OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA
SERCA
DEFINICJA
DEFINICJA
Ostrą niewydolność serca definiuje się jako szybkie
Ostrą niewydolność serca definiuje się jako szybkie
pojawienie siÄ™
pojawienie siÄ™
- podmiotowych
- podmiotowych
- przedmiotowych
- przedmiotowych
objawów nieprawidłowej czynności serca, które mogą być
objawów nieprawidłowej czynności serca, które mogą być
spowodowane:
spowodowane:
1) dysfunkcją skurczową lub rozkurczową mięśnia serca
1) dysfunkcją skurczową lub rozkurczową mięśnia serca
2) zaburzeniami rytmu serca
2) zaburzeniami rytmu serca
3) nieodpowiednim obciążeniem wstępnym bądz

3) nieodpowiednim obciążeniem wstępnym bądz

następczym
następczym
Niewydolność serca jest stanem, w którym układ
Niewydolność serca jest stanem, w którym układ
krążenia nie wykonuje swoich zasadniczych
krążenia nie wykonuje swoich zasadniczych
czynności:
czynności:
1) dostarczania tkankom tlenu i materiałów
1) dostarczania tkankom tlenu i materiałów
odżywczych
odżywczych
2) usuwania z komórek produktów przemiany
2) usuwania z komórek produktów przemiany
materii
materii
Ostrą niewydolność serca cechuje nagłe
Ostrą niewydolność serca cechuje nagłe
zmniejszenie rzutu skurczowego i/lub
zmniejszenie rzutu skurczowego i/lub
minutowego serca, a w przewlekłej spadek
minutowego serca, a w przewlekłej spadek
rzutu jest umiarkowany, progresywny
rzutu jest umiarkowany, progresywny
Obrzęk płuc (potwierdzony na radiogramie klatki
Obrzęk płuc (potwierdzony na radiogramie klatki
piersiowej) z towarzyszącymi ciężkimi zaburzeniami
piersiowej) z towarzyszącymi ciężkimi zaburzeniami
oddychania, z rzężeniami nad polami płucnymi i
oddychania, z rzężeniami nad polami płucnymi i
orthopnoë oraz wysyceniem hemoglobiny tlenem we
orthopnoë oraz wysyceniem hemoglobiny tlenem we
krwi tętniczej (SaO2) podczas oddychania powietrzem
krwi tętniczej (SaO2) podczas oddychania powietrzem
atmosferycznym zwykle <90%.
atmosferycznym zwykle <90%.
Wstrząs kardiogenny - hipoperfuzja tkanek wywołana
Wstrząs kardiogenny - hipoperfuzja tkanek wywołana
niewydolnością serca po skorygowaniu obciążenia
niewydolnością serca po skorygowaniu obciążenia
wstępnego; zwykle charakteryzuje się
wstępnego; zwykle charakteryzuje się
a) obniżonym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe
a) obniżonym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe
<90 mmHg lub obniżenie średniego ciśnienia tętniczego
<90 mmHg lub obniżenie średniego ciśnienia tętniczego
o więcej aniżeli 30mmHg) i/lub
o więcej aniżeli 30mmHg) i/lub
b) małą diurezą (<0,5 ml moczu/kg wagi ciała/godzinę),
b) małą diurezą (<0,5 ml moczu/kg wagi ciała/godzinę),
z tętnem >60/min.; mogą też współistnieć objawy
z tętnem >60/min.; mogą też współistnieć objawy
zastoju w narzÄ…dach.
zastoju w narzÄ…dach.
GA
ÓWNE PRZYCZYNY
GA
ÓWNE PRZYCZYNY
I MECHANIZMY OSTREJ
I MECHANIZMY OSTREJ
NIEWYDOLNOÅšCI SERCA
NIEWYDOLNOÅšCI SERCA
A) SERCOWE (pierwotna dysfunkcja serca)
A) SERCOWE (pierwotna dysfunkcja serca)
1. Skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja
1. Skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja
mięśnia sercowego:
mięśnia sercowego:
- niedokrwienna ( zawał serca i jego powikłania np.
- niedokrwienna ( zawał serca i jego powikłania np.
pęknięcie ściany serca oraz niestabilna dławica
pęknięcie ściany serca oraz niestabilna dławica
piersiowa z dużym obszarem niedokrwienia).
piersiowa z dużym obszarem niedokrwienia).
- zapalna (ostre ciężkie zapalenie mięśnia sercowego).
- zapalna (ostre ciężkie zapalenie mięśnia sercowego).
- toksyczna (leki, narkotyki).
- toksyczna (leki, narkotyki).
