Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych jednostek chorobowych w otorynolaryngologi dzieciêcej Ostre zapalenie ucha œrodkowego ( otitis media acuta – OMA) S42

Wysiêkowe zapalenie ucha œrodkowego ( otitis media secretoria – OMS) S44

Przewlek³e zapalenie migda³ków podniebiennych S46

Zespó³ obturacyjnych zaburzeñ oddychania podczas snu u dzieci S49

( obstructive sleep apnoe syndrom – OSAS) Zaburzenia oddychania przez nos – obturacja nosowa u dzieci S53

Ostra dusznoϾ krtaniowa

S57

Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów – Chirurgów G³owy i Szyi: www.otolaryngologia.org.pl znajduje siê pe³en tekst zaleceñ, który bêdzie uaktualniany w miarê pojawiania siê nowych metod diagnostycznych i leczniczych.

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S41

Ostre zapalenie ucha œrodkowego

(otitis media acuta – OMA )

Ostre zapalenie ucha œrodkowego (OMA) jest pro-nie odbiegaj¹ istotnie od tych, które spotykamy u osób cesem zapalnym, obejmuj¹cym zazwyczaj nie tylko ja-doros³ych.

mê i b³onê bêbenkow¹, ale wszystkie struktury ucha Podkreœliæ jednak nale¿y wysoki odsetek ostrych œrodkowego. Rozpoznawane jest na podstawie obja-zapaleñ ucha œrodkowego u dzieci spowodowany zaka-wów podmiotowych (ból ucha, gor¹czka, niepokój

¿eniami wielolekoopornymi szczepami Streptococcus dziecka, rzadziej niedos³uch lub szum w uchu) lub pneumoniae, zw³aszcza w populacji dzieci uczêszcza-przedmiotowych (przekrwienie, uwypuklenie b³ony bê-

j¹cych do ¿³obków i przedszkoli. Istotny jest te¿ w tej benkowej, ropny wyciek).

grupie pacjentów udzia³ zaka¿eñ szczepami bakteryj-W populacji dzieciêcej OMA jest drug¹ co do czê-

nymi produkuj¹cymi β-laktamazy (w Polsce 10–12%).

stoœci chorob¹, po zapaleniach górnych dróg oddecho-Zalecenia postêpowania w przypadku ostrego za-wych, a jednoczeœnie najczêstsz¹ przyczyn¹ empirycz-palenia ucha œrodkowego przedstawiono w formie alnego zlecania antybiotyków w praktyce ambulatoryj-gorytmu. Podzia³ na grupy wiekowe podkreœla odrêb-nej. Najwiêksza zachorowalnoœæ przypada na okres noœci w przebiegu klinicznym OMA. Przedstawiona dwóch pierwszych lat ¿ycia dziecka (zw³aszcza miê-

plansza wskazuje schemat postêpowania: miejsce i ro-dzy 6. a 18. mies. ¿ycia). W tej grupie wiekowej bli-lê myringotomii oraz leczenie farmakologiczne.

sko 70% dzieci choruje przynajmniej raz, a ok. 30%

Nawracaj¹ce zapalenie ucha œrodkowego definio-3-krotnie lub nawet czêœciej. Szczyt zachorowañ ma wane jest jako: 1) 3 epizody OMA w czasie 6 mies.

charakter sezonowy i przypada zazwyczaj w okresie je-lub 2) 4 w czasie 12 mies. Eliminacjê czynników œro-sienno-zimowym.

dowiskowych obejmuj¹cych: opiekê zbiorow¹, sztucz-W etiopatogenezie ostrego zapalenia ucha œrodko-ne karmienie, ekspozycjê na dym tytoniowy, nale¿y wego istotn¹ rolê odgrywaj¹ czynniki infekcyjne oraz omówiæ z rodzicami. Rozwa¿yæ nale¿y szczepienia zaburzenia czynnoœci tr¹bki s³uchowej. Wœród czynni-ochronne (przeciwpneumokokowe i przeciwko Ha-ków infekcyjnych wymieniæ nale¿y zaka¿enia wiruso-emophilus influenzae).

we, które zwykle poprzedzaj¹ i promuj¹ infekcje bakteryjne, oraz zaka¿enia bakteryjne pierwotne. Patogeny bakteryjne to przede wszystkim Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae (20–30%), Mora-xella catharrhalis (10–20%). Czêstoœæ wystêpowania flory beztlenowej szacuje siê na 12–15%.

Czynnikami sprzyjaj¹cymi wystêpowaniu ostrego zapalenia ucha œrodkowego na drodze wstêpuj¹cej od strony czêœci nosowej gard³a s¹, uwarunkowane wiekiem rozwojowym, odmiennoœci anatomiczne w budowie, przebiegu i po³o¿eniu tr¹bki s³uchowej u niemowl¹t i ma³ych dzieci. Mog¹ te¿ wystêpowaæ zaburzenia dro¿noœci tr¹bki s³uchowej o charakterze wro-dzonym oraz nabytym.

Ostre zapalenie ucha œrodkowego u noworodków, niemowl¹t i ma³ych dzieci mo¿e przybieraæ charakter ciê¿kiej choroby ogólnej. Objawy kliniczne zale¿¹

w znacznej mierze od wieku dziecka i s¹ tym bardziej ogólne i tym mniej specyficzne, im dziecko jest m³od-sze. U 10% noworodków i niemowl¹t pierwszym objawem ostrego zapalenia ucha œrodkowego mo¿e byæ sa-moistny wyciek z przewodu s³uchowego zewnêtrzne-go, spowodowany perforacj¹ b³ony bêbenkowej. Objawy i przebieg procesu chorobowego u dzieci starszych S42

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

3 dni

ryzyka

poprawa

+ badanie

wdro¿enia

leczenia;

eliminacja

czynników

brak poprawy

myringotomia

+ ceftriakson

obserwacja do

objawów b¹dŸ

bakteriologiczne

chwili ust¹pienia

poprawa

OMS

II rzutu

II generacji

cefalosporyna

. klawulanowym

antybiotykoterapia

lub amoksycylina

z kw

– OMA) u dzieci

w ostatnim

miesi¹cu

antybiotykoterapia

brak poprawy

24–48 godz.

otitis media acuta

brak poprawy

48–72 godz.

leczenie objawowe

w ostatnim

miesi¹cu

bez antybiotyku

ŒRODKOWEGO (

UCHA

I rzutu

amoksycylina

amoksycylina

antybiotykoterapia

o burzliwym przebiegu

oraz

antybiotykoterapia I rzutu

ALENIA

myringotomia w przypadkach

myringotomia

w ostatnim

miesi¹cu

antybiotykoterapia

faza nie¿ytowa

faza ropna

oraz

uczêszcza

do ¿³obka

w ostatnim

miesi¹cu

myringotomia

bez antybiotyku

antybiotykoterapia

pierwsze zachorowanie,

bez antybiotykoterapii

w ostatnim miesi¹cu

w trakcie ostatniego miesi¹ca,

odkowego

¿ycia

e zapalenie

(OMA)

niemowlêta,

ostr

ucha œr

Zalecenia postêpowania w przypadku OSTREGO ZAP

dzieci do 2. roku

dzieci >2. roku ¿ycia

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S43

Wysiêkowe zapalenie ucha œrodkowego

(otitis media secretoria – OMS )

