Badanie fizykalne chorego-część I
Celem lekcji jest wprowadzenie studenta w zagadnienia związane z badaniem podmiotowym i przedmiotowym pacjenta.
Wprowadzenie do badania podmiotowego
Wywiad Medyczny-Badanie podmiotowe
Schemat zbierania wywiadu medycznego musi uwzględniać następujące składowe: 1. Dane formalne:
-imię i nazwisko pacjenta
-płeć pacjenta
-wiek pacjenta
-data przyjęcia chorego do szpitala
2. Główne dolegliwości zgłaszane przez chorego
- bezpośrednia przyczyna zgłoszenia się chorego do szpitala
- ważniejsze zauważone przez chorego objawy
- przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów (od kiedy występują dolegliwości)
-dynamika choroby
- cechy zgłaszanych objawów
3. Dotychczasowy przebieg choroby
- określenie czasu początku choroby
- częstość występowania dolegliwości
- dotychczasowa opieka lekarska
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
1
4. Dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów
5.Dotychczwsowe leczenie
- Stosowane leki
- Systematyczność przyjmowania leków
6. Przebyte choroby lub operacje
7. Hospitalizacje
8. Wywiad ginekologiczny *(dotyczy kobiet)
- Przybliżony czas pierwszej miesiączki
- Liczba ciąży
- Porody (czy siłami natury, czy cięcie cesarskie ?)
- Charakterystyka krwawień miesiączkowych
- Ostatnia miesiączka
9.Wywiad socjalny
- Warunki mieszkaniowe
- Miejsce zamieszkania
- Praca zawodowa
10.Wywiad rodzinny
- Wiek i stan zdrowia rodziców, rodzeństwa i dzieci.
11.Uczulenia
- leki
- pokarm
- substancje chemiczne
- pyłki roślin
12.Szczepienia
13.Używki
-alkohol
- narkotyki
- papierosy
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
2
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe polega na:
- oglądaniu pacjenta
- dotykaniu pacjenta
- opukiwaniu pacjenta
- osłuchiwaniu pacjenta
W badaniu fizykalnym oceniamy :
1. stan ogólny
2. zachowanie sie
3. budowę ciała
4. Stan odżywienia
5. skórę
6. węzły chłonne.
7. głowę
8. szyje
9. klatkę piersiowa
10. brzuch
11. narządy moczowo – płciowe
12. układ kostno – stawowy
13. układ nerwowy
Oceniając stan ogólny pacjenta należy zwrócić uwagę na:
Położenie ciała pacjenta-określić czy jest dowolne czy przymusowe (astma oskrzelowa, niewydolność krążenia, zapalenie opłucnej, otrzewnej)
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
3
Budowę ciała, stan odżywienia (niedożywienie/otyłość)
Oceniając skórę, należy pacjenta rozebrać. Zmiana zabarwienia skóry może sugerować następujące patologie:
zaczerwieniona: zatrucie CO, czerwienica, alkoholicy, udar cieplny, choroby zakaźne
blada – krwotok, niedokrwistość, wstrząs
sinica – miejscowa (utrudniony odpływ żylny - zakrzepica);
sinica uogólniona: co najmniej 5 g% hemoglobiny odtlenowanej (sinicze wady serca)
żółtaczka – białkówki, podniebienie, skóra zażółcone
Wysypki, wybroczyny, sińce, rozstępy, blizny.
Należy również zwrócić uwagę czy występują obrzęki, świadczące o obecności plynu w tkance śródmiąższowej, Jeśli obrzęki wystepują, należy określić następujące ich cechy:
Obrzęk miękki/twardy
Położenie – najniżej położone części ciała, luźna tkanka podskórn(twarz, powieki)
Przekrwienne – przewlekła niewydolność krążenia (symetryczność,zasinienie, inne objawy zastoju Żylnego: hepatomegalia, poszerzenie żył szyjnych, stwardnienie, zmniejszenie po poprawie krążenia)
- miejscowe utrudnienie odpływu krwi żylnej (zespół żyły głównej górnej)
Wodniste – blade, miękkie, ciastowate, związane z hipoalbuminemią: zespół
nerczycowy, niedożywienie
Naczynioruchowe – nagle się pojawiają i nagle znikają, związane z reakcją alergiczną (obrzęk Quinckego)
Zapalne – zaczerwienienie, ucieplenie (ostre zapalenie żyły)
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
4
Nerkowe – w schyłkowej niewydolności nerek, zatrzymanie sodu i wody w organizmie (oporne na leki moczopędne i nasercowe)
Kolejnym etapem badania fizykalnego jest ocena węzłów chłonnych. Badamy węzły chłonne potyliczne, zauszne,podżuchwowe, łokciowe, pachwinowe. Oceniamy ich wielkość i spoistość, ruchomość względem podłoża, bolesność.