3. Duże zwężenie zastawki aortalnej
3. Duże zwężenie zastawki aortalnej
4. Rozwarstwienie aorty (zwłaszcza typu 1)
4. Rozwarstwienie aorty (zwłaszcza typu 1)
5. Tamponada serca
5. Tamponada serca
6. Ostre zaburzenia rytmu serca
6. Ostre zaburzenia rytmu serca
B) POZASERCOWE
B) POZASERCOWE
1. Zwiększenie obciążenia następczego
1. Zwiększenie obciążenia następczego
- nadciśnienie tętnicze (przełom nadciśnieniowy)
- nadciśnienie tętnicze (przełom nadciśnieniowy)
- masywna zatorowość płucna
- masywna zatorowość płucna
2. Zwiększenie obciążenia wstępnego
2. Zwiększenie obciążenia wstępnego
- upośledzenie czynności nerek
- upośledzenie czynności nerek
- zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu
- zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu
endokrynopatii
endokrynopatii
- przewodnienie jatrogenne (przetoczenie zbyt dużej
- przewodnienie jatrogenne (przetoczenie zbyt dużej
ilości płynów)
ilości płynów)
3. Stany zwiększonego rzutu serca
3. Stany zwiększonego rzutu serca
- ciężkie zakażenia (zwłaszcza posocznica)
- ciężkie zakażenia (zwłaszcza posocznica)
- przełom tyreotoksyczny
- przełom tyreotoksyczny
- niedokrwistość
- niedokrwistość
- zespoły przeciekowe
- zespoły przeciekowe
- choroba Pageta
- choroba Pageta
6) niewydolność serca prawokomorowa
6) niewydolność serca prawokomorowa
charakteryzuje się zespołem małego rzutu z
charakteryzuje się zespołem małego rzutu z
podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych,
podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych,
powiększeniem wątroby i hipotonią.
powiększeniem wątroby i hipotonią.
3. Stany zwiększonego rzutu serca
3. Stany zwiększonego rzutu serca
- ciężkie zakażenia (zwłaszcza posocznica)
- ciężkie zakażenia (zwłaszcza posocznica)
- przełom tyreotoksyczny
- przełom tyreotoksyczny
- niedokrwistość
- niedokrwistość
- zespoły przeciekowe
- zespoły przeciekowe
- choroba Pageta
- choroba Pageta
Przyczyny wstrzÄ…su kardiogennego
Przyczyny wstrzÄ…su kardiogennego
PÅ‚yn w worku osierdziowym z
PÅ‚yn w worku osierdziowym z
tamponadÄ… serca.
tamponadÄ… serca.
Jest to zespół ostrych zaburzeń w krążeniu
Jest to zespół ostrych zaburzeń w krążeniu
spowodowanych szybkim, znacznym
spowodowanych szybkim, znacznym
wzrostem ciśnienia wewnątrzosierdziowego.
wzrostem ciśnienia wewnątrzosierdziowego.
O ciężkości zaburzeń hemodynamicznych
O ciężkości zaburzeń hemodynamicznych
decyduje głownie szybkość jego narastania.
decyduje głownie szybkość jego narastania.
Rozpoznanie tamponady jako przyczyny
Rozpoznanie tamponady jako przyczyny
wstrzÄ…su nasuwajÄ…:
wstrzÄ…su nasuwajÄ…:
-wzrost centralnego ciśnienia żylnego
-wzrost centralnego ciśnienia żylnego
-objawy wskazujące na obecność płynu w worku
-objawy wskazujące na obecność płynu w worku
osierdziowym:
osierdziowym:
a) pozycja siedzÄ…ca chorego
a) pozycja siedzÄ…ca chorego
b) tzw. tętno dziwaczne (zmniejszenie wypełniania
b) tzw. tętno dziwaczne (zmniejszenie wypełniania
się fali tętna na wdechu)
się fali tętna na wdechu)
c) brak tętnienia brzegów sylwetki serca na skopii
c) brak tętnienia brzegów sylwetki serca na skopii
d) typowy obraz w badaniu echokardiograficznym
d) typowy obraz w badaniu echokardiograficznym
Pomocą diagnostyczną, a często i zabiegiem ratującym
Pomocą diagnostyczną, a często i zabiegiem ratującym
życie jest nak łucie osierdzia i ewakuacja płynu z jamy
życie jest nakłucie osierdzia i ewakuacja płynu z jamy
osierdziowej.
