Farmakologia leków antyarytmicznych
Leczenie zaburzeń rytmu dzisiaj
Ogranicza się stosowanie leków antyarytmicznych, a zwiększa się znaczenie leków
modyfikujÄ…cych przebieg choroby le\
ącej u podstawy obserwowanych zaburzeń rytmu serca
(ACEI, ARB, spironololaktony, beta-blokery).
Dlaczego zatem znajomość farmakologii leków antyarytmicznych jest nadal istotna?
" WÄ…ski zakres terapeutyczny
" Indywidualna reakcja na lek
" Mnogość czynników wpływających na skuteczność terapii
" Przeciwwskazania do zastosowania elektroterapii
I. Mechanizmy tachyarytmii
1. Wzrost automatyzmu
" ę!aktywności fazy 4  stopniowe wnikanie jonów dodatnich do wnętrza komórki
" ognisko automatyzmu  wszędzie
" < 10% tachyarytmii
"  rozgrzewka i  studzenie rytmu
" w przebiegu: ostrego niedokrwienia serca, zaburzeń elektrolitowych, kwasowo-
zasadowych, podwy\
szonego napięcia współczulnego, działania leków
sympatykomimetycznych
" przykłady: tachykardia zatokowa, wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy,
tachyarytmie komorowe i przedsionkowe towarzyszące znieczuleniu ogólnemu,
komorowe zaburzenia rytmu w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego
" podstawowe leczenie  usuwanie przyczyny
2.Aktywności wyzwalane (wymuszone)
" Automatyzm+pobudzenia nawrotne
" Gwałtowne wnikanie jonów dodatnich do wnętrza komórki   dziury elektryczne-
depolaryzacja następcza  DAD (póz
ne potencjały następcze), EAD (wczesne
potencjały następcze)
" przykłady: zatrucie naparstnicą, torsade de pointes, rzadkie arytmie komorowe
reagujące na antagonistów wapnia
Wzbudzane tachyarytmie komorowe zale\
ne od amin katecholowych
o podwy\
szone napięcie układu współczulnego - DAD
o w spoczynku zapis EKG prawidłowy  stres, wysiłek  wydłu\
enie QT
o zatrucie naparstnicÄ…, niedokrwienie serca, tak\
e u niektórych chorych z
wydłu\
eniem QT
o częstoskurcz komorowy
o leczenie: beta-blokery i antagoniści wapnia (DAD związane z kanałami Ca)
Wzbudzane tachyarytmie komorowe zale\
ne od przerwy
o przyczyna  wydłu\
enie czasu trwania potencjału czynnościowego- EAD:
hipokalemia, hipomagnezemia, leki antyarytmiczne, makrolidy, leki
przeciwhistaminowe, część populacji podatna na EAD  wrodzona nieprawidłowość
błony komórkowej ujawniająca się, gdy czas trwania potencjału czynnościowego ę!
o częstoskurcz komorowy wielokształtny
o rytm wolniejszy większe ryzyko zaburzeń
o leczenie: skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego i wyrównanie zaburzeń
elektrolitowych (MgSO4), elektrostymulacja lub izoprenalina
3. Pobudzenie nawrotne  Re-entry
Obwody nawrotne: makroobwody - wrodzone (WPW, LGL), mikroobwody - nabyte
(niedokrwienie i włóknienie)
Warunki dla krÄ…\
enia nawrotnego w mikro- i makroobwodach:
a. Równoległe drogi A i B są połączone na początku i na końcu
b. Droga A  krótsza refrakcja i wolniejsze przewodzenie
c. Droga B  dłu\
sza refrakcja i szybsze przewodzenie
Większość tachyarytmii
Leczenie: leki zmieniające kształt potencjału czynnościowego
II. Klasyfikacja leków antyarytmicznych
(Vaugana-Williamsa)
I Leki blokujące kanały sodowe
IA
" Zwolnienie przewodzenia (umiarkowane), wydłu\
enie czasu trwania potencjału
czynnościowego (umiarkowane)
Chinidyna, prokainamid
IB
" Zwolnienie przewodzenia (mninimalne), skrócenie czasu trwania potencjału
czynnościowego
Lidokaina, fenytoina
IC
" Zwolnienie przewodzenia (znaczne), wydłu\
enie czasu trwania potencjału
czynnościowego (mninimalne)
Propafenon, flekainid
II. Leki blokujÄ…ce receptory beta
Metoprolol, esmolol
III. Leki blokujące kanał potasowy
" Wydłu\
enie czasu trwania potencjału czynnościowego
Amiodaron, dronedaron,sotalol, bretylium, ibutilid, dofetilid
IV. Leki blokujące kanały wapniowe
Werapamil, diltiazem
Leki antyarytmiczne nie ujęte w klasyfikacji Vaughan-Williams
