Patomorfologia chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego ( do dwunastnicy, bez
dwunastnicy )
 zapalenie przełyku, rzadkie:
* wywołane zarzuceniem treści żołądkowej  refluks  najczęściej  90%
* drożdżakowe  przy deficytach immunologicznych  np. dzieci  Candida Albicans
* wywołane infekcją wirusa opryszczki pospolitej
* wirus CMV cytomegalii  immunosupresja po przeszczepach
* wywołane przez leki  głównie doksycyklinę
* czynniki chemiczne  kwas/zasada  wł. Poparzenia
* jako następstwo radioterapii
Oparzenia też zalicza się do zapaleń
Nabłonek wielowarstwowy płaski
Granica  Linia 2
Przepona
Błona śluzowa jak we wpuście żołądka
Zapalenie refluksowe proliferacja warstwy podstawnej na całej grubości ( naciek zapalny,
proliferacja brodawek )  na niemal 100% refluksów zapalnych
 nadżerki  często w zapaleniu refluksowym. Płytka  ubytek nabłonka, nie przerywa błony
podstawnej
 owrzodzenie  w dnie proces zapalny, zwiÄ…zane z infekcjÄ… bakteryjnÄ…
Zapalenie drożdżakowe :
 naloty ( grzybnie )  białe
 nadżerki i owrzodzenia ( mogą krwawić )
 w histologii  widać nitki drożdżaka
 w celu potwierdzenia  specjalne barwienia  np. metoda srebrowa ( zabarwienie na czarno )
Zapalenie herpes simplex:
 opryszczka prosta
 przekrwienie
 nadżerki
 owrzodzenie
 wycinek z nabłonka a nie z dna owrzodzenia bo wirus rozwija się w nabłonku
 charakterystyczne obraz  dużo wtrętów jądrowych
Zapalenie  wirus CMV:
 nie tylko w nabłonku w przełyku  > inne narządy np. nerki w dabłonku
 histiocyty( wycinek z dna owrzodzenia ), kom. Mezenchymalne
 zmienione komórki  sowie oczy
H.simplex  z nabłonka
CMV  z dna owrzodzenia
Choroba Leśniowskiego Crohna:
 charakterystyczna dla jelita grubego
 różnica od colitis ulcerosa  może być w jamie ustnej, przełyku
 od jamy ustnej do odbytu
 typowe ziarniniaki ( komórki olbrzymie )
Przełyk Barrett a
 ogniska metaplazji gruczołowej
 widać w endoskopii ale rozpoznanie tylko przez badanie histopatologiczne bo musi to być
metaplazja gruczołowa, jelitowa ( droga do gruczolakoraka !!!! )
 przyczyny: choroba refluksowa ( bo metaplazja to proces adaptacyjny  ochrona przed kwaśną
treścią żołądkową )
 błona śluzowa z kosmkami ( jelitowa ) i gruczołami ( obraz jak przy zapaleniu jelit bo nabłonek
gruczołowy + naciek zapalny )
 jeśli błona śluzowa żołądka  może być obecna H. pylori
 wrzód trawienny przełyku w metaplazji gruczołowej Barett a ( groz
ne bo ściana przełyku jest cienka
 > perforacja do śródpiersia  > zapalenia śródpiersia )
Nowotwory przełyku:
 łagodne  mezenchymalne  mięśniaki ( rzadkie ) / włókniaki / tłuszczaki / naczyniaki ( najczęstsze )/
nerwiaki
 nabłonkowe  brodawczaki, płaskonabłonkowe ( nie ma dysplazji, częstsze niż reszta nabłonkowych
ale rzadsze niż złośliwe ), gruczolaki ( musi być dysplazja )
Brodawczak płaskonabłonkowy:
 w przełyku  pokryty nabłonkiem bez dysplazji / bez atypii, tylko hiperplazja ( dlatego nie daje
progresji do raka, tylko w przełyku ! )
 bardzo małe, niestanowiące problemu klinicznego
Gruczolak cewkowo kosmkowy
 gruczolaki łagodne w przełyku są rzadkie
 w metaplazji Barett a
 te same struktury co żołądek i jelito grube
