Olsztyn, 27.09.2013 Mateusz Jankowski Oświadczenie o dochodach na rok akademicki 2013/2014 Podsumowanie osiąganych dochodów w rodzinie studenta: Dochód Typ dochodu Dochód roczny miesięczny Dochody ogólne 21877.80 1823.15 Dochody działalność gospodarcza 0.00 0.00 Dochody z rolnictwa i KRUS 0.00 0.00 Alimenty otrzymane 0.00 0.00 Alimenty płacone innym 0.00 0.00 Dochody z zagranicy 0.00 0.00 Stypendia 0.00 0.00 Dochody inne 0.00 0.00 Dochody utracone 0.00 0.00 Dochody uzyskane 0.00 0.00 DOCHÓD 21877.80 1823.15 Liczba osób w rodzinie 4 DOCHÓD NA CZAONKA RODZINY 5469.45 455.79 Skład rodziny studenta: L.p. Nazwisko Rok ur. Pokrewieństwo Miejsce pracy lub nauki 1. Mateusz Jankowski 1993 wnioskodawca student UWM 2. Agnieszka Jankowska 1968 matka bezrobotna 3. Jerzy Jankowski 1964 ojciec Swedwood Poland Sp. z o.o. O/Wielbark 4. Bartosz Jankowski 1999 rodzeństwo (w tym przysposobione) uczeń OŚWIADCZENIE Uprzedzona o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z pózn. zm.) - Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572 z pozn. zm.)** oświadczam, że - dokumenty dołączone do niniejszego oświadczenia stanowią komplet dokumentacji poświadczającej dochody moje i mojej rodziny, a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym; - podany stan mojej rodziny jest aktualny na dzień składania wniosku. ................................................................................... ................................................................................... miejsce i data podpis ** Art. 211. 1. Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim samorządu studenckiego. 2. Za ten sam czyn student nie może być ukarany jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję dyscyplinarną. Lista załączników: 1. zaświadczenia o uczęszczaniu do szkół lub szkół wyższych rodzeństwa lub dzieci wnioskodawcy do 26 roku życia, w przypadku studenta obcokrajowca przetłumaczone i uwierzytelnione. [z2-05] USOSweb: Oświadczenie o dochodach Strona 1 z 2 27.09.2013 15:41 2. odpis skrócony aktu urodzenia potwierdzający posiadanie rodzeństwa lub dzieci w wieku przedszkolnym, w przypadku studenta obcokrajowca przetłumaczony i uwierzytelniony [z2-10] 3. zaświadczenia z urzędu skarbowego członków rodziny studenta i studenta o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pózn. zm.), w przypadku studenta obcokrajowca również przekład uwierzytelniony zaświadczeń o osiąganych dochodach z urzędu właściwego dla kraju pochodzenia [z6-05] 4. zaświadczenia o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne [z6-10] 5. oświadczenia członków rodziny studenta i studenta o wysokości osiągniętych dochodów nie podlegających opodatkowaniu (http://www.uwm.edu.pl/uploads/files/druki/pomoc-materialna/oswiadczenie-dochod- niepodl.opodatk..doc). [z9-05] 6. Oświadczenie osoby bezrobotnej i niezarejestrowanej w Urzędzie Pracy USOSweb: Oświadczenie o dochodach Strona 2 z 2 27.09.2013 15:41