Standardy PTK
INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA
Opracowane przez KomisjÄ™:
Przewodnicząca: Dr med. Janina Stępińska
Instytut Kardiologii - Warszawa
Członkowie: Dr hab. Andrzej Biederman
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Maria Krzemińska-Pakuła
Akademia Medyczna - A
ódz

Dr hab. Jadwiga Meszaros
Akademia Medyczna - Warszawa
Dr hab. Irena Rawczyńska-Englert
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Marian Śliwiński
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Wiesława Tracz
Akademia Medyczna - Kraków
" Kryteria rozpoznania
"
"
"
" Podział
"
"
"
" Wskazania do leczenia chirurgicznego
"
"
"
" Chemioterapia i wybór leku
"
"
"
" Profilaktyka
"
"
"
Zapalenie wsierdzia oznacza obecność procesu zapalnego we wsierdziu. U\
ywany
dawniej termin bakteryjne zapalenie wsierdzia został obecnie zastąpiony przez
infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) z powodu istnienia innych ni\
bakteryjne przyczyn
zapalenia. Grupa osób nara\
onych na IZW stale rośnie. Wynika to z rozwoju medycyny:
stale wzrastającej liczby zabiegów operacyjnych: stomatologicznych, urologiczych,
ginekologicznych, gastroenterologicznych, operacji kardiochirurgicznych, cewnikowań
serca a tak\
e chorych przewlekle dializowanych czy przewlekle leczonych do\
ylnie.
A
atwy dostęp i szerokie spectrum stosowanych antybiotyków zmieniły znany
powszechnie obraz choroby a tak\
e przyczyniły się do rozpowszechnienia szczepów
opornych na leczenie. Nie ma polskich statystyk zachorowań na IZW. Według danych
epidemiologicznych we Francji na ka\
dy milion mieszkańców notuje się 24
zachorowania na IZW rocznie. 35% z tych chorych nie ma wcześniej wady serca, 33%
ma wadę serca a 22% ma wcześniej wszczepioną zastawkę.
KRYTERIA ROZPOZNANIA
Najczęściej stosowanymi obecnie kryteriami rozpoznania IZW są kryteria
zaproponowane przez Duke University (Lunes, Bright, Durach). Zdefiniowano dwa du\
e
kryteria i pięć małych.
Du\
e kryteria to:
1. dodatnie posiewy krwi
2. zajęcie wsierdzia
1. Dodatnie posiewy krwi
Dla spełnienia kryterium konieczne są przynajmniej dwa dodatnie posiewy typowych
dla IZW bakterii. Do typowych dla etiologii IZW drobnoustrojów nale\
Ä…:
a. Streptococcus (paciorkowce):
o grupa S. viridans - nale\
Ä… do nich: S.mutans, S. mitior, S.salivarius,
S.sanquis i S.milleri, rzadziej: S. bovis, S.agalactiae, S.pyogenes,
S.pneumoniae.
b. Staphylococcus (gronkowce)
o S.aureus
o S.epidermidis - typowa etiologia IZW na sztucznych zastawkach, rzadko
po wszczepieniu rozrusznika, u chorych w immunosupresji
c. Enterococcus (enterokoki)
o E.faecalis
o E.faecium
o E.durans
d. Gram-ujemne: istotny czynnik etiologiczny nadka\
eń w powikłanym przebiegu
IZW o innej etiologii i w pierwotnej etiologii u osób uzale\
nionych
o pałeczki jelitowe: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter species, rzadko
inne
o Pseudomonas spp, Acinetobacter spp (tzw. niefermentujÄ…ce)
e. Grupa HACEK (rzadziej występujące, ale typowe):
Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corodens, Kingella species
f. Propionibacterium acnes (i inne o podobnej morfologii maczugowców, tlenowe i
beztlenowe określane jako diphteroids)
g. Grzyby:
o Candida albicans, (rzadko inne gatunki) zwykle nadka\
enia powikłanej
postaci bakteryjnej
o Aspergillus spp - rzadko występujące, pierwotna etiologia
Jeśli inne bakterie mają być uznane za przyczynę IZW, posiewy pobrane w
odstępach >12 h muszą być wielokrotnie dodatnie. Jeśli pobrane są w odstępach >1 h,
nale\
y pobrać przynajmniej trzy i wszystkie powinny być dodatnie. Jeśli pobrane są
cztery, to trzy z nich muszą być dodatnie.
2. Zajęcie wsierdzia
O zajęciu wsierdzia świadczy:
a. typowe echo, czyli wegetacje na zastawce, pierścieniu, dodatkowe echa o
typowej lokalizacji, ruchomości lub ropień, lub nowy przeciek okołozastawkowy.
Echo przezprzełykowe ma znacznie większą czułość i specyficzność w
porównaniu do echa z powierzchni klatki piersiowej.
b. nowa niedomykalność zastawki. Nasilenie lub zmiana charakteru szmeru na
zastawce nie wystarcza.