Stan nawodnienia (skóra, gałki oczne, błony śluzowe,
wypełnienie żył szyjnych)
Głowa – symetryczność, wielkość, ruchomość gałek
ocznych, wytrzeszcz, kształt i symetria źrenic, reakcja na
światło; drożność nosa; jama ustna – kolor, wybroczyny,
nadżerki, wykwity; język – wilgotność, kolor, nalot,
gardło, zęby, migdałki;
Szyja – węzły chłonne, tarczyca
wole = powiększenie tarczycy (w. miąższowe – ch.
Gravesa/guzkowe
Kończyny – kształt, symetryczność, ruchomość,
zniekształcenia stawów, paznokcie – szkiełka zegarkowe
(zaburzenia utlenowania w chorobach płuc, wady serca)
Oceniamy szpary powiekowe, rozstawienie i ustawienie oraz osadzenie gałek
ocznych, wielkosc i reakcje zrenic na swiatło. Ponadto badamy rogówki,
twardówki, okreslajac ich zabarwienie ( np. za!ółcenie ), oraz spojówki i brzegi
powiek. Sprawdzamy czy niemowle wodzi oczami za przedmiotami. Zwracamy
uwage na ewentualna obecnosc fałdu nakatnego, zeza, oczoplasu.
Badanie polega na sprawdzeniu dro!nosci i obecnosci wydzieliny w przewodach Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
5
nosowych. U dzieci starszych oceniamy powonienie
wydzieline w przewodach słuchowych zewnetrznych
- ucisk na skrawki uszne
- badanie okolicy przyusznej i wyrostka sutkowatego kosci skroniowej
- badanie otoskopowe
- próby błednikowe
- badanie słuchuogladanie warg, przedsionka, uzebienia, błony sluzowej jamy ustnej, ujsc
slinianek, jezyka ( wielkosc i stan brodawek ), podniebienia twardego
i miekkiego oraz gardzieli
- ogladanie migdałków podniebiennych ( wielkosc, zabarwienie, wydzielina,
naloty, krypty ).
ogladanie szyi ( płetwistosc szyi, krecz karku, znaczne powiekszenie
gruczołu tarczowego )
- badanie miesnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego
- badanie gruczołu tarczowego
BADANIE SERCA
Badanie serca polega na:
• obmacywaniu i oglądaniu okolicy przedsercowej
• ocenie uderzenia koniuszkowego
• opukiwaniu serca
• osłuchiwaniu w typowych miejscach
Uderzenie koniuszkowe
Okolica koniuszka serca to miejsce położone najdalej na lewo i w dół rzutu serca, w którym wyczuwa się jeszcze skurcz lewej komory.
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
6
Prawidłowo znajduje się ono w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.
Uderzenie koniuszkowe może być wzmocnione lub przemieszczone.
Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego, najczęściej na lewo, jest spowodowane przesunięciem śródpiersia lub powiększeniem jam serca.
Przyczyną przemieszczenia uderzenia koniuszkowego może być samoistne
poszerzenie komór (jak w kardiomiopatii) lub wywołane przeciążeniem
objętościowym (jak w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub aortalnej).
Lewy brzeg mostka
Tętnienia w okolicy lewego brzegu mostka, wyczuwalne przy obmacywaniu,
wskazują na przerost prawej komory serca lub powiększanie się lewego przedsionka w czasie skurczu w niedomykalności zastawki dwudzielnej.
Pole aortalne
U chorego ze zwężeniem aorty, w pozycji siedzącej i pochyleniu do przodu, na prawo od mostka można wyczuć drżenie.
Pole tętnicy płucnej
Wyczuwalna pod palcami, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej, składowa płucna drugiego tonu serca świadczy o obecności nadciśnienia płucnego.
Osłuchiwanie serca:
Pierwszy ton serca
Pierwszy ton serca powstaje w następstwie zamknięcia: zastawek dwudzielnej i trójdzielnej i jest najgłośniejszy nad koniuszkiem serca.
