praktyka medyczna
Kiedy pochodne
sulfonylomocznika
są niewystarczające
Skuteczność dodawania insuliny przez 6 lat
u pacjentów z cukrzycą typu 2 w badaniu UKPDS 57
Sulfonylurea Inadequacy Efficacy of addition
of insulin over 6 years in patients with type
2 diabetes in the U.K. Prospective Diabetes Study
(UKPDS 57)
Alex Wright, FRCP1, A.C. Felix Burden, FRCP2, Richard B. Paisey, FRCP3, Carole A.
Cull4, PHD, Rury R. Holman, FRCP4  UKPDS Group
Diabetes Care 25: 330-336, 2002
Cel: Ocena skutecznoS
ci terapii wanych do grupy o intensywnej kon- więcej pacjentów w grupie przyj-
insuliną u pacjentów z cukrzycą typu troli glikemii za pomocą pochodnych mującej pochodne sulfonylomocz-
2, u których maksymalne dawki po- sulfonylomocznika (n=339), insulina nika ąinsulinę miało HbA1c<7
chodnych sulfonylomocznika są nie- była dodawana automatycznie, jeżeli proc. (odpowiednio 47 i 35 proc.;
wystarczające. glikemia na czczo pozostawała >108 p=0,011). Przyrost wagi był podob-
mg/dl (6,0 mmol/l) pomimo maksy- ny w grupach z intensywną terapią,
Projekt badania i metody: kontro- malnych dawek sulfonylomocznika. ale znaczące epizody hipoglikemii
la glikemii, epizody hipoglikemii oraz pojawiały się rzadziej w grupie le-
masa ciała były monitorowane przez Wyniki: W ciągu 6 lat ok. 53 czonej pochodnymi sulfonylomocz-
6 lat u 826 pacjentów z nowo zdia- proc. pacjentów przydzielonych do nika (ąinsulina) w porównaniu
gnozowaną cukrzycą typu 2 w 8 z 23 grupy leczonej pochodnymi sulfo- z grupą leczoną samą insuliną (1,6
oS
rodków biorących udział nylomocznika wymagało dodatko- i 3,2 proc./rok, p=0,017).
w UKPDS, które korzystały ze zmo- wej terapii insuliną. Mediana
dyfikowanego protokołu. Pacjenci HbA1c w grupie leczonej pochod- Wnioski: Wczesne włączenie in-
byli losowo przydzielani do grup: nymi sulfonylomocznika ąinsuliną suliny, kiedy maksymalne dawki po-
z konwencjonalną polityką kontroli była znamiennie niższa (6,6 proc., chodnych sulfonylomocznika są nie-
glikemii, głównie dietą (n=242), lub rozpiętoS
ć pomiędzy kwartylami wystarczające, może znacząco polep-
z intensywną kontrolą, samą insuliną (IQR) 6,0 7,6) niż w grupie leczo- szyć kontrolę glikemii bez
(n=245), tak jak w głównym badaniu. nej samą insuliną (7,1 proc., IQR zwiększania iloS
ci epizodów hipogli-
Jednak, dla pacjentów zrandomizo- 6,2 8,0; p=0,0066), znamiennie kemii i przyrostu wagi ciała.
1
University Hospital, Birmingham, U.K.; 2Univerisity Hospitals of Leicester, U.K.; 3Torbay Hospital, Torauay, Devon, U.K.; 4Diabetes
Trials Unit, OCDEM, University of Oxford, Oxford, U.K.
ProS
by o odbitki oraz adres do korespondencji: Dr Carole A. Cull, Diabetes Trials Unit, Radcliffe Infirmary, Woodstock Rd., Oxford OX2
6HE U.K. e-mail:[e-mail].
Otrzymane do publikacji 15 marca 2001, zaakceptowane 9 pax
dziernika 2001.
Użyte skróty: C  standardowy protokół kontroli glikemii; CI  chlorpropamid ąinsulina; FPG  glikemia w osoczu na czczo; GI  glipizyd
ąinsulina; IQR  rozpiętoS
ć pomiędzy kwartylami (interquartile range); SI  sulfonylomocznik ąinsulina; UKPDS  U.K. Prospective Dia-
betes Study
Przewodnik
Lekarza
40
praktyka medyczna
Badanie UKPDS pokazało, że W badaniu tym przedstawiono wagą zalecano redukcję iloS
ci
intensywna kontrola glikemii po- efektywnoS
ć dodawania insuliny przyjmowanych kalorii. Po okre-
chodnymi sulfonylomocznika lub w czasie 6 lat wS
ród pacjentów, sie wstępnym wyliczano S
rednią
insuliną oraz metforminą u pa- u których pochodne sulfonylo- glikemię na czczo na podstawie
cjentów z nadwagą znacząco re- mocznika były niewystarczające. trzech niezależnych pomiarów
dukuje ryzyko wystąpienia powi- glikemii w ciągu 2 tyg. 348 wy-
kłań cukrzycy [1]. Intensywna Konstrukcja badania kluczonych z badania pacjentów
kontrola glikemii stosowana i metody różniło się od 1 027 zrekrutowa-
w pierwszych 15 oS
rodkach nych tylko tym, że byli oni staty-
Pacjenci
UKPDS (Glucose Study 1) wy- stycznie znacząco młodsi (odpo-
W latach 1987 1991 lekarze
magała dla okreS
lenia korzyS
ci wiednio 49 i 52 lata; p<0,0001).
ogólni w rejonach oS
miu oS
rod-
lub ich braku wynikających ze Główną przyczyną wykluczenia
ków UKPDS używających proto-
stosowania konkretnej terapii, aby z badania była zdefiniowana
kołu kontroli glikemii 2 (Gluco-
pacjenci pozostawali na przydzie- w protokole wczeS
niejsza choro-
se Study 2) zgłaszali wszystkich
lonej im monoterapii, chyba, że ba lub przewlekła choroba towa-
pacjentów w wieku 25 65 lat,
glikemia na czczo (FPG) była rzysząca wystarczająca, aby za-
z nowo rozpoznaną cukrzycą ty-
większa niż 15 mmol/l lub poja- pobiec braniu udziału w długoter-
pu 2. Do badania byli kwalifiko-
wiały się objawy hiperglikemii. minowym badaniu (47 proc.),
wani pacjenci z FPG >108 mg/dl
Kiedy zdano sobie sprawę, że we pozostałe 35 proc. pacjentów po-
(6,0 mmol/l) w dwóch badaniach
wszystkich grupach dochodzi do woływało się na istotne przyczy-
rano w odstępach 1 3-tygodnio-
progresji hiperglikemii [2 4] oraz, ny lub brak chęci przyjmowania
wych, bez ostrych chorób. WS
ród
że dodatkowa terapia może być insuliny.
