Zaburzenia mowy o typie afazji mieszanej czuciowo
ruchowej
opis przypadku
Strona główna > Zaburzenia mowy > Studium przypadku
Dane o pacjencie
63 letni pacjent, praworęczny mężczyzna, z wykształceniem średnim technicznym (zawodowy żołnierz). Bezpośrednio przed zachorowaniem pracował
w kilku jednostkach wojskowych  zmieniał miejsca zamieszkania. Obecnie mieszka w mieście, w domu jednorodzinnym, żona nie żyje od 2 lat,
posiada dwoje dorosłych dzieci, które regularnie go odwiedzają. Pacjent do chwili zachorowania był zdrowy, nie leczył się, nie palił papierosów, alkohol
spożywał okazjonalnie, ale przed zachorowaniem w większych ilościach. Był aktywny zawodowo, interesował się ogrodnictwem i sportem, był trenerem
miejscowej drużyny piłki nożnej. Jest osobą uczuciową, bardzo towarzyską, chętnie nawiązywał nowe kontakty.
Przebieg choroby
Choroba rozpoczęła się nagle, po kilku godzinach od incydentu mózgowego wystąpiło porażenie prawych kończyn i zaburzenie mowy. Rodzina znalazła
pacjenta rano w łóżku bez kontaktu słownego, nie mogła się z nim porozumieć, chory nie reagował na polecenia, sam wypowiadał niezrozumiałe
dz
więki przypominające bełkot. Był hospitalizowany w Oddziale Neurologii Szpitala Wojewódzkiego. W piątym tygodniu od zachorowania znalazł się
w Oddziale Rehabilitacji z rozpoznaniem: niedowład połowiczy prawostronny po udarze niedokrwiennym mózgu.
Stan neurologiczny
Przy przyjęciu do szpitala  pacjent był w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
osłabienie siły mięśniowej kończyn prawych, śladowe ruchy czynne w stawie barkowym i łokciowym kończyny górnej prawej, ruchy czynne
l
w kończynie dolnej prawej zachowane, ograniczenie zakresu ruchu czynnego w stawie skokowym prawym, ruch bierny w pełnym zakresie,
prawostronny objaw Babińskiego i Jacobsona,
l
czucie powierzchowne i głębokie trudne do oceny ze względu na trudności w porozumiewaniu słownym z pacjentem.
l
Badania dodatkowe:
1. Zapis EKG  rytm zatokowy, normogram.
2. Wynik tomografii komputerowej  korowo podkorowy obszar niedokrwienny w obrębie lewego płata skroniowego o wymiarach 50x40x35 mm
z towarzyszącym obrzękiem, powodującym uciśnienie komory bocznej lewej.
3. Badanie kontrolne tomografii komputerowej  cofanie się zmiany o charakterze niedokrwiennym, bez cech obrzęku i ucisku na komorę boczną
lewą.
4. Odruch Mrugania  zapis nieprawidłowy, przewodnictwo nerwowe w zakresie dróg badanego odruchu upośledzone podczas stymulacji prawego
nerwu nadoczodołowego. Pacjent na początku pobytu w oddziale nie chodził, był pionizowany, siedział na wózku inwalidzkim. W trakcie pobytu
w oddziale uzyskał poprawę funkcji kończyn prawych. Obecnie chodzi sam przy pomocy kuli.
Badanie neuropsychologiczne
W pi ątym tygodniu od zachorowania przeprowadzono badanie neuropsychologiczne o charakterze diagnozy funkcjonalnej, obejmujące rozmowę
i wywiad z rodziną (dziećmi) oraz obserwację pacjenta. Ze względu na znaczne trudności w kontakcie słownym szczególny nacisk w badaniu położono na
diagnozę funkcji językowych, na podstawie której podjęto z pacjentem terapię i reedukację zaburzeń mowy.
