praktyka medyczna
Jan Gmiński, Joanna Kopeć
Małe gęste LDL
M
a
ł
e
g
ę
s
t
e
L
D
L
 wyzwanie terapeutyczne dla statyn

w
y
z
w
a
n
i
e
t
e
r
a
p
e
u
t
y
c
z
n
e
d
l
a
s
t
a
t
y
n
Heterogenność lipoprotein lipoprotein o małej gęstości Apolipoproteiny warunkują bio-
syntezę cząstek lipoprotein, umoż-
osocza jest czynnikiem od- (LDL)  tzw. małe gęste LDL.
liwiają transport lipidów w wod-
zwierciedlającym różnice w ich
nym S
rodowisku osocza, są akty-
biosyntezie, budowie i meta-
Struktura i funkcja watorami i inhibitorami enzymów
S
t
r
u
k
t
u
r
a
i
f
u
n
k
c
j
a
bolizmie. Mogą być one uwa-
zaangażowanych w metabolizm li-
lipoprotein osocza
l
i
p
o
p
r
o
t
e
i
n
o
s
o
c
z
a
poprotein osocza, a częS
ć z nich
runkowane genetycznie, lecz Lipoproteiny osocza są sfe-
pełni funkcje ligandów receptoro-
rycznymi cząstkami zbudowany-
częściej są pochodną diety,
wych, dzięki czemu możliwe jest
mi z hydrofobowego rdzenia, bo-
stylu życia oraz wpływów me-
przedostawanie się cholesterolu do
gatego w cholesterol i triglicery-
tabolicznych. Przedmiotem
wnętrza komórek. SpoS
ród apoli-
dy oraz z płaszcza utworzonego
poprotein osocza kluczowe znacze-
licznych badań jest ustalenie,
z apolipoprotein (białka), fosfoli-
nie odgrywa apoB-100 oraz apoA-
czy analiza heterogenności
pidów i wolnego (niezestryfiko-
I. Podwyższone stężenie lipoprote-
wanego) cholesterolu. GęstoS
ć
w obrębie frakcji lipoprotein
in zawierających apoB-100 oraz
względna oraz S
rednica cząstki
osocza ma wyższą wartość
obniżone posiadających apoA-I,
zależą od składu chemicznego.
sprzyja progresji miażdżycy tętnic
predykcyjną w ocenie zagro-
Im większa zawartoS
ć apolipo-
oraz rozwojowi choroby niedo-
żenia incydentami sercowo-
protein, tym mniejsza S
rednica
krwiennej serca.
-naczyniowymi w stosunku do
cząstki (białko wykazuje duży
Lipoproteiny zawierające
tradycyjnych lipidowych czyn- stopień upakowania) oraz wyższa
apoB-100 obejmują lipoproteiny
gęstoS
ć względna (białko posiada
o bardzo małej gęstoS
ci (VLDL)
ników ryzyka, oraz czy jest
dużą masę cząsteczkową w sto- i ich remnanty, lipoproteiny o po-
przydatna do monitorowania
sunku do lipidów). Najwyższą za- S
redniej gęstoS
ci (IDL), LDL oraz
terapii hipolipemizującej. Spo-
lipoproteinę (a). VLDL  syntety-
wartoS
cią apolipoprotein cechują
śród lipoprotein osocza naj-
zowane w wątrobie są głównym
się lipoproteiny o dużej gęstoS
ci
większe zainteresowanie ba- transporterem triglicerydów endo-
(HDL), a najniższą chylomikrony
gennych w układzie krążenia. Pod
daczy wzbudza jedna z frakcji (ryc. 1.).
wpływem ektoenzymu S
ródbłon-
kowego  lipazy lipoproteinowej
(LPL) dochodzi do hydrolizy tri-
glicerydów zawartych w VLDL
z uwolnieniem kwasów tłuszczo-
wych, które są najistotniejszym
paliwem energetycznym w warun-
kach tlenowych, a ponadto służą
do budowy tłuszczu zapasowego.
Prowadzi to do powstania rem-
nantów VLDL  cząstek o wyż-
szej gęstoS
ci, znacznie uboższych
w triglicerydy, a następnie IDL,
będących bezpoS
rednim prekurso-
rem LDL. WiększoS
ć IDL jest wy-
chwytywana przez receptor dla
apoB/E obecny na powierzchni
Ryc. 1.
R
y
c
.
1
.
HeterogennoS
ć
H
e
t
e
r
o
g
e
n
n
o
S

