Nr karty& & & & & & & & .
WYWIAD ŚRODOWISKOWY
1. Dane ogólne
a) imię i nazwisko dziecka& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
b) data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..&
c) obecny adres zam. rodziców lub opiekunów & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
d) obecna szkoła, klasa/ew. poprzednia szkoła, klasa & & & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
e) miejsce pobytu dziecka: dom, internat & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....
f) czy dziecko było w żłobku: nie, tak (jakim?) & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
g) czy dziecko chodziło do przedszkola: nie, tak (jakiego?) & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
2. Dane o rodzicach:
a) imię i nazwisko ojca & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
b) wykształcenie, zawód wykonywany & & & & & & & & & .. wiek & & & & & & & & &
c) imię i nazwisko matki & & & & & & & & & & & & & & & . wiek & & & & & & & & ...
d) wykształcenie , zawód wykonywany & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
3. Warunki środowiskowo materialne:
a) wysokość zarobków ojca i matki & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
b) liczba osób na utrzymaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
c) liczba i wiek dzieci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
d) warunki mieszkaniowe: ilość izb & & & & & & & & liczba osób & & & & & & & & &
warunki sanitarne (mieszkanie suche, ciepłe, jasne, wyposażenie) & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
4. Przebieg nauki szkolnej:
a) kiedy zaczęło chodzić do szkoły & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
b) czy przed pójściem do szkoły było uczone liter, liczb & & & & & & & & & & & & & &
c) w której klasie jest obecnie & & & & & & .. które kl. powtarzało & & & & & & & & & .
d) od kiedy są trudności w nauce i jakie (czytanie, pisanie, rachunki) & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
e) czy dziecko ma pomoc w nauce & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
f) uczy się chętnie, pod przymusem & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
g) jak zachowuje się na terenie szkoły & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
.
Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Pasłęku Strona: 1 z 2
5. Dane o zachowaniu się dziecka:
a) nerwowość, płaczliwość i zanoszenie, niecierpliwość, wybuchowość, nieopanowanie,
natręctwa, triki, obgryzanie paznokci, itd. (od kiedy?) & ...................................................
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
b) zaburzenia naczynioruchowe, czerwienienie się i bladnięcie, wstrząsanie się przy
hałasach itp. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
c) objawy i rozwój zaburzeń psychicznych (zmiana zachowania się, nastrój, urojenie,
tendencje do samouszkadzania się, do samobójstw, itp.) & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
d) zaburzenia charakterologiczne, kłamstwo, kradzieże, wagarowanie, ucieczki z domu,
palenie papierosów, picie alkoholu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
e) kontakt z sadem dla nieletnich (z jakiego powodu?) & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
f) czy przebywało w domu dziecka, zakładach wychowawczych, poprawczych (kiedy
z jakiego powodu?) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
g) stosunki wzajemne z otoczenie, (zaczepność, kłótliwość, skłonność do bójek,
wybuchowość i upór, ustępliwość, dobre współżycie z rodzeństwem i rówieśnikami,
lękliwość (podkreślić) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
h) stosunek do obowiązków domowych (czy chętnie pomaga w domu, czy ma
zainteresowania do prac fizycznych) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
i) ulubione zabawy i zabawki dziecka, zainteresowania & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
j) czy woli towarzystwo dzieci młodszych, rówieśników, czy dorosłych (podkreślić) ..........
..............................................................................................................................................
k) usposobienie dziecka (pogodne, żywe, ruchliwe, apatyczne, pobudliwe, zmienne
w nastrojach & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....
6. Uwagi o osobie udzielającej wywiadu: & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & ..
Data
& & & & & & & & & & & & & & &
(podpis przeprowadz. wywiad)
Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Pasłęku Strona: 2 z 2