Wysiêkowe zapalenie ucha œrodkowego jest proce-indukowana pierwszym epizodem ostrego zapalenia ucha sem tocz¹cym siê przewlekle poza zachowan¹ b³on¹ bê-

œrodkowego przed ukoñczeniem 18. mies. ¿ycia.

benkow¹. Charakteryzuje siê sk¹poobjawowym, pod-Epidemiologia. Doniesienia o czêstoœci wystêpowa-stêpnym przebiegiem. Jego istot¹ jest zaleganie p³ynu nia OMS s¹ bardzo rozbie¿ne, jako ¿e choroba ta najczê-

w przestrzeniach ucha œrodkowego, co prowadzi œciej przebiega bezobjawowo i wykrywana bywa jedynie do utrzymywania siê d³ugotrwa³ego niedos³uchu typu poprzez zakrojone na szerok¹ skalê badania przesiewo-przewodnictwa. Synonimy to: otitis media secretoria vel we. Pokazuj¹ one, ¿e obecnoœæ patologicznej wydzieliny exsudativa, otitis media serosa, otosalpingitis, glue ear, w jamie bêbenkowej mo¿na stwierdziæ u 3–14% bada-blue drum.

nych dzieci: 70–90% przeby³o wysiêkowe zapalenie ucha Objawy kliniczne s¹ niezwykle sk¹pe, dyskretne i ³a-

œrodkowego przed osi¹gniêciem siódmego roku ¿ycia twe do przeoczenia: uczucie pe³noœci w uchu, strzelania, i pójœciem do szko³y. Typowy wiek dla tego schorzenia to przelewania, szum. Nie wystêpuje ból. Niedos³uch nara-dzieciñstwo – od pierwszego do siódmego roku ¿ycia.

sta stopniowo i rzadko jest samorzutnie zg³aszany przez Tylko 10–15% przypadków zachorowañ spotyka siê po-dziecko. Jedynie starsze dzieci mog¹ podawaæ odczucie miêdzy siódmym a dziewi¹tym rokiem ¿ycia.

pe³noœci w uchu i wolno narastaj¹cy niedos³uch. U dzie-Rozpoznanie bardzo dyskretnych objawów wysiêko-ci m³odszych choroba wykrywana jest przy kontrolnych wego zapalenia ucha œrodkowego opiera siê na wywia-badaniach laryngologicznych lub, gdy rodzice czy peda-dzie (ukierunkowany wywiad otologiczny!), badaniu godzy zwróc¹ uwagê na os³abienie ostroœci s³uchu laryngologicznym (otoskopia, pneumootoskopia), bada-u dziecka. Symptomatologia wysiêkowego zapalenia niach dodatkowych w postaci audiometrii tonalnej i im-ucha œrodkowego jest bardzo ró¿na. Choroba ta mo¿e pedancyjnej.

ujawniæ siê w postaci nawracaj¹cych ostrych zapaleñ Badanie otoskopowe ujawnia uwypuklenie i odmien-ucha œrodkowego, mo¿e równie¿ ustêpowaæ samoistnie, ne zabarwienie b³ony bêbenkowej. Przyjmuje ona kolor dlatego potrzeba co najmniej 3-miesiêcznej obserwacji

¿ó³ty lub czarny, a wynika to z przeœwiecania p³ynu zale-przed podjêciem leczenia chirurgicznego.

gaj¹cego w jamie bêbenkowej. ¯ó³ty p³yn przesiêkowy Etiopatogeneza jest z³o¿ona. Do czynników prowa-ulega czarnemu przebarwieniu dziêki domieszce krwi wy-dz¹cych do powstania OMS zalicza siê nieprawid³ow¹

naczyniaj¹cej siê przy mikrokrwawieniach do jamy bê-

funkcjê tr¹bki s³uchowej, wyst¹pienie ostrego zapalenia benkowej z patologicznie poszerzonych naczyñ krwiono-ucha œrodkowego i alergiê. Na drodze tych ró¿nych me-

œnych. B³ona bêbenkowa mo¿e byæ jednak silnie wci¹-

chanizmów uruchamiana jest kaskada procesów, prowa-gniêta i wrêcz przejrzysta, bez cech znamionuj¹cych obec-dz¹cych do trwa³ych zmian w obrêbie wyœció³ki jamy bê-

noœæ p³ynu, jednak wysiêk mo¿e byæ obecny i zalegaæ benkowej (zamiana nab³onka wielowarstwowego p³a-w komórkach pneumatycznych wyrostka sutkowego. Ru-skiego w wydzielniczy, pobudzenie sekrecji gêstego œlu-chomoœæ b³ony bêbenkowej jest wyraŸnie zmniejszona.

zu). Wynikiem jest podstêpnie postêpuj¹cy, przewlek³y Cennym uzupe³nieniem otoskopii jest pneumootoskopia.

proces prowadz¹cy do trwa³ego niedos³uchu. Nale¿y Badania dodatkowe zalecane u dzieci z podejrzeniem podkreœliæ, ¿e ostre zapalenie ucha œrodkowego i sposób OMS to audiometria tonalna, która wykazuje typowy nie-jego leczenia ma bezwzglêdny wp³yw na wyniki, nastêp-dos³uch typu przewodnictwa, jedno- lub obustronny, oraz stwa i powik³ania w postaci trwa³ych uszkodzeñ s³uchu.

audiometria impedancyjna. Badanie tympanometryczne, Niewydolnoœæ tr¹bki s³uchowej jest drugim czynnikiem, obiektywna metoda oceny stanu ucha œrodkowego, a kolejnym alergia. Czynniki ryzyka rozwoju OMS, poza w szybki, prosty i obiektywny sposób diagnozuje niedo-bezpoœrednimi czynnikami sprawczymi, to: rozszczep s³uch i uwa¿ana jest za najwa¿niejsze badanie w rozpo-podniebienia, zespó³ Downa, zespó³ Kartenegera, wy-znawaniu (krzywe typu B, C). Czu³oœæ siêga 97%, a spe-wiad rodzinny – obserwowano rodzinn¹ predyspozycjê cyficznoœæ 90%.

do wyst¹pienia wysiêkowego zapalenia ucha œrodkowe-Niekorzystne nastêpstwa OMS to trwa³e uszkodzenia go, sztuczne karmienie (niedobory IgA pochodz¹cego ucha œrodkowego w najwiêkszym stopniu dotycz¹ce b³o-z mleka matczynego, zbyt wczesne wprowadzenie kaze-ny bêbenkowej w postaci jej atrofii i formowania siê kie-iny oraz pozycyjne zapalenie uszu przy poziomym u³o¿eszeni retrakcyjnych w obrêbie jamy bêbenkowej. Tego niu noworodka do karmienia butelk¹), wczeœniactwo, typu zmiany objawiaj¹ siê trwa³ym niedos³uchem prze-niedobory ¿ywieniowe i podatnoœæ na zapalenia uszu wy-wodzeniowym.