Małe kryteria IZW to:
1. wywiad: wada serca lub inna choroba predysponujÄ…ca do IZW, lub narkomania
2. gorÄ…czka: >38°C
3. objawy naczyniowe: zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniaki
mykotyczne, krwawienia śródczaszkowe
4. reakcje immunologiczne: glomerulonephritis, guzki Oslera, plamki Roth'a.
5. echo: sugerujące IZW ale nie spełniające du\
ych kryteriów
6. mikrobiologia: dodatnie wyniki posiewów krwi ale nie spełniające kryteriów du\
ych
lub reakcje serologiczne typowe dla infekcji, równie\
IZW.
Dla rozpoznania IZW konieczne sÄ… 2 du\
e objawy lub 1 du\
y i 3 małe lub 5 małych
objawów.
 Niezale\
nie od wy\
ej wymienionych przyjętych kryteriów rozpoznania, istotne
znaczenie ma:
" w wywiadzie: zabieg lub infekcja w ciÄ…gu poprzedzajÄ…cych 2 tygodni -á2
miesięcy, często narastające w tym czasie objawy niewydolności serca,
" w badaniu przedmiotowym: skóra koloru kawy z mlekiem, gorączka, często
zatory obwodowe i związane z tym objawy, zatory do CUN, cechy osłuchowe
wady serca, objawy niewydolności serca, splenomegalia,
" w badaniach dodatkowych największe znaczenie mają wyniki posiewów krwi i
badanie echokardiograficzne. Z pozostałych badań na IZW wskazuje:
anemizacja chorego oraz proteinuria i krwinkomocz. Przyspieszone OB,
przesunięcie w lewo w rozmazie krwi, hipergammaglobulinemia mają mniejsze
znaczenie diagnostyczne.
Zasady pobierania posiewów krwi
Posiewy krwi mają decydujące znaczenie zarówno dla rozpoznania jak i dla leczenia
IZW. Przy przestrzeganiu zasad pobierania krwi na posiew, w dobrych laboratoriach
uzyskuje się ponad 95% dodatnich wyników. Nale\
y pobierać posiewy przed
rozpoczęciem antybiotykoterapii. Jeśli stan chorego jest cię\
ki nale\
y pobrać 3-4
posiewy zachowując godzinną przerwę między posiewami. Objętość pobieranej krwi
zale\
y od rodzaju podło\
a, hodowlÄ™ nale\
y prowadzić w warunkach tlenowych i
beztlenowych. Liczbę dodatnich posiewów mo\
na zwiększyć obserwując hodowlę przez
3 tygodnie. Nale\
y pamiętać, \
e bakterie z grupy HACEK wymagajÄ… inkubacji w
atmosferze z 5-10% CO2. Szalenie istotne jest przestrzeganie przez osoby pobierajÄ…ce
krew zasady aseptyki. Niejednokrotnie hoduje się bakterie ze skóry personelu.
Badanie echokardiograficzne
Echo jest bardzo istotnym badaniem w rozpoznawaniu IZW. W zapaleniu na
zastawce naturalnej (NZW) czułość echa 2D w rozpoznawaniu wegetacji >5 mm
oceniana jest wg Braunwalda na 60-80%. Badanie przezprzełykowe jest czulsze. Dla
rozpoznania zapalenia wsierdzia po wszczepieniu zastawki, konieczne jest wykonanie
echa przezprzełykowego.
Dla potwierdzenia przecieku około zastawkowego nale\
y wykonać echo metodą
Dopplera.
PODZIAA
IZW
Zapalenie wsierdzia dzieli siÄ™ na: zapalenie na zastawce naturalnej (NZW) i
wszczepionej (SZW).
Zapalenie wsierdzia na zastawce naturalnej mo\
e dotyczyć chorych bez i z
wcześniejszą wadą serca.
Zapalenie wsierdzia po wszczepieniu zastawki dzieli się na wczesne i póz
ne. Nie ma
zgodności w jakim czasie od wszczepienia zastawki proces zapalny mo\
e być uznany za
póz
ny. Powszechnie przyjmuje siÄ™, \
e 60 dni, ale jest coraz więcej danych na to, \
eby
rozpoznawać póz
ny okres, a więc nie mający związku z operacją wszczepienia zastawki,
dopiero po upływie 12 miesięcy.
Najwięcej zachorowań obserwuje się ok. 5 tygodnia po wszczepieniu zastawki
(ryzyko 3%). Najczęściej czynnikiem etiopatologicznym jest Staphylococcus epidermidis
(30-40%) lub Staphylococcus aureus (13-20%). Ta postać IZW jest trudna do
rozpoznania z powodu ró\
nicowania z innymi powikłaniami pooperacyjnymi. Niestety
rzadko udaje się uzyskać dodatnie posiewy krwi potwierdzające rozpoznanie. Metodą z
wyboru jest echo przezprzełykowe.