tych pacjentów 85 proc. miało
pożądana kiedy leczenie pochod- Z 1 027 zrekrutowanych pa-
FPGe"7,8 mmol/l [6]. Kryteria
nymi sulfonylomocznika jest nie- cjentów, 152 nie mogło być zran-
wyłączenia były takie same jak
wystarczające [5] raczej niż kiedy domizowanych do terapii dietą,
dla pozostałych 15 oS
rodków
te pochodne zawodzą, wprowa- ponieważ ich FPG było >270
UKPDS [6]: ketonuria >0,3
dzono w ostatnich 8 oS
rodkach mg/dl (15,0 mmol/l) lub mieli ob-
mg/dl (3 mmol/l), kreatynina
UKPDS [6] zmodyfikowany pro- jawy hiperglikemii w czasie okre-
w surowicy >2,0 mg/dl (175
tokół (Glucose Study 2). Protokół su wstępnego. Pacjenci ci byli
�mol/l), zawał serca w ciągu po-
ten, którego celem było okreS
le- randomizowani oddzielnie tylko
przedzającego roku, obecna cho-
nie czy bardziej agresywna kon- do grupy o intensywnym reżimie
roba wieńcowa lub niewydolnoS
ć
trola glikemii może zminimalizo- kontroli glikemii (rys. 1.). Dodat-
serca, więcej niż jeden znaczący
wać postęp hiperglikemii różnił kowo 49 pacjentów nie zostało
epizod naczyniowy, retinopatia
się tylko tym, że terapia insuliną zrandomizowanych, ponieważ
wymagająca laseroterapii, nadci-
była włączana u pacjentów przy- osiągnięto u nich w trakcie okre-
S
nienie złoS
liwe, niewyrównane
dzielonych do terapii sulfonylo- su wstępnego FPG <108 mg/dl
zaburzenia endokrynologiczne,
mocznikiem, jeżeli maksymalne (6,0 mmol/l) na samej diecie,
zawód wykluczający terapię in-
dawki nie powodowały utrzymy- a poziom ten utrzymywał się
suliną, poważne choroby towa-
wania się glikemii na czczo <108 przez następnych 6 lat. Z pozo-
rzyszące ograniczające długoS
ć
mg/dl (6,0 mmol/l). stałych 826 pacjentów analizowa-
życia lub wymagające intensyw-
Metaanaliza kontrolowanych nych w tym badaniu, 242 pacjen-
nego leczenia ogólnego, niewy-
badań klinicznych [7] pokazała, tów (29 proc.) było zrandomizo-
starczające zrozumienie i brak
że terapia skojarzona pochodny- wanych do standardowego
zgody na badanie.
mi sulfonylomocznika i insuliną reżimu kontroli glikemii, głównie
polepsza kontrolę metaboliczną za pomocą diety, podczas gdy
Protokół badania
przy użyciu znacząco mniejszych 339 pacjentów (41 proc.) było
dziennych dawek insuliny niż te- 1 375 pacjentów skierowanych przydzielonych do grupy o in-
rapia samą insuliną, nie powodu- przez lekarzy ogólnych zostało tensywnej kontroli glikemii za
jąc istotnej zmiany masy ciała. przekazanych do UKPDS Gluco- pomocą pochodnych sulfonylo-
Jednakże włączone badania były se Study 2. Zalecono im dietę za- mocznika ąinsuliny (chlorpropa-
głównie krótkoterminowe, ich wierającą mało tłuszczu i dużo mid 169 (20 proc.), glipizyd
długoS
ć wahała się od 8 do 16 węglowodanów oraz włóknika. 170 (21 proc.), 245 pacjentów
tyg., maksymalnie do roku. Tyl- Pacjenci podczas 3-miesięcznego (30 proc.) było w grupie leczo-
ko w kilku używano dodatkowo okresu wstępnego byli kontrolo- nych wyłącznie insuliną.
insuliny we wczesnym etapie wani co miesiąc przez lekarza Wszystkich 90 z 826 pacjentów,
progresji choroby. oraz dietetyka. Pacjentom z nad- którzy osiągnęli glikemię na
Przewodnik
Lekarza
42
praktyka medyczna
czczo <108mg/dl w trakcie okre- oni także obserwowani przez Standardowy protokół
su wstępnego pozostało na samej 6 lat. Randomizacja była dokony-
kontroli glikemii
diecie, lecz w póx
niejszym okre- wana za pomocą centralnie wyge-
Celem standardowego proto-
sie byli ponownie randomizowa- nerowanych przez komputer, za-
kołu kontroli glikemii było osią-
ni, ponieważ FPG zwiększyło się mkniętych, nieprzex
roczystych
>108 mg/dl (6,0 mmol/l) po S
red- i ponumerowanych kopert, zawie- gnięcie najlepszej możliwej war-
nio 1,5 roku (IQR 1,0 2,5); byli rających przydzieloną terapię. toS
ci FPG na samej diecie. Jeżeli
5102
23 oS
rodki
4075
Glucose Study 1 (protokół standardowy)
(15 oS
rodków)
1027
Glucose Study 2
protokół zmodyfikowany (8 oS
rodków)
okres wstępny na diecie
FPG>270 mg/dl
FPG<108 mg/dl
lub objawy hiperglikemii
n=49
n=152
FPG 108 270 mg/dl
n=826
standardowy reżim intensywny reżim
kontroli glikemii kontroli glikemii
n=242 n=584
insulina
dieta
poch. sulfonylomocznika
n=245
n=242
ąinsulina
n=339
chlorpropamid
glipizyd
ąinsulina
ąinsulina
n=169
n=170
Ryc. 1. Rekrutacja i randomizacja do badania
R
y
c
.
1
.
R
e
k
r
u
t
a
c
j
a
i
r
a
n
d
o
m
i
z
a
c
j
a
d
o
b
a
d
a
n
i
a
Przewodnik
Lekarza 43
praktyka medyczna
FPG zwiększyło się >270 mg/dl na raz dziennie przed wieczor- wotnie przydzielonej terapii. Co-
(15,0 mmol/l) lub jeS
li pojawiały nym posiłkiem. Pacjenci ci byli roczna S
rednia waga i mediana
się objawy hiperglikemii, pacjen- następnie obserwowani co ty- wartoS
ci FPG były wyliczane dla
ci byli powtórnie randomizowani dzień lub co 2 tyg., a dawka insu- każdego pacjenta z wyników
do grupy nieintensywnego lecze- liny była zwiększana w zależno- uzyskiwanych w trakcie corocz-
nia farmakologicznego chlorpro- S
ci od potrzeby tak, aby utrzymy- nej wizyty i tych sprzed 3 mies.
pamidem (28 proc.), glipizydem wać FPG <108 mg/dl (6,0
przed i po wizycie. Wyrównanie
(28 proc.) lub insuliną (44 proc.) mmol/l). Insulina była podawana
glikemii i HbA1c były oceniane
w dawkach wystarczających do przed posiłkami, jeżeli glikemia
zarówno przekrojowo, jak
złagodzenia objawów hiperglike- przedposiłkowa pozostawała
i w kohorcie pacjentów, którzy
mii i utrzymywania FPG <270 >126 mg/dl (7,0 mmol/l). Pacjen-
ukończyli 6-letnią obserwację.
mg proc. (15,0 mmol/l). Osoby ci, którzy nie zgadzali się na do-
Wyniki są podawane jako S
red-
powtórnie przydzielone do grupy danie insuliny do leczenia po-
nia (odchylenie standardowe),
sulfonylomocznika, u których chodnymi sulfonylomocznika,
S
rednia geometryczna (odstępy
pozostawali na monoterapii po-
FPG ponownie zwiększyło się do
jednego odchylenia standardo-
chodnymi sulfonylomocznika
wartoS
ci >270 mg proc. (15,0
wego), mediana (IQR), lub jako
mmol/l) lub wystąpiły objawy hi- chyba, że FPG było większe niż
procenty. Do porównania warto-
270 mg/dl (15,0 mmol/l) lub po-
perglikemii na maksymalnych
S
ci ciągłych był używany dwu-
dawkach (500 mg/dobę chlorpro- jawiały się objawy hiperglikemii
stronny test t Studenta lub test
pamidu, 2 razy 20 mg/dobę glipi-  wtedy leczenie było zamienia-
ANOVA. Dla wartoS
ci o rozkła-
zydu), zmieniano reżim na niein- ne na monoterapię insuliną.
