Prace poglÄ…dowe (Review articles)
Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2010, 12, 2, 135-138
ISSN 1507-5532
Copyright © 2010 Almamedia Press
Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci  definicja,
przyczyny, postępowanie diagnostyczne
Lower gastrointestinal tract bleeding in children  definition, causes, diagnostic procedures
Tomasz Hutyra, Barbara Iwańczak
II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
ADRES DO KORESPONDENCJI: Dr n. med. Tomasz Hutyra
II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia AM
ul. M. Skłodowskiej-Curie 50/52; 50-369 Wrocław
tel.: [phone]; e-mail: [e-mail]
STRESZCZENIE Krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci jest objawem alarmującym. Konieczne staje się zatem możliwie szybkie i precyzyjne ustalenie jego przy-
czyny i z
ródła oraz wdrożenie właściwego postępowania leczniczego. Celem niniejszej pracy było przedstawienie najczęstszych przyczyn krwawienia z dol-
nego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci i możliwości diagnostycznych pomocnych w ich ustaleniu.
SÅ‚owa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, etiologia, diagnostyka, dzieci
ABSTRACT Gastrointestinal tract bleeding in children is an alarm symptom. It is imperative to establish quickly, if possible, the etiology and localization of bleeding and
its proper treatment. The aim of this study was to present the most common causes of lower gastrointestinal tract bleeding in children and the diagnostic
investigations that are required.
Key words: gastrointestinal tract bleeding, etiology, diagnosis, children
Wprowadzenie du pokarmowego należy bezwzględnie ustalić: czy przy-
czyną obserwowanych objawów jest na pewno krwawie-
Krwawienie z przewodu pokarmowego jest zawsze nie do przewodu pokarmowego, jakie jest z
ródło i przy-
objawem alarmującym, a także jednym z najbardziej nie- czyna krwawienia, czy krwawienie trwa nadal oraz czy
pokojących objawów dla samego dziecka, jak i jego rodzi- konieczna jest natychmiastowa interwencja (czy istnieje
ców. Z tego powodu konieczne staje się szybkie ustalenie zagrożenie życia) (4).
przyczyny krwawienia oraz wskazań do odpowiedniego
leczenia zachowawczego lub operacyjnego. W tym celu
Definicja krwawienia z dolnego odcinka przewodu
proponuje siÄ™ zazwyczaj rodzicom dziecka diagnostykÄ™
pokarmowego
szpitalnÄ… (1, 2).
Krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci majÄ… Krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmo-
inną specyfikę niż u dorosłych. Mogą być następstwem wego określa się krwawienie, którego z
ródło jest zlokalizo-
chorób ogólnoustrojowych, podczas gdy u osób dorosłych wane dystalnie do więzadła Treitza (więzadła dwunastni-
najczęstszą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowe- czo- czczego) (3).
go są procesy miejscowe, względnie są wynikiem patologii
w zakresie przewodu pokarmowego. Przyczyny miejsco-
Objawy krwawienia z dolnego odcinka przewodu
wych krwawień u dzieci są również inne niż u dorosłych.
pokarmowego
W przypadku dzieci, ze względu na stosunkowo małą obję-
tość krążącej krwi, występuje także znacznie większe nie- W warunkach fizjologicznych tylko niewiele krwi dosta-
bezpieczeństwo zagrożenia życia związane z krwawieniem je się do przewodu pokarmowego i jest ona niewykrywal-
z przewodu pokarmowego, zwłaszcza gdy ma ono cha- na rutynowymi testami diagnostycznymi. Sporadycznie
rakter ostry, masywny. W porównaniu z chorymi dorosły- może zdarzać się krwawienie utajone, często przewlekłe,
mi obciążonymi zwykle innymi chorobami, śmiertelność którego chory nie zauważa przez długi czas  do momen-
wśród dzieci spowodowana krwawieniami z przewodu tu aż rozwiną się objawy niedokrwistości z niedoboru żela-
pokarmowego jest jednak mniejsza (3). za. Zazwyczaj jednak krwawienia z przewodu pokarmowe-
Krwawienia mogą pochodzić z każdego odcinka prze- go są jawne i ich rozpoznanie nie nastręcza trudności. Od
wodu pokarmowego  od jamy ustnej do odbytu. W zależ- wielkości i szybkości utraty krwi oraz miejsca i przyczyny
ności od miejsca ich pochodzenia dzieli się je na krwawie- krwawienia zależy różnorodność i nasilenie objawów (3, 4).