Wczesne zapalenie wsierdzia po wszczepieniu zastawki jest obciÄ…\
one bardzo du\
Ä…
śmiertelnością zwłaszcza przy leczeniu zachowawczym (50-70%).
Ryzyko póz
nego IZW ocenia się na < 1%. Rozpoznanie póz
nych procesów
infekcyjnych we wsierdziu jest Å‚atwiejsze. Flora bakteryjna jest zbli\
ona do tej, która
powoduje zapalenie wsierdzia na naturalnej zastawce. Wyniki leczenia operacyjnego sÄ…
lepsze, a niektórych chorych udaje się leczyć zachowawczo. Śmiertelność ok. 20-40%.
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO
Ka\
dy chory z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia jest potencjalnym kandydatem do
leczenia chirurgicznego.
WybierajÄ…c moment kwalifikacji operacyjnej nale\
y oceniać: 1) stan
hemodynamiczny. 2) przebieg procesu bakteryjnego, 3) powikłania IZW oraz 4) pewne
szczególne sytuacje wynikające z powikłań IZW.
1. Stan hemodynamiczny
Chorzy w obrzęku płuc lub z nasilonymi, nie poddającymi się leczeniu objawami
niewydolności serca muszą być operowani w trybie pilnym. Za ka\
dym razem nale\
y
rozwa\
yć czy przyczyną niewydolności serca jest tylko wada zastawki, czy te\
objawy
spowodowane są równie\
np. zaburzeniami rytmu. Je\
eli niewydolność serca łatwo
poddaje siÄ™ leczeniu, nale\
y rozpocząć leczenie zachowawcze i rozwa\
yć wskazania
operacyjne.
2. Przebieg procesu infekcyjnego
Uwa\
a siÄ™, \
e następujące sytuacje są wskazaniem do leczenia operacyjnego:
a. nieskuteczność antybiotykoterapii
Nieskuteczność celowanej antybiotykoterapii przez 3-4 doby stanowi
wskazanie do leczenia operacyjnego. Jeśli antybiotykoterapia nie jest celowana
decyzjÄ™ o zmianie lub/i kwalifikacji operacyjnej podejmuje siÄ™ zale\
nie od stanu
hemodynamicznego i innych czynników decydujących o operacji. Infekcje
gronkowcowe, spowodowane bakteriami Gram ujemnymi z grupy HACEK i
grzybiczymi nie poddajÄ… siÄ™ leczeniu zachowawczemu.
b. infekcje grzybicze
Wymagają leczenia operacyjnego. Korzystne jest wcześniejsze dwudniowe
leczenie chemioterapeutykami
c. infekcje spowodowane przez bakterie Gram ujemne - HACEK
d. infekcje gronkowcowe
e. wegetacje na zastawce naturalnej lub sztucznej.
Chorzy z rozpoznawanymi wegetacjami na zastawce naturalnej lub
sztucznej, ropniami pierścienia, mięśnia oraz ropniami przerzutowymi wymagają
operacji w trybie pilnym. Największe ryzyko stanowią wegetacje du\
e (> 10 mm)
i ruchome.
f. ropnie pierścienia, mięśnia
g. ropnie śledziony, nerek, mózgu, tętniaki mykotyczne.
3. Powikłania IZW
Niektóre powikłania procesu infekcyjnego są wskazaniem do pilnego leczenia
operacyjnego. SÄ… to:
a. blok przedsionkowo-komorowy II° lub III°
Blok przedsionkowo-komorowy II i III° wikÅ‚a 2-4% IZW najczęściej
dotyczącego zastawki aortalnej. Świadczy o objęciu procesem zapalnym
przegrody komorowej. Nasila objawy niewydolności serca i zwiększa ryzyko
zgonu.
b. perforacja przegrody
Perforacja przegrody jest rzadkim (<1%) ale bardzo groz
nym powikłaniem
IZW. Klinicznie rozpoznaje się ją na podstawie głośnego, holosystolicznego
szmeru po lewej stronie mostka oraz zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-
komorowego. Badaniem decydujÄ…cym o rozpoznaniu jest echo metodÄ…
Dopplera.
c. ropnie pierścienia i okołopierścieniowe
Ropnie pierścienia i okołopierścieniowe dotyczą a\
30% chorych z IZW: 1-5%
z IZW na zastawce mitralnej, < 1% na trójdzielnej i 25-50% aortalnej. Znacznie
częściej występują u chorych z zapaleniem wsierdzia na wszczepionej zastawce
ni\
na naturalnej zastawce. Ropnie pogarszają rokowanie, mogą być przyczyną
nawrotów.
d. zatory
Zatory wikłają 20-45% IZW, w 25% są przyczyną zgonów. Najczęściej wikłają
IZW spowodowane przez bakterie Gram ujemne, gronkowce złociste, candida.