dzie innym niż normalny był
tensywne leczenie insuliną.
wykorzystywany test rang Wil-
Dane kliniczne i biochemicz-
coxona lub test Kruskala-Walli-
ne były zbierane co 3 mies. tak,
Intensywna kontrola
sa; test �2 był stosowany dla
jak to opisano w [1, 9]. Zgłaszane
glikemii
zmiennych skategoryzowanych,
przez pacjentów epizody hipogli-
Celem protokołu intensywnej jeS
li pomiary zawierały poniżej
kemii były oceniane przez leka-
kontroli glikemii było utrzymanie 5 proc. danych był stosowany
rza; istotne epizody hipoglike-
FPG <108 mg proc. (6,0 mmol/l). test Fishera. W całym badaniu
miczne były definiowane jako te,
Pacjenci przydzieleni do grupy p<0,05 było uważane jako zna-
które wymagały pomocy osób
leczonych samą insuliną byli le- mienne statystycznie. Poprawka
trzecich lub pomocy lekarskiej.
czeni tak jak w oryginalnym pro- Benferroniego była stosowana
HbA1c było mierzone corocznie
tokole UKPDS [1]. Początkowo w razie koniecznoS
ci, aby
za pomocą wysokosprawnej
otrzymywali insulinę wołową ul-
ustrzec się przed błędami pierw-
chromatografii cieczowej (Dia-
tralente, lecz większoS
ć pacjen-
szego rodzaju przy przeprowa-
mat Automated Glycosylated He-
tów póx
niej przeszła na insulinę
dzaniu testów wielokrotnych.
moglobin Analyser; Bio-Rad,
ludzką ultralente. Osoby przy-
Liczba pacjentów oraz czas
Hemel Hempstead, U.K.) i odno-
dzielone do grupy sulfonylo-
trwania obserwacji były niewy-
szone do wytycznych Diabetes
mocznika były leczone zmodyfi-
starczające, aby uzyskać odpo-
Control and Complications Trial
kowanym protokołem UKPDS
wiednią moc statystyczną do
(norma 4,5 6,2 proc.).
używanym w Glucose Study 2,
analizy wyników klinicznych
czyli insulina ultralente była do-
zdefiniowanych protokołem uży-
Analiza statystyczna
dawana do leczenia, jeS
li w trak-
wanym w badaniu głównym.
cie terapii maksymalnymi dawka- Analizy statystyczne były do-
mi pochodnych sulfonylomoczni- konywane za pomocą oprogra-
Wyniki
ka (chlorpropamid 500 mg mowania SAS (SAS Institute,
Podstawowa charakterystyka
raz/dobę, glipizyd 20 mg 2 ra- Cary, NC) [10], pacjenci byli
826 pacjentów z badania Gluco-
zy/dobę) S
rednia trzech następu- analizowani w grupach, do któ-
se Study 2 (tab. 1.) przedstawio-
jących pomiarów FPG była więk- rych byli randomizowani, nieza-
na tutaj różni się od pacjentów
sza niż 108 mg/dl (6,0 mmol/l). leżnie od póx
niejszej zmiany te-
Terapia pochodnymi sulfonylo- rapii (ITT, intention-to-treat ba- z Glucose Study 1 tylko tym, że
stosunek poszczególnych grup
mocznika pozostawała niezmie- sis) oddzielnie od pojawiania się
niona, a początkowa dawka insu- hipoglikemii; dane były analizo- etnicznych odzwierciedla różne
liny ultralente była wyliczana ze wane zarówno dla pacjentów po- oS
rodki geograficzne badania.
wzoru (FPG mmol/l -3) *2 jedno- zostających na przydzielonej im Nie było znaczących statystycz-
stek i dostosowywana do masy terapii w każdym punkcie czaso- nie różnic pomiędzy pacjentami
ciała [8]; terapia ta była stosowa- wym, jak i w zależnoS
ci od pier- przydzielonymi do grupy chlor-
Przewodnik
Lekarza
44
praktyka medyczna
Reżim intensywnej kontroli glikemii
Konwencjonalny
Zmienna reżim Wyłącznie Chlorpropamid Glipizyd
kontroli glikemii insulina (ąinsulina) (ąinsulina) Łącznie
n 242 245 169 170 826
płeć (proc. mężczyzn) 59 60 56 63 59
grupa etniczna (proc.)
biała kaukaska 77 80 79 77 79
afrokaraibska 5 4 5 5 5
azjatycka 18 16 16 18 16
wiek 52ą9 52ą9 52ą10 52ą10 52ą9
glikemia na czczo (mg/dl) 149 (131 184) 151 (130 185) 149 (130 182) 149 (128 176) 149 (130 182)
HbA1c (proc.) 7,0 (6,2 8,1) 6,9 (6,1 8,0) 6,9 (6,0 8,1) 6,9 (6,0 7,7) 6,9 (6,1 8,0)
waga (lb) 180ą40 180ą40 176ą37 178ą37 178ą37
BMI (kg/m2) 28,8ą5,9 29,3ą6,4 28,4ą4,9 28,5ą5,5 28,8ą5,8
ciS
nienie skurczowe (mmHg) 132ą19 134ą21 133ą20 131ą19 132ą20
Tab. 1.
T
a
b
.
1
.
ciS
nienie rozkurczowe (mmHg) 80ą10 82ą11 81ą10 80ą10 81ą10
Charakterystyka
C
h
a
r
a
k
t
e
r
y
s
t
y
k
a
pacjentów
p
a
c
j
e
n
t
ó
w
i
r
a
n
d
o
m
i
z
a
c
j
a
Dane wyrażone jako S
rednia ąodch. stand. lub mediana (IQR) i randomizacja
do badania
d
o
b
a
d
a
n
i
a
propamid ąinsulina (CI) lub gru- cjentów z niewystarczającą kontro- ku badania, podobna liczba przyj-
py glipizyd ąinsulina (GI) w po- lą glikemii za pomocą pochodnych mowała dodatkowo insulinę razem
sulfonylomocznika (ryc. 2.). W 6. z podstawową dawką insuliny
równaniu z pacjentami przydzie-
roku 53 proc. wymagało dodatko- w grupach (chlorpropamid 22
lonymi do leczenia wyłącznie in-
wej terapii insuliną, niezależnie od
proc., glipizyd 16 proc.) jak w gru-
suliną lub do standardowego
leczenia chlorpropamidem lub gli- pie przydzielonej do leczenia samą
reżimu kontroli glikemii (C).
pizydem (49 i 56 proc., p=0,28),
insuliną (21 proc., p=0,18).
liczba pacjentów odmawiających
Niewystarczająca kontrola
dodatkowego leczenia insuliną by-
za pomocą pochodnych
Kontrola glikemii
ła podobna w obu grupach (2,6
sulfonylomocznika
Mediana FPG i HbA1c w cią-
i 1,6 proc., p=0,60). Z pacjentów
W trakcie 6 lat obserwacji za- przyjmujących pochodne sulfony- gu 6 lat z danymi w każdym
uważono wzrastający odsetek pa- lomocznika oraz insulinę w 6. ro- punkcie czasowym jest pokaza-
HbA1c Poważne epizody hipoglikemii
mediana (IQR) p w stosunku do p w stosunku do proc. (95 proc. CI) p w stosunku do
Grupy (proc.) standardowej samej insuliny pacjentów na rok samej insuliny
kontroli glikemii
standardowy
reżim kontroli glikemii 7,6 (6,8 8,7) 0
Tab. 2.