S44

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

kontrola

po 3 mies.

z chrz¹stk¹

tympanoplastyka

dB, bez wysiêku

za³o¿enie drenów

wentylacyjnych

I, II st. >30 dB lub wysiêk

I, II st. <30

III st.

brak wysiêku

– OMS) u dzieci

poprawa

, w których nale¿y rozwa¿yæ za³o¿enie dreników: kieszeñ

, konsystencja

nawracaj¹ce ostre zapalenia ucha œrodkowego (wiêcej ni¿

3 epizody w okresie 6 mies. lub 4 epizody w ci¹gu roku), przewlek³a retrakcja b³ony bêbenkowej, wysiêkowe zapalenia ucha œrodkowego trwaj¹ce d³u¿ej ni¿ 3 mies.,

niedos³uch przewodzeniowy >30 dB u dzieci z wysiêkowym zapaleniem ucha œrodkowego; retrakcyjna

zapalenie ucha œrodkowego w wyniku urazu ciœnieniowego,

gumy arabskiej

–

–

gêsty

I –

II –

V

wysiêk surowiczy lub

wskazania do za³o¿enia drenów wentylacyjnych: III –

IV

inne stany

VI – autofonia spowodowana ziej¹cymi tr¹bkami s³uchowymi

otitis media secretoria

,

impedancja

po 4–6 tyg.

ponowne badanie

przedmiotowe +

wysiêku

brak poprawy

giczne:

utrzymywanie siê

leczenie

ŒRODKOWEGO (

chirur

myringotomia

adenoidektomia +

,

UCHA

gia,

,

ALENIA

>3 mies.

siê wysiêku

giczne),

utrzymywanie

K

eliminacja czynników ryzyka,

jak: kontakt z innymi dzieæmi,

ekspozycja na dym tytoniowy

karmienie sztuczne, aler

rynoskopia przednia i tylna:

udro¿nienie nosa (anemizacja,

leki przeciwobrzêkowe,

przeciwaler

poprawa dro¿noœci tr¹bki

s³uchowej (æwiczenia)

NIE

TA

postêpowanie zachowawcze:

–

–

–

obecnoϾ

wysiêku

<3 mies.

upoœledzenie s³uchu,

zaburzenia równowagi,

opóŸnienie rozwoju mowy

obecnoϾ kieszonki retrakcyjnej,

anomalie twarzowo-czaszkowe,

rozszczep podniebienia,

z. Downa

czynniki wysokiego ryzyka:

–

–

–

–

–

–

uchu,

jamie

,

,

otoskopii pneumatycznej

niewielkim nasileniu,

kwadrantach dolnych,

odkowego

(OMS)

œr

tympanometria

badania dodatkowe

audiometria tonalna

gia,

sk¹poobjawowy charakter

niedos³uch o

uczucie przelewania siê p³ynu w

szum,

nawracaj¹ce ostre zapalenia ucha

œrodkowego,

zaburzenia funkcji tr¹bki s³uchowej,

aler

uraz ciœnieniowy

zaburzenia artykulacji

otoskopowo: obecnoœæ p³ynu w

bêbenkowej, pêcherzyki powietrza,

zmiana zabarwienia b³ony bêbenkowej:

czarna, ¿ó³tawe przeœwiecanie poziomu p³ynu w

wci¹gniêcie, formowanie siê kieszeni

retrakcyjnych,

zmniejszenie ruchomoœci b³ony

bêbenkowej w

ykonaæ nale¿y rynoskopiê przedni¹

tyln¹:

ocena jamy nosa,

ocena czêœci nosowej gard³a (wielkoœæ adenoidu, wykluczenie nowotworu)

wysiêkowe zapalenie ucha

wywiad

–

–

–

–

–

–

–

badanie przedmiotowe

–

–

–

–

W

i

–

–

Zalecenia postêpowania w przypadku WYSIÊKOWEGO ZAP

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S45

Przewlek³e zapalenie

migda³ków podniebiennych

Przewlek³e zapalenie tkanki ch³onnej gard³a nale¿y czwartego roku ¿ycia, tj. w okresie poprzedzaj¹cym do najczêstszych stanów zapalnych w praktyce lekar-wykszta³cenie siê mechanizmów obronnych. Znacznie skiej i jest chorob¹ nie tylko migda³ków podniebien-przeroœniête migda³ki podniebienne mog¹ prowadziæ nych, ale tak¿e stanowi punkt wyjœcia powik³añ i zaka-do ograniczenia dro¿noœci dróg oddechowych i do wy-

¿eñ – schorzeñ odogniskowych. Jest wynikiem nawra-st¹pienia zespo³u bezdechu obturacyjnego podczas snu.

caj¹cych ostrych zapaleñ migda³ków podniebiennych, W tej sytuacji, zw³aszcza u dzieci poni¿ej dziesi¹tego ro-niemniej mo¿e rozwin¹æ siê tak¿e przy braku ewident-ku ¿ycia zalecane jest rozwa¿enie tonsilotomii, jako za-nych objawów angin. Ostre zapalenia pierœcienia biegu redukuj¹cego dolegliwoœci i oszczêdzaj¹cego ak-ch³onnego czêœciej wystêpuj¹ u dzieci starszych i m³o-tywn¹ z punktu widzenia immunologii tkankê. U dzieci dzie¿y, rzadziej w okresie zanikania tkanki ch³onnej.

starszych oraz w wypadku wyst¹pienia chorób odogni-Wœród czynników etiopatogenetycznych ostrego zapa-skowych, po uprzednim wykluczeniu innych ognisk lenia migda³ków wymieniæ nale¿y czynniki wirusowe, siej¹cych, nale¿y podj¹æ decyzjê o usuniêciu migda³-

które zwykle poprzedzaj¹ zaka¿enia bakteryjne, zaka-ków. Bezwzglêdnym wskazaniem jest podejrzenie no-

¿enia bakteriami tlenowymi, beztlenowcami oraz zaka-wotworu rozwijaj¹cego siê z migda³ka podniebienne-

