Narkotyczne leki przeciwbólowe (opioidy)
LEKI
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
PRZECIWBÓLOWE
Leki znieczulające miejscowo
RóŜne nieopioidowe leki działające na OUN
Niektóre leki przeciwdepresyjne – działają przeciwbólowo u Małgorzata Berezińska
pacjentów nie cierpiących na depresję
Zakład Farmakologii,
Leki stosowane w szczególnych jednostkach chorobowych (karbamazepina w neuralgii nerwu trójdzielnego, ergotamina Uniwersytet Medyczny w Łodzi
w migrenie)
Nieopioidowe leki przeciwbólowe
Mechanizm działania NLPZ
Hamowanie
Małe analgetyki, słabe analgetyki, obwodowe analgetyki, aktywności
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
cyklooksygenazy
Grupa leków o zróŜnicowanej budowie chemicznej i prostaglandynowej
wspólnym mechanizmie działania
Działanie terapeutyczne
Przeciwbólowe
Przeciwgorączkowe
Przeciwzapalne
Brak właściwości psychotropowych i sedatywnych Cyklooksygenazy
Podział NLPZ
COX-1
COX-2 – konstytutywny
1.
Nieselektywne np. ASA, ibuprofen, paracetamol,
Konstytutywny
Prostaglandyny
diklofenak, naproksen
Krwinki płytkowe
Rdzeń kręgowy, nerki,
2.
Względnie selektywne np. nabumeton, nimelsulid, (TxA )
macica, gojenie się ran
2
meloksykam
Nerki, Ŝołądek (PGE )
2
Naczynia krwionośne
COX-2 – indukowany
3.
Selektywne – koksyby
(PGI )
2
Prostaglandyny
Zapalenie, ból, gorączka
1
Leki obniŜające temperaturę ciała Działanie przeciwbólowe NLPZ
Opioidy
Hamowanie syntezy prostaglandyn,
Neuroleptyki
odpowiedzialnych za uwraŜliwianie
nocyceptorów
Leki uspokajające i nasenne
Skuteczne w bólach pochodzenia zapalnego i
Leki przeciwtarczycowe
związanych z uszkodzeniem tkanek
Skuteczne w niektórych bólach głowy
NIE są zaliczane do leków przeciwgorączkowych!!!
Nieopioidowe leki przeciwbólowe
Przeciwzapalne / przeciwreumatyczne (NLPZ)
Przeciwzapalne / przeciwreumatyczne (NLPZ)
Pochodne kwasu octowego – diklofenak, indometacyna, acemetacyna
Pochodne kwasów organicznych
Oksykamy – piroksykam, meloksykam
W 99% wiązane z białkami krwi
Pochodne kwasu propionowego – ibuprofen, ketoprofen, naproksen
Pochodne kwasu octowego, propionowego, fenamowego,
Pochodne kwasu fenamowego – kwas mefenamowy, kwas tolfenamowy oksykamy
Wybiórcze inhibitory COX-2 (koksyby) - celekoksyb Przeciwbólowe / przeciwgorączkowe
Przeciwbólowe / przeciwgorączkowe
W dawkach terapeutycznych nie działają przeciwzapalnie
Kwas salicylowy i jego pochodne – kwas acetylosalicylowy, salicylamid
Związki obojętne lub słabo zasadowe
Pirazolony – metamizol, propyfenazon
Mniejsza zdolność do wiązania z białkami krwi niŜ NLPZ
Anilidy - paracetamol
Kwas salicylowy i jego pochodne, pirazolony, anilidy Wskazania
Działania niepoŜądane
Bóle róŜnego pochodzenie – bóle głowy, zębów,
Zaburzenia Ŝołądkowo-jelitowe
stawów, mięśni, bóle menstruacyjne, migreny, bóle
NadŜerki, owrzodzenia, krwawienia, perforacje pooperacyjne
Zaburzenia czynności nerek – retencja sodu i wody
Nerwobóle
Hamowanie agregacji płytek
Choroby reumatyczne
Objawy ośrodkowe (bóle i zawroty głowy)
Bóle nowotworowe (przerzuty do kości)
Zmniejszenie czynności motorycznej macicy
Gorączka
Reakcje skórne
Dna moczanowa
Skurcz oskrzeli u chorych z dychawicą oskrzelową
Profilaktyka zakrzepów
2