T
a
b
.
2
.
HbA1c
H
b
A
1
c
reżim intensywnej
w ciągu 6 lat
w
c
i
ą
g
u
6
l
a
t
kontroli glikemii
obserwacji
o
b
s
e
r
w
a
c
j
i
oraz stosunek
o
r
a
z
s
t
o
s
u
n
e
k
sama insulina 7,1 (6,2 8,0) <0,00001 3,4 (2,2 4,5)
pacjentów (proc.)
p
a
c
j
e
n
t
ó
w
(
p
r
o
c
.
)
na rok,
n
a
r
o
k
,
u których
u
k
t
ó
r
y
c
h
sulfonylomocznik
wystąpiły
w
y
s
t
ą
p
i
ł
y
(ąinsulina) 6,6 (6,0 7,6) <0,00001 0,0066 1,6 (0,9 2,2) 0,0033
poważne
p
o
w
a
ż
n
e
epizody
e
p
i
z
o
d
y
chlorpropamid
hipoglikemii
h
i
p
o
g
l
i
k
e
m
i
i
(ąinsulina) 6,6 (5,9 7,6) <0,00001 0,010 1,8 (0,8 2,7) 0,044
(wymagające
(
w
y
m
a
g
a
j
ą
c
e
pomocy osób
p
o
m
o
c
y
o
s
ó
b
glipizyd
trzecich lub
t
r
z
e
c
i
c
h
l
u
b
(ąinsulina) 6,7 (6,1 7,6) <0,00001 0,048 1,4 (0,6 2,2) 0,0076
pomocy
p
o
m
o
c
y
medycznej)
m
e
d
y
c
z
n
e
j
)
Przewodnik
Lekarza 45
praktyka medyczna
Jak podawać insulinę,
gdy ręce i wzrok pacjenta nie są
już tak sprawne
Cukrzyca typu 2 w swym naturalnym przebiegu prowadzi czasem do wyczerpania
się skuteczności leków doustnych. Powoduje to konieczność wprowadzenia
leczenia insuliną w postaci monoterapii lub terapii skojarzonej
z lekami doustnymi. Przyzwyczajenie do leków doustnych, obawa przed
iniekcjami, a przede wszystkim problem gorszej sprawności starszych chorych
z cukrzycą typu 2, których najczęściej dotyczy konieczność stosowania insuliny po
dłuższym czasie trwania choroby, powoduje niekorzystne odkładanie tej decyzji.
Brak wyrównania cukrzycy powoduje nasilenie rozwoju powikłań cukrzycy,
utrudniających jeszcze bardziej i tak nieuniknioną insulinoterapię.
Przyczyną obniżonej sprawnoS
ci chorych na Ta mniejsza sprawnoS
ć wzrokowa i manual-
cukrzycę typu 2 są właS
nie przewlekłe powikła- na starszych chorych z cukrzycą typu 2 jest pod-
nia. Należy do nich upoS
ledzenie wzroku, wyni- stawą lęków i obaw przed prowadzeniem insu-
linoterapii nie tylko u pacjentów, ale i u lekarzy.
kające zarówno z występowania zaćmy cukrzy-
Istotnym krokiem w kierunku ułatwienia insuli-
cowej i starczej, jak i z postępującej retinopatii
noterapii w tej grupie chorych jest nowy dozow-
cukrzycowej. Zaćma występuje u 24 41 proc.
nik typu Innolet. Wyrax
ne, czytelne cyfry oraz
osób z cukrzycą typu 2 w 7. i 8. dekadzie życia.
głoS
ny sygnał dx
więkowy przy nastawianiu daw-
Retinopatia cukrzycowa występuje u 25 proc.
ki ułatwiają dozowanie insuliny osobom słabo
wszystkich chorych z cukrzycą typu 2, a jej czę-
widzącym. Bardzo poręczny kształt umożliwia
stoS
ć wzrasta z wiekiem i czasem trwania cu-
uchwycenie dozownika całą ręką, a duży płaski
krzycy. Drugim problemem utrudniającym insu-
przycisk pozwala dobrze chwycić urządzenie na-
linoterapię w cukrzycy typu 2 jest gorsza spraw-
wet osobom, których ruchy rąk są niepewne.
noS
ć manualna tych pacjentów. Wynika ona co
Dzięki temu prowadzenie insulinoterapii jest
najmniej z dwóch powodów. Pierwszym z nich
prostsze i łatwiejsze. R
wiadomoS
ć, że Innolet
jest częsta (u ok. 50 proc. chorych) osteoartro-
jest łatwy w obsłudze i bezpieczny także dla
patia i inne ograniczenie ruchów kończyn gór-
osób o mniejszej sprawnoS
ci, ma również aspekt
nych. Powikłanie to jest też wynikiem zmian
psychologiczny. Starsze osoby wiedząc, że dys-
kostnych, wynikających raczej ze współistnieją-
ponują przystosowanym dla nich sprzętem, prze-
cych w starszym wieku częstych zmian zwyrod-
stają odczuwać charakterystyczny dla tego wie-
nieniowych i zapalnych. Występują jednak także
ku lęk przed wykonywaniem nowej, dotychczas
procesy znacznie częS
ciej pojawiające się w cu-
nieznanej, być może w ich mniemaniu trudnej
krzycy, takie jak przykurcz Dupuytrena czy ze-
czynnoS
ci. Wydaje się, że ta innowacja może
spół kanału nadgarstka. Istotną przyczyną gor-
przyspieszyć wprowadzanie insulinoterapii
szej sprawnoS
ci ruchowej chorych z cukrzycą
u tych starszych osób z cukrzycą typu 2, u któ-
jest też neuropatia, zwłaszcza polineuropatia ob- rych jest ona wskazana, a zahamowania wynika-
wodowa dotycząca do 25 proc. chorych z cu- ją z niepełnosprawnoS
ci wzrokowej, manualnej
krzycą typu 2. Dołączają się do tego zmiany i lęku przed trudną procedurą.
zwyrodnieniowe kręgosłupa, powodujące różne-
prof. zw. dr hab. med. Jacek Sieradzki
go typu zespoły uciskowe na nerwy kończyn
kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych
górnych.
Uniwersytetu Jagiellońskiego
Przewodnik
Lekarza
46
praktyka medyczna
w grupie GI (2,8 kg [5,5],
p=0,048) oraz w grupie leczonej
60 odmawiający
biorący brania
samą insuliną (2,0 kg [6,8],
insuliny
insulinę
p=0,007). Jednakże różnice
CI
w przyrostach wagi pomiędzy
GI
grupami pacjentów intensywnie
40
leczonych, po skorygowaniu ma-
łych różnic w wadze początkowej
(tab. 1.), przestawały być zna-
mienne statystycznie. Przyrost
20
wagi był większy we wszystkich
grupach leczonych intensywnie
w porównaniu z grupami, w któ-
rych stosowano terapię konwen-
0
cjonalną (0,9 kg [6,8], p<0,0001).