Adenozyna, siarczan magnezu, potas, digoksyna, wernakalant
Klasa III - właściwości elektrofizjologiczne i farmakologiczne
Klasa III
faza
Klasa III
zewn
błona
wewn
Amiodaron
" wydłu\
a refrakcję równomiernie we wszystkich komórkach serca
" blokuje kanały sodowe, kanały wapniowe i receptory beta - adrenergiczne
" działa inotropowo ujemnie (beta-blokada i blokowanie kanałów wapniowych)
" rozszerza naczynia obwodowe  hipotensja
Działania niepo\
Ä…dane:
" po podaniu i.v.  hipotonia, bradykardia, bloki, przewlekle tak\
e nasilenie
niewydolności krą\
enia i proarytmia (torsade de pointes)
" nadczynność lub niedoczynność tarczycy
" objawy skórne: fotodermatoza
" niebiesko-szare zabarwienie skóry złogi w rogówce
" objawy neurologiczne: ataksja, dr\
enia, obwodowe neuropatie
" powikłania płucne: śródmią\
szowe zapalenie i zwłóknienie płuc
Proarytmia - zjawisko polegające na pojawianiu się nowych zaburzeń rytmu lub
nasilaniu siÄ™ ju\
istniejących zaburzeń rytmu w czasie stosowania leku antyarytmicznego
Dronedaron
" Budowa chemiczna zbli\
ona do amiodaronu, lecz pozbawiony J
" Mniejsze ryzyko zaburzeń czynności tarczycy i powikłań płucnych
" Mniej skuteczny od amiodaronu
" Zalecany  migotanie przedsionków (na razie tylko napadowe, utrwalone, ale nie
przetrwałe)
" Przeciwwskazany  niewydolność serca
Sotalol
" działa jak lek klasy III
" niewybiórczo blokuje receptory beta
" lek z wyboru w leczeniu jednokształtnego częstoskurczu komorowego u osób z
prawidłową kurczliwością mięśnia sercowego
" stosowany tak\
e w innych zaburzeniach rytmu
" działania niepo\
Ä…dane: ryzyko torsade de pointes >>> w przypadku amiodaronu
" inne działania niepo\
adane: tak jak nieselektywne beta-blokery
Bretylium
" wyrównuje czasy trwania potencjałów czynnościowych pomiędzy uszkodzonym a
nieuszkodzonym mięśniem sercowym zapobiegając zjawisku re-entry
" działa adrenolitycznie z przejściowym efektem sympatykomimetycznym (szybkie
uwalnianie NA z zakończeń pozazwojowych
" bardzo rzadko stosowany
" Działania niepo\
Ä…dane:
" ortostatyczna hipotonia z odruchowÄ… tachykardiÄ…
" przejściowy wzrost RR
" proarytmia
Dofetilid, ibutilid
" blokery kanałów potasowych
" leczenie migotania przedsionków
" uwaga:torsade de pointes !!!
Klasa II  beta-blokery
faza
Klasa II
faza
faza
okres refrakcji
faza 4
" obszary o bogatym unerwieniu współczulnym
 tj. oba węzły (tłumią ich automatyzm,
a w węz
le przedsionkowo-komorowym wydłu\
ajÄ… czas przewodzenia i okres refrakcji)
" w zdrowym sercu  nie wpływają na mięsień przedsionków i komór,
w stanie niedokrwienia istotnie zmniejszają automatyzm mięśnia komór,
we włóknach Purkinjego zmniejszają automatyzm i skracają okres refrakcji (działanie
batmotropowe ujemne)
" podwy\
szają próg migotania komór
" niwelują lokalne ró\
nice w stymulacji adrenergicznej mięśnia sercowego w stanie
niedokrwienia
Klasa IV- antagoniści kanałów wapniowych
faza
Klasa IV
faza
faza
okres refrakcji
faza 4
" hamują wybiórczo przepływ prądu wapniowego przez kanały typu L
" wywierają głównie działanie na oba węzły - zwalniają przewodzenie, wydłu\
ajÄ…
refrakcję i tłumią automatyzm węzłów
" minimalny wpływ na elektrofizjologię mięśni przedsionków, komór i włókien
Purkinjego
" działają inotropowo ujemnie
" rozszerzajÄ… naczynia tÄ™tnicze (“! RR)
Leki: werapamil, diltiazem
Uwaga: preekscytacja!!!
Właściwości elektrofizjologiczne i działania farmakologiczne leków klasy I
Klasa I Klasa I A
Klasa I B
Klasa I C
faza
faza
cala Klasa I
zewn
blona
wewn
cala
Klasa I
Klasa IA
" działają w obrębie mięśni komór i przedsionków
" dwojaki wpływ na węzeł przedsionkowo komorowy
" działanie cholinolitycznie (dizopiramid)
" działanie kardiodepresyjnie
" działanie alfa-adrenolitycznie
Główne działania niepo\
Ä…dane:
" proarytmia  torsade de pointes
" bradykardia
" hipotonia (podanie i.v.)