¿enia wielobakteryjne. Wœród infekcji bakteryjnych go. Klasyczne kryteria Paradise’a obejmuj¹ nastêpuj¹-

na szczególn¹ uwagê zas³uguje zaka¿enie paciorkow-ce wskazania do tonsilektomii:

cem β-hemolizuj¹cym grupy A, które mo¿e byæ przy-

– nawroty ostrych stanów zapalnych gard³a: czyn¹ silnych reakcji autoimmunizacyjnych, pneumo-a) 7 w ostatnim roku lub

kokami i gronkowcami oraz zaka¿enie pa³eczk¹ grypy, b) 5 rocznie przez 2 kolejne lata lub które prowadzi do trwa³ego przerostu tkanki ch³onnej c) 3 rocznie przez 3 kolejne lata.

gard³a. Przewlek³e zapalenie migda³ków podniebiennych obejmowaæ mo¿e nie tylko krypty migda³kowe, Ka¿dy epizod stanu zapalnego skojarzony z co naj-ale tak¿e zr¹b i tkanki oko³omigda³kowe. Do przerostu mniej jedn¹ spoœród cech klinicznych: i przewlek³ego zaka¿enia migda³ków podniebiennych

– wzrost temperatury powy¿ej 38°C,

dochodzi te¿ w konsekwencji zmniejszenia liczby ko-

– odczyn zapalny ze strony wêz³ów ch³onnych szyi mensali bakteryjnych, co powoduje wzrost liczby po-

(≥2 cm),

tencjalnych patogenów. Nab³onek krypt migda³kowych

– wysiêk lub naloty na powierzchni migda³ków pod-ulega metaplazji do p³askiego, obserwuje siê te¿ stop-niebiennych,

niowy rozwój tkanki w³óknistej zrêbu migda³ków.

– obecnoœæ paciorkowców β-hemolizuj¹cych grupy A Objawy podmiotowe przewlek³ego stanu zapalnego w wymazach,

s¹ sk¹pe i ma³o charakterystyczne, jak cuchniêcie z ust,

– nawroty mimo dobrej odpowiedzi na celowane lecze-bóle promieniuj¹ce do ucha czy zaburzenia smaku.

nie przeciw paciorkowcom.

Z regu³y w wywiadzie uzyskujemy informacje na temat nawrotowych stanów zapalnych, choæ zdarza siê, ¿e rodzice nie podaj¹ w wywiadzie angin. W przedmiotowym badaniu laryngologicznym stwierdza siê przekrwienie b³ony œluzowej gard³a i zaczerwienienie ³u-ków podniebiennych, nieustêpuj¹ce pod wp³ywem leczenia, powierzchnia migda³ków jest nierówna, ruchomoœæ ograniczona, a przy ucisku z krypt migda³owych wydobywa siê p³ynna, posokowata treœæ ropna.

Poznanie roli migda³ków podniebiennych w funk-cjonowaniu uk³adu immunologicznego (nadzór nad kontaktem organizmu z patogenami i alergenami z otoczenia, produkcja limfocytów, produkcja przeciw-cia³) doprowadzi³o do bardziej ostro¿nego podejmowa-nia decyzji w sprawie kwalifikowania do tonsilektomii.

Wyj¹tkowo usuwa siê migda³ki przed ukoñczeniem S46

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

tonsilektomia

, wiek powy¿ej 10 lat

zapalnych oraz

rozwa¿yæ tonsilotomiê

leczenie wykrytych stanów

obserwacja do 6 mies.

AK – tonsilektomia

patologii

NIE – leczenie stosownie

do protoko³u postêpowania

w chorobach rozrostowych

u dzieci

T

w celu przes³ania ca³ego

migda³ka do badania

histologicznego

postêpowanie jak w OSAS

wyniki wymazów

odczyny zapalne w normie i/lub wyniki wymazów negatywne, wiek poni¿ej 10 lat leczenie stwierdzonej

podwy¿szone odczyny zapalne i/lub dodatnie K

TA

NIE

K

TA

NIE

leczenie

konsultacja

hematologiczna

w celu wykluczenia

choroby rozrostowej

K

TA

NIE

gii,

PODNIEBIENNYCH u dzieci

nosa,

nozdrzy tylnych,

nosowej gard³a,

nosowych

– skrzywienie przegrody

– zwê¿enia/zaroœniêcia

– guzów nosa i czêœci

– polipów nosa,

– aler

– przerostu ma³¿owin

wykluczyæ inne

ogniska siej¹ce

przestrzeni

podwy¿szone odczyny zapalne i/lub

dodatnie wyniki wymazów*

odczyny zapalne w normie i/lub

wyniki wymazów negatywne*

przygard³owej,

wykluczyæ

– choroby wirusowe,

– cia³o obce,

– kamieñ,

– gruŸlicê,

– guz

– wadê naczyniow¹

MIGDA£KÓW

)

om

ALENIA

nawracaj¹ce anginy i ostre stany zapalne gard³a (wype³nione kryteria Paradise’a), nawracaj¹ce ropnie i nacieki oko³omigda³kowe,

– choroby odogniskowe

– odleg³e ogniska ropne

–

–

– nawracaj¹ce odczyny ze strony wêz³ów ch³onnych szyi >2 cm, bolesne przy palpacji,

– cuchnienie z ust – po wykluczeniu innych przyczyn wykluczyæ

,

rozwoju

Obstructive Sleep Apnea Syndr

nawracaj¹ce infekcje górnych dróg

oddechowych

zaburzenia rozwoju ogólnego:

fizycznego i psychicznego

w nastêpstwie przewlek³ego

niedotlenienia,

twarzoczaszki,

jamy ustnej, uzêbienia,

,

objawy

ogólnoustrojowe

objawy miejscowe

–

– choroby odogniskowe

– odleg³e ogniska ropne

OSAS (

–

– zaburzenia po³ykania,

– zaburzenia mowy

– zaburzenia

– serce p³ucne

ropne

przerostowe

:

,

– asymetryczny przerost,

– symetryczny szybko postêpuj¹cy przerost,

– krwawienie z migda³ków

– owrzodzenie

β -hemolizuj¹cy

:

rozwojowych

,

inne

ostra faza choroby

wirusowej,

okres nastêpuj¹cy po

szczepieniach ochronnych,

12 mies. od zakoñczenia

leczenia choroby

rozrostowej,

je¿eli zalecenia

hematologa/onkologa

nie stanowi¹ inaczej

sprzyjaj¹cych

niewydolnoœci

podniebienno-gard³owej,

nerwowo-miêœniowych,

krzepniêcia,

przeciwwskazania

– posocznica poanginowa,

–

– niewydolnoœæ kr¹¿enia,

–

–

rozwa¿yæ rachunek zysków

i strat przy wspó³istnieniu

– anomalii

– zaburzeñ

– zaburzeñ neurologicznych,

– zaburzeñ uk³adu

– cukrzycy

– padaczki,

– chorób serca i naczyñ,

– nadciœnienia têtniczego,

– niewydolnoœci nerek,

– niedoczynnoœci tarczycy

– niedoczynnoœci nadnerczy

*OB, ASO, paciorkowiec

Zalecenia postêpowania w przypadku PRZEWLEK£EGO ZAP

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S47

Zespó³ obturacyjnych zaburzeñ oddychania podczas snu u dzieci ( obstructive sleep

apnoe syndrom – OSAS) OSAS obejmuje wiele czynników wp³ywaj¹cych niæ siê w ka¿dym wieku. Choroby nerwowo-miêœniowe na wentylacjê, jakoœæ snu oraz szeroko rozumiany roz-powoduj¹ nadmierne zwiotczenie miêœni gard³a w cza-wój dziecka. Czêstoœæ wystêpowania jest trudna sie snu, a zaburzenie funkcji motorycznej prowadzi do ustalenia, szacunkowo dotyczy ok. 3% dzieci. Kry-do przemieszczania jêzyka ku ty³owi oraz upoœledzenia teria rozpoznania stosowane u osób doros³ych nie znaj-kontroli wydzielania œliny.

duj¹ zastosowania u pacjentów w wieku rozwojowym.