Zatory często opóz
niajÄ… rozpoznanie IZW gdy\
chorzy trafiajÄ… do szpitali
okulistycznych, neurologicznych, ortopedycznych zale\
nie od objawów
spowodowanych przez zator. Zatory obwodowe przyspieszajÄ… kwalifikacjÄ™
operacyjną. Zatory do CUN powinny być oceniane w badaniu tomograficznym.
Moment kwalifikacji operacyjnej uzale\
niony jest od całości obrazu klinicznego.
Nale\
y pamiętać, \
e śmiertelność szpitalna i nasilenie objawów ze strony CUN
włączając zgon wynosi 45-66% jeśli operacja jest wykonana w ciągu 24 h od
zatoru, 31-43% jeśli między 2-7 dniem a 2,3-7,0% jeśli po 4 tygodniach (J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995, 110, 1745).
Masywne zatory do CUN (chory nieprzytomny, zaburzenia oddychania)
stanowią przeciwwskazanie do operacji. Jeśli chory z zatorem wymaga
leczenia przeciwkrzepliwego (z powodu wszczepionej wcześniej zastawki,
migotania przedsionków) to powinno się go leczyć heparyną utrzymując
dwukrotne wydłu\
enie APTT.
4. Szczególne postacie IZW
Jako szczególną postać IZW nale\
y traktować zapalenie wsierdzia po wszczepieniu
zastawki oraz zapalenie wsierdzia dotyczące zastawki trójdzielnej.
Jeśli SZW jest procesem wczesnym spowodowanym przez bakterie Staphylococcus
epidermidis, aureus i/lub powoduje dysfunkcjÄ™ wszczepionej zastawki, to operacja
powinna być wykonana w trybie pilnym.
Zapalenie wsierdzia z lokalizacją szmeru na zastawce trójdzielnej występuje
najczęściej u narkomanów i stosunkowo dobrze poddaje się antybiotykoterapii.
Zatorowość płucną ma 70-100% chorych. Sama zatorowość w tym przypadku nie
stanowi wskazania operacyjnego i musi być rozwa\
ana w kontekście innych wskazań.
Natomiast obecność Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida lub
flory mieszanej stanowi wskazania do operacji.
Dyskutuje się jaka operacja powinna być wykonana u tych chorych. Wszczepienie
zastawki mechanicznej pociÄ…ga za sobÄ… du\
e ryzyko reinfekcji (narkomani) i ryzyko
związane z leczeniem przeciwkrzepliwym. Zastawka biologiczna jest równie\
ryzykowna
u osób uzale\
nionych. Niektórzy proponują wycięcie zastawki. Niestety po kilku latach
chorzy ci mają objawy niewydolności prawokomorowej. Mo\
na traktować wycięcie jako
pierwszy etap a po wyleczeniu uzale\
nienia wszyć zastawkę.
Wyniki leczenia chirurgicznego zale\
Ä… od: stanu hemodynamicznego chorego, zmian
anatomicznych, typu IZW (czy dotyczÄ… zastawki naturalnej czy sztucznej),
drobnoustrojów oraz rodzaju zabiegu operacyjnego.
CHEMIOTERAPIA I WYBÓR LEKU
Wybór chemioterapii zale\
y od etiologii - ustalonej lub prawdopodobnej, to znaczy
ocenionej na podstawie wiedzy i doświadczenia klinicznego z uwzględnieniem
następujących elementów: choroba w początkowym okresie, czy powikłana, postać
kliniczna, naturalne czy sztuczne zastawki; dotychczasowe leczenie, w tym operacja;
osobnicze czynniki ryzyka i choroby współistniejące; immnunosupresja.
Czas leczenia - zale\
y od postaci klinicznej i przebiegu choroby W niepowikłanej
postaci - zwykle 6 tyg., w tym ostatnie 2 tyg. lek mo\
e być stosowany doustnie. U
chorych operowanych z czynną postacią zapalenia - nie krócej ni\
4 tyg. od czasu
operacji, niezale\
nie jak długo chory był leczony przed operacją.
 U chorych operowanych z powodu ropnia okołozastawkowego - leczenie zwykle
powinno być dłu\
sze - 6-8 tyg. lek stosowany do\
ylnie.
I. Zapalenie wsierdzia o potwierdzonej lub prawdopodobnej etiologii paciorkowcowej
(tab. I).
Tabela I
IZW: wybór leku w zale\
ności od etiologii i postaci klinicznej.
* Nadka\
enie w chorobie o pierwotnie innej etiologii.
Grupa Streptococcus viridans: S.mutans, S.mitior, S.salivarius, S.sanquis, S.milleri;
rzadko inne - S.pyogenes, S.agalactiae, S.pneumoniae.