nia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmo- Do typowych objawów należą:
wego, ale czasami z
ródło krwawień pozostaje nieznane  stolce krwiste, z domieszką świeżej krwi  hematochesia,
(utajone lub nieokreślone). Niezależnie od różnych podzia- sedes cruente,
łów i klasyfikacji krwotoków z przewodu pokarmowego,  stolce smoliste  melaena,
u każdego chorego z podejrzeniem krwawienia z przewo-  świeża krew wydobywająca się z odbytu  rectorrhagia. 135
Hutyra T., Iwańczak B.
Lower gastrointestinal tract bleeding in children Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. Żywienie Dziecka 2010, 12, 2, 135-138
TABELA I: Miejsce krwawienia z przewodu pokarmowego w zależności od wyglądu stolca
TABLE I: Source of the gastrointestinal tract bleeding in relation to appearance of stools
Barwa i konsystencja stolca / Colour and consistency of stools Prawdopodobne miejsce krwawienia / Probable source of bleeding
1. Jasnoczerwona krew, wyłącznie krew Light-red blood, blood only 1. odbytnica, obwodowa część okrężnicy esowatej / rectum, the peripheral part of sigmoid colon
2. Krew zmieszana z kałem / Blood mixed with stool 2. lewa część okrężnicy  obwodowo od połowy okrężnicy poprzecznej / the left part of colon
3. Krew na powierzchni stolca / Blood on the surface of stool 3. odbytnica lub dolna część okrężnicy esowatej / rectum or the lower part of sigmoid colon
4. Stolec biegunkowy o barwie karmazynowej / Crimson loose stool 4. część bliższa okrężnicy (kątnica, okrężnica wstępująca, prawa połowa poprzecznej) / cecum,
ascending colon, the right part of transverse colon
5. Smolisty stolec biegunkowy / Tarry loose stool 5. powyżej więzadła Treitza (żołądek, dwunastnica) / stomach, duodenum
6. Smolisty stolec bez biegunki / Sarry stool 6. powyżej połowy okrężnicy poprzecznej (prawa okrężnica, jelito cienkie, dwunastnica, żołądek)
/ the right part of colon, small intestine, duodenum, stomach
7. Mieszanina stolca, krwi, ropy / Mixture of stool, blood and pus 7. choroby zapalne okrężnicy / colitis
8. Krew utajona w kale / Fecal occult blood 8. w całym przewodzie pokarmowym lub w górnych drogach oddechowych (połykanie krwi) /
the whole gastrointestinal tract or upper respiratory tract (blood ingestion)
O charakterze stolców decyduje lokalizacja krwawienia, 5. Wady jelita: uchyłek jelita krętego (Meckela), zdwojenie
jego obfitość oraz czas pasażu wynaczynionej krwi przez jelit.
przewód pokarmowy (3-5). Uważna obserwacja stolców 6. Polipy młodzieńcze.
pozwala czasami na wstępne ustalenie miejsca krwawienia 7. Polipy i zespoły cechujące się obecnością polipów: poli-
(tab. I). powatość rodzinna, zespół Peutz-Jeghersa, zespół Gard-
Spożycie niektórych leków, na przykład preparatów nera, zespół Cronkhite-Canada, zespół Turcota, leiomy-
żelaza czy soli bizmutu, pewnych produktów spożywczych oma, sarcoma, carcinoma.