ć
hepatocytu, a ok. 30 proc. podle-
lipoprotein
l
i
p
o
p
r
o
t
e
i
n
ga działaniu lipazy wątrobowej
osocza
o
s
o
c
z
a
przewodnik
36 l e k a r z a
praktyka medyczna
triglicerydowej (HL) zlokalizowa- lesterolu całkowitego oraz we HDL zostają wzbogacone w trigli-
nej na S
ródbłonku zatok wątrobo- frakcjach LDL i HDL, oznacze- cerydy pochodzące z VLDL.
wych, przekształcając się do nia triglicerydów, czy nawet po- Wzbogacone w triglicerydy HDL
LDL. Głównym składnikiem lipi- szczególnych apolipoprotein nie stają się substratem dla lipazy wą-
dowym LDL jest cholesterol pozwalają na wgląd w hetero- trobowej, która degradując je pro-
w formie zestryfikowanej i wol- gennoS
ć lipoprotein w obrębie wadzi do obniżenia stężenia HDL
nej, który za ich poS
rednictwem
poszczególnych frakcji. Wyma- w osoczu. Podobna wymiana ma
przedostaje się do tkanek obwo- ga to zastosowania technik bar- miejsce pomiędzy LDL a VLDL.
dowych, służąc tam m.in. do syn- dzo wyrafinowanych, a przez to Wzbogacone w estry cholesterolu
tezy błon, prowitaminy D oraz
kosztownych i niedostępnych cząstki VLDL stają się bardziej
hormonów steroidowych. Apoli- nawet w wielu specjalistycz- aterogenne, a wzrost zawartoS
ci
poproteina B-100 pokonuje drogę
nych oS
rodkach. Obejmują one, triglicerydów w LDL sprzyja ich
od wątroby, gdzie zostaje wbudo-
m.in. ultrawirowanie analitycz- hydrolizie przez HL lub LPL
wana do VLDL, poprzez IDL
ne, gradientową elektroforezę z wytworzeniem podfrakcji ma-
i LDL do tkanek obwodowych,
żelową, immunopowinowactwo łych gęstych LDL (ryc. 2.).
w których jej interakcja z recep-
oraz spektroskopię jądrowego re- Stanem, w którym przedsta-
torem dla apoB/E (receptor wyso-
zonansu magnetycznego (NMR). wiona kaskada zdarzeń przyjmu-
kiego powinowactwa) warunkuje
Metody te pozwalają na rozróż- je szczególnie niebezpieczne na-
prawidłowy klirens LDL. Każda
nienie w obrębie głównych klas silenie jest zespół metaboliczny,
cząstka lipoprotein wymienio-
lipoprotein osocza podfrakcji, a zwłaszcza jeden z jego stałych
nych frakcji zawiera jedną czą-
różniących się w zależnoS
ci od elementów  insulinoopornoS
ć.
steczkę apo-B100.
zastosowanej techniki badawczej Wskutek braku skutecznego ha-
Podwyższone stężenie frakcji
 wielkoS
cią lub gęstoS
cią czą- mowania lipolizy wewnątrz adi-
LDL sprzyja infiltracji S
ciany na-
stek. Mimo niejednorodnej no- pocytów przez insulinę, dochodzi
czyniowej przez te cząstki. Lipo-
menklatury zazwyczaj stosuje się do nasilonego uwalniania wol-
proteiny LDL ulegają licznym mo-
podział na podfrakcje o dużej, nych kwasów tłuszczowych
dyfikacjom, m.in. oksydacji, glika-
poS
redniej i małej gęstoS
ci. (FFA) do krwiobiegu. W przypad-
cji, tiolacji oraz angiotensynizacji,
Kluczowe znaczenie dla pozna- ku, gdy dotyczy to tkanki tłusz-
stając się tym samym ligandem dla
nia przyczyn heterogennoS
ci frak- czowej zlokalizowanej w dorze-
receptorów typu scavenger, zloka-
cji LDL ma zrozumienie wymia- czu żyły wrotnej powódx
wol-
lizowanych na makrofagach. Gro-
ny składników lipidowych pomię- nych kwasów tłuszczowych
madzenie cholesterolu w tych ko-
dzy lipoproteinami osocza. zalewa hepatocyty, nasilając syn-
mórkach prowadzi do powstania
Enzymem odpowiedzialnym za tezę triglicerydów endogennych,
komórek piankowatych, stałego
wspomniany proces jest białko wbudowywanych następnie do
elementu blaszki miażdżycowej.
przenoszące estry cholesterolu VLDL. Sprzyja temu anaboliczne
(CETP). CETP przenosi estry cho- działanie insuliny, która wzmaga
Heterogenność frakcji LDL
H
e
t
e
r
o
g
e
n
n
o
ś
ć
f
r
a
k
c
j
i
L
D
L
lesterolu z cząstek HDL na syntezę apo-B100. Nadprodukcja
Rutynowe metody analitycz- VLDL, z których poprzez IDL do- cząstek VLDL, wykrywana w ru-
ne, obejmujące oznaczenia cho- stają się one do wątroby, a cząstki tynowym badaniu laboratoryjnym
jako hipertriglicerydemia, prowa-
dzi do wzrostu aktywnoS
ci CETP
z następową degradacją HDL (ob-
niżenie stężenia cholesterolu
HDL) i wzrostem aterogennoS
ci
remnantów VLDL. Wzmożona
wymiana składników lipidowych
między VLDL i LDL, połączona
z typowym dla zespołu metabo-
licznego i cukrzycy typu 2 wzro-
stem aktywnoS
ci HL, warunkuje
wzrost tworzenia cząstek małych
gęstych LDL.
Przedstawione w ogólnym za-
rysie mechanizmy odpowiedzial-
Ryc. 2
R
y
c
.
2
Powstawanie
P
o
w
s
t
a
w
a
n
i
e
ne są za występowanie triady li-
małych
m
a
ł
y
c
h
pidowej  wzrostu stężenia trigli-
gęstych LDL
g
ę
s
t
y
c
h
L
D
L
przewodnik
38 l e k a r z a
praktyka medyczna
cerydów, obniżenia stężenia cho-
małe powinowactwo do receptora