Zaburzenia czynności przewodu Czynniki ryzyka uszkodzenia
pokarmowego
przewodu pokarmowego
Najczęściej występujące działania niepoŜądane
Zaawansowany wiek
Zwykle dyspepsja, biegunki (czasem zaparcia),
DuŜe dawki NLPZ
nudności, wymioty
Równoczesne stosowanie 2 lub 3 leków z tej
Uszkodzenie śluzówki Ŝołądka (u ok. 20% osób grupy
przyjmujących leki przewlekle)
Choroba wrzodowa lub krwawienie z przewodu
Uszkodzenie śluzówki jelita cienkiego
pokarmowego w wywiadzie
Uszkodzenie dolnego odcinka przewodu
Równoczesne stosowanie kortykosteroidów
pokarmowego
i/lub leków przeciwkrzepliwych
Uszkodzenie nerek
Czynniki ryzyka uszkodzenia nerek
U osób zdrowych leczonych standardowymi
Zaawansowany wiek
dawkami NLPZ występuje rzadko
Nadciśnienie
„Nefropatia analgetyczna”
Jednoczesne stosowanie diuretyków
Martwica brodawek nerkowych
Cukrzyca
Przewlekłe śródmiąŜszowe zapalenia nerek
Objawy: wielomocz i kolka nerkowa →
krwinkomocz i krwiomocz → postępująca
niewydolność nerek
Przeciwwskazania
Interakcje
Choroba wrzodowa Ŝołądka i dwunastnicy
GKS zwiększają ryzyko powikłań Ŝołądkowo-
Dychawica oskrzelowa
jelitowych
Skazy krwotoczne
Osłabieniu działania moczopędnego diuretyków
Końcowe tygodnie ciąŜy
Nasilenie działania doustnych leków
przeciwcukrzycowych
PowaŜna niewydolność wątroby lub nerek
Nasilenie działania pochodnych kumaryny
3
Kwas acetylosalicylowy (ASA)
W porównaniu z kwasem salicylowym
Mechanizm działania
Osłabienie działania miejscowo draŜniącego
Nieodwracalna acetylacja COX-1 (Ser
)
530
Nasilenie działania przeciwgorączkowego i
Acetylacja COX-2 (Ser
)
przeciwbólowego
516
Nasilenie działania antyagregacyjnego
Kwas acetylosalicylowy (ASA)
ASA – wskazania
Farmakokinetyka
Bóle róŜnego pochodzenia (głowy, mięśni,
Po podaniu doustnym wchłania się szybko i w duŜym stawów, choroby nowotworowe)
stopniu, z Ŝołądka i jelita cienkiego
Gorączka
Łatwo przenika do tkanek, przez łoŜysko i do mleka
Przeziębienia
W ścianie jelit, komórkach wątroby i erytrocytach
Choroba reumatyczna i gośćcowa
hydrolizowany do kwasu salicylowego
Prewencja zawału mięśnia sercowego
Metabolity wydalane przez nerki. Częściowo wydalany
Zapobieganie zakrzepicy naczyń krwionośnych w postaci niezmienionej (czynny transport kanalikowy) ASA – schorzenia niezapalne
Salicylany
Leczenie schorzeń układu krąŜenia
Pobudzają ośrodek oddechowy
Zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka okręŜnicy i
Rozszerzają skórne naczynia krwionośne
odbytnicy
DraŜnią gruczoły potowe – nasilają wydzielanie
Zmniejszenie ryzyka choroby Alzheimera
potu
Biegunki wywołane radioterapią
Zwiększają ilość wydalanego kwasu moczowego
Zwiększają ilość wydalanego moczu
Działają Ŝółciopędnie
4
Kwas acetylosalicylowy (ASA)
Dawkowanie
Specyficzne działania niepoŜądane
Zapobieganie zawałom (antyagregacyjnie) – 30
Zgaga, zaburzenia Ŝołądkowo-jelitowe,
– 100 mg/dobę
mikrokrwawienia z błony śluzowej Ŝołądka
U chorych z dną – zwiększona retencja kwasu
Przeciwbólowo i przeciwgorączkowo – 1,5 – 3
moczowego
g/dobę
CięŜkie działania niepoŜądane – szum w uszach,
Choroby reumatyczne – 4 – 6 g/dobę
upośledzenie słuchu, zawroty głowy, nudności, wymioty, silne krwawienia z przewodu pokarmowego
Zespół Reye’a!!!
