...................................................................
(miejscowość, data)
...................................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................
(adres)
...................................................................
(nr uprawnień budowlanych) Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że wykonany przeze mnie projekt domu jednorodzinnego został sporządzony zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej.
...................................................................
(podpis projektanta)