Wyniki badań
W badaniu pacjent uczestniczył chętnie, był zaangażowany, wykazywał dobrą współpracę. Podczas wstępnej rozmowy nie nawiązywał spontanicznie
dialogu, ale obserwował i wyraz
nie akceptował sytuację. Na pytania udzielał odpowiedzi jedynie za pomocą zniekształconych, często zupełnie
niezrozumiałych słów lub krótkich zdań z tendencją do używania pustych zwrotów, stereotypowych sformułowań. Zachowanie charakteryzował liczne
nieczytelne gestykuluje. Występowały wyraz
ne trudności w rozumieniu mowy. Kontakt pozawerbalny  zachowany w stopniu zadawalającym. Zachowanie
pacjenta nie zawsze adekwatne do sytuacji, ale bez patologicznej męczliwości (ogólnie: wydolny). Orientacja w miejscu prawidłowa, ale w czasie
niepełna. Pacjent wyraz
nie krytyczny wobec swego stanu zdrowia.
Badanie neuropsychologiczne ujawniło wystąpienie następujących deficytów:
1. Zaburzenia funkcji językowych o typie afazji mieszanej z przewagą zaburzeń ruchowych pod postacią:
znaczne zaburzenia w tworzeniu złożonej wypowiedzi spontanicznej (rozbity schemat zdania, liczne zaburzenia artykulacji, parafazje
l
głoskowe, semantyczne, obrastania i perseweracje);
osłabienie fluencji słownej;
l
zaburzenia nazywania (w stopniu znacznym);
l
zaburzenia rozumienia na poziomie interpretacji znaczenia wypowiedzi dłuższych i złożonych.
l
2. Zaburzenia czytania: afatyczna aleksja średniego stopnia.
3. Zaburzenia pisania: afatyczna agrafia średniego stopnia.
4. Zaburzenia kalkulii: średniego stopnia.
5. Obniżony krytycyzm wobec deficytów mowy i popełnianych błędów.
6. Nieznaczne zakłócenia uwagi dowolnej, dotyczy to trwałości i zakresu uwagi.
7. Czynnik przestrzenny: orientacja prawo lewo oraz w schemacie ciała  zachowane.
8. Myślenie (próby dokonywania klasyfikacji, liczne nonsensy rysunkowe). Na poziomie podstawowym proces uogólniania i abstrahowania przebiega
z dużymi trudnościami. Występuje obniżenie poziomu uogólniania w kierunku patologicznej konkretności.
9. Reakcje emocjonalne pacjenta  wyraziste w aspekcie ekspresji, ale nie zawsze adekwatne do sytuacji. Podczas wykonywania prób  mało
zaburzenia nazywania (w stopniu znacznym);
l
zaburzenia rozumienia na poziomie interpretacji znaczenia wypowiedzi dłuższych i złożonych.
l
2. Zaburzenia czytania: afatyczna aleksja średniego stopnia.
3. Zaburzenia pisania: afatyczna agrafia średniego stopnia.
4. Zaburzenia kalkulii: średniego stopnia.
5. Obniżony krytycyzm wobec deficytów mowy i popełnianych błędów.
6. Nieznaczne zakłócenia uwagi dowolnej, dotyczy to trwałości i zakresu uwagi.
7. Czynnik przestrzenny: orientacja prawo lewo oraz w schemacie ciała  zachowane.
8. Myślenie (próby dokonywania klasyfikacji, liczne nonsensy rysunkowe). Na poziomie podstawowym proces uogólniania i abstrahowania przebiega
z dużymi trudnościami. Występuje obniżenie poziomu uogólniania w kierunku patologicznej konkretności.
9. Reakcje emocjonalne pacjenta  wyraziste w aspekcie ekspresji, ale nie zawsze adekwatne do sytuacji. Podczas wykonywania prób  mało
krytyczny w stosunku do swoich błędów. Najczęściej reaguje śmiechem, żartuje, wykazuje lekceważący stosunek do niepowodzeń. Podwyższony
nastrój pojawia się także w sytuacjach utrudnionej komunikacji słownej z otoczeniem.