159 159 152 150 143 138 126 132 121 127 116 123
1 2 3 4 5 6
czas od randomizacji (lata) Hipoglikemia
Poważniejsze epizody hipogli-
Ryc. 2. Liczba pacjentów (proc.) przydzielona do grup leczonych chlorpropamidem lub glipizydem w każdym roku, wymagająca dodania insuliny z powodu
R
y
c
.
2
.
L
i
c
z
b
a
p
a
c
j
e
n
t
ó
w
(
p
r
o
c
.
)
p
r
z
y
d
z
i
e
l
o
n
a
d
o
g
r
u
p
l
e
c
z
o
n
y
c
h
c
h
l
o
r
p
r
o
p
a
m
i
d
e
m
l
u
b
g
l
i
p
i
z
y
d
e
m
w
k
a
ż
d
y
m
r
o
k
u
,
w
y
m
a
g
a
j
ą
c
a
d
o
d
a
n
i
a
i
n
s
u
l
i
n
y
z
p
o
w
o
d
u
FPG>108 mg/dl (6,0 mmol/l) pomimo maksymalnych dawek pochodnej sulfonylomocznika. Pacjenci wymagający, ale odmawiający stosowania insuliny są
F
P
G
>
1
0
8
m
g
/
d
l
(
6
,
0
m
m
o
l
/
l
)
p
o
m
i
m
o
m
a
k
s
y
m
a
l
n
y
c
h
d
a
w
e
k
p
o
c
h
o
d
n
e
j
s
u
l
f
o
n
y
l
o
m
o
c
z
n
i
k
a
.
P
a
c
j
e
n
c
i
w
y
m
a
g
a
j
ą
c
y
,
a
l
e
o
d
m
a
w
i
a
j
ą
c
y
s
t
o
s
o
w
a
n
i
a
i
n
s
u
l
i
n
y
s
ą
kemii występowały mimo
pokazani oddzielnie. Liczby poniżej każdej kolumny są liczbami pacjentów/rok. W żadnym punkcie czasowym nie było znaczących statystycznie różnic pomię-
p
o
k
a
z
a
n
i
o
d
d
z
i
e
l
n
i
e
.
L
i
c
z
b
y
p
o
n
i
ż
e
j
k
a
ż
d
e
j
k
o
l
u
m
n
y
s
ą
l
i
c
z
b
a
m
i
p
a
c
j
e
n
t
ó
w
/
r
o
k
.
W
ż
a
d
n
y
m
p
u
n
k
c
i
e
c
z
a
s
o
w
y
m
n
i
e
b
y
ł
o
z
n
a
c
z
ą
c
y
c
h
s
t
a
t
y
s
t
y
c
z
n
i
e
r
ó
ż
n
i
c
p
o
m
i
ę
-
wszystko rzadziej (tab. 1.) w gru-
dzy grupą leczoną chlorpropamidem i glipizydem
d
z
y
g
r
u
p
ą
l
e
c
z
o
n
ą
c
h
l
o
r
p
r
o
p
a
m
i
d
e
m
i
g
l
i
p
i
z
y
d
e
m
pie SI w porównaniu z grupą le-
czoną samą insuliną (1,6 i 3,2
na na ryc. 3. Po randomizacji w grupie SI (0,24 U/kg
proc./rok, p=0,0033), bez znaczą-
utrzymywała się różnica pomię- [0,16 0,40], p=0,0049). WS
ród
cych statystycznie różnic pomię-
dzy pacjentami przydzielonymi pacjentów, którzy osiągnęli
dzy grupami CI oraz GI (1,8 i 1,4
HbA1c<7,0 proc., mediana dawek
do grupy o konwencjonalnej
proc./rok, p=0,56). WS
ród pa-
insuliny była niższa niż w grupie
i intensywnej kontroli glikemii,
cjentów zrandomizowanych do
SI (0,18 [0,14 0,40] i 0,28
lecz nie było znaczących różnic
grup CI oraz GI iloS
ć poważniej-
w FPG pomiędzy grupami o in- [0,21 0,37] U/kg, p=0,088), lecz
szych epizodów hipoglikemii by-
nie osiągnęła znamiennoS
ci staty-
tensywnej kontroli glikemii.
ła podobna jak w grupie I (5,8
stycznej; nie było różnic pomię-
Jednakże, pacjenci przydziele-
proc. [95 proc. przedział ufnoS
ci
dzy grupą CI (0,15 U/kg
ni do grupy sulfonylomocznika
2,3 9,3] i 2,8proc. [0,4 5,2]/rok).
[0,12 0,22]) i grupą GI (0,25
ąinsulina (SI) posiadali niższe
U/kg [0,16-0,40], p=0,080). Me-
stężenie HbA1c niż pacjenci le-
Wnioski
diana dawek insuliny wS
ród pa-
czeni przez większoS
ć czasu sa-
Włączenie insuliny, kiedy mo-
cjentów, którzy nie osiągnęli
mą insuliną. Mediana (IQR)
noterapia pochodnymi sulfonylo-
HbA1c<7,0proc. była również
HbA1c w ciągu 6 lat (tab. 2.)
mocznika zawodzi, jest obecnie
niższa w grupie SI (0,25 U/kg
była znacząco niższa dla grupy
ustalonym sposobem postępowa-
[0,17 0,38]) w porównaniu
SI (6,6 proc. [6,0 7,6]) niż dla
nia [11], ale wprowadzenie insu-
z grupą pacjentów na samej insu-
grupy I (7,1 [6,2 8,0],
liny na znacznie wczeS
niejszym
linie (0,31 U/kg [0,25 0,41],
p=0,0066). Nie było różnic po-
etapie, kiedy pochodne sulfony-
p=0,0065).
między grupą CI (6,6 [5,9 7,6
lomocznika są niewystarczające
proc.]), a GI (6,7 [6,1 7,6],
[5] nie było do tej pory oceniane
Masa ciała
p=0,36). Liczba pacjentów
w długoterminowym badaniu.
z HbA1c<7proc. w 6. roku (ryc. Pacjenci przydzieleni do gru-
Przedstawiony raport z badania
py SI lub leczeni samą insuliną
4.) była większa w grupie SI
Glucose Study 2  częS
ci badania
odzyskali swoją początkową wa-
w porównaniu z pacjentami
UKPDS  pokazuje, że kontrola
gę po ok. 2 latach (rys. 3.), pod-
przyjmującymi samą insulinę
glikemii może być znacząco po-
czas, gdy pacjenci w grupie C po-
(47 i 35 proc., p=0,011), bez lepszona u pacjentów z FPG
zostawali poniżej swojej wagi po- >6,0 mmol/l, pomimo terapii
różnic pomiędzy grupami CI
czątkowej pomiędzy 4. a 5.