lesterolu frakcji HDL, wzrostu
zawartoS
ci małych gęstych LDL
długi okres półtrwania

 charakteryzującej dyslipidemię
cukrzycową [1].
intensywne naciekanie S
ciany naczyniowej

Małe gęste LDL a choroba
M
a
ł
e
g
ę
s
t
e
L
D
L
a
c
h
o
r
o
b
a
silne wiązanie z proteoglikanami

niedokrwienna serca
n
i
e
d
o
k
r
w
i
e
n
n
a
s
e
r
c
a
Ryc. 3.
R
y
c
.
3
.

Proaterogenne właS
ciwoS
ci ma- przyspieszona oksydacja
Proaterogenne
P
r
o
a
t
e
r
o
g
e
n
n
e
łych gęstych LDL były przedmio-
właS
ciwoS
ci
w
ł
a
S

c
i
w
o
S

c
i
małych
m
a
ł
y
c
h
intensywny wychwyt przez makrofagi

tem szeregu badań eksperymental-
gęstych LDL
g
ę
s
t
y
c
h
L
D
L
nych i klinicznych (ryc. 3.).
W badaniu AMORIS (Apoli-
obecnoS
ć małych gęstych LDL nik ryzyka choroby niedokrwien-
poprotein-Related Mortality Risk
w osoczu sprawia, że ryzyko nej serca. Haffner i wsp. w wie-
Study), obejmującym ponad 170
wieńcowe wynikające ze stężenia loletnim badaniu prospektywnym
tys. Szwedów przez 5,5 roku wy-
cholesterolu frakcji LDL staje się wykazali, że ryzyko zgonu z po-
kazano wyższoS
ć oznaczeń apoB
niedoszacowane. Tak więc iloS
ć wodu choroby niedokrwiennej
nad stężeniem cholesterolu LDL,
cząstek LDL może być lepszym serca w cukrzycy jest równoważ-
w stosunku do ryzyka wystąpie-
wskax
nikiem potencjału atero- ne temu, które występuje po prze-
nia zawału mięS
nia sercowego,
gennego w porównaniu ze stęże- byciu zawału mięS
nia sercowego
u obu płci i we wszystkich kate-
niem cholesterolu w tej frakcji.
[6]. Raport National Cholesterol
goriach wiekowych [2].
Wobec braku dostępnych i ta- Education Program ATP III kla-
Szereg dużych badań prospek-
nich metod oceniających stężenie
syfikuje cukrzycę jako równo-
tywnych wskazuje na istotną ko-
cząstek LDL (a nie cholesterolu
ważnik choroby niedokrwiennej
relację dodatnią między wystę-
LDL) na uwagę zasługuje przy- serca, a nie czynnik ryzyka. Cho-
powaniem małych gęstych LDL
datnoS
ć oznaczania stężenia apo- ciaż priorytetem terapii hipolipo-
a zapadalnoS
cią na chorobę nie-
lipoproteiny B. Oznaczenie stęże- mizującej jest uzyskanie stężenia
dokrwienną serca. ObecnoS
ć ma-
nia apoB metodą immunoturbidy- cholesterolu frakcji LDL <100
łych gęstych LDL zwiększa ry-
metryczną jest relatywnie tanie,
mg%, na wzrost ryzyka wieńco-
zyko choroby niedokrwiennej
dokładne i powtarzalne. Jest to
wego wpływają również inne
serca nawet 7-krotnie, chociaż
lepszy wskax
nik iloS
ci cząstek
czynniki ryzyka okreS
lonych po-
w wielu z tych badań zależnoS
ć
LDL, niż stężenie cholesterolu
wyżej jako triada lipidowa. Obok
ta nie była niezależna od innych
frakcji LDL. Może być to rów- zmian w stylu życia  wzrost ak-
tradycyjnych czynników ryzyka
nież wartoS
ciowy wskax
nik od- tywnoS
ci fizycznej, modyfikacje
[3]. W dwóch spoS
ród wykona-
powiedzi na terapię statynami
dietetyczne, obniżenie masy ciała
nych badań małe gęste LDL po-
u pacjentów z prawidłowym lub  korekcja zaburzeń lipidowych
zostawały czynnikiem predyk-
granicznym stężeniem choleste- wymaga leczenia farmakologicz-
cyjnym w stosunku do występo-
rolu LDL, lecz dużym globalnym
nego. U osób z hipertrigliceryde-
wania choroby wieńcowej po
ryzykiem wieńcowym.
mią dodatkowym celem leczenia
korekcji w stosunku do stężenia
NCEP ATP III rekomenduje
hipolipemizującego jest, obok re-
triglicerydów i cholesterolu frak-