Najczęściej jest to zapalenie na naturalnych zastawkach, lub póz
ne SZW.
UWAGA: Istotna klinicznie jest zró\
nicowana wra\
liwość S.viridans na penicylinę.
Około 20% jest opornych na penicylinę (MIC oporoność na stę\
enie 0,2 µg/ml).
Tolerancja na penicylinÄ™ powoduje, \
e w dawkach terapeutycznych działa tylko
bakteriostatycznie (jest to zjawisko narastające). Względna oporność na penicylinę mo\
e
rozwijać się podczas leczenia. Skuteczność leczenia, nawet w zaka\
eniach
wywoływanych przez szczepy w pełni wra\
liwe mo\
e być mniejsza, ni\
mo\
na tego
oczekiwać na podstawie wra\
liwości in vitro.
1. Wybór leku:
Penicylina - lek o najdłu\
szej tradycji klinicznej w IZW, nadal ma istotne miejsce w
ogólnych zaleceniach w wielu krajach o wysokim standardzie medycznym, ale jest to
spowodowane faktem, \
e generalnie jest to lek bardzo tani. Mo\
na rozwa\
ać stosowanie
penicyliny tylko po oznaczeniu wartości MIC i tylko w przypadkach niepowikłanej,
wczesnej postaci choroby. Wśród penicylin, większą aktywność w stosunku do
S.viridans ma amoksycylina; nie ma jednak potwierdzenia klinicznego, \
e skuteczność
takiego leczenia będzie większa ni\
benzylpenicyliny.
Cefalosporyny I grupy (np. cefalotyna, cefazolina) cechujÄ… siÄ™ du\
ą aktywnością in
vitro, ale ograniczoną penetracją tkankową. Są podatne na działanie beta-laktamaz. Te
cechy powodujÄ…, \
e skuteczność kliniczna jest wątpliwa. Tanie leki. Nadal niektóre
autorytety mikrobiologiczne preferują je do leczenia IZW, ze względu na du\
ą aktywność
in vitro.
Cefalosporyny II grupy: cefamandol, cefuroksym, cefotaxim, ceftriakson.
Cefalosporyny tej grupy są aktywne w stosunku do paciorkowców, TAKśE
SZCZEPÓW WZGL
DNIE OPORNYCH NA PENICYLINY. Cefamandol nale\
y ju\
do
historii w IZW - gorsza farmakokinetyka, powinien być stosowany 4 razy na dobę i nie
jest tani. Ceftriakson jest aktywny, ma doskonałą penetrację, lepszą ni\
inne
cefalosporyny tej grupy, ale budzi wątpliwości jego farmakokinetyka do leczenia IZW.
Stosowany jeden raz na dobę uzyskuje względnie stałe stę\
enie we krwi przez około
24h. Mo\
na oczekiwać, \
e większa będzie skuteczność leku stosowanego 3 razy na
dobÄ™, gdy we krwi uzyskuje siÄ™ wysokie stÄ™\
enie leku po podaniu kolejnej dawki.
Preferowane cefalosporyny do leczenia IZW: cefuroksym, cefotaxim.
Imipenem - du\
a aktywność, wysoka cena - lek powinien być pozostawiony do
leczenia ciÄ™\
kich, powikłanych postaci choroby, zwłaszcza powikłań pooperacyjnych.
Glikopeptydy - wankomycyna (oczyszczana chromatologicznie Vancocin) - aktywna,
skuteczna - z bardzo długą tradycją kliniczną, potencjalnie nefrotoksyczna, częściej ni\

inne leki stosowane w IZW powoduje leukopenię. Droga. Powinna być pozostawiona do
leczenia ciÄ™\
kiej, powikłanej postaci IZW, zwłaszcza powikłań pooperacyjnych.
Teikoplanina (Targocin) - prawdopodobnie równie skuteczna jak wankomycyna, ale
jej historia kliniczna jest krótka. Obecnie znacznie dro\
sza ni\
wankomycyna.
Aminoglikozydy: netilmycyna i gentamycyna - tylko do skojarzonego leczenia z
cefalosporyną lub penicyliną. Netilmycyna w porównaniu z gentamycyną jest bardziej
aktywna w stosunku do paciorkowców, gronkowców i enterokoków, co potwierdzają
tak\
e własne doświadczenia z Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Potencjalne działanie nefrotoksyczne netilmycyny jest mniejsze ni\
gentamycyny,
potwierdzajÄ… to tak\
e doświadczenia własne, zwłaszcza u chorych z upośledzoną
czynnością nerek. Gentamycyna jest modelowym antybiotykiem działań
nefrotoksycznych w grupie aminoglikozydów. Stosowanie amikacyny do skojarzonego
leczenia zaka\
eń paciorkowcowych, gronkowcowych i enterokokowych jest błędem.