Kwas acetylosalicylowy (ASA)
Kwas acetylosalicylowy (ASA)
Ostre zatrucie
Zatrucie przewlekłe
Hiperwentylacja, zlewne poty, pobudzenie
Szum w uszach
Postępujące poraŜenie czynności oddechowej,
Krwawienia
gorączka, odwodnienie
Owrzodzenie Ŝołądka
Zaburzenia świadomości aŜ do śpiączki
Obrzęk płuc, niewydolność oddechowa
Krwawienia
Alkaloza oddechowa przechodząca stopniowo w
Spadek masy ciała
kwasicę metaboliczną
Wysypki skórne
Leczenie zatrucia
Dawka śmiertelna
Uszkodzenie wątroby
Wlew wodorowęglanu sodu
20 – 30 g
Leczenie - objawowe
Hemodializa
ASA – interakcje
Diklofenak
Hamuje działanie leków hipotensyjnych
Bardzo silny inhibitor cyklooksygenaz z
Osłabia moczopedne działanie furosemidu i nieznaczną preferencją hamowania COX-2
tiazydów
Silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe
Nasila działanie antagonistów witaminy K,
Podlega efektowi pierwszego przejścia
azotanów i leków przeciwcukrzycowych
Częściej niŜ inne NLPZ powoduje
W dawkach przeciwbólowych zwiększa stęŜenie podwyŜszenie aktywności enzymów
alkoholu we krwi
wątrobowych
Podawany parenteralnie moŜe wywołać wstrząs anafilaktyczny
5
Indometacyna
Zastosowanie
Bardzo silny inhibitor obu cyklooksygenaz, z przewaŜającym działaniem na COX-1
Doraźnie – przeciwbólowo
PrzewaŜające działanie przeciwzapalne
W leczeniu długotrwałym – choroby reumatyczne
Farmakokinetyka – szybko i dobrze wchłania się z
Arthrotec = diklofenak + mizoprostol
przewodu pokarmowego, wiązanie z białkami osocza >
Maksymalna dawka dobowa 150 mg!!!
95%, podlega krąŜeniu wątrobowo-jelitowemu
Częstość działań niepoŜądanych > 30%!!!
Występuje w postaciach do stosowania miejscowego (w chorobach reumatoidalnych, urazach)
Oksykamy
Ibuprofen
Piroksykam i meloksykam
Względnie słaby, nieselektywny inhibitor
cyklooksygenaz
Stosowane jako leki przeciwzapalne i
przeciwbólowe, rzadziej przeciwgorączkowe
Najmniejsze spośród NLPZ ryzyko wystąpienia cięŜkich powikłań ze strony przewodu pokarmowego
Meloksykam jest preferencyjnym inhibitorem
Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, silnie COX-2
wiąŜe się z białkami osocza, metabolizowany w
Nie stosować u dzieci poniŜej 15 r.Ŝ.
wątrobie
Stosowany jako lek przeciwbólowy i
przeciwgorączkowy (dzieci)
Naproksen
Ketoprofen
Stosowany jako lek przeciwbólowy, przeciwzapalny
Silnie działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo i
Przeciwgorączkowy
przeciwgorączkowo
Działa silnie i długotrwale
Szybko wchłania się po podaniu doustnym i
Szybko i prawie całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego, bardzo silnie wiąŜe się z białkami pozajelitowym
osocza, wydalany z moczem
Podawanie pozajelitowe – doŜylne lub
W jamach stawowych osiąga wyŜsze stęŜenia niŜ we domięśniowe
krwi
Występuje teŜ w postaciach do stosowania
Stabilizuje błony lizosomalne, wpływa
miejscowego
hamująco na interleukinę-1, niszczy wolne
rodniki.