oznaczanie cholesterolu nie-
dukcji cholesterolu LDL, obniże-
cji HDL. W innych badaniach
-HDL, którego stężenie jest S
ci-
nie stężenia cholesterolu nie-
wykazano znamienne korzyS
ci
S
le skorelowane z zawartoS
cią
-HDL <130 mg%, które jak
angiograficzne, związane z re-
apoB. Cholesterol nie-HDL wy-
wspomniano powyżej koreluje
dukcją stężenia małych gęstych
licza się poprzez odjęcie stężenia
z zawartoS
cią apoB [5].
LDL w osoczu krwi.
cholesterolu HDL od cholesterolu
WczeS
niejsze rekomendacje
Niezależnie od zmian w profi-
całkowitego. Obejmuje on chole-
ogniskowały się na redukcji stę-
lu lipidowym osocza podwyższo-
sterol zawarty we frakcjach
żenia triglicerydów oraz wzro-
ne stężenie małych gęstych LDL
VLDL oraz LDL i jest istotnym
S
cie stężenia cholesterolu frakcji
zaburza funkcje S
ródbłonka na-
celem terapeutycznym u pacjen-
HDL jako celach terapii hipoli-
czyniowego, co zgodnie z teorią
tów z hipertriglicerydemią [5].
pemizującej. Odzwierciedleniem
jednolitej odpowiedzi na uraz
tego były zalecenia dotyczące
może prowadzić do inicjacji
Dyslipidemia cukrzycowa
D
y
s
l
i
p
i
d
e
m
i
a
c
u
k
r
z
y
c
o
w
a
stosowania fibratów i kwasu ni-
i progresji aterogenezy [4].
Wg raportu National Choleste- Przez dziesięciolecia cukrzyca kotynowego w dyslipidemii cu-
uważana była za klasyczny czyn- krzycowej, które jednak nie były
rol Education Program ATP III
przewodnik
l e k a r z a 39
praktyka medyczna
poparte dowodami płynącymi gładkich, zmniejszenie nacieku wiążą się ze zwiększonym ryzy-
z badań randomizowanych [7]. monocytów w S
cianie naczynio- kiem incydentów sercowo-naczy-
Zalecenia American Heart As- wej, działanie antyoksydacyjne, niowych.
sociation pozycjonują fibraty do działanie przeciwzapalne, zmniej- W przeprowadzonych bada-
stosowania w ciężkiej hipertrigli- szenie ekspresji receptora AT1 niach u pacjentów leczonych sta-
cerydemii (TG >500 mg%), ce- dla angiotensyny II [11]. tynami, podfrakcje LDL ocenia-
JeS
li początkowe leczenie sta- ne były techniką gradientowej
lem prewencji ostrego zapalenia
elektroforezy żelowej (GGE) lub
trzustki oraz w dysbetalipoprote- tyną nie prowadzi do osiągnięcia
w ciągu 6 tyg. docelowego stęże- ultrawirowania. GGE daje jedy-
inemii [8].
nia cholesterolu frakcji LDL, ko- nie przybliżony wgląd w wiel-
Wg aktualnych wytycznych
nieczne jest zwiększenie jej daw- koS
ć cząstek LDL. W żadnym
NCEP ATP III (5) oraz American
ki. Innym podejS
ciem rekomen- z dotychczas wykonanych tą
Diabetes Association (ADA) [9]
techniką badań nie stwierdzono
terapią I linii dla redukcji stęże- dowanym przez ADA jest
zastosowanie terapii skojarzonej,
nia cholesterolu LDL są inhibito- zmian w stężeniu podfrakcji LDL
polegającej na dołączeniu fibratu
ry reduktazy HMG-CoA, czyli w przebiegu leczenia statynami.
do statyny. Terapia ta oparta jest
statyny. W szeregu wieloletnich W częS
ci badań, gdzie do oceny
na przesłankach patofizjologicz-
badań randomizowanych wyka- dystrybucji podfrakcji LDL wy-
nych. Jak dotychczas bowiem
zano obniżenie umieralnoS
ci korzystywano technikę ultrawiro-
brak jest badań pokazujących
ogólnej oraz z przyczyn sercowo- wania, wykazano korzystny
skutecznoS
ć kliniczną (twarde
-naczyniowych, zarówno w pre- wpływ statyn na obniżenie stęże-
punkty końcowe) takiego postę-