Zwykle jest pojedynczy, ale bywa rozdwojony. Wówczas wymaga różnicowania z czwartym tonem serca lub klikiem wyrzutowym.
Prawidłowo zastawki zaczynają się zamykać przed rozpoczęciem skurczu.
Głośny pierwszy ton serca.
Powstaje, gdy skurcz komory rozpoczyna się przy pełnym rozwarciu zastawki przedsionkowo-komorowej.
Jest obecny w zwężeniu lewego ujścia żylnego i przy skróceniu odstępu PR (PQ).
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
7
Powstaje, gdy płatki zastawek są nieruchome, jak w zaawansowanym zwężeniu lewego ujścia żylnego ze zwapnieniami, lub gdy zastawki są już półprzymknięte przed rozpoczęciem skurczu, jak w wydłużeniu odstępu PQ. Pierwszy ton serca może być wyciszony przy utrudnionym przenoszeniu dźwięku np. z powodu płynu w worku osierdziowym, beczkowatej klatki piersiowej lub w otyłości.
Drugi ton serca
Drugi ton serca powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej. Jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej (tj. w polu osłuchiwania tętnicy płucnej).
Trzeci ton serca
Trzeci ton serca następuje po drugim i powstaje w czasie napełniania niepodatnej lewej komory.
Świadczy o niewydolności lewokomorowej. Jako ton fizjologiczny występuje u dzieci i osób młodych.
Czwarty ton serca
Czwarty ton serca występuje po trzecim i bezpośrednio przed pierwszym tonem.
Jest obecny przy przeroście przedsionka i świadczy o podwyższonym ciśnieniu w przedsionku.
Serce osłuchuje się w następujących typowych 5 punktach
II prawe międzyżebrze przy mostku - okolica osłuchiwania tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego (zastawka aortalna)
II lewe międzyżebrze przy mostku -okolica pnia płucnego i prawego ujścia tętniczego (prawe ujście tętnicze)
III lewe międzyżebrze przy mostku — jest to miejsce anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba); szmer skurczowy w niedomykalności zastawki 2-dzielnej oraz szmery z ujść tętniczych serca
V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź dolnej części mostka — jest to okolica osłuchiwania zastawki trójdzielnej
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
8
V lewe międzyżebrze, l cm do wewnątrz od linii obojczykowej środkowej — okolica uderzenia koniuszkowego i miejsce osłuchiwania zastawki dwudzielnej.
Objawy osłuchowe wybranych wad serca
Niedomykalnośc zastawki 2 dzielnej
Cichy I ton wysłuchiwany nad koniuszkiem serca,
promieniujący do lewej pachy i w kierunku mostka
Szmer skurczowy
Stenoza mitralna
Turkot rozkurczowy nad koniuszkiem serca
Głośny (kłapiący) I ton
Trzask otwarcia zastawki 2 dzielnej
Przedskurczowe drżenie klp (koci mruk)
Niedomykalność aortalna
Szmer rozkurczowy rozpoczynający się po II tonie
Słyszalny głównie w punkcie Erba
Szmer promieniujący w kierunku mostka i do II PMŻ
Stenoza aortalna
Szorstki szmer skurczowy
Promieniujący do tt. szyjnych
Ciśnienie tętnicze jest niskie o małej rozpiętości między skurczem a rozkurczem
Skurczowe drżenie klp (koci mruk)
Przy zaawanowanej stenozie II ton jest słabo słyszalny, a szczyt szmeru przesuwa się w kierunku II tonu
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
9
Student powinien potrafic
-wymienić składowe badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta.
-na podstawie zabarwienia skóry pacjenta okreslic chorobę
-okreslic cechy i przyczyny obrzęków
-ocenić serca w badaniu fizykalnym
-omówić miejsca osłuchiwania serca
-omówić tony serca
-omówić objawy osłuchowe wybranych wad serca
Piśmiennictwo:
1. Badanie kliniczne Jane Dacre, Peter Kopelman, [red.] Bogdan Kamiński, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, 2004,
2. Crash Course - wywiad i badanie przedmiotowe M. Allan J. Spencer [red. wyd. pol.]
Franciszek Kokot, Urban & Partner Wrocław, 2005,
3. Pielęgniarstwo. Podręcznik dla studiów medycznych. Kazimiera Zahradniczek, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, 2004,
Kliniczny zarys chorób © M. Tomaszewska www.wsns.lublin.pl
10