U noworodków z wrodzona wiotkoœci¹ krtani nale¿y Do charakterystycznych cech obturacji podczas snu rozwa¿yæ plastykê nag³oœni. W bezdechach typu miesza-u dzieci nale¿¹ liczne incydenty sp³ycenia oddechu nego dobre efekty mo¿e przynieœæ stosowanie œrodków i obni¿enia saturacji hemoglobiny, a pCO2 spada poni-pobudzaj¹cych (teofilina, kofeina). U dzieci poni-

¿ej 50 mmHg. Epizody bezdechu trwaj¹ce d³u¿ej ni¿

¿ej czwartego roku ¿ycia zastosowanie aparatów typu 10 s przemawiaj¹ za znacznym nasileniem schorzenia.

CPAP ( continous positive airway pressure) i BiPAP ( bi-Najczêstszym objawem podmiotowym jest chrapanie, level positive airway pressure) ma bardzo ograniczony a najczêstszym objawem przedmiotowym – bezdechy.

charakter. W sytuacji, kiedy leczenie przyczynowe mu-Patogeneza obejmuje fizyczne zwê¿enie dróg odde-si zostaæ odroczone lub jest niemo¿liwe, sen w pozycji chowych lub inn¹ nieprawid³owoœæ upoœledzaj¹c¹ pa-le¿¹cej na boku lub na plecach mo¿e zapobiec zespo³o-sa¿ powietrza i zmniejszaj¹c¹ napiêcie miêœni gard³a, wi nag³ej œmierci niemowl¹t (SIDS).

co powoduje zwê¿enie dróg oddechowych i zwiêksze-nie oporu przep³ywu. Konsekwencj¹ jest wzrost prêd-koœci strumienia powietrza i efekt Venturiego w miej-scu zwê¿enia, co nasila zapadanie siê miêœni gard³a.

Pierwotn¹ przyczyn¹ zespo³u bezdechów sennych mo-g¹ byæ nieprawid³owoœci budowy nosa, jamy ustnej, gard³a, krtani i tchawicy lub ró¿ne ich kombinacje.

Zalecenia postêpowania w przypadku OSAS przedstawiono w formie dwustronicowego algorytmu. Ukazuje on po stronie lewej pierwszej planszy badanie przedmiotowe, podmiotowe i zasady diagnostyki OSAS. W czêœci centralnej punktem wyjœcia jest anatomiczna lokalizacja przyczyny bezdechu, strza³ki wskazuj¹ na konkretne jednostki chorobowe oraz wynikaj¹-

ce z nich sugestie terapeutyczne. Na kolejnej stronie przedstawiono postêpowanie w zale¿noœci od nasilenia objawów i wieku dziecka.

U wiêkszoœci dzieci stwierdza siê upoœledzenie przep³ywu powietrza powodowane przerostem migda³-

ków podniebiennych i migda³ka gard³owego. Najczêst-sz¹ wrodzon¹ przyczyn¹ OSAS jest wiotkoœæ krtani i tchawicy oraz obustronne pora¿enie fa³dów g³osowych. Inne przyczyny to: zwê¿enie podg³oœniowe, naczyniaki, torbiele oraz przepona krtaniowa. Bezpoœrednio po urodzeniu stwierdziæ mo¿na OSAS u dzieci ze zwê¿eniem nozdrzy przednich i zaroœniêciem nozdrzy tylnych. U niemowl¹t i ma³ych dzieci nale¿y rozwa¿yæ nieprawid³owoœci budowy twarzoczaszki izolowane lub wystêpuj¹ce w zespo³ach wad wrodzonych. Skrzywienie przegrody nosa, guzy nosa, polipy mog¹ ujaw-POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S49

– OSAS)

migda³ka

stosowne

)

tracheotomia

do stwierdzonej

deformacji,

i/lub tonsilektomia,

jêzykowego,

– u dzieci wyj¹tkowo

– leczenie

– adenoidektomia

– tracheotomia,

– usuniêcie

– palatouwuloplastyka

giczna

interwencja

chirur

farmakoterapia

o-Esophageal Reflux Disease

obstructive sleep apnoe syndrom

reachera-Collinsa

Gastr

, Sanfilippo

u dzieci (

patrz zalecenia dla przewlek³ego zapalenia migda³ków zmniejszenie

adenoidektomia do rozwa¿enia

, Hunter

illego

postêpowanie zale¿ne od etiologii (leki przeciwhistaminowe, sterydy miejscowe, antybiotyki, mukolityki) napiêcia miêœniowego,

– uogólnione

– pora¿enie mózgowe,

– krwotok do OUN,

– dystrofia miêœniowa

PODCZAS SNU

wspó³istnienie refluksu (GERD –

– sinica przy urodzeniu,

– czas bezdechu powy¿ej 10 s,

–

do czasu postawienia rozpoznania konieczne zabezpieczenie dro¿noœci dróg oddechowych (intubacja/tracheotomia), nawodnienie, karmienie przez sondê

,

oty³oœæ: idiopatyczna, z. Pradera-W

z. Downa, mukopolisacharydoz: Hurler

niedorozwój ¿uchwy: z. Pierre’a Robina, ch. Sticklera zwê¿enia sklepienia nosa i gard³a: z. Aperta, Crouzona, T

,

,

przy rozpoznaniu uwzglêdniæ oko³oporodowe czynniki ryzyka:

– bezdech o charakterze mieszanym,

–

– wczeœniactwo, zaka¿enie,

– przetrwa³y przewód têtniczy

– krwawienie wewn¹trzczaszkowe

jeœli obturacja wystêpuje na poziomie krtani – patrz zalecenia ostra dusznoœæ krtaniowa deformacje i przerost ma³¿owin

nosowych,

przewlek³y nie¿yt nosa i zatok

przynosowych

– zwê¿enie nozdrzy przednich,

– zaroœniêcie nozdrzy tylnych,

– guzy

–

– skrzywienie przegrody nosa,

– polipy

–

przerost migda³ków podniebiennych i migda³ka gard³owego deformacje

podstawy

czaszki

zwê¿enie gard³a

powodowane

przerostem

tkanek

stan po operacjach niewydolnoœci podniebienno-gard³owej sytuacje krytyczne – podwy¿szone ryzyko SIDS

lokalizacja przyczyny

nos

gard³o

zaburzenia

nerwowo-

-miêœniowe

krtañ

:

, MRI,

:

,

,

,

,

:

– obserwacja kliniczna,

– rejestracja akustyczna,

– rejestracja audiowizualna,

– pulsoksymetria,

– EEG,

– EKG,

– somnografia,

– polisomnografia

chrapanie z utrudnionym oddychaniem,

niespokojny sen, moczenie, czêste

przebudzenia,

trudnoœci szkolne, zaburzenia

koncentracji,

nadmierna aktywnoϾ psychoruchowa,

wskaŸnik bezdechów – u dzieci parametr w¹tpliwy

przyspieszenie i nieregularnoϾ

oddechów

wci¹ganie miêdzy¿ebrzy i do³ków

nadobojczykowych,

rentgenodiagnostyka z ocen¹

cefalometryczn¹, KT

laryngoskopia poœrednia i bezpoœrednia, ocena stopnia upoœledzenia dróg

oddechowych:

badanie podmiotowe

–

– oddychanie przez usta,

–

– zaburzenia po³ykania,

– nadmierna sennoœæ w ci¹gu dnia,

– opóŸnienie rozwoju,

–

– problemy emocjonalne,

–

– poranne bóle g³owy

–

badanie przedmiotowe

– bezdechy

–

–

– ruchy oddechowe skrzyde³ek nosa,

– wiotkoœæ podniebienia miêkkiego,

– nadciœnienie têtnicze,

– niedostateczny przybór masy cia³a,

– twarz adenoidalna,

– deformacje klatki piersiowej,

– serce p³ucne

diagnostyka

– rinoskopia, endoskopia nosa,

– fiberoskopia,

–

– pH-metria,

–

–

Zalecenia postêpowania w przypadku OBTURACYJNYCH ZABURZEÑ ODDYCHANIA S50

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

jako terapia

,

AP

rozpatrywana

i BIP

AP

przy braku poprawy po

adenoidektomii i tosilektomii

– leczenie indywidualizowane

CP

pierwotna lub w skojarzeniu

z operacj¹ UPP

w przypadku zmian

neurologicznych i wad

szczêkowo-twarzowych

u dzieci starszych

objawy utrzymuj¹ siê

– PSG**

–

– tomografia komputerowa

– fiberoskopia nosogard³a

– endoskopia

– cefalometria

postêpowanie indywidualne

–

– plastyka

rczaj¹cym

podejrzenie OSAS – obserwacja

e

essur

rozwojowe

ostateczny

pomagaj¹cy

twarzoczaszki,

dziecko bez wad

rozwojowych

– wady

– oty³oœæ,

– zespó³ Downa

tracheotomia

w zespo³ach

wad –

zabieg

w OSAS

– bi-level positive airway pr

adenoidektomia

lub

adenoidektomia + tonsilektomia*

AP

oku ¿ycia adenoidektomia mo¿e byæ zabiegiem wysta e, ****BiP

AP****

essur

AP***, BiP

u dzieci (cd.) – postêpowanie w zale¿noœci od nasilenia objawów i wieku ocena negatywna

do ponownej weryfikacji

ocena pozytywna

dok³adnoœæ 30–50% u dzieci,

kryteria u doros³ych nie

odpowiadaj¹ interpretacji u dzieci,

w wiêkszoœci przypadków

adenoidektomia i tonsilektomia

zalecana bez uprzednich badañ PSG

PSG**

–

–

–

aparat do wspomagania

oddechu: CP

steroidy systemowe

pulsoksymetria nocna (PN) – spadki saturacji rejestrowane w technice komputerowej w ci¹gu 1–2–3 godz. snu

– continuous positive airway pr

obserwacja

– wywiad rodzinny (+)

– obserwacja snu (wideo)

–

AP

PODCZAS SNU

miêdzy

czaszkowo-mózgowe

ODDYCHANIA

wywiadem a badaniem

przedmiotowym

objawy niepewne

objawy silnie

zaznaczone

bezdechy (+/-)

znamienne obturacje

w obserwacji nocnej,

bezdechy 3–4 s

– wiek <2 lat

– rozbie¿noœæ

– wady

– oty³oœæ

– pora¿enie mózgowe

* w 85–95% adenoidektomia+tonsilekomia przynosi poprawê. U dzieci poni¿ej 2. r

** PSG – polisomnografia; *** CP

OBTURACYJNE ZABURZENIA

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S51

Zaburzenia oddychania przez nos

– obturacja nosowa u dzieci

Zaburzenia dro¿noœci nosa stanowi¹ u dzieci nie-zwalaj¹ na wstêpne rozpoznanie i wdro¿enie w³aœciwe-zwykle istotny problem kliniczny. Skala objawów i do-go leczenia. U pacjentów w wieku rozwojowym legliwoœci demonstrowanych przez dziecko zale¿y nie przy obecnoœci ropnej wydzieliny w przewodach noso-tylko od stopnia zaburzenia dro¿noœci, ale i od wieku wych nale¿y wykluczyæ obecnoœæ cia³ obcych. Stwier-dziecka. U noworodków i niemowl¹t nastêpstwem nie-dzenie masywnych zmian polipowatych w jamach no-dro¿noœci nosa mo¿e byæ dusznoœæ, zaburzenia ssania, sa sk³ania do diagnostyki w kierunku mukowiscydozy.

a w ich konsekwencji zahamowanie przyrostu masy cia³a i niedo¿ywienie.

Zalecenia postêpowania w przypadku obturacji nosowej przedstawiono w formie dwustronicowego algorytmu. Ukazuje on po stronie lewej planszy najczêœciej wystêpuj¹ce przyczyny i jednostki chorobowe prowadz¹ce do wyst¹pienia niedro¿noœci nosa. Strza³ki kieruj¹ce uwagê czytelnika w stronê praw¹ wskazuj¹ zalecan¹ metodê diagnostyczn¹ i sposób leczenia.

Zaburzenia oddychania wystêpuj¹ce na skutek niedro¿noœci nosa, pojawiaj¹ce siê oko³oporodowo lub we wczesnym okresie niemowlêcym, sk³aniaj¹ do podjêcia diagnostyki w kierunku wad wrodzonych czêœci twa-rzowej czaszki. Wady te nierzadko mog¹ wspó³istnieæ z asymetriami twarzoczaszki lub wadami wielonarz¹-

dowymi. Ca³kowite, obustronne zaroœniêcie nozdrzy tylnych stanowi dla noworodka stan bezpoœredniego zagro¿enia ¿ycia. Wada ta wystêpuje z czêsto-

œci¹ 1/5000–1/8000 ¿ywych urodzeñ, 5-krotnie czêœciej u p³ci ¿eñskiej. Mo¿e mieæ charakter wady izolowanej, choæ czêœciej towarzyszy innym anomaliom rozwojowym okreœlanym mianem zespo³u CHARGE.