10. Funkcje relatywnie lepiej zachowane: prozodia, intonacja mowy, pacjent niez
le liczy, czyta globalnie wyrazy ze zrozumieniem, coraz większa
samodzielność w ogólnym funkcjonowaniu, niewielka męczliwość i duża gotowość do podejmowania wysiłku, dość dobra wydolność uwagi.
Terapia i reedukacja zaburzeń mowy
Na podstawie diagnozy zaburzeń mowy opracowano plan terapii realistycznej, wynikający z ograniczenia czasowego pobytu w oddziale. Terapia
w oddziale trwała 7 tygodni, prowadzona była systematycznie, codziennie, na indywidualnych spotkaniach, trwających od 30 do 60 minut, obejmowała
reedukację zaburzeń mowy oraz psychoterapię. Pacjent był stymulowany do prób komunikowania się słownego z otoczeniem (mimo nieprawidłowości
językowych) i aktywnego udziału w procesie rehabilitacji leczniczej. Program terapii obejmował również pobudzanie chorego do prób porozumiewania
się słownego i organizowanie jego aktywności po zajęciach, co miało na celu zapobieganie zmianom psychogennym. Stosowano wymagania, którym
pomimo ograniczeń ruchowych pacjent mógł sprostać.
Przy zaangażowanym udziale pacjenta w terapii uzyskano znaczną poprawę w zakresie:
rozumienia mowy słyszanej (konstrukcji logiczno  gramatycznych);
l
rozumienia mowy pisanej oraz wypowiedzeń złożonych;
l
porozumiewania się za pomocą mowy dialogowej w podstawowym zakresie;
l
umiejętności nazywania i powtarzania;
l
większego krytycyzm wobec popełnianych podczas czynności mówienia błędów.
l
Rokowania odnośnie dalszej poprawy  pomyślne. W czasie pobytu pacjenta w oddziale rodzina była informowana o postępach terapii i instruowana
odnośnie umiejętnego postępowania z chorym. Po wyjściu ze szpitala rodzina otrzymała zestaw ćwiczeń rehabilitacyjnych i ogólne wskazówki
terapeutyczne, które miały być realizowane w środowisku domowym.
Obecnie terapia logopedyczna jest kontynuowana w domu pacjenta raz w tygodniu po 45  60 minut. Pacjent jest coraz bardziej samodzielny: mieszka
sam, wychodzi po zakupy do sklepu samoobsługowego, liczy pieniądze, sprząta swoje mieszkanie, przygotowuje proste posiłki i choć mówi
niezrozumiale, odbiera telefony. Mowa nadal zniekształcona, częściej używane słowa (dotyczące najbliższego otoczenia i częstych sytuacji) stają się
bardziej zrozumiałe. Ponadto pacjent czyta etykiety wyrazowe (nazwy przedmiotów, miejsc, części ciała, ubrania, itd.) i bezbłędnie je dobiera do
obrazków oraz podejmuje próby pisania  bezbłędnie przepisuje nawet dłuższe teksty (jest bardziej uważny). Utrzymują się duże trudności w zakresie
analizy i syntezy słuchowej wyrazów, co spowodowało zintensyfikowanie odpowiednich ćwiczeń w tym zakresie. Samodzielnie pisze wyrazy o prostej
budowie lub wielokrotnie zapisywane (wyuczone). Podejmuje pierwsze próby pisanie ze słuchu i sam zauważa błędne zapisy (koryguje je z niewielką
pomocą). Korzysta z tablicy literowej (metoda ułatwionej komunikacji), ale tylko w czasie zajęć. Ma duże trudności ze scalaniem liter w wyrazy.
W codziennych sytuacjach preferuje zapisywanie lub rysowanie na kartkach. Czyta ze zrozumieniem i wykonuje samodzielnie proste polecenia,
podejmuje próby zadawania pytań. Nadal wymaga wielokrotnych powtórzeń tych samych ćwiczeń, nie inicjuje rozmowy, ale chętnie i z dużym
zaangażowaniem poddaje się proponowanym zabiegom terapeutycznym.
Terapeuta prowadzący: Marzena Mieszkowicz  neurologopeda
Strona główna > Zaburzenia mowy > Studium przypadku