6
Nimesulid
Względnie wybiórczy inhibitor COX-2
Preferencyjnie hamuje COX-2, zmniejsza
Wchłaniany w jelicie cienkim
produkcję wolnych rodników, aktywność
elastazy, uwalnianie histaminy
Jest prolekiem – metabolizowany w wątrobie do czynnego metabolitu kwasu 6-
Działa przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i metoksynaftylooctowego (metabolizm
przeciwzapalnie – stosowany jako lek
pierwszego przejścia)
przeciwbólowy
Stosowany w chorobie zwyrodnieniowej stawów
Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, i reumatoidalnym zapaleniu stawów.
metabolizowany w wątrobie
Leki przeciwbólowe /
Koksyby – celekoksyb
przeciwgorączkowe
Wybiórczo hamuje aktywność COX-2
Przechodzą barierę krew – mózg i hamują
Działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo,
uwalnianie prostaglandyn w OUN
przeciwgorączkowo
W stęŜeniach terapeutycznych NIE hamują
Wskazania – reumatoidalne zapalenie stawów, aktywności cyklooksygenaz
choroba zwyrodnieniowa stawów
Działania niepoŜądane – zakaŜenia górnych dróg oddechowych, biegunki, niestrawność, bóle
głowy
Paracetamol
Paracetamol
Działa przeciwgorączkowo i przeciwbólowo
Nie hamuje syntezy prostaglandyn na
podobnie do ASA; bardzo słabo
obwodzie:
przeciwzapalnie; nie działa antyagregacyjnie
Nie powoduje uszkodzeń przewodu
Szybko i w całości wchłania się z przewodu pokarmowego
pokarmowego
Nie wywołuje astmy aspirynopochodnej
Wiązanie z białkami – ok. 30%
Nie antagonizuje działania leków hipotensyjnych
Nieczynne metabolity wydalane z moczem
7
N-acetylo-p-benzochinoimina
Sprzęganie z kwasem glukuronowym (90%)
Wiązanie z białkami hepatocytów, co prowadzi do martwicy komórki
Mikrosomalny system monooksygenaz
(cytochrom P450) toksyczny metabolit (N-
Peroksydacja tłuszczów i grup siarkowych
acetylo-p-benzochinoimina) sprzęganie z
enzymów wątrobowych
glutationem
Zapas glutationu w wątrobie wystarcza do
unieczynnienia toksycznych metabolitów
powstających po spoŜyciu 10g paracetamolu
Leczenie zatrucia paracetamolem
Paracetamol u dzieci
Sprowokowanie wymiotów, płukanie Ŝołądka,
Niedojrzałość układów enzymatycznych
węgiel aktywowany
wątroby w zakresie sprzęgania z kwasem
Specyficzna odtrutka – N-acetylocysteina
glukuronowym sprzęganie z kwasem
siarkowym
Zapobiega powstawaniu toksycznych metabolitów
Pobudza syntezę glutationu
Mniejsza aktywnośc cytochromy P450
Pobudza sprzęganie z kwasem siarkowym
6-krotnie mniejsze ryzyko uszkodzenia watroby
Najkorzystniej jest podać w 4-8 godzinie od zatrucia lub wcześniej
Metamizol
Metamizol - wskazania
Silne działanie przeciwbólowe i
przeciwgorączkowe,
Bóle róŜnego pochodzenia, bóle w chorobach reumatoidalnych, w chorobie nowotworowej
Słabe działanie przeciwzapalne, spazmolityczne, uspokajające
Bóle po zabiegach chirurgicznych
Działa głównie poprzez hamowanie COX w
Spastyczne bóle jelitowe, kolka nerkowa i OUN
Ŝółciowa
NajcięŜsze działanie niepoŜądane –
Gorączka
agranulocytoza
MoŜe spowodować wstrząs, zwłaszcza po
podaniu pozajelitowym
8
Fenylbutazon (Butapirazol)
Działa silnie przeciwzapalnie, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo
Domięśniowo – doraźnie lub przewlekle,
Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego maksymalna dawka jednorazowa 1 g
T
= 50 – 100 godzin!!!
1/2
DoŜylnie – tylko doraźnie, maksymalna dawka
Wskazania – cięŜkie dolegliwości gośćcowe, napady dny jednorazowa 2,5 g
moczanowej
Działania niepoŜądane – najczęściej zaburzenia czynności przewodu pokarmowego; duŜe ryzyko uszkodzenia szpiku kostnego
Lek do stosowania krótkotrwałego – do 7 dni!!!
Nefopam
Silny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny
Silny nieopioidowy lek przeciwbólowy; działa takŜe cholinolitycznie, przeciwhistaminowo, miejscowo znieczulająco
Brak działania przeciwzapalnego i
przeciwgorączkowego
Wskazania – łagodne i umiarkowane bóle ostre (np.
pooperacyjne), bóle przewlekłe o niewielkim nasileniu (np. w chorobie nowotworowej).
9