i GI (48 i 46 proc., p=0,78). maksymalnymi dawkami po-
Mediana (IQR) dawek insuli- rokiem. Przyrost wagi u pacjen- chodnych sulfonylomocznika,
ny w 6. roku była większa w gru- tów przydzielonych do grupy CI bez zwiększenia iloS
ci epizodów
w ciągu 6 lat był nieco większy
pie przyjmującej samą insulinę hipoglikemii oraz przyrostu ma-
(4,0 kg [6,0]) niż u pacjentów sy ciała. Dalsza redukcja HbA1c
(0,30 U/kg [0,24 0,40]) niż
Przewodnik
Lekarza
48
proc. pacjenów wymagających dodatkowej insuliny
praktyka medyczna
o ok. 0,5 proc., tak jak to zaob-
glikemia na czczo
serwowano w grupie SI w po-
14
216
równaniu z grupą leczoną samą
insuliną, jest korzystna, jeS
li się
12
wex
mie pod uwagę, że w badaniu
180
UKPDS [1] potwierdzono, że
lepsza kontrola glikemii znaczą-
10
co zmniejsza ryzyko powikłań
związanych z cukrzycą. Analiza
144
8
epidemiologiczna danych z bada-
nia UKPDS [12] sugeruje, że 0,5
proc. obniżenie stężenia HbA1c 108
6
może być równe 11,5 proc. re- 0 0
dukcji ryzyka wystąpienia powi-
kłań związanych z cukrzycą.
9 HbA1C
Postępującą naturę hiperglike-
mii obserwowaną w cukrzycy ty-
8
pu 2 [3] ilustruje przykład przed-
stawionego badania, w którym
wykazano, że 53 proc. pacjentów
7
z nowo zdiagnozowaną cukrzycą,
ULN
leczonych pochodnymi sulfony-
6
lomocznika wymaga dodatkowe-
go leczenia w ciągu 6 lat, żeby
utrzymać FPG<6,0 mmol/l. W ba-
5
daniu tym użyto podstawowego 0 0
reżimu stosowania insuliny, po-
nieważ jest on bardzo skuteczny
zmiana masy ciała
10 5,0
w hamowaniu podstawowej pro-
dukcji glukozy w wątrobie [13,
14]. Całkowita poprawa kontroli
5 2,5
glikemii może odzwierciedlać
zwiększone uwalnianie insuliny,
0 0.0
mediowane przez glukozę pod
wpływem pochodnych sulfonylo-
mocznika, co zapewnia wystar-
-2,5
-5
czające podstawowe wydzielanie
insuliny. Insulina wydaje się być
naturalną terapią zastępczą kom-
-5,0
-10
0 1 2 3 4 5 6
pensującą obserwowaną w cu-
krzycy typu 2 [3] postępującą czas od randomizacji (lata)
utratę funkcji przez komórki �.
R
y
c
.
3
.
M
e
d
i
a
n
a
F
P
G
,
H
b
A
i
S

r
e
d
n
i
a
z
m
i
a
n
a
m
a
s
y
c
i
a
ł
a
w
c
i
ą
g
u
6
l
a
t
o
b
s
e
r
w
a
c
j
i
(
d
a
n
e
p
r
z
e
k
r
o
j
o
w
e
)
;


s
t
a
n
d
a
r
d
o
w
y
r
e
ż
i
m
k
o
n
t
r
o
l
i
g
l
i
k
e
m
i
i
,
Jakkolwiek zawsze istnieje Ryc. 3. Mediana FPG, HbA1c i S
rednia zmiana masy ciała w ciągu 6 lat obserwacji (dane przekrojowe);   standardowy reżim kontroli glikemii,
1
c
 sama insulina,  poch. sulfonylomocznika ąinsulina. ULN  górna granica HbA1c u zdrowych ludzi=6,2 proc.

s
a
m
a
i
n
s
u
l
i
n
a
,


p
o
c
h
.
s
u
l
f
o
n
y
l
o
m
o
c
z
n
i
k
a
ą
i
n
s
u
l
i
n
a
.
U
L
N

g
ó
r
n
a
g
r
a
n
i
c
a
H
b
A
u
z
d
r
o
w
y
c
h
l
u
d
z
i
=
6
,
2
p
r
o
c
.
1
c
niepokój, że pacjenci przyjmują-
cy dodatkowo insulinę będą przy-
rastali na wadze, przedstawione płynów związane ze zwiększo- Decyzja o dodaniu insuliny na-
badanie pokazuje, że wczesne łą- nym ciS
nieniem krwi [1]. Jakkol- tychmiast po stwierdzeniu niewy-
czenie pochodnych sulfonylo- wiek może wystąpić obawa starczającego efektu po pochod-
mocznika i insuliny nie powodu- o epizody hipoglikemii u pacjen- nych sulfonylomocznika, zamiast
je wzrostu masy ciała ponad wa- tów przyjmujących insulinę, ba- stosowanie alternatywnych leków
gę obserwowaną u pacjentów danie to pokazuje, że ryzyko po- doustnych, takich jak inhibitory
stosujących samą insulinę. Nieco ważnych epizodów hipoglikemii ą-glukozydazy, tiazolidynodiony
większy przyrost masy ciała ob- nie było zwiększone poprzez lub glinidy nie może być podjęta
serwowany w grupie CI w po- wczesne włączenie insuliny do na podstawie wyników tego bada-
równaniu do grupy GI może być terapii pochodnymi sulfonylo- nia, ponieważ te kombinacje le-
spowodowany przez zatrzymanie mocznika. ków nie były bezpoS
rednio po-
Przewodnik
Lekarza 49
praktyka medyczna
6. UKPDS Group: UK Prospective Dia-
60
p=0,011 betes Study VIII: study design, pro-
gress and performance. Diabetologia
ns
50 1991; 34: 877-90.
7. Johnson JL, Wolf SL, Kabadi UM:
Efficiacy of insulin and sulphonylu-
40
rea combination therapy in type
2 diabetes: a metaanalysis of the ran-
domized placebo-controlled trials.
30
Arch Intern 1996; Med 156: 259-64.
8. Holman RR, Turner RC. A practical
20
guide to basal and prandial insulin
therapy. Diabetic Medicine 1985; 5:
45-53.
10
9. UKPDS Group: UK Prospective Dia-
betes Study XI: biochemical rosk fac-
tors in type 2 diabetic patients at dia-
standardowy reżim wyłącznie chlorpropamid glipizyd
gnosis compared with age-matched
kontroli glikemii insulina (ąinsulina) (ąinsulina)
normal sugjects. Diabet Med 1994;
11: 534-44.
Intensywny reżim kontroli glikemii
10. Institute: Statistical Analysis System.
Ryc. 4. Stosunek (proc.) pacjentów, którzy osiągnęli HbA1c<7 proc. w 6. roku badania 6th ed. Cary, NC, SAS Institute,
R
y
c
.
4
.
S
t
o
s
u
n
e
k
(
p
r
o
c
.
)
p
a
c
j
e
n
t
ó
w
,
k
t
ó
r
z
y
o
s
i
ą
g
n
ę
l
i
H
b
A
<
7
p
r
o
c
.
w
6
.
r
o
k
u
b
a
d
a
n
i
a
1
c
1990.