Klindamycyna: Do leczenia IZW u chorych uczulonych na antybiotyki beta-
laktamowe. Skuteczność w leczeniu IZW i posocznicy jest ograniczona. Jej stosowanie
mo\
na rozwa\
yć w kontynuacji leczenia, po leczeniu wankomycyną.
2. Przebieg leczenia (tab. II):
Tabela II
IZW o potwierdzonej lub prawdopodobnej etiologii paciorkowcowej: schemat leczenia.
A. Chory uprzednio nie leczony lub niewłaściwie leczony
Leczenie poczÄ…tkowe: Skojarzone - cefalosporyna (cefuroksym, cefotaxim) plus
netilmycyna (gentamycyna); dawkowanie do skojarzonego leczenia: maksymalna dawka
cefalosporyny, natomiast dawka aminoglikozydu mo\
e być zmniejszona o 30-50%,
praktycznie u chorych z prawidłową czynnością nerek dwie dawki netilmycyny na dobę
po 150-200 mg. Oba leki podawane i.v. Czas stosowania 2 tyg.
Kontynuacja leczenia: monoterapia - cefalosporyna i.v. przez 2 tyg., i następnie
cefalosporyna lub penicylina z inhibitorem beta-laktamazy (augmentin) i.v. lub p.o. przez
2 tyg.
B. Leczenie jak w punkcie A nieskuteczne lub nawrót choroby
Leczenie poczÄ…tkowe przez 3-4 tyg. - wankomycyna (teikoplanina) lub imipenem. W
kontynuacji leczenia cefalosporyna lub augmentin p.o. przez 1-2 tyg.
C. Leczenie w okresie okołooperacyjnym, zwłaszcza podczas reoperacji i operacji
wykonywanej w trybie pilnym.
Monoterapia: wankomycynÄ… lub imipenem 2-4 tyg. Po opanowaniu choroby mo\
na
rozwa\
yć zastosowanie cefalosporyny lub preparatu augmentin i.v. lub p.o. przez 1-2
tyg. A
ączny czas leczenia nie krótszy ni\
4 tyg.
II. Chemioterapia zapalenia wsierdzia o potwierdzonej lub prawdopodobnej etiologii
gronkowcowej: S.aureus i S.epidermidis (tab. III)
Tabela III
IZW o potwierdzonej lub prawdopodobnej etiologii gronkowcowej: schemat leczenia.
 1. Wybór leku zale\
y od wra\
liwości na penicyliny przeciwgronkowcowe (badanie
przy u\
yciu krÄ…\
ka z meticylinÄ… lub oksacylinÄ… lub kloksacylinÄ…) i postaci klinicznej
choroby. Szczepy S.aureus MRSA (oporne na meticylinÄ™) i S.epidermidis MRSE sÄ…
oporne na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe.
IZW wywołane przez S.aureus MSSA - wra\
liwy na meticylinÄ™ i wszystkie
antybiotyki beta-laktamowe:
Kloksacylina (syntarpen) - du\
a aktywność in vitro, ograniczona penetracja i mała
skuteczność w leczeniu, mo\
na ją poprawić przez zwiększenie dawki.
Cefalosporyny II - cefuroksym, cefotaksym - jak w zaka\
eniach paciorkowcowych.
Imipenem - du\
a aktywność, du\
a skuteczność.
Aminoglikozydy - netilmycyna (gentamycyna) jak w zaka\
eniach paciorkowcowych do
skojarzonego leczenia z penicylinÄ… przeciwgronkowcowÄ… lub cefalosporynÄ….
Chinolony - ofloksacyna (Tarivid), pefloksacyna (Abaktal) i ciprofloksacyna.
Preferowana jest ofloksacyna, ale lek jest drogi. Pefloksacyna - w znacznym stopniu
metabolizowana w wÄ…trobie, lek tani. Wskazania tylko po oznaczeniu wra\
liwości
częściej w kontynuacji leczenia.
Glikopeptydy - wankomycyna i teikoplanina.
IZW wywołane przez S.aureus MRSA i S.epidermidis MRSE
Glikopeptydy - wankomycyna i teikoplanina.
Aminoglikozydy - netilmycyna, szczepy takie sÄ… powszechnie oporne na
gentamycynÄ™ - do skojarzonego leczenia z wankomycynÄ…; potwierdzony synergizm w
działaniu w badaniu in vitro. Skojarzenie takie jest potencjalnie nefrotoksyczne i powinno
być ograniczone do leczenia szczególnie cię\
kiej postaci choroby. Przyjętym w
Instytucie wskazaniem do takiego leczenia jest ropień okołozastawkowy.