Gruczolak cewkowy  większe ryzyko przejścia do raka
Gruczolak kosmkowy  bardzo duże ryzyko przejścia do raka
 każdy gruczolak MUSI mieć dysplazję ( śródnabłonkowe nowotworzenie )
Nowotwory złośliwe:
 z tkanki nie nabłonkowej  jeszcze rzadsze niż nie nabłonkowe łagodne
 z tkanki nabłonkowej
* rak płaskonabłonkowy  najczęstszy !!! występuje u ludzi starszych
* rak gruczołowy
95% raków przełyku  raki płaskonabłonkowe
5%  gruczołowe
Czynniki ryzyka raka płaskonabłonkowego przełyku
Choroby przełyku:
 długotrwałe zapalenie przełyku  refluks
 achalazja
 zespół Plumnar Vinson a ( pierścieniowe zawężenie przełyku, wrodzone )
 niedokrwistość mikrocytarna  zanik błony śluzowej
 zanikowe zapalenie języka
Styl życia:
 picie alkoholu nadmierne
 nadużywanie tytoniu
Dieta:
 niedobory witamin i pierwiastków śladowych
 zakażenie grzybicze żywności
 azotany/ aminy azotowe w żywności
Genetyczne  modzelowatość ( nadmierne rogowacenie skóry dłoni i stóp )
Rozwój nowotworu płaskonabłonkowego przełyku:
Zapalenie  > dysplazja średniego stopnia, proces ograniczony do nabłonka SIN II  > dysplazja całego
nabłonka SIN III  > rak
 rak np. rozrost kalafiorowaty egzofityczny
 klin  zaburzenia połykania
 rogowacenie, perły rogowe
G3 często już przerzuty są obecne, możliwe wznowy
 rzadko ale zdarza się podobieństwo do mięsaka  odczyn na cytokeratynę ( + )  > nie mięsak
Rak gruczołowy przełyku:
 brodawkowaty  gdy tworzy brodawki
 na podłożu przełyku Barett a lub z gruczołów przełyku
 Adenocarcinoma papillare
 brodawki pokryte dysplastycznym nabłonkiem
 jak z niższych partii przewodu pokarmowego
Rozpoznanie nowotworu  ważna histologia nie cytologia !
Zapalenia żołądka  błony śluzowej
Podział Sydney:
 zapalenie ostre  wybroczyny, granulocyty
 zapalenie przewlekłe
 zapalenie  formy specjalne np. Leśniowskiego Crohna, drożdżakowe, H. simplex, CMV, żółciowe 
najczęstsze  żółć przechodzi do żołądka
 kolonizacja H. pylori  zapalenie ostre żołądka
Zapalenie przewlekłe  skala Sydney:
 stopień nasilenia 0 1 2 3
 aktywność zapalenia 0 1 2 3 ( nieaktywne lub, duża aktywność limfocytów lub naciek w zrębie,
naciek uszkadza elementy gruczołowe )
 zanik 0 1 2 3
 metaplazja jelitowa 0 1 2 3
 kolonizacja H.pylori 0 1 2 3
 w zapaleniu możliwość powstania grudek chłonnych
 metaplazja jelitowa w żołądku
Klasyfikacja metaplazji jelitowej  do określenia zagrożenia nowotworem  > rak gruczołowy żołądka
Typ I ( nie ma zwiększonego ryzyka nowotworzenia ) metaplazja kompletna, kompletna przebudowa
poda każdym względem  morfologicznym, biochemicznym, mikroskopowym
Typ II ( nie ma zwiększonego ryzyka nowotworzenia ) niekompletna  z dominacją mucyn obojętnych
nad kwaśnymi
Typ III niekompletna  ( wymaga kontroli bo zwiększone ryzyko wystąpienia raka  leczenie zapalenia
+ wizyty kontrolne czy nie ma postępu nowotworzenia )sulfomucyny dominują
Nowotwór żołądka
A
agodne pochodzenia nabłonkowego:
·ð Gruczolaki zawsze zezÅ‚o liwieje , nie. ma opc i, eby nie byÅ‚o dysplazji
·ð Neuroendokrynne  tylko niektóre postaci
potencjalnie zlosliwe
A
agodne pochodzenia mezenchymalnego:
·ð TÅ‚uszczaki
·ð Naczyniaki
Gruczolak cewkowy  tubulare  najmniejsze ryzyko