wencji pierwotnej, jak i wtórnej nia małych gęstych LDL, pod-
powania. Odpowiedx
dadzą być
choroby niedokrwiennej serca. czas gdy inni badacze takich
może wyniki trwającego obecnie
Chociaż jak dotychczas nie wy- efektów nie uzyskali [12].
badania ACCORD, poS
więcone-
konano badania dedykowanego Podstawowymi mankamenta-
go wpływowi dodania fibratu do
wpływowi terapii hipolipemizu- mi dotychczasowych badań było
wczeS
niej zastosowanej statyny
jącej na twarde punkty końcowe stosowanie techniki obarczonej
u chorych na cukrzycę [10].
u pacjentów z cukrzycą typu 2, to dużym błędem (GGE), brak po-
Terapia skojarzona statyną
w poszczególnych badaniach (4S działu grupy badanej wg wyjS
cio-
z fibratem wzbudza często pyta-
 simwastatyna, CARE  prawa- wego stężenia małych gęstych
nia o ryzyko wystąpienia miopa-
statyna, HPS  simwastatyna, LDL oraz brak grupy otrzymują-
tii. Szczególnie rekomendowa-
LIPS  fluwastatyna) chorzy na cej placebo w częS
ci z nich. Pod-
nym połączeniem ze względu na
cukrzycę byli reprezentowani. sumowując, wpływ statyn na stę-
skutecznoS
ć hipolipemizującą
Wykazano podobną lub wyższą żenie małych gęstych LDL pozo-
i bezpieczeństwo jest dołączenie
skutecznoS
ć kliniczną statyn staje kwestią otwartą.
fibratu do fluwastatyny. Kombi-
u diabetyków w porównaniu Pojawienie się na rynku far-
nacja taka nie powoduje wzrostu
z populacją generalną [10]. maceutycznym pierwszej statyny
aktywnoS
ci CPK, nawet u osób
Statyny poprzez wzrost eks- o przedłużonym działaniu  flu-
w wieku podeszłym, u których
presji receptora dla apoB/E w ko- wastatyny XL  ponownie zogni-
częstoS
ć dyslipidemii, zwłaszcza
mórce miąższowej wątroby obni- skowało uwagę badaczy na kwe-
dyslipidemii cukrzycowej jest
żają nie tylko stężenie choleste- stii wpływu statyn na stężenie
wysoka.
rolu LDL, ale także triglicerydów małych gęstych LDL. Fluwasta-
zawartych w aterogennych rem- tyna XL dzięki powolnemu
Statyny a małe gęste LDL
S
t
a
t
y
n
y
a
m
a
ł
e
g
ę
s
t
e
L
D
L
nantach VLDL i IDL. Powodują wchłanianiu z przewodu pokar-
także wzrost stężenia cholestero- SpoS
ród leków hipolipemizu- mowego, z jednej strony zapew-
lu frakcji HDL, zwłaszcza u osób nia wielogodzinną kontrolę nad
jących dobrze znany jest wpływ
z niskim wyjS
ciowym stężeniem komórką wątrobową, a z drugiej
fibratów i kwasu nikotynowego
osiąga bardzo niskie stężenie sys-
tego parametru oraz z hipertrigli- na zmiany dystrybucji w obrębie
cerydemią. temowe, redukując do absolutne-
podfrakcji LDL.
go minimum ryzyko wystąpienia
Przeciwmiażdżycowe działa- W S
wietle uznania przez
nie statyn wykracza znacznie po- NCEP ATP III i ADA statyn, ja- miopatii.
za wpływy lipidowe. Efekty te ko leków hipolipemizujących I li- Efektem długofalowego wpły-
okreS
lane jako działania plejotro- nii w dyslipidemii cukrzycowej, wu na hepatocyt jest trójkierun-
powe obejmują, m.in. ochronny zrozumiałe zainteresowanie mu- kowe działanie fluwastatyny XL,
wpływ na S
ródbłonek naczynio- si wzbudzać ich wpływ na stęże- prowadzące do redukcji choleste-
wy, działanie antyproliferacyjne nie małych gęstych LDL, które rolu frakcji LDL o 38 proc., tri-
w stosunku do komórek mięS
ni będąc elementem triady lipidowej glicerydów o 31 proc. oraz wzro-
przewodnik
40 l e k a r z a
praktyka medyczna
stu stężenia cholesterolu frakcji
poS
rednia rozpuszczalnoS
ć