osierdziowej.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem
Odma opłucnowa z nadciśnieniem
Tachykardia ze skróceniem fazy rozkurczu
Tachykardia ze skróceniem fazy rozkurczu
Powoduje ona zmniejszenie zdolności napełniania
Powoduje ona zmniejszenie zdolności napełniania
i opróżniania się serca
i opróżniania się serca
Ostry zawał serca - wstrząs występuje u 5-10%
Ostry zawał serca - wstrząs występuje u 5-10%
chorych z ostrym zawałem serca, w szczególności
chorych z ostrym zawałem serca, w szczególności
gdy:
gdy:
martwica obejmuje około 40% masy
martwica obejmuje około 40% masy
mięśniowej lewej komory
mięśniowej lewej komory
z zawałem ściany dolnej współistnieje zawał
z zawałem ściany dolnej współistnieje zawał
serca prawej komory
serca prawej komory
Kryteria diagnostyczne wstrząsu zawałowego
Kryteria diagnostyczne wstrząsu zawałowego
(wg Centrum Medycznego w Alabamie)
(wg Centrum Medycznego w Alabamie)
a) wazokonstrykcja i zmniejszone ucieplenie skóry
a) wazokonstrykcja i zmniejszone ucieplenie skóry
b) zaburzenia świadomości
b) zaburzenia świadomości
c) oliguria <20 ml.moczu/godzinÄ™
c) oliguria <20 ml.moczu/godzinÄ™
Przy równoczesnym wyłączeniu hipowolemii
Przy równoczesnym wyłączeniu hipowolemii
Liczne modyfikacje leczenia zachowawczego wstrzÄ…su
Liczne modyfikacje leczenia zachowawczego wstrzÄ…su
zawałowego nie wpłynęły istotnie na rokowanie w tej grupie
zawałowego nie wpłynęły istotnie na rokowanie w tej grupie
chorych.
chorych.
Przy stosowaniu jedynie leczenia zachowawczego
Przy stosowaniu jedynie leczenia zachowawczego
śmiertelność pozostaje nadal wysoka,osiągająca 80-95%.
śmiertelność pozostaje nadal wysoka,osiągająca 80-95%.
Wyniki badań klinicznych i doświadczalnych
Wyniki badań klinicznych i doświadczalnych
wykazały jednoznacznie, że jedynie przywrócenie
wykazały jednoznacznie, że jedynie przywrócenie
prawidłowego ukrwienia (przy użyciu PTCA i/lub
prawidłowego ukrwienia (przy użyciu PTCA i/lub
CABG) w obszarze mięśnia sercowego
CABG) w obszarze mięśnia sercowego
zagrożonego zawałem może zmniejszyć
zagrożonego zawałem może zmniejszyć
śmiertelność wczesną i odległą u chorych ze
śmiertelność wczesną i odległą u chorych ze
świeżym zawałem mięśnia serca powikłanym
świeżym zawałem mięśnia serca powikłanym
wstrzÄ…sem kardiogennym.
wstrzÄ…sem kardiogennym.
De Wood stosując połączenie dwóch metod:
De Wood stosując połączenie dwóch metod:
- kontrpulsacji wewnÄ…trzaortalnej i
- kontrpulsacji wewnÄ…trzaortalnej i
- natychmiastowego zabiegu kardiochirurgicznego
- natychmiastowego zabiegu kardiochirurgicznego
uzyskał zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpi-
uzyskał zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpi-
talnej i odległej (wielomiesięcznej) do 25%
talnej i odległej (wielomiesięcznej) do 25%
Metody umożliwiające przywrócenie drożności tętnic
Metody umożliwiające przywrócenie drożności tętnic
wieńcowych w ostrym zawale serca to:
wieńcowych w ostrym zawale serca to:
wcześnie (do 3 godzin) wykonana tromboliza
wcześnie (do 3 godzin) wykonana tromboliza
rewaskularyzacja mechaniczna PTCA
rewaskularyzacja mechaniczna PTCA
wszczepienie pomostów omijających
wszczepienie pomostów omijających
tętniczych lub żylnych ( CABG)
tętniczych lub żylnych ( CABG)
O Niell i wsp. uzyskali 73% przeżycie w grupie chorych
O Niell i wsp. uzyskali 73% przeżycie w grupie chorych
ze wstrząsem zawałowym, u których ratunkowa
ze wstrząsem zawałowym, u których ratunkowa
(pilna) angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA)
(pilna) angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA)
doprowadziła do udrożnienia  dozawałowej tętnicy
doprowadziła do udrożnienia  dozawałowej tętnicy
wieńcowej.
wieńcowej.
Po raz pierwszy zabieg PTCA w ostrej fazie zawału serca
Po raz pierwszy zabieg PTCA w ostrej fazie zawału serca
wykonał w 1982 r. Hartzler.
wykonał w 1982 r. Hartzler.
5. Pęknięcie zastawki lub nici ścięgnistej
5. Pęknięcie zastawki lub nici ścięgnistej
6. Pęknięcie martwiczo zmienionego mięśnia
6. Pęknięcie martwiczo zmienionego mięśnia
brodawkowatego lub czynnościowa jego
brodawkowatego lub czynnościowa jego
niedomoga wskutek niedokrwienia
niedomoga wskutek niedokrwienia
Występują objawy ostrej niedomykalności
Występują objawy ostrej niedomykalności
mitralnej. Pojawia się nagle głośny szmer
mitralnej. Pojawia się nagle głośny szmer
skurczowy w okolicy koniuszka serca,
skurczowy w okolicy koniuszka serca,
promieniujÄ…cy do lewej okolicy pachowej.
promieniujÄ…cy do lewej okolicy pachowej.