Kosmkowy  villosum  największe ryzyko
Cewkowo  kosmkowy  tubolovillosum  pośrednie ryzyko ( ograniczony do gruczołów, nie
przekracza błony podstawnej )
Polip  nie nowowtwór  uwypuklenie błony śluzowej
mo e przerzutowa dopiero kiedy si ga do błony
Naciekanie błony mięśniowej śluzówki  złośliwy
pod luzowej -wcze niej s jak in situ
Nowotwory złośliwe nabłonkowe
 raki
 nowotwory neuroendokrynne ( NET )
Nowotwory złośliwe pochodzenia nie nabłonkowego:
 mięsaki  leyomiosarcoma, inne
najcz ciej guzy pod cieliskowe
 chłoniaki pierwotne  MALT
 guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego ( GISTs = Gastrointestinal Stromal Tumors )
rak wczesny->ograniczony do błony luzowej i pod luzowej
Duże jąderka może świadczyć o nowotworze(zniezale nie od stanu okolicznych wezlow )
rak zaawansowany -> naciska co najmniej warstw mi niow
Gastriti chronica activa  > zanik  > atrofia  > dysplazja  > rak
 możliwa hiperplazja regeneracyjna
Czynniki ryzyka w raku żołądka
Typ jelitowy raka gruczołowego żołądka ( > na podłożu metaplazji jelitowej )  podobne do raka jelita
grubego
·ð Dieta:
 azotyny z azotanów  ulegają nitrozowaniu przechodząc w nitrozaminy i nitrozamidy
 wędzenie żywności i marynowanie warzyw
 intensywne solenie
 spożywanie małych ilości surowych warzyw i owoców
·ð PrzewlekÅ‚e zapalenie żoÅ‚Ä…dka z metaplazjÄ… jelitowÄ…
·ð H. pylori
·ð Stany po resekcji  zmiany anatomiczne
·ð Niedokrwistość zÅ‚oÅ›liwa
włoknienie w nowotworze to DESMOPLAZJA
Typ rozlany raka żołądka ( naciekający  > bardzo złe rokowanie ):
·ð Brak udokumentowanych czynników ryzyka z wyjÄ…tkiem wrodzonej mutacji E kadheryny
·ð W wiÄ™kszoÅ›ci przypadków brak zwiÄ…zku z H. Pylori
Rak gruczołowy:
tylko w raku gruczołowym dajemy G
·ð Może być polipowaty ( wypukÅ‚y )
G1-powyzej 95% struktur gruczołowych
·ð Owrzodzenie  wygÅ‚adzenie faÅ‚d
G2 50-95%
G3 5-50%
poni ej 5% niezro nicowany
Klasyfikacja raków żołądka wg. WHO:
 adenocarcinoma papillare  mniejsza złośliwość, rośnie do światła
brodawkowaty
 adenocarcinoma tubulare
 adenocarcinoma mucinosum  nadmierna produkcja śluzu do światła lub podścieliska
 carcinoma mucocellulare  nie tworzy cew, sygnety ( komórki śluz. ) porozrzucane  > b. złe
rokowanie
 carcinoma nondifferentiatum  niezróżnicowany
 carcinoma microcellulare  anaplastyczny, drobnokomórkowy  pochodzenie neuroendokrynne (
podobny do płuc )
 carcinoma planoepitheliale
 carcinoma adenoplanoepitheliale  mieszany gruczołowo płaskonabłonkowy, bliżej przełyku
rak gruczołowy -> o małej spoisto ci
CD56  marker z komórek neuroendokrynnych. Lepiej reagują na chemioterapię
Patomechanizm nowotworów dwunastnicy  jeszcze rzadziej now. niż w jelicie cienkim
 łagodne nabłonkowe:
* gruczolaki
* nowotwory neuroendokrynne
 złośliwe
Chłoniak pierwotny:
 nie towarzyszy mu powiększenie węzłów chłonnych obwodowych i/lub środkowych
 brak leukocytozy
 z komórek B  MALT, typu Burkitt a
 lub z komórek T  enteropatia lub niezwiązane z enteropatią
Tu: można usuwać bo nie choruje cały układ chłonny
 podobne do zakrętów mózgu
WrzodziejÄ…ce zapalenie jelita grubego
 ryzyko transformacji nowotworowej !!!