HDL o 21 proc. [13]. Istotnym
czynnikiem decydującym o po-
właS
ciwoS
ci antyoksydacyjne

wstawaniu małych gęstych LDL
jest wzmożona synteza VLDL
odmienny metabolizm wątrobowy

w wątrobie, znajdująca odbicie
w rutynowym badaniu laborato-
skutecznie redukuje małe gęste LDL

ryjnym w postaci hipertriglicery-
demii. Fluwastatyna XL istotnie
bezpieczna w chorobach nerek

obniżając stężenie triglicerydów
może prowadzić więc do reduk-
bezpieczna w skojarzeniu z fibratami

cji stężenia aterogennych małych
gęstych LDL.
spowalnia progresję miażdżycy (LCAS)

Wychodząc z powyższych
przesłanek, Winkler i wsp. [14] skuteczna u osób z niskim HDL (LCAS)

zbadali wpływ 8-tygodniowego
skuteczna w zaawansowanej miażdżycy tętnic

leczenia fluwastatyną XL metodą
podwójnie S
lepej próby kontrolo-
(LiSA)
Ryc. 4.
R
y
c
.
4
.
wanej placebo na stężenie pod-
Cechy
C
e
c
h
y
farmakologiczne
f
a
r
m
a
k
o
l
o
g
i
c
z
n
e
frakcji LDL u pacjentów z dysli-
skuteczna po PTCA (FLARE, LIPS)