11. Riddle MC, Schneider J. Beginning
równywane. Badanie to jednakże rough General Hospital; Scarbo-
insulin treatment of obese patients
sugeruje, że dodawanie insuliny rough Hospital; Derbyshire Royal
with evening 70/30 insulin plus glime-
do terapii pochodnymi sulfonylo- Infirmary; Manchester Royal In-
piride versus insulin alone. Diabetes
mocznika powinno być uważane firmary; Hope Hospital; Salford;
Care 1998; 21: 1052-7.
jako alternatywa do stosowania Leicester General Hospital; Royal 12. UKPDS Group: Association of glyca-
emia with macrovascular and micro-
innych leków doustnych, kiedy Devon & Exeter Hospital.
vascular complications of type 2 dia-
maksymalne dawki nie utrzymu-
betes (UKPDS 35). BMJ 2000; 321:
ją FPG<108 mg/dl (6,0 mmol/l). PiS
miennictwo
405-12.
1. UKPDS Group: Intensive blood glu- 13. Holman RR, Steemson J, Turner RC.
Sulphonylurea failure in type 2 dia-
cose control with sulphonylureas or
Podziękowania
betes: treatment with a basal insulin
insulin compared with conventional
Badanie to powstało dzięki
supplement. Diabet Med 1987; 4:
treatment and risk of complications in
grantowi z U.K. Medical Rese- patients with type 2 diabetes (UKPDS 457-62.
33). Lancet 1998; 352: 837-53. 14. Shank ML, Prato SD, DeFronzo RA.
arch Council; Brytyjskiemu To-
2. UKPDS Group: UK Prospective Dia- Bedtime insulin/daytime glipizide: ef-
warzystwu Cukrzycowemu; Bry-
betes Study 13: relative efficacy of fective therapy for sulphonylurea fa-
tyjskiemu Ministerstwu Zdrowia;
randomly allocated diet, sulphonylu- ilures in NIDDM. Diabetes 1995; 44:
Narodowemu Instytutowi Oka; rea, insulin, or metformin in patients 165-72.
with newly diagnosed non-insulin de-
Narodowemu Instytutowi Chorób
pendent diabetes followed for three
Tłumaczenie
Przewodu Pokarmowego, Cu-
years. BMJ 1995; 310: 83-8. lek. Tomasz Francuz
krzycy i Nerek  Narodowe Insty-
Zakład Biochemii DoS
wiadczalnej
3. UKPDS Group: UK Prospective Dia-
i Klinicznej
tuty Zdrowia; Brytyjskiej Funda- betes Study 16: overview of six years
R
ląska Akademia Medyczna
therapy of type 2 diabetes: a progres-
cji na rzecz Serca; Novo-Nordisk;
Katowice
sive disease. Diabetes 1995; 44:
Bayer; Bristol Myers Squibb;
1249-58.
Hoechst; Lilly; Lipha; Farmitalia
4. UKPDS Group: UK Prospective Dia-
Copyright� 2002 American Diabetes
Carlo Erba. Inni sponsorzy, komi-
betes Study 17: a nine-year update of
Association From Diabetes Care
tety nadzorcze oraz osoby biorą- a randomized, controlled trial on the
Vol. 25, 2002; 330-336
effect of improved metabolic control
ce udział w badaniu zostali przed-
Reprinted with permission from
on complications in non-insulin-dep-
The American Diabetes Association
stawieni w [1].
endent diabetes mellitus. Ann Intern
ChcielibyS
my podziękować
Med 1996; 124: 136-45.
pacjentom oraz wielu członkom 5. Turner RC, Holman RR, Matthews
DR: Sulphonylurea failure and inade-
Narodowej Służby Zdrowia i in-
quacy:  non-insulin diabetes melli-
nym za współpracę.
tus . In Proceedings of the 13th IDF
Conference, Hamilton Island, Austra-
Dodatek lia, 26-28 1988. Cameron D, Colagiu-
ri S, Heding L, Kuhl C, Ma A, Morti-
OS
rodki biorące udział w bada-
mer R, Eds. Causeway Bay, Hong
niu: Torbay Hospital; Peterbo- Kong, Excerpta Medica Asia, 1989.
Przewodnik
Lekarza
50
proc. pacjentów
praktyka medyczna
Leczenie skojarzone insuliną,
gdy leki doustne są nieskuteczne
Komentarz do tekstu Kiedy pochodne sulfonylomocznika są niewystarczające.
Skuteczność dodawania insuliny przez 6 lat u pacjentów z cukrzycą typu 2
w badaniu UKPDS 57.
Kontrola metaboliczna cukrzycy odgrywa klu- pochodnymi sulfonylomocznika wymagało dodat-
czową rolę w prewencji póx
nych powikłań cukrzy- kowo insulinoterapii [9]. Clanson i wsp. oceniają
cy. Zmiany makro- i mikroangiopatyczne odpowia- koniecznoS
ć insulinoterapii na ok. 40 proc. po 10
dają za ponad 80 proc. zgonów, są główną przyczy- i 60 proc. po 15 latach trwania cukrzycy typu 2 [4].
ną inwalidztwa oraz główną pozycją wS
ród kosztów Kluczowe znaczenie dla uzyskania dobrego wy-
leczenia u chorych na cukrzycę. Jak wynika z anali- równania metabolicznego cukrzycy i prewencji póx
-
zy UKPDS 35 skuteczne leczenie cukrzycy typu nych powikłań tej choroby ma odpowiedni moment
2 wyrażające się obniżeniem stężenia HbA1c prowa- włączenia insulinoterapii. Z jednej strony należy
dzi do redukcji częstoS
ci występowania wszystkich unikać nasilania endogennej hiperinsulinemii przez
istotnych klinicznych punktów końcowych (zgony, zbyt wczesne wprowadzenie egzogennej insuliny,
powikłania mikro- i makroangiopatyczne). Istotnym a z drugiej dążyć do zachowania rezerwy wydzielni-
wnioskiem płynącym z tego badania jest ustalenie, czej komórek � i braku stymulacji sekrecji proatero-
że nie ma bezpiecznej dla chorego na cukrzycę hi- gennej proinsuliny poprzez wystrzeganie się stoso-
perglikemii, a celem stosowanego leczenia jest uzy- wania maksymalnych, nieskutecznych dawek po-
skanie wartoS
ci glikemii jak najbliższych stwierdza- chodnych sulfonylomocznika i oddalanie w czasie
nym u osób zdrowych. momentu włączenia insulinoterapii.