Wrodzone guzy nosa i zmiany przypominaj¹ce twory polipowate maj¹ z regu³y charakter neurogenny; w ka¿dej sytuacji interwencjê chirurgiczn¹ nale¿y podejmowaæ po przeprowadzeniu dok³adnej diagnostyki obrazowej i po konsultacji z neurochirurgiem. Wyj¹t-kiem s¹ wady i malformacje naczyniowe, w których z regu³y wskazane jest postêpowanie zachowawcze.

Zaburzenia oddychania spowodowane obrzêkiem b³ony œluzowej, pojawiaj¹ce siê we wczesnym okresie niemowlêcym i narastaj¹ce z up³ywem czasu, mog¹

byæ nastêpstwem reakcji uczuleniowej – najczêœciej nietolerancji pokarmowej lub choroby refluksowej.

Wymagaj¹ wówczas wdro¿enia stosownego leczenia przyczynowego.

Zaburzenia dro¿noœci nosa ujawniaj¹ce siê u dzieci powy¿ej pierwszego roku ¿ycia powoduj¹ zmianê to-ru oddechowego oraz nosowanie zamkniête. Rynoskopia przednia uzupe³niona o rynoskopiê œrodkow¹ i tyln¹, badanie endoskopowe jam nosa i czêœci nosowej gard³a wzbogacone o techniki badania obrazowego po-POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S53

Zalecenia postêpowania w przypadku ZABURZEÑ ODDYCHANIA PRZEZ NOS u dzieci dalsze postêpowanie

wada twarzoczaszki

w zale¿noœci

od nasilenia objawów

noworodek,

badanie endoskopowe nosa,

niemowlê –

ocena pod k¹tem

podejrzenie niedro¿noœci

nosogard³a, TK, ocena pod

dusznoϾ,

wad twarzoczaszki,

nozdrzy tylnych

k¹tem zespo³u CHARGE

zaburzenia

rynoskopia przednia,

przy ssaniu,

badanie dro¿noœc

i nosa

obrzêk b³ony œluzowej,

niedobór

endoskopia

(Polizer, dren)

wydzielina

wagi

TK ³¹cznie z okolic¹

zmiana guzowata

przedniego

do³u czaszki

zaburzenia

oddychania

przez nos

guz

rynoskopia tylna,

przerost migda³ka

fiberoskopia, RTG nosogard³a,

>1. roku

gard³owego 2/3

badanie palpacyjne;

¿ycia –

nozdrzy tylnych

ocena dro¿noœci nosa oraz

oddychanie

rynoskopia

prawid³owa

ocena nosogard³a (p³ytka

przez usta,

przednia

Glazla,

nosowanie

<2/3 nozdrzy tylnych

rynometria akustyczna,

zamkniête

rynomanometria u starszych)

polip choanalny

utrzymuj¹ca siê ponad 10 dni

wydzielina ropna

odaspirowanie wydzieliny

cia³o obce nosa

badanie w kierunku zespo³u

polipy

KT zatok, chlorki w pocie

nieruchomych rzêsek

skrzywienie

leczenie operacyjne

przegrody nosa

alergiczny nie¿yt nosa, nie¿yt

naczynioruchowy

diagnostyka alergologiczna,

obrzêk b³ony

ocena nosogard³a,

œluzowej

ocena dro¿noœci nosa

przerost migda³ka

gard³owego

S54

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

leczenie chirurgiczne

alergia na mleko (nietolerancja mleka krowiego

– wymaga diety), GERD*

glioma, meningo- lub

leczenie chirurgiczne

encephalocoele

torbiel przewodu

leczenie chirurgiczne

nosowo-³zowego

obserwacja lub

naczyniak

steroidy

wycinek lub TK przy podejrzeniu angiofibroma adenoidektomia

próba eliminacji infekcji,

obserwacja

leczenie chirurgiczne,

TK zatok

endoskopowe

poprawa

badanie bakteriologiczne

antybiotykoterapia

– amoksycylina + kwas

amoksycylin¹

diagnostyka refluksu,

brak poprawy

klawulanowy,

nawroty

adenoidektomia

cefalosporyna II

usuniêcie

generacji

TK zatok

miniFESS

adenoidektomia

* GERD – gastro-esophageal reflux disease, choroba refluksowa prze³yku POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S55

Ostra dusznoϾ krtaniowa

Ostra dusznoœæ krtaniowa jest stanem nag³ym i sy-destynuj¹cy to niedostatecznie rozwiniête w pocz¹tko-tuacj¹ bezpoœredniego zagro¿enia ¿ycia chorego dziec-wym okresie ¿ycia mechanizmy odpornoœci, chroni¹ce ka. Dramatyczny przebieg kliniczny zwi¹zany jest ze przed infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi.

zwê¿eniem œwiat³a krtani ograniczaj¹cym pasa¿ powie-W ka¿dym przypadku nadrzêdnym zadaniem pozo-trza oddechowego, co w konsekwencji powoduje dusz-staje zapewnienie dro¿noœci dróg oddechowych do cza-noœæ wdechowo-wydechow¹. Dusznoœæ ma charakter su postawienia rozpoznania i wdro¿enia w³aœciwego le-spoczynkowo-wysi³kowy. Stan ten wymaga szybkiego czenia. W chorobach nerwowo-miêœniowych oraz nie-wdro¿enia leczenia maj¹cego na celu udro¿nienie dróg dow³adach i pora¿eniach fa³dów g³osowych o charakte-oddechowych. W kolejnych etapach postêpowania na-rze oœrodkowym strategia postêpowania u dzieci ma le¿y precyzyjnie okreœliæ przyczynê, oceniæ miejsce charakter bardziej zachowawczy ni¿ u doros³ych. Je¿e-i stopieñ zwê¿enia. Sprecyzowanie rozpoznania po-li to mo¿liwe, zalecane jest powstrzymanie siê zwala na zaplanowanie dalszego leczenia.