i kliniczne
i
k
l
i
n
i
c
z
n
e
pidemią cukrzycową. Badaniem
fluwastatyny
f
l
u
w
a
s
t
a
t
y
n
y
objęto 89 pacjentów obu płci
redukcję stężenia małych gęstych żenia triglicerydów, podczas gdy
z cukrzycą typu 2 i dyslipidemią.
LDL, lecz również statystycznie w grupie z lekkimi i poS
rednimi
R
rednie stężenie HbA1c wynosi-
znamienne obniżenie frakcji LDL ich stężenie ulega redukcji
ło 7,1 proc., cholesterolu LDL
o poS
redniej gęstoS
ci. Można poprzez wzrost klirensu za po-
3,37 mM, a triglicerydów 2,41
przypuszczać, że korzystny S
rednictwem receptora dla
mM. Lipoproteiny osocza izolo-
wpływ fluwastatyny XL w tej apoB/E. Przeciwmiażdżycowe
wane były techniką sekwencyjne-
grupie wiąże się ze zmniejsze- właS
ciwoS
ci fluwastatyny u cho-
go preparatywnego ultrawirowa-
niem stężenia triglicerydów, któ- rych na cukrzycę typu 2 mogą
nia, a w obrębie frakcji LDL me-
rych rola patogenetyczna w two- więc znacznie wykraczać poza
todą ultrawirowania w gradiencie
rzeniu małych gęstych LDL jest wyliczone z redukcji stężenia
gęstoS
ci wyodrębniono 6 podfrak-
dobrze poznana. cholesterolu LDL i nie-HDL.
cji. Po 4-tygodniowym stosowa-
W grupie pacjentów z wyj-
niu diety wg reżimu NCEP, pa-
cjentów randomizowano do stoso- S
ciowo niskim stężeniem małych PiS
miennictwo
1. Taskinen M-R. Diabetic dyslipidaemia:
gęstych LDL fluwastatyna XL
wania fluwastatyny XL w dawce
from basic research to clinical practi-
spowodowała znamienne obniże-
80 mg przed snem lub placebo.
ce. Diabetologia 2003, 46, 733-49.
U 79 proc. pacjentów z cu- nie flotujących lipoprotein zawie-
2. Walldius G, Jungner I, Holme I,
krzycą typu 2 stwierdzono pod- rających apoB (VLDL, IDL oraz
Aastveit AH, Kolar W, Steiner E.
High apolipoprotein B, low apolipo-
wyższone wartoS
ci stężenia ma- dużych lekkich LDL), pozostając
protein A-I, and improvement in the
bez wpływu na małe gęste LDL.
łych gęstych LDL. W ciągu 8 tyg.
prediction of fatal myocardial infarc-
Wydaje się, że główny mecha-
leczenia fluwastatyną XL doszło
tion (AMORIS study): a prospective
do 29-procentowej redukcji cho- nizm działania fluwastatyny w tej
study. Lancet 2001, 358, 2026-33.
lesterolu LDL oraz 26-procento- grupie pacjentów polega na wzro-
3. Gardner CD, Fortmann SP, Krauss
S
cie wychwytu lipoprotein po- RM. Association of small low-density
wego obniżenia stężenia apoB.
przez receptor dla apoB/E na po- lipoprotein particles with the incidence
WS
ród pacjentów z wyjS
ciowym
of coronary artery disease in men and
stężeniem TG >300 mg% zaob- wierzchni hepatocytu.
women. JAMA 1996, 276, 875-81.
serwowano ponadwudziestoczte-
4. Vakkilainen J, Makimattila S, Seppa-
roprocentową redukcję stężenia Reasumując, fluwastatyna XL
la-Lindroos A, Vehkavaara S, Lah-