" niewydolność krą\
enia
" trombocytopenia
" reakcje uczuleniowe
" zespół toczniopodobny - prokainamid
Klasa IB
" szybka kinetyka wiązania z kanałami sodowymi - niewielkie wydłu\
enie okresu
przewodzenia
" skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego  skuteczne w leczeniu
komorowych zaburzeń rytmu
" w warunkach niedokrwienia, hipokalemii, kwasicy lub b. szybkiej czynności serca
lidokaina mo\
e w istotnym stopniu zwalniać depolaryzację i wydłu\
ać szybkość
przewodzenia
" tłumią automatyzm zarówno niefizjologiczny, jak i fizjologiczny
" hamujÄ… EAD i DAD
" kardiodepresja i zwolnienie przewodzenia znacznie słabiej zaznaczone ni\
w IA
Główne działania niepo\
Ä…dane:
" leki względnie bezpieczne podczas krótkotrwałego podawania
" ośrodkowe objawy neurologiczne (dr\
enie mięśniowe dezorientacja, drgawki,
zaburzenia oddychania)
" objawy krÄ…\
eniowe (bradykardia, zaburzenia przewodzenia, proarytmia)
Klasa IC
" powolna kinetyka wiązania leków z kanałami sodowymi decyduje o znacznym
zwolnieniu prędkości przewodzenia we wszystkich okolicach serca
" nie wpływają na okres refrakcji
" propafenon podwy\
sza próg migotania komór
" propafenon ujednolica szybkość przewodzenia i refrakcję sąsiadujących włókien, co
zapobiega mechanizmowi krÄ…\
enia nawrotnego
" propafenon działa beta-adrenolitycznie
" działają inotropowo ujemnie
PROARYTMIA !!!!
Ale nie torsade de pointes !!!
Leki antyarytmiczne nie zaliczone do \
adnej z klas
Adenozyna
" receptory purynergiczne  w mięśniu sercowym zwiększa napływ jonów potasowych
do komórki i blokuje kanały wapniowe - hiperpolaryzacja komórki
" zmniejsza szybkość przewodzenia impulsów, tłumi automatyzm
" wywiera wpływ przede wszystkim na oba węzły
" silnie rozszerza naczynia (“!RR)
" działa inotropowo ujemnie
" obkurcza oskrzela
" niezwykle szybkie i krótkotrwałe działanie po podaniu i.v. (1,5 s, maks. efekt  10-30
s)
" odtrutka - teofilina
Magnez  Magnesium sulfuricum, amp 0,2 (20%)
" poprzez wpływ na działanie pompy sodowo-potasowej hamuje depolaryzację
następczą
" zwalnia przewodzenie w węz
le przedsionkowo komorowym
Działania niepo\
Ä…dane:
" dawki toksyczne  pora\
enie oddychania, NZK, hipokalcemia, hipokalemia,
zaburzenia widzenia, bradykardia, “! RR, blokada nerwowo-mięśniowa
" uwaga  chorzy z niewydolnością nerek
Digoksyna
" wzmo\
enie napięcia nerwu X wpływa przede wszystkim na zmniejszenie
automatyzmu, zwolnienie przewodzenia i wydłu\
eniu refrakcji w obu węzłach
" Uwaga: preekscytacja!!!
Wernakalant
" mieszany antagonista kanałów potasowych i sodowych (kanały potasowe bramkowane
napięciem,prąd potasowy regulowany acetylocholiną,kanał sodowy Nav1.5,
blokowany w sposób zale\
ny od stÄ™\
enia leku i napięcia)
" Działa WYBIÓRCZO na przedsionek
" Wydłu\
a QRS, QT, refrakcję  wyłącznie w przedsionkach, nie wpływa na czynność
serca
" Zastosowanie  migotanie przedsionków do kardiowersji farmakologicznej
Wskazania do stosowania leków antyarytmicznych
" Częstoskurcz nadkomorowy  w zale\
ności od czynności skurczowej lewej komory 
II, adenozyna, IV (nie WPW), III, rzadko IA, IC
" Częstoskurcz komorowy jednokształtny  w zale\
ności od czynności skurczowej
lewej komory - sotalol, lidokaina, amiodaron, rzadko IA, IC
" Częstoskurcz komorowy wielokształtny  sole Mg, K, Ca, izoprenalina, beta-blokery
" Migotanie przedsionków  w zale\
ności od czynności skurczowej lewej komory - II,
IV (nie WPW), III, digoksyna, rzadko IA, IC