Rozwija się zwykle obraz wstrząsu i ciężkiej
Rozwija się zwykle obraz wstrząsu i ciężkiej
niewydolności lewokomorowej (obrzęku płuc).
niewydolności lewokomorowej (obrzęku płuc).
Zwykle konieczne jest pilne leczenie
Zwykle konieczne jest pilne leczenie
kardiochirurgiczne co zwiększa szansę przeżycia
kardiochirurgiczne co zwiększa szansę przeżycia
tych chorych.
tych chorych.
6. Pęknięcie przegrody międzykomorowej
6. Pęknięcie przegrody międzykomorowej
Powoduje przeciek z lewej do prawej komory serca,
Powoduje przeciek z lewej do prawej komory serca,
co daje zwiększony przepływ płucny. Obecne są
co daje zwiększony przepływ płucny. Obecne są
równocześnie objawy niewydolności
równocześnie objawy niewydolności
lewokomorowej i prawokomorowej.
lewokomorowej i prawokomorowej.
W lewej okolicy przymostkowej pojawia siÄ™ nagle
W lewej okolicy przymostkowej pojawia siÄ™ nagle
głośny szmer skurczowy, a w RTG płuc objawy
głośny szmer skurczowy, a w RTG płuc objawy
zwiększonego przepływu płucnego. Następuje
zwiększonego przepływu płucnego. Następuje
wzrost centralnego ciśnienia żylnego i bolesne
wzrost centralnego ciśnienia żylnego i bolesne
powiększenie wątroby.
powiększenie wątroby.
Najczęściej konieczne jest pilne leczenie
Najczęściej konieczne jest pilne leczenie
kardiochirurgiczne
kardiochirurgiczne
7. Zapalenie mięśnia serca o ciężkim
7. Zapalenie mięśnia serca o ciężkim
przebiegu klinicznym
przebiegu klinicznym
8. Masywny zator tętnicy płucnej
8. Masywny zator tętnicy płucnej
9. Przeszkoda w przepływie przez
9. Przeszkoda w przepływie przez
ujście mitralne lub aortalne (duże
ujście mitralne lub aortalne (duże
wewnÄ…trzsercowe skrzepliny,
wewnÄ…trzsercowe skrzepliny,
śluzaki)
śluzaki)
MONITOROWANIE CHORYCH Z OSTR

MONITOROWANIE CHORYCH Z OSTR

NIEWYDOLNOÅšCI
SERCA
NIEWYDOLNOÅšCI
SERCA
U wszystkich chorych w bardzo ciężkim stanie należy
U wszystkich chorych w bardzo ciężkim stanie należy
monitorować:
monitorować:
stan świadomości
stan świadomości
temperaturę ciała
temperaturę ciała
częstość oddechów oraz parametry wydolności
częstość oddechów oraz parametry wydolności
oddechowej
oddechowej
częstość rytmu serca
częstość rytmu serca
ciśnienie tętnicze
ciśnienie tętnicze
ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej
ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej
EKG
EKG
wybrane parametry laboratoryjne (np. kreatynina,
wybrane parametry laboratoryjne (np. kreatynina,
jonogram, gazometria i inne )
jonogram, gazometria i inne )
diurezÄ™ godzinowÄ…
diurezÄ™ godzinowÄ…
Obciążenie wstępne (preload) jest to siła
Obciążenie wstępne (preload) jest to siła
rozciągająca mięsień sercowy znajdujący się w
rozciągająca mięsień sercowy znajdujący się w
fazie rozkurczu (jest to rozkurczowe napięcie
fazie rozkurczu (jest to rozkurczowe napięcie
ścian). O jego wielkości decyduje objętość
ścian). O jego wielkości decyduje objętość
póz
norozkurczowa lewej komory serca.
póz
norozkurczowa lewej komory serca.