 zwiększone ryzyko raka gruczołowego
Nienowotworowe polipy jelita grubego
 hyperplastyczny  najczęstszy
 młodzieńczy  brak śluzówki nienowotworowe
 Peutz a Jeghers a
 zapalny
Serratum  małe ryzyko dysplazji nowotworowej ale istnieje
Gruczolaki jelita grubego:
 cewkowy
 kosmkowy
 cewkowo kosmkowy
gruczolak z bkowany
 uszypułowany polip gruczołowy
 oznaczać szypułę ( igłą ) przy resekcji
Polipowatość rodzinna
 mnogie polipy
 Nabłonkowe:
* rak  adenoma  > rak, colitis ulcerosa / ch. Leśniowskiego Crohna  > rak, polip serratum  > rak
 przerzuty gdy nacieka błonę śluzową
 rak gruczołowy, śluzowy, śluzowokomórkowy, niezróżnicowany, anaplastyczny, gruczołowo
płaskonabłonkowy, płaskonabłonkowy
Naciek w mięśniówce  złośliwy zawsze
Decydujące w rozpoznaniu  stopień zaawansowania:
A Błona śluzowa i podścielisko / brak przerzutów
B Zajęta błona mięśniowa / brak przerzutów
C Przerzuty
Guzy neuroendokrynne
 guzy żołądkowo jelitowo trzustkowe  GEPNET ( Gastro Entero Pancreatic Neuro Endocrine
Tumors )
 70% guzów neuroendokrynnych / 2% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego
 receptory dla somatostatyny  zablokować
 produkcja różnych neuropeptydów  najczęściej  serotoniana = carcinoid ( zespół carcinoidu )
 lokalna hiperplazja  > naciek nowotworowy
Ki67  indeks proliferacji:
 poniżej 2%  wysokodojrzały guz neuroendokrynowy rakowiak= carcinoid
 2 15%  wysykodojrzały rak endokrynowy
wysokozrooznicowany guz neuroendocrine G2
 15% niskodojrzały rak endokrynowy  rak o mieszanej budowie ( gdy powyżej 20%
30%
neuroendokrynowy rak gruczołowy )
Guzy pochodzenia mezenchymalnego: ( GISTS  Gastro Intestinal Stromal Tumors )
 guzy podścieliska przewodu pokarmowego
najcz stszy guz mezenchymalny przewodu pokarmowego
CD117 - onkoproteina
 mięsaki podścieliska przewodu pokarmowego
 mogą być potencjalnie złośliwe
 rzadkie
SÄ… leczone
H. pylori  karcynogen pośredni
Ch. Wrzodowa żołądka i dwunastnicy:
 H. Pylori  70 80% wrzodów żołądka, 2 miesiące  NLPZ gł. Aspiryna
 ponad 90% w dwunastnicy
Owrzodzenie Cushinga:
 mnogie po urazach głowy
 czarne kropki, mnogie ubytki, krwawiące ( możliwy zgon )
Ulcus chronicum pepticum ventriculi
STA RRAW
Mechanizm agresji  > kwaśność soku żołądkowego, aktywność trawienia
Mechanizm obronny  > sekrecja śluzu, sekrecja dwuwęglanów, śluzówkowy przepływ krwi
Osłabienie mechanizmów obronnych: niedokrwienie, wstrząs, opóz
nione opróżnianie żołądka,
zarzucanie treści dwunastniczej
Wzrost agresji: H. pylori, NLPZ, papierosy/alkohol, zaburzenie wydzielania enzymów/śluzu
 wyraz
ne owrzodzenie (Nieobwałowane, fałdy dochodzą aż do brzegu  > bo w brzegu nie tworzy się
stan zapalny ) < > w nowotworze brzegi owrzodzenia są wygładzone
Stan zapalny  w głębi owrzodzenia
Warstwy:
1. ( najbliżej powierzchni ) złogi włóknika
2. Warstwa zapalenia  komórki zapalne
3. Ziarnina zapalna  fibroblasty ( naczynia ) komórki zapalne
4. ( najgłębsza ) włóknienie
Dlaczego wrzód dwunastnicy z H. pylori ?
Zapalenie H. pylori  > zwiększone wydzielanie kwasu  > do opuszki dwunastnicy, tam: metaplazja
żołądkowa  > zapalenie dwunastnicy  > wrzód dwunastnicy