(dużej ilości buraków, pomidorów, papryki albo czerwo- 8. Mechaniczne: szczelina odbytu, uchyłkowatość jelit.
nych owoców), czy substancji koloryzujących dodawanych U 1/3 dzieci z zaparciami stolca okresowo również poja-
do żywności, może być przyczyną pojawienia się czerwono wia się krew w stolcach, co jest wynikiem mechanicznego
zabarwionych stolców (pseudohematochesia) i skutkować uszkodzenia błony śluzowej odbytnicy przez twarde masy
omyłkowymi rozpoznaniami krwawień z przewodu pokar- kałowe (8). Najważniejsze przyczyny krwawienia z dolnego
mowego. Zdarza się również, że pacjenci nieświadomi isto- odcinka przewodu pokarmowego w odniesieniu do róż-
ty swoich dolegliwości zgłaszają obecność krwi w stolcu, nych grup wiekowych przedstawiono w tabeli II.
mimo iż nie pochodzi ona z przewodu pokarmowego  z
prawidłowym stolcem miesza się krwisty mocz lub krew
Diagnostyka krwawień z dolnych odcinków
miesięczna (4, 6).
przewodu pokarmowego
Do objawów ogólnych, które mogą występować
w przebiegu krwawienia z przewodu pokarmowego nale- Ustalenie przyczyny krwawienia z dolnego odcinka prze-
żą: przyspieszone tętno (tachykardia), obniżone ciśnienie wodu pokarmowego powinno opierać się przede wszyst-
tętnicze krwi, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie, nie- kim na wnikliwym wywiadzie z pacjentem i jego rodzicami
pokój, zawroty głowy, mroczki, a w przewlekłych krwawie- oraz na szczegółowym badaniu fizykalnym. Niezbędne jest
niach  niedokrwistość. Ostre krwotoki mogą doprowadzić badanie okolicy odbytu wraz z badaniem odbytu palcem
nawet do wstrząsu krwotocznego (3, 6). (per rectum), które nieraz pozwala już na postawienie wła-
ściwego rozpoznania. Dokładnie zebrany wywiad i badanie
kliniczne umożliwiają w przybliżeniu określić miejsce krwa-
Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu
wienia. Ostateczne ustalenie rozpoznania wymaga jednak
pokarmowego
zwykle badań dodatkowych. Do pomocnych badań labora-
Przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu toryjnych należą: morfologia krwi obwodowej z retikulocy-
pokarmowego mogą być różne procesy miejscowe oraz tozą, stężenie żelaza i aktywność aminotransferaz w suro-
choroby ogólnoustrojowe, co jest szczególnie istotne wicy krwi oraz układ krzepnięcia (4, 9, 10).
u dzieci. Do najważniejszych przyczyn tych krwawień nale- W przypadku podejrzenia utajonego krwawienia
żą (6-14): z przewodu pokarmowego przydatne jest badanie stol-
1. Zapalne: bakteryjne (Salmonella, Shigella, szczepy ente- ca w kierunku obecności krwi utajonej (próba benzydy-
roinwazyjne Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter jeju- nowa). Wynik próby może być jednak fałszywie dodatni,
ni, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile), paso- jeżeli w stolcu obecne są inne substancje mające aktyw-
żytnicze (Entamoeba histolytica), gruz
lica, nieswoiste ność podobną do peroksydazy zawartej w hemoglobinie
zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, krwi. Należą do nich: mięso, części zielone roślin (zawiera-
choroba Leśniowskiego-Crohna), toksyczne (leki, grzyby, jące chlorofil), czekolada, kakao, chrzan, rzepa, pomidory,
mocznica), popromienne. świeże wiśnie oraz stosowane w tym samym czasie pre-
2. Alergiczno-zapalne: alergie pokarmowe, choroba SchQ
n- paraty żelaza. Istnieje także możliwość otrzymania wyni-
leina-Henocha. ków fałszywie ujemnych  po spożyciu witaminy C albo
3. Niedokrwienie ściany jelita: enterocolitis enteronecroti- przechowywaniu próbki kału poddawanej analizie dłużej
cans, wgłobienie jelita, skręt krezki, zator tętnic krezko- niż 4 dni. Dlatego też przed wykonaniem testu na obec-
wych. ność krwi utajonej w stolcu zaleca się stosowanie przez
4. Wady naczyń i skazy krwotoczne: choroba Rendu-Oslera, 3 poprzedzające dni diety bezmięsnej, bez czekolady,
zespół Beana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana, kakao i części zielonych roślin oraz preparatów witamino-
zespół Turnera, zespół Klippla-Trenaunay a, zespół Kas- wych.
sabacha-Merritta, żylaki odbytu, niedobory czynników Z powodu nieciągłego rozkładu krwi w stolcu badanie
136 krzepnięcia, niedobór lub patologia płytek krwi. chemiczne na krew utajoną powinien być powtarzany co
Hutyra T., Iwańczak B.
Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. Żywienie Dziecka 2010, 12, 2, 135-138 Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci
TABELA II: Główne przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest meto-
pokarmowego u dzieci w zależności od wieku (wg 7)
dÄ… diagnostycznÄ… nieinwazyjnÄ…, pozwalajÄ…cÄ… u wielu dzie-
TABLE II: Main causes of lower gastrointestinal tract bleeding in children
ci zastąpić badanie radiologiczne. Szczególnie cenna jest
depending on age (based on 7)
możliwość oceny grubości oraz przepływu krwi w ścianie
Grupa wiekowa Przyczyna krwawienia jelita grubego i końcowym odcinku jelita krętego. Pozwala
Age group Cause of bleeding
to na stwierdzenie rozległości zmian zapalnych oraz śledze-
nie dynamiki procesu (3, 4, 6, 9, 10, 16).
Okres  uraz okolicy anorectum / anorectal trauma
Badania endoskopowe (rektoskopia, sigmoidosko-
noworodkowy  choroba krwotoczna noworodków / hemorrhagic
pia, kolonoskopia) są jedynymi, które pozwalają na bez-
Neonatal period disease of the newborn
pośrednią ocenę błony śluzowej jelita grubego i końco-
 martwicze zapalenie jelit / necrotising enterocolitis
wego odcinka jelita cienkiego wraz z możliwością pobra-
 enterocolitis w przebiegu choroby Hirschsprunga /
nia odpowiednich wycinków do badania histologicznego.
enterocolitis in Hirschsprung s disease
Endoskopia jest najlepszÄ… metodÄ… dla wykazania zmian
 anomalie naczyniowe / vessel anomalies
zapalnych, naczyniowych, polipów oraz innych nieprawi-
Okres niemowlęcy  zakażenia bakteryjne przewodu pokarmowego /
dłowości strukturalnych jako z
ródła krwawienia (18-20).
Infancy bacterial infections of the gastrointestinal tract
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badań
 alergia pokarmowa / food allergy
endoskopowych jest ostra faza zapalenia jelita grubego ze
 szczelina odbytu / anal fissure
względu na ryzyko perforacji, krwotoku lub toksycznego
 wgłobienie jelita / intussusception
rozdęcia okrężnicy (19). W przypadkach czynnego krwa-
 uchyłek Meckela / Meckel s diverticulum
wienia z jelita cienkiego, którego z
ródła nie udało się usta-
 zdwojenie jelit / intestinal duplication
lić, można wykorzystać badanie kapsułką endoskopową
 urazy okolicy anorectum / anorectal trauma
(21). Tej metody diagnostycznej nie należy jednak stoso-
Dzieci młodsze  polipy młodzieńcze/ juvenile polyps
wać u dzieci poniżej 10 r.ż. z uwagi na wymiary kapsułki
(od 2 do 10 r.ż.)  infekcje bakteryjne i pasożytnicze / bacterial and
i możliwość uwięz
nięcia. Z tego powodu przed jej zastoso-
Younger children parasitic infections of the gastrointestinal tract
waniem trzeba wykluczyć zwężenie lub guz jelita (6).