W warunkach monitorowania hemodynamicznego
W warunkach monitorowania hemodynamicznego
za pomocą cewnika Swan-Ganza przybliżoną
za pomocą cewnika Swan-Ganza przybliżoną
miarą obciążenia wstępnego jest ciśnienie
miarą obciążenia wstępnego jest ciśnienie
zaklinowania w tętnicy płucnej, będące miarą
zaklinowania w tętnicy płucnej, będące miarą
napełniania lewej komory inaczej zwanego
napełniania lewej komory inaczej zwanego
również ciśnieniem póz
norozkurczowym lewej
również ciśnieniem póz
norozkurczowym lewej
komory (LVEOP). Norma ciśnienia
komory (LVEOP). Norma ciśnienia
póz
norozkurczowego wynosi 6,0-12,0 mmHg
póz
norozkurczowego wynosi 6,0-12,0 mmHg
Obciążenie następcze (afterload) jest to siła
Obciążenie następcze (afterload) jest to siła
utrudniająca skurcz mięśnia sercowego
utrudniająca skurcz mięśnia sercowego
(skurczowe napięcie ścian mięśnia serca). Jego
(skurczowe napięcie ścian mięśnia serca). Jego
miarą jest opór obwodowy lub (mniej dokładną
miarą jest opór obwodowy lub (mniej dokładną
lecz użyteczną klinicznie) ciśnienie skurczowe
lecz użyteczną klinicznie) ciśnienie skurczowe
krwi. Podstawowym celem leczenia praktycznie
krwi. Podstawowym celem leczenia praktycznie
każdego rodzaju wstrząsu (w tym wstrząsu
każdego rodzaju wstrząsu (w tym wstrząsu
kardiogennego) jest poprawienie perfuzji
kardiogennego) jest poprawienie perfuzji
obwodowej, tkankowej.
obwodowej, tkankowej.
Doraz
ne cele leczenia ostrej niewydolności serca to:
Doraz
ne cele leczenia ostrej niewydolności serca to:
opanowanie występujących objawów
opanowanie występujących objawów
podmiotowych (np. zmniejszenie duszności, bólu
podmiotowych (np. zmniejszenie duszności, bólu
i innych objawów.
i innych objawów.
ustabilizowanie warunków hemodynamicznych
ustabilizowanie warunków hemodynamicznych
Zagadnienia ogólne
Zagadnienia ogólne
1) Chorzy z zaawansowaną ostrą niewydolnością
1) Chorzy z zaawansowaną ostrą niewydolnością
serca są podatni na zakażenia. W przypadku
serca są podatni na zakażenia. W przypadku
wskazań nale ży niezwłocznie włączyć
wskazań należy niezwłocznie włączyć
antybiotykoterapiÄ™.
antybiotykoterapiÄ™.
2) U chorych na cukrzycÄ™ przyjmujÄ…cych doustne
2) U chorych na cukrzycÄ™ przyjmujÄ…cych doustne
leki hipoglikemizujące należy je zastąpić insuliną
leki hipoglikemizujące należy je zastąpić insuliną
krótkodziałającą, dawkowaną w oparciu o
krótkodziałającą, dawkowaną w oparciu o
powtarzane pomiary glikemii.
powtarzane pomiary glikemii.
3) Przedłużająca się ostra niewydolność serca wiąże
3) Przedłużająca się ostra niewydolność serca wiąże
siÄ™ z ujemnym bilansem kalorycznym i azotowym
siÄ™ z ujemnym bilansem kalorycznym i azotowym
(stan kataboliczny), który trzeba wyrównywać.
(stan kataboliczny), który trzeba wyrównywać.
4) Istnieje ścisła zależność między ostrą
4) Istnieje ścisła zależność między ostrą
niewydolnością serca a ostrą niewydolnością
niewydolnością serca a ostrą niewydolnością
nerek. Ścisłe monitorowanie funkcji nerek jest
nerek. Ścisłe monitorowanie funkcji nerek jest
konieczne.
konieczne.
5) Leczenie tlenem i wspomaganie wentylacji
5) Leczenie tlenem i wspomaganie wentylacji
Zaleca siÄ™ utrzymywanie SaO2 w granicach
Zaleca siÄ™ utrzymywanie SaO2 w granicach
normy 95% - 98%) poprzez:
normy 95% - 98%) poprzez:
- zapewnienie drożności dróg oddechowych
- zapewnienie drożności dróg oddechowych
(jeśli trzeba intubacja dotchawicza)
(jeśli trzeba intubacja dotchawicza)
- zwiększenie zawartości tlenu w mieszaninie
- zwiększenie zawartości tlenu w mieszaninie
oddechowej (FiO2)
oddechowej (FiO2)
- w razie nieskuteczności w/w metod  intubację
- w razie nieskuteczności w/w metod  intubację
dotchawiczÄ… i wentylacjÄ™ mechanicznÄ….
dotchawiczÄ… i wentylacjÄ™ mechanicznÄ….
FARMAKOTERAPIA
FARMAKOTERAPIA
MORFINA  we wczesnej fazie leczenia szczególnie
MORFINA  we wczesnej fazie leczenia szczególnie
związanej z niepokojem, dusznością, czy bólem
związanej z niepokojem, dusznością, czy bólem
zawałowym, wskazane jest zastosowanie jej.
zawałowym, wskazane jest zastosowanie jej.
