Kwestionariusz dotyczący poziomu zdrowia i rozwoju dziecka (wypełnia nauczyciel)
A. Zapytaj opiekuna dziecka:
1. Czy ……………..przeszedł/ła jakiekolwiek poważne choroby poza tymi, które normalnie pojawiają się w okresie dzieciństwa?
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
2. Czy ……………..był/ła w szpitalu? Jeśli tak, kiedy to było? Z jakiego powodu? Jak długo?
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
3. Czy………………
obecnie
cierpi
na
jakąś
chorobę
lub
jest
niepełnosprawny/a? Czy odwiedza w związku z tym szpital, klinikę lub gabinet lekarza?
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
4. Czy………………. ma obecnie (lub miał/a w przeszłości) problem ze słuchem lub wzrokiem?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
5. Jak pani/pan ocenia dotychczasowe postępy rozwojowe swojego dziecka?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Ile…………………. ważył/a w momencie narodzin? W jakim tempie przybierała na wadze? Kiedy podwoiła się jej/jego waga urodzeniowa?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
7. W jakim wieku ………….. umiał/a siedzieć bez pomocy?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8. W jakim wieku …………… zaczęła/zaczął chodzić?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
9. W jakim wieku …………. zaczęła/zaczął mówić (wypowiadać pojedyncze słowa)?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10. W jakim wieku ……………. zaczęła/zaczął kontrolować swoje potrzeby fizjologiczne ( w dzień/w nocy)
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
11. Czy……………. ma jakieś problemy z nauką, zachowaniem w grupie, ogólnym zachowaniem, relacjami z rówieśnikami, frekwencją na zajęciach?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
12. Czy nie wydaje się, że ……………….inaczej zachowuje się w domu, a inaczej w szkole?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
13. Jakie zainteresowania, hobby, czynności sprawiają………………. największą przyjemność?
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
14. Czy ………………łatwo zaprzyjaźnia się z innymi? Czy wycofuje się w kontaktach z innymi?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
B. Zadaj sobie, jako nauczyciel, następujące pytania: 1. Czy zachowanie dziecka odpowiada jego wiekowi, inteligencji i sytuacji społecznej?
2. Czy otoczenia stawia dziecku uzasadnione wymagania?
3. Czy otoczenie zaspokaja zasadnicze potrzeby dziecka (tzn. takie, które są ważne an jego etapie rozwoju?)
UWAGA: Być może będziesz musiał/a skonsultować informacje na temat zdrowia dziecka, podane przez opiekuna, z lekarzem lub pielęgniarką w celu ich uporządkowania i prawidłowej interpretacji.
Oprac. Dorota Wojciechowska (na podstawie: M. Herbert
Assesing children in need and their parents” , Oxford 2004)