…zanej
UGT
glukuronian
rezerwa czynnościowa
13
żółtaczka
Ä™! bilirubiny > 2.0 mg/dL:
norma: 0.3  1.2 mg/dL
patofizjologia:
nadmierna produkcja bilirubiny
zmniejszony wychwyt przez wÄ…trobÄ™
zaburzone wiÄ…zanie z glukuronianem
zaburzone wydzielanie do żółci (cholestaza
wÄ…trobowa)
zastój żółci  cholestaza pozawątrobowa
hiperbilirubinemia
wolna vs zwiÄ…zana
Ä™! bilirubina wolna
Ä™! bilirubina zwiÄ…zana
Ä™! produkcji
- hemoliza
kanalik żółciowy
bilirubina
MDR
X
X
 wyciek do krwi
UGT
glukuronian
X
cholestaza zewnÄ…trz- lub wewnÄ…trz-wÄ…trobowa
14
X
żółtaczka - różnicowanie
karotenoderma  odkładanie karotenu
w skórze z powodu nadmiernego spożycia
owoców zawierających karoten (marchew,
pomarańcze)
twardówka nie zabarwiona !!!
żółtaczka  różnicowanie
izolowana hiperbilirubinemia
Ä™! bilirubiny wolnej Ä™! bilirubiny zwiÄ…zanej
>30% całkowitej
Ä™! produkcji bilirubiny
hemoliza
zaburzone wydzielanie
krwawienie do p. pok.
bilirubiny
nieefektywna erytropoeza
“! wychwyt przez wÄ…trobÄ™
leki (np. rifampicyna)
zespół Gilberta
ASPAT, ALAT
“! wiÄ…zania z glukuronianem ALP, GTP
niedobór lub brak UGT
PT, albuminy
NORMA
15
dziedziczne postaci żółtaczki
przewaga bilirubiny wolnej
zespół Gilberta  zmniejszona aktywność UGT
(najczęstszy) i wychwytu bilirubiny
Crigler-Najjar t. 1  brak aktywności UGT - letalny
Crigler-Najjar t. 2  podobnie jak z. Gilberta
przewaga bilirubiny zwiÄ…zanej
z. Dubin-Johnsona  niedobór białka błony kanalików 
białko odporności wielolekowej t. 2 (MDR t.2)  aktywne
wydzielanie bilirubiny do żółci
z. Rotora  nieznany patomechanizm
żółtaczka  różnicowanie
uszkodzenie hepatocyta
Ä™! bilirubiny zwiÄ…zanej
>30% całkowitej
Ä™! ASPAT, ALAT > Ä™! ALP, GTP
Ä™! ASPAT, ALAT < Ä™! ALP, GTP
wątrobowo-komórkowa
cholestatyczna
poszerzenie przewodów żółciowych
uszkodzenie hepatocyta
(USG)
WZW, leki (acetaminofen), alkohol
cholestaza zewnÄ…trzwÄ…trobowa
jeśli brak to
cholestaza wewnÄ…trzwÄ…trobowa
16
żółtaczka  cholestaza
Ä™! bilirubiny zwiÄ…zanej
Ä™! ASPAT, ALAT < Ä™! ALP, GTP
>30% całkowitej
cholestatyczna
poszerzenie przewodów żółciowych
jeśli brak to
(USG)
cholestaza wewnÄ…trzwÄ…trobowa
cholestaza zewnÄ…trzwÄ…trobowa
- leczenie chirurgiczne
WZW A, B i C
kamica przewodowa poalkoholowe hepatitis
rak trzustki leki: steroidy anaboliczne,
rak przewodów żółciowych doustna antykoncepcja
rak pęcherzyka ciąża
pierwotna marskość żółciowa
żółtaczka cholestatyczna
przyczyny
zewnątrz- lub wewnątrz- wątrobowy zastój żółci
objawy
świąd skóry  akumulacja kwasów tłuszczowych
ksantoma (żółtak), ksantelazma (kępka żółta)
zaburzenia trawienia tłuszczy  biegunka tłuszczowa,
niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
Ä™! ALP, Å‚-GTP
17
akumukacja żółci w hepatocytach
i kanalikach żółciowych
akumukacja żółci w hepatocytach
i kanalikach żółciowych
18
żółtaczka noworodków
niedojrzałość układu sprzęgającego
i wydzielajÄ…cego bilirubinÄ™
hemoliza
karmienie mlekiem (²-glukuronidaza)
fototerapia
 pod wpływem UV
powstaje izomer
rozpuszczalny w wodzie
ascites
równowaga Starlinga
produkcji chłonki
ciśnienia żylnego
hydrostatycznego
ciśnienia onkotycznego
nadciśnienie wrotne
hipoalbuminemia
ciśnienia tętniczego
przekrwienie czynne
systemowa hipotonia / hipoperfuzja
rozszerzenie łożyska trzewnego
aktywacja RAA  retencja Na+ i H2O
19