Powoduje ona rozszerzenie żył i łagodne
Powoduje ona rozszerzenie żył i łagodne
rozszerzenie tętnic oraz zmniejsza częstość rytmu
rozszerzenie tętnic oraz zmniejsza częstość rytmu
serca. Podaje siÄ™ zwykle 2-5 mg. morfiny we
serca. Podaje siÄ™ zwykle 2-5 mg. morfiny we
wstrzyknięciu dożylnym (dawkę można powtarzać w
wstrzyknięciu dożylnym (dawkę można powtarzać w
razie potrzeby).
razie potrzeby).
LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE
LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE
Leczenie heparynÄ… niefrakcjonowanÄ… lub
Leczenie heparynÄ… niefrakcjonowanÄ… lub
drobnocząsteczkową stosuje się według wskazań
drobnocząsteczkową stosuje się według wskazań
dla konkretnych jednostek chorobowych, na
dla konkretnych jednostek chorobowych, na
przykład w ostrych zespołach wieńcowych i
przykład w ostrych zespołach wieńcowych i
migotaniu przedsionków.
migotaniu przedsionków.
LEKI INOTROPOWE
LEKI INOTROPOWE
Wskazane sÄ… u chorych z hipoperfuzjÄ… obwodowÄ…
Wskazane sÄ… u chorych z hipoperfuzjÄ… obwodowÄ…
(niskie ciśnienie tętnicze, zmniejszona diureza) i/lub z
(niskie ciśnienie tętnicze, zmniejszona diureza) i/lub z
zastojem krwi w krążeniu płucnym, u których leczenie
zastojem krwi w krążeniu płucnym, u których leczenie
diuretykami i lekami rozszerzajÄ…cymi naczynia w
diuretykami i lekami rozszerzajÄ…cymi naczynia w
optymalnych dawkach jest nieskuteczne.
optymalnych dawkach jest nieskuteczne.
Dopamina - stosuje się ją we wlewach dożylnych, bez
Dopamina - stosuje się ją we wlewach dożylnych, bez
dawki nasycającej. Efekty jej działania zależą od
dawki nasycającej. Efekty jej działania zależą od
podanej dawki:
podanej dawki:
Dobutamina  stosuje się ją w celu zwiększenia
Dobutamina  stosuje się ją w celu zwiększenia
rzutu serca.
rzutu serca.
Działa ona głównie poprzez stymulację
Działa ona głównie poprzez stymulację
receptorów ²1 i ²2. W maÅ‚ych dawkach dobutamina
receptorów ²1 i ²2. W maÅ‚ych dawkach dobutamina
wywołuje łagodne rozszerzenie naczyń tętniczych
wywołuje łagodne rozszerzenie naczyń tętniczych
i tym samym zmniejszenie obciążenia nastę pczego,
i tym samym zmniejszenie obciążenia następczego,
dzięki czemu wzrasta objętość wyrzutowa.
dzięki czemu wzrasta objętość wyrzutowa.
W większych dawkach dobutamina powoduje
W większych dawkach dobutamina powoduje
skurcz naczyń.
skurcz naczyń.
Dawkowanie: wlew dożylny bez dawki nasycającej,
Dawkowanie: wlew dożylny bez dawki nasycającej,
początkowo 2-3 źg/kg/min., zwiększane zależnie
początkowo 2-3 źg/kg/min., zwiększane zależnie
od stanu klinicznego (objawów podmiotowych,
od stanu klinicznego (objawów podmiotowych,
diurezy, parametrów hemodynamicznych).
diurezy, parametrów hemodynamicznych).
a) Nitrogliceryna - dożylnie początkowo
a) Nitrogliceryna - dożylnie początkowo
20 źg/min., zwiększane stopniowo do
20 źg/min., zwiększane stopniowo do
200 źg/min. pod ścisłą kontrolą ciśnienia
200 źg/min. pod ścisłą kontrolą ciśnienia
tętniczego, aby uniknąć nadmiernego
tętniczego, aby uniknąć nadmiernego
obniżenia go.
obniżenia go.
Szczególną ostrożność należy zachować
Szczególną ostrożność należy zachować
podczas stosowania azotanów u chorych
podczas stosowania azotanów u chorych
ze stenozą aortalną. Jeśli ciśnienie obniży
ze stenozą aortalną. Jeśli ciśnienie obniży
się <90-100 mm Hg, należy zmniejszyć
się <90-100 mm Hg, należy zmniejszyć
dawkÄ™ azotanu, a gdy nadal spada  lek
dawkÄ™ azotanu, a gdy nadal spada  lek
odstawić.
odstawić.
c) Inhibitory konwertazy
c) Inhibitory konwertazy
angiotensyny (ACE-I) - we wczesnej fazie
angiotensyny (ACE-I) - we wczesnej fazie
leczenia ostrej niewydolności serca nie są
leczenia ostrej niewydolności serca nie są
wskazane.
wskazane.