(aged 2-10 years)  choroby naczyń i skazy krwotoczne / vessel diseases
W diagnostyce krwawienia z przewodu pokarmowego
and hemorrhagic diathesis
użyteczne są także techniki izotopowe. Badanie scyntygra-
 choroba SchQ
nleina-Henocha / SchQ
nlein-Henoch
ficzne z wykorzystaniem nadtechnecjanu (99mTc) pozwa-
disease
la na uwidocznienie ektopicznej błony śluzowej żołądka
 zespół hemolityczno-mocznicowy / hemolytic-uremic
(znacznik ten jest wychwytywany przez komórki okładzino-
syndrome
we występujące w uchyłku Meckela lub zdwojonym odcin-
 toksyny egzogenne i endogenne / egzo- and endogenic
ku jelita) (3, 6, 9, 10, 22, 23). Niektórzy autorzy opowiadają
toxins
siÄ™ za podaniem preparatu antagonisty receptora histami-
 nieswoiste zapalenie jelit / inflammatory bowel disease
nowego H2 przed wykonaniem badania w celu pobudze-
 uchyłek Meckela / Meckel s diverticulum
nia wychwytu technetu przez ektopiczną błonę śluzową
Młodzież  nieswoiste zapalenie jelit / inflammatory bowel disease
żołądka (6). W czasie aktywnego krwawienia możliwa jest
Youth  polipy / polyps
dość precyzyjna lokalizacja jego z
ródła z wykorzystaniem
 zapalenie guzków krwawniczych / hemorrhoiditis
znakowanych in vitro krwinek czerwonych. Ognisko groma-
 biegunka infekcyjna / infectious diarrhea
dzenia siÄ™ izotopu odpowiada miejscu wynaczynienia krwi.
 wady naczyń / vessel anomalies
Metoda ta pomaga zlokalizować miejsce krwawienia, gdy
 nowotwory / neoplasms
utrata krwi jest niewielka (0,1-0,3 ml/min.) albo naprze-
mienna (znakowane krwinki pozostają w krążeniu przez
najmniej 2-krotnie w przypadku każdej próbki stolca lub 5 dni pozwalając na wykrycie przerywanego krwawienia)
wykonywane w 3 różnych próbkach (4, 6, 9, 10). (24, 25).
W biegunkach krwotocznych diagnostykę należy uzu- Mimo stałego rozwoju technik diagnostycznych nadal
pełnić badaniami bakteriologicznymi, wirusologicznymi nie zawsze jest możliwe ustalenie przyczyny i z
ródła krwa-
i parazytologicznymi kału (3, 4, 8). wienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Po
Wśród badań radiologicznych podstawowym jest wyczerpaniu wszystkich metod radiologicznych, izotopo-
zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji pionowej. wych, endoskopowych i angiograficznych, u niektórych
Pozwala ono na wykrycie pneumatozy w martwiczym pacjentów konieczne staje się wykonanie laparotomii zwia-
zapaleniu jelit, obecności poziomu płynu będącego obja- dowczej (26).
wem niedrożności w przebiegu wgłobienia, czy też tok-
sycznego rozdęcia okrężnicy, jako ciężkiego powikłania
Leczenie krwawień z dolnego odcinka przewodu
wrzodziejÄ…cego zapalenia jelita grubego. Badanie kontra-
pokarmowego
stowe przewodu pokarmowego z zastosowaniem barytu
jest użyteczne w rozpoznawaniu wad przewodu pokar- Sposób leczenia krwawienia z dolnego odcinka prze-
mowego (zdwojenie jelit, niedokonany lub nieprawidło- wodu pokarmowego uwarunkowany jest jego przyczy-
wy zwrot jelit), które są przyczyną przewlekłego krwawie- ną. Najczęstszym postępowaniem, wynikającym z etiolo-
nia (3, 4, 6). Ponadto badanie radiologiczne (w tym także gii krwawień u dzieci, jest leczenie zachowawcze: w cho-
z podwójnym kontrastem) pozwala na uwidocznienie robach infekcyjnych leki przeciwbakteryjne i probiotyki,
zmian zapalnych oraz polipów, a także powikłań choroby w nieswoistych zapaleniach jelit  leki przeciwzapalne (sul-
Leśniowskiego-Crohna: zwężeń i przetok jelitowych (15, fasalazyna, mesalazyna), glukokortykosteroidy, azatiopry-
16). Jeżeli utrata krwi następuje z nasileniem przekracza- na, cyklosporyna albo przeciwciała anty-TNF oraz postę-
jącym 0,5 ml/min możliwe staje się zlokalizowanie miejsca powanie dietetyczne, w alergii pokarmowej  dieta elimi-
krwawienia dzięki wybiórczej angiografii (radiologiczne nacyjna, a w zaparciach  bogatoresztkowa (3, 4, 8, 16).
badanie naczyniowe) (17). Niekiedy konieczne jest jak najszybsze wdrożenie lecze- 137
Hutyra T., Iwańczak B.
