o Poniżej 30 lat
o 30 – 40 lat
o 41 – 50 lat
o 51 – 60 lat
o Powyżej 60 lat
Wzrost w cm ………………….
Masa ciała/Waga ciała………….....
Miejsce zamieszkania
o Miasto
o Wieś
Wykształcenie
o Wyższe
o Średnie
o Podstawowe
Obecny stan zatrudnienia
o Praca zawodowa
o Emerytka
o Rencistka
o Bezrobotna
o Osoba ucząca się
Rodzaj wykonywanej pracy
o Praca umysłowa
o Praca fizyczna
o Praca umysłowo-fizyczna
o Inna ( osoba ucząca się )
Ile Pani spożywa posiłków w ciągu dnia ?
o 1 – 3
o 4 – 5
o Więcej
Czy stosuje Pani zasady zdrowego żywienia ?
o Tak
o Nie
o Nie znam
Przebyte choroby
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy uprawia Pani aktywnośd fizyczną ?
o Tak ( jak często )
……………………………………………………………………………….
o Nie