Według aktualnych wytycznych American
Według aktualnych wytycznych American
College of Cardiology i American Heart
College of Cardiology i American Heart
Assotiation stosowanie inhibitorów ACE
Assotiation stosowanie inhibitorów ACE
doustnie w ciągu 24 godzin w świeżym
doustnie w ciągu 24 godzin w świeżym
zawale serca z uniesieniem ST (STEMI) jest
zawale serca z uniesieniem ST (STEMI) jest
zaleceniem klasy IA u chorych z zawałem
zaleceniem klasy IA u chorych z zawałem
ściany przedniej, zastojem w krążeniu
ściany przedniej, zastojem w krążeniu
płucnym lub frakcją wyrzutową <40%.
płucnym lub frakcją wyrzutową <40%.
Diuretyki  podawanie ich jest wskazane
Diuretyki  podawanie ich jest wskazane
u chorych z ostrą niewydolnością serca,
u chorych z ostrą niewydolnością serca,
u których stwierdza się objawy zatrzymywania
u których stwierdza się objawy zatrzymywania
wody w ustroju. Diuretyki p ętlowe podawane
wody w ustroju. Diuretyki pętlowe podawane
dożylnie wywierają także działanie
dożylnie wywierają także działanie
naczyniorozszerzajÄ…ce, przejawiajÄ…ce siÄ™
naczyniorozszerzajÄ…ce, przejawiajÄ…ce siÄ™
wczesnym (5-30 min.) obniżeniem ciśnienia
wczesnym (5-30 min.) obniżeniem ciśnienia
w prawym przedsionku oraz zmniejszeniem
w prawym przedsionku oraz zmniejszeniem
oporów płucnych.
oporów płucnych.
U chorych z ostrą niewydolnością serca
U chorych z ostrą niewydolnością serca
²-blokery należy stosować bardzo ostrożnie.
²-blokery należy stosować bardzo ostrożnie.
U chorych z ostrym zawałem serca, których
U chorych z ostrym zawałem serca, których
stan ustabilizował się po wystąpieniu ostrej
stan ustabilizował się po wystąpieniu ostrej
niewydolnoÅ›ci serca, ²-bloker powinno siÄ™
niewydolnoÅ›ci serca, ²-bloker powinno siÄ™
włączyć tak wcześnie jak to tylko możliwe.
włączyć tak wcześnie jak to tylko możliwe.
OBRZ
K PA
UC
OBRZ
K PA
UC
Może być spowodowany ostrą
Może być spowodowany ostrą
niewydolnością lewej komory serca
niewydolnością lewej komory serca
i występuje:
i występuje:
1. W przebiegu choroby
1. W przebiegu choroby
niedokrwiennej serca,
niedokrwiennej serca,
w tym w ostrym zawale serca.
w tym w ostrym zawale serca.
2. W nadciśnieniu tętniczym, w
2. W nadciśnieniu tętniczym, w
szczególności w jego fazie złośliwej.
szczególności w jego fazie złośliwej.
3. W częstoskurczu ekotopowym.
3. W częstoskurczu ekotopowym.
4. W zatorze tętnicy płucnej.
4. W zatorze tętnicy płucnej.
Zjawia się szybko narastająca duszność
Zjawia się szybko narastająca duszność
i kaszel z pienist Ä… lub krwistÄ… wydzielinÄ…
i kaszel z pienistÄ… lub krwistÄ… wydzielinÄ…
z dróg oddechowych.
z dróg oddechowych.
Oddech przyspiesza siÄ™ do 30  40/min.
Oddech przyspiesza siÄ™ do 30  40/min.
Z daleka słychać niedz
więczne rzężenia.
Z daleka słychać niedz
więczne rzężenia.
Nad sercem słyszalny jest często rytm
Nad sercem słyszalny jest często rytm
cwałowy.
cwałowy.
Obrzęk płuc występuje, gdy ciśnienie
Obrzęk płuc występuje, gdy ciśnienie
w kapilarach krążenia małego, płucnego
w kapilarach krążenia małego, płucnego
przekroczy wartość ciśnienia onkotycznego,
przekroczy wartość ciśnienia onkotycznego,
tj. około 30 mm Hg (norma ciśnienia
tj. około 30 mm Hg (norma ciśnienia
hydrostatycznego = okoł o 10 mmHg).
hydrostatycznego = około 10 mmHg).
Następuje wzmożone przesiękanie płynu do
Następuje wzmożone przesiękanie płynu do
pęcherzyków płucnych. Nie bez znaczenia jest
pęcherzyków płucnych. Nie bez znaczenia jest
tutaj rola histaminy i serotoniny, mediatorów
tutaj rola histaminy i serotoniny, mediatorów
zwiększających przepuszczalność naczyń.
zwiększających przepuszczalność naczyń.
W czasie obrzęku płuc wzmożeniu ulega
W czasie obrzęku płuc wzmożeniu ulega
głośność II tonu nad tętnicą płucną.
głośność II tonu nad tętnicą płucną.