triglicerydów. wywiera efekt na dystrybucję
denpera S, Froop PH, Taskinen MR,
Interesujące wyniki uzyskano frakcji LDL w dwojaki sposób. Yki-Jarvinen H. Endothelial dysfunc-
tion in men with small LDL particles.
w grupie pacjentów z wyjS
ciowo U pacjentów z dyslipidemią cu-
Circulation 2000, 102, 716-21.
podwyższonym stężeniem ma- krzycową i podwyższonym stęże-
5. Third Report of the National Chole-
łych gęstych LDL w grupie otrzy- niem małych gęstych LDL, re-
sterol Education Program (NCEP)
mującej fluwastatynę XL. Stwier- dukcja ich zawartoS
ci w osoczu
Expert Panel on Detection, Evalu-
dzono nie tylko 28-procentową zachodzi poprzez obniżenie stę- ation, and Treatment of High Blood
przewodnik
l e k a r z a 41
praktyka medyczna
Cholesterol in Adults (Adult Treat- 10. Haffner SM, Goldberg RB. New stra- Bortolini M, Chiang YT. Efficacy
ment Panel III) NIH Publication No. tegies for the treatment of diabetic and tolerability of fluvastatin exten-
ded-release delivery system: a pooled
02-5215. dyslipidemia. Diabetes Care 2002,
analysis. Clin Ther 2001, 23, 177-92.
6. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T. 25, 1237-9.
14. Winkler K, Abletshauser C, Hoff-
Mortality from coronary heart diseases 11. Takemoto M, Liao JK. Pleiotropic ef-
mann MM, Friedrich I, Baumstark
in subjects with type 2 diabetes and in fects of 3-hydroxy-3-methylglutaryl
MW, Wieland H, Marz W. Effect of
nondiabetic subjects with and without coenzyme A reductase inhibitors. Ar-
fluvastatin slow-release on low den-
prior myocardial infarction. N Engl J teriosclerosis Thrombosis and Vascu-
sity lipoprotein (LDL) subfractions in
Med 1998, 339, 229-34. lar Biology 2001, 21, 1712-8.
patients with type 2 diabetes melli-
7. American Diabetes Association: Detec- 12. Marz W, Scharnagl H, Abletshauser
tus: baseline LDL profile determines
tion and management of lipid disorders C, Hoffmann MM, Berg A, Keul J,
specific mode of action. J Clin Endo-
in diabetes (Consensus Statement). Wieland H, Baumstark MW. Fluva-
crinol Metab 2002, 87, 5485-90.
Diabetes Care 1993, 16, 828-34. statin lowers atherogenic dense low-
8. ATP III Final Report. Circulation -density lipoproteins in postmeno-
prof. dr hab. med. Jan Gmiński
2002, 106, 3303. pausal women with the atherogenic
mgr Joanna Kopeć
9. American Diabetes Association. Ma- lipoprotein phenotype. Circulation
Katedra i Zakład Biochemii
nagement of Dyslipidemia in Adults 2001, 103, 1942-8.
DoS
wiadczalnej i Klinicznej
with Diabetes. Diabetes Care 2003, 13. Ballantyne CM, Pazzucconi F, Pinto
Wydziału Lekarskiego w Katowicach
26 Suppl. 1, S83-S86. X, Reckless JP, Stein E, McKenny J, R
ląskiej Akademii Medycznej
przewodnik
42 l e k a r z a