2. IZW wywołane przez S.aureus MSSA - przebieg leczenia (tab. III)
A. Chory uprzednio nieleczony lub niewłaściwie leczony
Leczenie poczÄ…tkowe - skojarzone cefalosporynÄ… z aminoglikozydem - jak w
zaka\
eniach paciorkowcowych, przez 2 tyg. i.v., lub kloksacylina (nie mniej ni\
12
g/dobę) w skojarzeniu z aminoglikozydem. Skuteczność kloksacyliny w porównaniu z
cefalosporynÄ… jest mniejsza.
Kontynuacja leczenia - monoterapia: cefalosporyna i.v. przez 2 tyg. i następnie przez
2 tyg. jeden z leków: cefalosporyna, lub ofloksacyna i.v. lub p.o.
B. Brak poprawy po leczeniu jak w punkcie A lub nawrót choroby
Leczenie poczÄ…tkowe: wankomycyna lub imipenem przez 2-4 tyg. i.v.
Kontynuacja leczenia: po opanowaniu choroby - cefalosporyna lub imipenem 1-2 tyg.
i.v., dalej mo\
na rozwa\
yć podanie doustne leku - ofloksacyna (pefloksacyna) lub
cefalosporyna lub augmentin.
C. IZW wywołane przez szczepy oporne MRSA lub MRSE
Monoterapia wankomycyną (teikoplaniną) zwykle nie krócej ni\
4 tyg;
Kontynuacja leczenia po opanowaniu choroby - mo\
na rozwa\
yć ofloksacynę lub
augmentin p.o. przez 2 tyg.
Skojarzone leczenie - wankomycyna z netilmycynÄ… - mo\
e być stosowane z
następujących wskazań; ropień okołozastawkowy, operacja lub reoperacja w trybie
pilnym.
III. Chemioterapia zapalenia wsierdzia o etiologii enterokokowej: E.faecalis, E.faecium i
E.durans (tab. I).
1. Wybór leku:
Glikopeptydy - wankomycyna i teikoplanina do stosowania w monoterapii,
prawdopodobnie teikoplanina mo\
e mieć większą skuteczność, ale doświadczenie
kliniczne jest dotychczas ograniczone.
Skojarzone leczenie - wankomycyna z aminoglikozydem mo\
e mieć znaczenie w
leczeniu IZW wywołanego przez szczepy względnie oporne na wankomycynę - dotyczy
to zwłaszcza E.faecium.
Skojarzone leczenie - wankomycyna z penicylinÄ… z inhibitorem beta-laktamazy
(augmentin, timenin) mo\
e mieć znaczenie w zaka\
eniach wywołanych przez szczepy
względnie oporne na wankomycynę i równocześnie na aminoglikozyd co jest zjawiskiem
częstym. Doświadczenie kliniczne w tym zakresie jest ograniczone. Augmentin lek
stosowany i.v. i p.o. mo\
e mieć znaczenie w kontynuacji leczenia wankomycyną, po
opanowaniu ostrej postaci choroby.
Czas leczenia zaka\
eń enerokokowych - jak zaka\
eń paciorkowcowych i
gronkowcowych.
IV. Chemioterapia zapaleń wsierdzia spowodowanych bakteriami grupy HACEK (tab. I).
V. Chemioterapia i profilaktyczne leczenie nadka\
eń wywołanych przez grzyby z rodzaju
Candida (tab. I).
1. Leczenie potwierdzonych zaka\
eń - fluconazole (diflucan) 200-400 mg/dobę i.v.
przez 2-4 tyg. W kontynuacji leczenia mo\
na zmniejszyć dawkę 100-200 mg/dobę i lek
podać doustnie. W przypadku septycznych zatorów do OUN dawka lecznicza wynosi
zwykle 400 mg/dobę i czas leczenia nie krócej ni\
4 tyg.
2. W leczeniu zaka\
eń wywołanych przez szczepy oporne - występują bardzo rzadko,
głównie wśród Candida krusei i Candida glabrata wybór obejmuje amfoterycynę B
3. Leczenie profilaktyczne - stosuje się w powikłanej postaci zapalenia wsierdzia,
niezale\
nie od pierwotnej etiologii zaka\
enia, kiedy dłu\
ej podaje siÄ™ leki
przeciwbakteryjne. U chorych z czynnikami ryzyka tych zaka\
eń wskazane jest leczenie
profilaktyczne. Wybór obejmuje diflucan w dawce zwykle nie większej ni\
100 mg/dobÄ™
przez 2-3 tyg. Starsze leki tej grupy np. ketaconazole sÄ… generalnie nieskuteczne.
Amfoterycyny B nie stosuje siÄ™ do leczenia profilaktycznego.
PROFILAKTYKA IZW
W European Heart Journal (1995, Supl B, 16, 126) wydrukowano zasady profilaktyki
IZW, które traktowane są jako Consensus Europejski. Przestrzeganie zasad profilaktyki
powinno w sposób istotny zmniejszyć liczbę zachorowań na IZW.
a. Kogo profilaktycznie zabezpieczać antybiotykiem?