Stan ostrego zagrożenia życia wymaga
Stan ostrego zagrożenia życia wymaga
podjęcia natychmiastowego leczenia, kosztem
podjęcia natychmiastowego leczenia, kosztem
natychmiastowej (chwilowej ) precyzji
natychmiastowej (chwilowej ) precyzji
diagnostycznej.
diagnostycznej.
Leczenie ma na celu:
Leczenie ma na celu:
1. Zmniejszenie dopływu żylnego do
1. Zmniejszenie dopływu żylnego do
prawej komory.
prawej komory.
2. Zapewnienie prawidłowej wymiany
2. Zapewnienie prawidłowej wymiany
gazowej.
gazowej.
3. Zwiększenie siły skurczu serca
3. Zwiększenie siły skurczu serca
4. Usunięcie przyczyny obrzęku płuc 
4. Usunięcie przyczyny obrzęku płuc 
jeśli jest to możliwe.
jeśli jest to możliwe.
Ad.1
Ad.1
a. pozycja siedzÄ…ca ze spuszczonymi nogami
a. pozycja siedzÄ…ca ze spuszczonymi nogami
b. droperidol-lek silnie uspokajajÄ…cy o dodatkowym
b. droperidol-lek silnie uspokajajÄ…cy o dodatkowym
działaniu neuroleptycznym i blokującym receptory
działaniu neuroleptycznym i blokującym receptory
ą-adrenergiczne ( 2,0 do 3,0 mg dożylnie ).
ą-adrenergiczne ( 2,0 do 3,0 mg dożylnie ).
c. szybko działające leki moczopędne doż.
c. szybko działające leki moczopędne doż.
(furosemid, kwas etakrynowy)
(furosemid, kwas etakrynowy)
d. dożylny wlew nitrogliceryny, która rozszerza
d. dożylny wlew nitrogliceryny, która rozszerza
łożysko żylne krążenia małego, płucnego (obniża
łożysko żylne krążenia małego, płucnego (obniża
korzystnie obciążenie wstępne=preload)
korzystnie obciążenie wstępne=preload)
e. jeśli nie ma niedokrwistości i ciśnienie tętnicze na
e. jeśli nie ma niedokrwistości i ciśnienie tętnicze na
to pozwala można nadal stosować krwioupusty z
to pozwala można nadal stosować krwioupusty z
wkłucia do żyły obwodowej
wkłucia do żyły obwodowej
Ad. 2
Ad. 2
a. tlenoterapia
a. tlenoterapia
b. eufilina- zmniejsza opory
b. eufilina- zmniejsza opory
w drogach oddechowych, wywiera
w drogach oddechowych, wywiera
też niewielkie działanie moczopędne
też niewielkie działanie moczopędne
c. jeśli niezbędna- intubacja
c. jeśli niezbędna- intubacja
dotchawicza
dotchawicza
Ad. 3
Ad. 3
a. Dopamina i/lub Dobutamina,
a. Dopamina i/lub Dobutamina,
zwłaszcza u chorych z ostrym
zwłaszcza u chorych z ostrym
zawałem serca.
zawałem serca.
b. Digoksyna, zwłaszcza u chorych
b. Digoksyna, zwłaszcza u chorych
z przewlekłą niewydolnością
z przewlekłą niewydolnością
serca, z migotaniem przedsionków,
serca, z migotaniem przedsionków,
z szybką częstością komór.
z szybką częstością komór.
Zmiany w RTG płuc w obrzęku płuc
Zmiany w RTG płuc w obrzęku płuc
We wczesnym okresie obie żyły płucne górne i
We wczesnym okresie obie żyły płucne górne i
dolne ulegajÄ… poszerzeniu i zatarciu, dajÄ…c zwykle
dolne ulegajÄ… poszerzeniu i zatarciu, dajÄ…c zwykle
obraz poszerzenia wnęk.
obraz poszerzenia wnęk.
Obustronny obrzęk pęcherzyków płucnych w
Obustronny obrzęk pęcherzyków płucnych w
okolicach bliskich wnęk daje obraz motyla lub
okolicach bliskich wnęk daje obraz motyla lub
skrzydeł nietoperza.
skrzydeł nietoperza.
W pełni rozwinięty obrzęk płuc przejawia się
W pełni rozwinięty obrzęk płuc przejawia się
zlewającymi się cieniami. Rysunek pól płucnych
zlewającymi się cieniami. Rysunek pól płucnych
określa się jako mglisty lub kędzierzawy,
określa się jako mglisty lub kędzierzawy,
przypominający zawieję śnieżną.
przypominający zawieję śnieżną.
Obraz radiologiczny jest niezależny od przyczyny
Obraz radiologiczny jest niezależny od przyczyny
obrzęku płuc.
obrzęku płuc.
K O N I E C
K O N I E C