do Regulaminu
pomocy materialnej dla studentów
2009
..........................................................
Nr wniosku.................. Rok akademicki: 200.../ 200...
/ nazwisko i imię /
Data wpłynięcia: ......./ ......../ 200..... r.
..........................................................
/ imię ojca oraz imię i nazwisko rodowe matki /
Podpis osoby przyjmującej...............................................
..........................................................
Adnotacje: ........................................................................
/ dokładny adres zameldowania, kod pocztowy, odległość w km od Lublina /
...........................................................................................
..........................................................
Wypełnia dziekanat lub WSKS
/ nr albumu – rok, kierunek studiów i typ studiów /
Pan Dziekan
..........................................................
Wydziału..........................................................
/ tel. kontaktowy /
PODANIE O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
na rok akademicki 200... /200...
Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w postaci: 1. stypendium socjalnego*);
2. stypendium na wyŜywienie*);
3. stypendium mieszkaniowego*);
4. stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych*); Skład rodziny studenta Ŝyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym: Rok
Stopień
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu
Lp.
Nazwisko i imię
urodz.
pokrew.
pracy, inne źródła dochodu), miejsce nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
I. Proszę o przekazywanie przyznanych świadczeń pienięŜnych na konto (nr konta, bank, siedziba) Nazwa i adres
banku
Numer rachunku
II. Jednocześnie wyraŜam zgodę*) / nie wyraŜam zgody*) na zasięgnięcie przez pracownika opieki społecznej opinii o mojej sytuacji
materialnej
i
rodzinnej
oraz
poinformowanie
o
niej
Dział
Spraw
Studenckich
UMCS
w Lublinie.
*) właś ciwe podkreś lić
........................................................................
/ data i czytelny podpis studenta /
( wypełnia Dziekanat)
Dochody rodziny studenta:
L.p.
Stopień pokrewieństwa
Dochód
1
2.
3.
4.
Razem:
5.
Liczba osób w gospodarstwie domowym:
6.
Dochód miesięczny na osobę:
Data i podpis pracownika Dziekanatu
7.
/ dokonującego wyliczenia /
Rejestr przyznanej pomocy materialnej: Stypendium
Stypendium
Stypendium
za wyniki
Stypendium
na
Zapomoga
specjalne dla osób
w nauce lub
socjalne
mieszkaniowe
wyŜywienie
niepełnosprawnych.
sporcie
Nie przyznano pomocy materialnej z powodu*:
a) przekroczenia progu dochodowego uprawniającego do otrzymania pomocy materialnej b) niekompletności wniosku
c) innego, jakiego..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Data i podpis Przewodniczą cego lub Wiceprzewodniczą cego Wydziałowej Studenckiej Komisji Socjalnej O ś w i a d c z e n i e s t u d e n t a Oświadczam pod odpowiedzialnością karną i cywilną, Ŝe przedłoŜone przeze mnie zaświadczenia obejmują wszystkie moje źródła dochodów oraz mojej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe nauka na kierunku............................................. jest pierwszym*) /drugim*) kierunkiem studiów.
Pierwszy kierunek ukończyłem/am w roku....................
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez UMCS danych osobowych zawartych we wniosku.
Lublin, dnia................................................
....................................................
(czytelny podpis studenta)
*) właś ciwe podkreś lić