Du\
e ryzyko zachorowań na IZW stanowią chorzy z: 1. wszczepioną
sztucznÄ… zastawkÄ…, 2. siniczÄ… wrodzonÄ… wadÄ… serca, 3. przebytym IZW.
Na IZW nara\
eni są równie\
chorzy z: 1. wadą zastawkową (niedomykalność
aortalna, niedomykalność mitralna, stenoza aorty, wypadanie płatka zastawki z
niedomykalnością mitralną, dwupłatkowa zastawka aortalna), 2. wadą wrodzoną
bez sinicy poza ASD i przetrwałym otworem owalnym, 3. kardiomiopatią
przerostowÄ… zawÄ™\
ajÄ…cÄ….
Natomiast nie wymagają profilaktyki chorzy z: ASD, przetrwałym otworem
owalnym, wypadaniem płatka bez niedomykalności mitralnej, czynnościową
niedomykalnością mitralną, zwapnieniem pierścienia mitralnego, chorzy po
operacji bypassów, z wszczepionym układem stymulującym, wszczepionym
defibrylatorem, skorygowanym przeciekiem lewo-prawym.
b. Zabiegi wymagajÄ…ce profilaktyki.
Profilaktyki wymagają: 1. wszystkie zabiegi stomatologiczne, 2. wycięcie
migdałków, 3. spośród zabiegów gastroenterologicznych: zabiegi na przełyku i
chirurgia brzuszna, 4. spośród urologicznych: zabiegi dotyczące pęcherza
moczowego, nerek, biopsja lub operacja prostaty, dróg moczowych.
Nie ma jednoznacznych poglądów dotyczących profilaktyki przy fiberoskopii,
intubacji dotchawiczej, w gastroenterologii: przy kolonoskopii i biopsji a w
ginekologii przy hysterektomii i porodzie.
c. Rodzaje profilaktyki.
Profilkatykę podzielono na minimalną, pośrednią i maksymalną.
ProfilaktykÄ™ minimalnÄ… stosuje siÄ™ u chorych zagro\
onych IZW przy
zabiegach stomatologicznych, jeśli zabieg jest pojedynczy, wykonywany
ambulatoryjnie, wykonywany w znieczuleniu miejscowym. Polega na podaniu
amoksycyliny 3,0 p.o., 1 h przed zabiegiem. Jest to postępowanie profilaktyczne
tylko w zakresie paciorkowcowego zapalenia wsierdzia - nie obejmuje
profilaktyki zaka\
eń gronkowcowych.
Uczuleni na penicylinÄ™ otrzymujÄ…: klindamycynÄ™ 300-600 mg p.o., 1 h przed
zabiegiem. ProfilaktykÄ™ maksymalnÄ… stosuje siÄ™ u chorych wysokiego ryzyka,
przy zabiegach gastroenterologicznych i urologicznych, wtedy gdy zabiegi sÄ…
wykonywane wielokrotnie i/lub w znieczuleniu ogólnym. Zawsze u pacjentów
hospitalizowanych.
Profilaktyka maksymalna polega na podaniu cefalosporyny (np. Ceftriaxon 1-
2 g 1h przed zabiegiem). Jeśli ma zabezpieczać przed paciorkowcami (zabiegi
stomatologiczne) mo\
na podać amoksycylinę 2,0 g i.v. 1 h przed zabiegiem i
1,0-1,5 g p.o. 6 godzin póz
niej.
Uczuleni na penicylinÄ™ otrzymujÄ…: wankomycynÄ™ 1,0 g we wlewie trwajÄ…cym
> 1 h. DawkÄ™ powtarza siÄ™ po 12 godzinach.
Jeśli chory z jakiegoś powodu wymaga większego zabezpieczenia ni\
wynika
z profilaktyki minimalnej, stosuje się tak zwany wariant pośredni: dodatkową
dawkÄ™ antybiotyku lub dodaje siÄ™ aminoglikozyd czy te\
zmienia siÄ™ drogÄ™
podawania antybiotyku na domięśniową lub do\
ylnÄ….
Nale\
y pamiętać, \
e profilaktyka zapalenia wsierdzia to przede wszystkim
utrzymywanie czystości w oddziałach oraz przestrzeganie zasad aseptyki.
Najwa\
niejsze to: utrzymywanie w czystości i odpowiednio częsta wymiana
wkłuć głębokich i obwodowych, płukanie wkłuć (ale nie solą z butelki, która jest
wiele godzin otwarta). Personel szpitalny musi pamiętać o myciu rąk. Dobrze
jest wykonywać co pewien czas posiewy ze sprzętów, mebli, wody oddziałowej.
Flora szpitalna najtrudniej poddaje siÄ™ leczeniu.