Lower gastrointestinal tract bleeding in children Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. Żywienie Dziecka 2010, 12, 2, 135-138
8. Ryżko J.: Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
nia chirurgicznego  w zespołach  ostrego brzucha zwią-
[w:] Pediatria. t. 2. red. B. Górnicki, B. Dębiec, J. Baszczyński. Wydaw-
zanych z krwawieniem do przewodu pokarmowego lub
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, 229-231.
w przypadku wad anatomicznych przewodu pokarmowe-
9. Teisseyre M.: Krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci. Klin.
go (8). U chorych z rozpoznanymi: rodzinną polipowatością
Pediatr., 1995, 3, 49-53.
gruczolakowatą, zmianami nowotworowymi, powikłania-
10. Teisseyre M., Ryżko J.: Krwawienia z przewodu pokarmowego. [w:]
Gastroenterologia praktyczna. red. J. Socha. Wydawnictwo Lekarskie
mi w przebiegu wrzodziejÄ…cego zapalenia jelita grubego,
PZWL, Warszawa 1999, 163-170.
takimi jak: perforacja jelita, toksyczne rozdęcie okrężnicy
11. Turgeon D.K., Barnett J.L.: Meckel s diverticulum. Am. J. Gastroente-
(megacolon toxicum), czy masywne krwotoki, niezbędna
rol., 1990, 85, 777-781.
bywa całkowita kolektomia (3, 27). Gdy przyczyną krwa-
12. Sagar J., Kumar V., Shak D.K.: Meckel s diverticulum: a systematic
wień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci
review. J. R. Soc. Med., 2006, 99, 501-505.
są polipy okrężnicy wykonuje się śródendoskopową poli-
13. Longo W.E., Vernava A.M. III: Clinical implications of jejunoileal diver-
pektomię. Pozwala ona na usuwanie polipów uszypuło-
ticular disease. Dis. Colon Rectum, 1992, 35, 381-388.
wanych lub półuszypułowanych przy pomocy pętli diater- 14. Hamada A., Sugimoto K.S., Ohta M.: Assessment of risk factors for
colonic diverticular hemorrhage. Dis. Colon Rectum, 2008, 51, 116-
micznej założonej przez rektoskop lub kolonoskop. Mniej-
-120.
sze polipy, o średnicy nieprzekraczającej 5 mm, można usu-
15. Abreu M., Harpaz N.: Diagnosis of colitis: making the initial diagnosis.
wać również diatermicznie kleszczykami typu hot biosy (8,
Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2007, 5, 295-301.
28). Techniki endoskopowe wykorzystuje się także w lecze-
16. Bartnik W.: Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapal-
niu znacznych i nawracających krwawień ze zmian naczy-
nych jelit. Gastroenterol. Pol., 2007, 14, supl. 1, 3-13.
niowych, które można dzięki nim koagulować (elektroko- 17. Rosch J., Kozak B.E., Keller F.S.: Interventional diagnostic angiography
in acute lower-gastrointestinal bleeding. Semin. Intervent. Radiol.,
agulacja lub fotokoagulacja laserowa) (3).
1988, 5, 10-17.
18. Squires R.H., Colletti R.B.: Indication for pediatric gastrointestinal
Podsumowanie
endoscopy. A medical position statement of the North American Soci-
ety for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J. Pediatr. Gastroen-
Każde krwawienie lub nawet jedynie podejrzenie krwa-
terol. Nutr., 1996, 23, 107-110.
wienia z przewodu pokarmowego u dzieci wymaga usta- 19. Woynarowski M.: Endoskopia przewodu pokarmowego dzieci
w codziennej praktyce. Wskazania i przeciwwskazania. Stand. Med.,
lenia z
ródła krwawienia i rozpoczęcia właściwego leczenia
2007, 4, 451-453.
zachowawczego, względnie operacyjnego, które pozwoli
20. De Ridder L., van Lingen A., Taminiau J., Benninga M.A.: Rectal bleed-
opanować krwawienie, a w miarę możliwości  także zli-
ing in children: endoscopic evaluation revisited. Eur. J. Gastroenterol.