Bez względu na rodzaj stosowanego leczenia
(konwencjonalne lub intensywne) w badaniu Główną zaletą leczenia skojarzonego jest uzupeł-
UKPDS nie udało się uzyskać trwałego obniżenia nienie insulinemii podstawowej, zmniejszenie wy-
HbA1c, co wskazuje na progresywny charakter cu- maganej dawki insuliny w porównaniu z monotera-
krzycy typu 2 wynikający z jednej strony z narasta- pią insuliną, mniejsze ryzyko nasilenia hiperinsuli-
jącej insulinoopornoS
ci obwodowej, a z drugiej spo- nemii, zmniejszenie gluko- i lipotoksycznoS
ci 
wodowany wyczerpywaniem się funkcji syntetyzu- stanów pogłębiających dysfunkcję komórek �. Me-
jącej i wydzielniczej komórek � wysp Langerhansa taanaliza badań randomizowanych poS
więconych
trzustki. Uzasadnia to koniecznoS
ć elastycznego po- leczeniu skojarzonemu pochodnymi sulfonylomocz-
nika i insuliną dowodzi, że terapia kombinowana
dejS
cia dostosowującego sposób leczenia cukrzycy
typu 2 do stanu patofizjologicznego pacjenta, z rów- prowadzi do znamiennego statystycznie obniżenia
noczesnym uwzględnieniem wyników badań labo- glikemii na czczo, obniżenia zawartoS
ci HbA1c, przy
ratoryjnych monitorujących wyrównanie metabo- braku zmian masy ciała i wzroS
cie stężenia pepty-
du C, odzwierciedlającego sekrecję endogennej in-
liczne cukrzycy [7].
suliny. Jest to optymalna opcja terapeutyczna
w przypadku pierwotnej lub wtórnej nieskuteczno-
Wprowadzenie do terapii nowoczesnych leków
pobudzających wydzielanie insuliny oraz uwrażli- S
ci pochodnych sulfonylomocznika [5].
wiających tkanki obwodowe na ten hormon, stoso-
Yki-Jaervinen dokonała analizy 34 badań pro-
wanych zarówno w monoterapii, jak w leczeniu
spektywnych porównujących monoterapię insuliną
skojarzonym pozwala uzyskać satysfakcjonującą
kontrolę metaboliczną cukrzycy przez zróżnicowa- z leczeniem skojarzonym (insulina + lek doustny).
ny okres od rozpoznania choroby. Z czasem docho- W większoS
ci z nich uzyskano lepszą kontrolę gli-
dzi jednak do wystąpienia ich póx
nej nieskuteczno- kemii w grupach leczonych w sposób skojarzony.
S
ci związanej, m.in. z narastającą dysfunkcją komó- Leczenie skojarzone zapewniało zmniejszenie daw-
ki oraz liczby iniekcji insuliny [10].
rek �. Mając na uwadze koniecznoS
ć uzyskania
prawie normoglikemii uzasadnia to włączenie insu- W badaniu UKPDS 57 insulinę włączano wcze-
S
nie, gdy maksymalne dawki pochodnych sulfony-
linoterapii, początkowo jako leczenia skojarzonego
z doustnymi lekami hipoglikemizującymi. W bada- lomocznika nie zapewniały pożądanych wartoS
ci
niu UKPDS 57, w ciągu 6 lat ponad 50 proc. pa- kontroli metabolicznej cukrzycy. Uzyskano zna-
cjentów zakwalifikowanych wyjS
ciowo do leczenia mienną poprawę wyrównania cukrzycy, bez rów-
Przewodnik
Lekarza 51
praktyka medyczna
3. Campbell RK, White JR. Insulin therapy in type 2 diabetes.
noczesnego wzrostu częstoS
ci hipoglikemii oraz
J Am Pharm Assoc 2002; 42: 602-11.
przyrostu masy ciała. Sugeruje to, że wczesne włą-
4. Clanson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in
czenie insuliny do stosowanego leczenia pochod-
obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;
nymi sulfonylomocznika może być alternatywą dla
18: 986-90.
dołączenia innych doustnych leków przeciwcukrzy- 5. Johnson JL, Wolf SL, Kabadi UM. Efficacy of insulin and
sulfonylurea combination therapy in type II diabetes. A me-
cowych [9].
ta-analysis of the randomized placebo-controlled trials.
Wczesne włączenie insuliny może mieć znaczący
Arch Intern Med 1996; 156: 259-64.
udział w korekcji zaburzeń metabolicznych w cu-
6. Meigs JB, Nathan DM, D Agostino RB, Wilson PWF. Fa-
krzycy typu 2 i zapewnić długoterminową kontrolę
sting and postchallange glycemia and cardiovascular dise-
glikemii. Wielu ekspertów postuluje celowoS
ć wcze- ase risk. The Framingham Offspring Study. Diabetes Care
2002; 25: 1845-50.
S
niejszego, niż dotychczas włączenia insuliny, pod-
7. Mudaliar S, Edelman SV. Insulin therapy in type 2 diabe-
kreS
lając równoczeS
nie koniecznoS
ć wyboru prepa-
tes. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 935-82.
ratów i dawkowania naS
ladującego endogenną se-
8. Ross SA, Zinman B, Campos RV, Strack T. A comparative
krecję insuliny [3]. Szczególną rolę w patogenezie
study of insulin lispro and human regular insulin in patients
with type 2 diabetes mellitus and secondary failure of oral
póx
nych powikłań cukrzycy odgrywa hiperglikemia
hypoglycemic agents. Clin Invest Med 2001; 24: 292-8.
poposiłkowa, związana z zaburzeniem wczesnej fa-
9. Wright A, Burden FAC, Paisey RB, Cull CA, Holman RR.
zy sekrecji insuliny. Jak wynika z opublikowanego
Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over
ostatnio Framingham Offspring Study, hiperglike-
6 years in patients with type 2 diabetes in the U. K. Prospec-
mia w 2. godz. testu doustnego obciążenia glukozą
tive Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care 2002; 25:
330-6.
jest niezależnym czynnikiem ryzyka incydentów
10. Yki-Jaervinen H. Combination therapies with insulin in ty-
sercowo-naczyniowych, po uwzględnieniu klasycz-
pe 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 758-67.
nych czynników ryzyka oraz innych parametrów
kontroli metabolicznej cukrzycy  glikemii na czczo
prof. dr hab. med. Jan Gmiński
oraz HbA1c [6].
Zakład Biochemii DoS
wiadczalnej
i Klinicznej
Istotne znaczenie w korekcji tego zaburzenia,
R
ląskiej Akademii Medycznej
obok leków doustnych, odgrywają krótkodziałające
w Katowicach
analogi insulin, m.in. insulina lispro [1, 8]. Bastyr
i wsp. wykazali, że dołączenie insuliny lispro do po-
chodnej sulfonylomocznika w sposób znamienny
statystycznie obniża poposiłkową hiperglikemię oraz
częstoS
ć nocnych hipoglikemii w porównaniu do le-
czenia skojarzonego pochodną sulfonylomocznika
i insuliną NPH. Połączenie insuliny lispro z pochod-
ną sulfonylomocznika jest więc interesującą alter-
natywą dla innych metod leczenia skojarzonego
u pacjentów z cukrzycą typu 2, u których nie udaje
się uzyskać zadowalającej kontroli metabolicznej
cukrzycy [1].
Nowe strategie leczenia cukrzycy, obok zogni-
skowania na agresywnej kontroli metabolicznej,
muszą uwzględniać także akceptację proponowa-
nej formy leczenia przez pacjenta. Włączenie ana-
logu insuliny  lispro, nie tylko znamiennie popra-
wia zadowolenie z leczenia cukrzycy [2], ale
przede wszystkim pozwala na poprawę jakoS
ci ży-
cia  najbardziej ukierunkowany na pacjenta cel
każdej terapii [8].
PiS
miennictwo
1. Bastyr EJ, Johnson ME, Trautmann ME, Anderson JH, Vi-
gnati L. Insulin lispro in the tratment of patients with type
2 diabetes mellitus after oral agent failure. Clin Ther 1999;
21: 1703-14.
2. Bradley C, Speight J. Patient perceptions of diabetes and
diabetes therapy: assessing quality of life. Diabetes Metab
Res Rev 2002; 18 suppl. 3, S64-S69.
Przewodnik
Lekarza
52