przed wykonywaniem zabiegów nieodwracalnie zmie-Zalecenia postêpowania w przypadku ostrej dusz-niaj¹cych strukturê fa³dów g³osowych. Obserwuje siê noœci krtaniowej przedstawiono w formie dwustronico-bowiem przypadki samoistnego powrotu ruchomoœci wego algorytmu. Ukazuje on po stronie lewej planszy fa³dów g³osowych po 2-letniej, a nawet 5-letniej obser-najczêœciej wystêpuj¹ce przyczyny i jednostki choro-wacji, rehabilitacji neurologicznej b¹dŸ po przeprowa-bowe prowadz¹ce do wyst¹pienia ostrej dusznoœci krta-dzeniu odbarczaj¹cych zabiegów neurochirurgicznych niowej. Strza³ki kieruj¹ce uwagê czytelnika w stronê obni¿aj¹cych ciœnienie wewn¹trzczaszkowe. Postêpopraw¹ wskazuj¹ zalecan¹ metodê diagnostyczn¹ i spo-wanie w ostrej dusznoœci krtaniowej u dzieci, powodo-sób leczenia.

wanej urazami krtani niezale¿nie od ich charakteru, nie Ostra dusznoœæ krtaniowa mo¿e mieæ charakter odbiega istotnie od zasad postêpowania przyjêtych wrodzony b¹dŸ nabyty. Obserwowana oko³oporodowo u osób doros³ych.

sinica, œwist krtaniowy, dusznoœæ, cichy p³acz i krzyk noworodka, chrypka oraz zach³ystywanie siê w trakcie karmienia przemawiaj¹ za mo¿liwoœci¹ wyst¹pienia zaburzeñ rozwojowych o zró¿nicowanej lokalizacji w ob-rêbie krtani. W wypadku patologii, która w mniejszym stopniu ogranicza dro¿noœæ, dopiero infekcja wspó³ist-niej¹ca w obrêbie dróg oddechowych mo¿e ujawniæ dolegliwoœci. Do najczêstszych wad wrodzonych krtani nale¿y laryngomalacja, stanowi¹ca ok. 60% wszystkich wad, zwê¿enia podg³oœniowe (10–12%), p³etwy (10%), naczyniaki (4,3%), rozszczepy (2–2,5%), torbiele (2%), ca³kowite zaroœniêcie (1,5–1,8%), laryngocele (0,3%) oraz brak g³oœni (0,09%). Wady krtani nierzadko mog¹ wspó³istnieæ z wadami wielonarz¹dowymi, jak asymetrie twarzoczaszki, prze³yku i tchawicy oraz oœrodkowego uk³adu nerwowego.

Czynnikiem sprzyjaj¹cym wystêpowaniu ostrej dusznoœci krtaniowej u dzieci jest odmienna budowa anatomiczna krtani pacjentów w wieku rozwojowym.

Najwê¿szy odcinek dróg oddechowych u dziecka zlo-kalizowany jest w okolicy podg³oœniowej. Tu, bezpo-

œrednio pod b³on¹ œluzow¹, znajduje siê du¿a iloœæ wiotkiej tkanki ³¹cznej, ³atwo ulegaj¹cej obrzêkowi w nastêpstwie zadzia³ania czynników dra¿ni¹cych, ta-kich jak infekcja, alergia czy uraz. Wysoka lokalizacja krtani w pocz¹tkowym okresie ¿ycia sprzyja szerzeniu siê infekcji obocznych z gard³a. Kolejny czynnik pre-POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S57

Zalecenia postêpowania w przypadku OSTREJ DUSZNOŒCI KRTANIOWEJ u dzieci wiotkoœæ krtani

obserwacja

zwê¿enie III lub IV° wg

ocena dro¿noœci

Cottona

nozdrzy tylnych,

wada wrodzona krtani

ocena pod k¹tem

zwê¿enie I lub II°

noworodek,

wad twarzoczaszki,

niemowlê

obecnoœci zmian na szyi

(naczyniak limfatyczny,

guzy itp.);

konsultacja neurologiczna,

laryngoskopia

pora¿enie fa³du g³osowego

kardiologiczna

naczyniak podg³oœniowy

steroidy, tracheostomia

infekcje górnych dróg

izba przyjêæ: inhalacje

podg³oœniowe zapalenie

oddechowych,

z ch³odnej pary,

krtani

szczekaj¹cy kaszel

steroidy wziewne

hospitalizacja,

gor¹czka, ból przy

nadg³oœniowe zapalenie

cefalosporyny III

prze³ykaniu

krtani

generacji, nawodnienie,

tlenoterapia

laryngotracheoskopia

cia³o obce

+ ezofagoskopia

ostra

wywiad

dusznoϾ

uraz zewnêtrzny

laryngoskopia

zwykle obserwacja

badanie

krtaniowa

antybiotyk, steroidy,

uraz chemiczny

laryngoskopia

tlenoterapia,

i termiczny

ew. tracheostomia

steroidy systemowe,

wziewne, leki przeciw-

obrzêk uczuleniowy

histaminowe, inhibitor

przy narastaniu objawów

C1-esterazy

(obrzêk Quinckego)

przebyty zabieg

pora¿enie fa³dów

fiberoskopia i/lub

operacyjny na szyi

g³osowych

laryngoskopia bezpoœrednia

lub klatce piersiowej,

z mo¿liwoœci¹ oceny

intubacja

ruchomoœci fa³dów

lub tracheostomia w

g³osowych

zwê¿enie pointubacyjne

wywiadzie

brodawczaki krtani

wywiad wskazuj¹cy na

laryngoskopia

stopniowe

bezpoœrednia

naczyniak limfatyczny

narastanie dolegliwoœci,

w celu ustalenia

chrypka

rozpoznania

inne guzy ³agodne

S58

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

ew. chirurgia laserowa przy znacznie nasilonych objawach tracheotomia

LTR*, CTR*

zwykle obserwacja

przy nasilonych objawach

ACS* lub tracheotomia

chirurgia endoskopowa

lub zewn¹trzkrtaniowa

arytenoidektomia lub

obustronne

laterofiksakcja, tracheotomia

chorodektomia czêœciowa

w póŸniejszym terminie

jednostronne

obserwacja

ust¹pienie dolegliwoœci

hospitalizacja:

w skrajnej

brak poprawy przez

steroidy ogólne, antybiotyk,

sytuacji

24 godz.

brak poprawy 6 godz.

mukolityk, leki obkurczaj¹ce

laryngoskopia

klinicznej

lub narastanie

konsultacja pediatryczna

intubacja lub

dusznoœci

tracheotomia

poprawa – utrzymaæ leczenie

intubacja w warunkach

brak poprawy

mo¿liwoœci

natychmiastowego

wykonania tracheostomii

intubacja, tracheotomia

jednostronne

obserwacja

obustronne

arytenoidektomia lub chordektomia czêœciowa tracheotomia

chirurgia endoskopowa lub zewn¹trzkrtaniowa chirurgia endoskopowa

mikrochirurgia, laser CO2

chirurgia endoskopowa laser CO2

*ACS – przednie rozszczepienie chrz¹stki pierœcieniowatej LTR – rekonstrukcja krtaniowo-tchawicza chirurgia endoskopowa

CTR – resekcja pierœcienno-tchawicza POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI – SUPLEMENT 1/2006

S59