kwidować jego przyczynę. Od szybkości ustalenia rozpo-
Hepatol., 2007, 19, 317-320.
znania zależy nie tylko podjęcie odpowiedniego postę-
21. Chong J., Tagle M., Barkin J.S. i wsp.: Small bowel push-type fiberoptic
powania terapeutycznego, ale często również jego wynik.
enteroscopy for patients with occult gastrointestinal bleeding or sus-
pected small bowel pathology. Am. J. Gastroenterol., 1995, 89, 2143-
Mimo ogromnego postępu diagnostycznego, jaki doko-
-2146.
nał się w ostatnich latach oraz coraz szerszego dostępu do
22. Dolezal J., Vizda J.: Experiences with detection of the ectopic gastric
wysoko specjalistycznych procedur diagnostycznych, usta-
mucosa by means of Tc-99m pertechnetate disodium scintigraphy in
lenie z
ródła i przyczyny krwawienia z przewodu pokarmo-
children with lower gastrointestinal bleeding. Eur. J. Pediatr. Surg.,
wego nadal przysparza wielu trudności.
2008, 18, 258-260.
23. Kiratli P.O., Aksoy T., Bozkurt M.F., Orhan D.: Detection of ectopic gas-
tric mucosa using 99mTc pertechnetate: review of the literature. Ann.
Piśmiennictwo
Nucl. Med., 2009, 23, 97-105.
1. Iwańczak F., Klako%0ńar J., Chodorski J., Klempous J.: Przyczyny krwa- 24. Hunter J.M., Pezim M.E.: Limited value of technetium-99m-labeled red
cell scintigraphy in localization of lower gastrointestinal bleeding. Am.
wienia z przewodu pokarmowego u dzieci. Pediatr. Pol., 1989, supl.,
J. Surg., 1990, 159, 504-506.
71-76.
25. Biener A., Palestro C., Lewis B.S. i wsp..: Intraoperative scintigraphy
2. Uścinowicz M., Jarocka -Cyrta E., Semeniuk J. i wsp.: Krwawienie
for active small intestinal bleeding. Surg. Gynecol. Obstet., 1990, 171,
z odbytu u dzieci starszych  ocena czynników etiologicznych i planu
388-392.
postępowania diagnostycznego. Pediatr. Współcz. Gastroenterol.
Hepatol. Żywienie Dziecka, 2008, 10, 57-60.
26. Lewis M.P.N., Khoo D.E., Spencer J.: Value of laparotomy in the diag-
nosis of obscure gastrointestinal bleeding. Gut, 1995, 37, 187-190.
3. Celińska-Cedro D.: Krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci.
Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. Żywienie Dziecka, 2006, 8,
27. Oncel M., Church J.M., Remzi F.H., Fazio V.W.: Colonic surgery in
151-154.
patients with juvenile polyposis syndrome: a case series. Dis. Colon
Rectum, 2005, 48, 49-55.
4. Plata-Nazar K.: Krwawienie z przewodu pokarmowego. [w:] Wybra-
ne zagadnienia z gastroenterologii dziecięcej. red. M. Korzon. Dział
28. Teisseyre M., Ryżko J., Celińska-Cedro D. i wsp.: Endoskopowe usuwa-
Wydawnictw Akademii Medycznej, Gdańsk 1997, 39-46.
nie polipów jelita grubego u dzieci  28-letnie doświadczenie własne.
Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. Żywienie Dziecka, 2007, 9,
5. Alavi A., Ring E.J.: Localization of gastrointestinal bleeding. AJR, 1981,
251-253.
137, 741-748.
6. Boyle J.T.: Krwawienie z przewodu pokarmowego u niemowlÄ…t i dzieci.
Pediatr. Dypl., 12, 37-54.
Wpłynęło do Redakcji: 2009-09-29. Zaakceptowano do druku: 2009-12-12.
7. Rayhorn N., Thrall C., Silber G.: A review of the causes of lower gas-
Konflikt interesów: nie zgłoszono
trointestinal tract bleeding in children. Gastroenterol. Nurs., 2001, 24,
77-82.
138