HISTORIA CHOROBY
pacjent: F
Pacjent at 70 z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym płuca lewego w stopniu
zaawansowania T2N0M0 przyjęty do kliniki celem rozpoczęcia radioterapii
stereotaktycznej 55Gy/5fr. W wywiadzie: w 2003r. lobektomia górna prawa z
limfadenektomią śródpiersia i uzupełniającą chemioterapią z powodu raka
płaskonabłonkowego. Obecnie dolegliwości chory neguje.
Inne dolegliwości: cukrzyca t. II, POChP, nadciśnienie tętnicze, przetrwałe migotanie
przedsionków, przerost gruczołu krokowego. Na żółtaczkę nie chorował, nie szczepiony
p/WZWB, alergie neguje. Pacjent palił papierosy przez ok. 40 lat. Obecnie od 11 lat nie
pali.
Wywiad rodzinny: siostra – rak kości.
Przyjmowane leki: Furosemidum 40mg 1x1, Concor Cor 2,5mg 1x1, Finaster 5mg 1x1,
Milurit 100mg 2x1, Uprox 0,4mg 1x1, Vilpin 5mg 1x1, Atrox 20mg 1x1, Theovent 300mg
1x1, Sintrom 4mg 1x1, insulina NovoMix 30, Atimos, Atrovent N
Stan ogólny: dość dobry, RR 120/75, ASN 90/min, wzrost 174, m.c. 96kg, chory przytomny,
chodzący, kontakt słowno-logiczny zachowany, orientacja auto-/allopsychoczna
prawidłowa, nastrój: odpowiedni do sytuacji, ułożenie ciała: dowolne, stan odżywienia:
dobry, tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo, blizny pozakrzepowe na podudziach.
Skóra czysta, sucha, różowa. Blizna po lobektomii górnej prawej. Obrzęki obwodowe:
śladowe na podudziach. Węzły chłonne obwodowe: niemacalne.
GŁOWA. Czaszka średniomiarowa, symetryczna, opukowo niebolesna. Wyrostki
sutkowate, punkty ujścia nerwów trójdzielnych uciskowo niebolesne. Gałki oczne osadzone
prawidłowo. Ruchomość prawidłowa. Źrenice symetryczne, na światło reagują prawidłowo.
Nos drożne. Jama ustna: przedsionek jamy ustnej czysty, śluzówki wilgotne, różowe, bez
nalotów. Zęby: protezy.
KLATKA PIERSIOWA. Symetryczna, ruchoma prawidłowo. Tor oddechowy mieszany.
Częstość oddechów 10/min. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy
prawidłowy. Tony serca: głośne, prawidłowo akcentowane, bez szmerów patologicznych.
JAMA BRZUSZNA. Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej. Palpacyjnie
brzuch miękki, obrona mięśniowa nieobecna. Perystaltyka prawidłowa. Objawy
otrzewnowe (-). Wątroba niepowiększona, śledzona niemacalna. Objaw Goldflama: prawy
(-), lewy (-). Objaw Chełmońskiego (-).
Krążenie żylne: prawidłowe. Układ moczowo-płciowy: nie badano.