Niedokrwistości
-zmniejszenie Hb i/lub liczby krwinek czerwonych
Podział niedokrwistości:
1. z niedoboru Fe
2. spowodowane wadliwą gospodarką Ŝelaza
3. aplastyczne i hipoplastyczne
4. hemolityczne
Podział niedokrwistości wg.cech morfologicznych erytrocytów
-w zaleŜności od średnicy krwinek czerwonych:
*mikro-, makro-, megaloblastyczne
-od sposobu wybarwiania erytrocytów:
*normo-, niedo-, nadbarwliwe
-w zaleŜności od kształtu erytrocytów
*sierpowatokrwinkowe,sferocytarne, owalocytarne
Ad.1
Syderopenie
Najczęstsze przyczyny:
-utrata krwi
-upośledzenie wchłaniania Fe z p.pok
-stany nadmiernego zapotrzebowania na Fe
-niedobór Fe w poŜywieniu
Cechy niedokrwistości z niedoboru Fe:
-niski poziom Ŝelaza i ferrytyny w osoczu
-mikrocytoza erytrocytów(WYJĄTEK:niedokrwistość ostra pokrwotoczna)
-obniŜone MCV, MCHC, MCH
-zmniejszona liczba erytrocytów w 1ml i zmniejszone stęŜenie Hb
Niedobór Fe prowadzi do:
-nieefektywnej erytropoezy
-powstawania mikrocytów
-skróconego czasu przeŜycia erytrocytów
Mech.powstawania mikrocytów:
Niedobór Fe→brak maksymalnego wysycenia Hb erytroblastów(w warunkach prawidłowych podział
erytroblastów kwasochłonnych ustaje w chwili,gdy synteza Hb osiąga maksimum)→podziały komórkowe przebiegają dalej→mikrocyty
Nieefektywna erytropoeza-zwiększony rozpad ertroblastów w szpiku ;przedwcześnie ginie ok. 40% krwinek jądrzastych.Główna przyczyna to zmniejszona aktywnosć oksydazy cytochromowej w erytroblastach Skrócony czas przeŜycia erytrocytów we krwi obwodowej-przyczyna:obniŜona aktywność oksydazy cytochromowej
Sposoby kompensacji niedokrwistości z niedoboru Fe:
-hiperwentylacja
-↑poj. minutowej serca
-↑stęŜenia 2,3 DPG w erytrocytach(krzywa dysocjacji w prawo-obniŜenie powinowactwa) Niedokrwistość pokrwotoczna ostra
-bezposrednio po krwotoku-brak zmian
-po kilku godz.-↑liczby retikulocytów
-następnie: ↑ ilości krwinek białych i płytek
↓stęŜenia Hb i erytrocytów
↓Ht
pojawiają się erytoblasty we krwi obwodowej
Największe zmiany występują między 3 a 6 dniem po krwotoku:
-w preparacie:anizocytoza(róŜne kształty i wielkość)z przewagą makrocytów(retikulocyty są makrocytami)
-wszpiku: odnowa normoblastyczna bez zahamowania dojrzewania
Niedokrwistość pokarmowa przewlekła
-we wczesnym okresie brak objawów(Ŝelazo czerpane z zapasów podtrzymuje syntezę Hb-„anaemia sine anaemia”
-wyczerpanie zapasów Fe ujawnia się niedokrwistoscią niedobarwliwą mikrocytarną
-obniŜenie MCHC(wsk. Ten obrazuje stopień anemii) MCH i MCV
-w preparatach:niedobarwliwość i mikrocytoza
-w szpiku:zahamowanie dojrzewania erytroblastów)
Niedokrwistość samoistna z niedoboru Fe
-przyczyna nieznana
-pojawia się najczęściej w wieku 30-50 lat;przwaŜnie u kobiet
-bliski związek z nidokrwistością Addisona-Biermera:podobne obj.(zanik bł śluz.Ŝoł, bezsocznośc),członkowie tej samej rodziny zapadają na niedokrwistość samoistną z niedoboru Fe lub na chorobe Addisona-Biermera
-zmiany ilościowe i jakościowe we krwi obwodowej i szpiku takie same jak w niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej!
-próba obciąŜeniowa Ŝelazem-niewielkie wchłanianie w p.pok(pozwala zróŜnicować z niedokrwistoscią pokrwotoczną)
Niedokrwistości spowodowane chorobami p.pok.
*choroby p.pok. powodujące utratę krwi:
-ch.wrzodowa Ŝoł i 12-stnicy
-Ŝylaki przełyku
-nowotwory
*jednostronna dieta lub niewłaściwy skład pokarmów,utrudnione wchłanianie Fe(niski poziom P, kw.organicznych i aminokwasów )
*ch.przebiegające z szybkim pasaŜem pokarmów przez jelito
-anatomiczne zmiany p.pok(całkowite lub częściowe wycięcie Ŝoł, zespolenie Ŝoł-jelitowe)
-występują postaci mieszane mikro-i makrocytarne,jednoczesny niedobór Fe ,wit.B 12 i kw.foliowego
*choroby pasoŜytnicze p.pok, np.zakaŜenie tęgoryjcem 12-stnicy
Niedokrwistość w przebiegu ciąŜy
A)pozorna(rzekoma)-rzekomy spadekHb, Ht i erytrocytów spowodowany wzrostem objętości osocza(wzrost o ok. 1 litr)
B)prawdziwa-przyczyną jest wzrost zapotrzebowania na Fe i kw.foliowy
-niedobarwliwa,mikrocytarna(brak Fe)
-niedobarwliwa,makrocytarna(brak Fe i kw. foliowego)
Ad.2
Niedokrwistosci z zab.w wykorzystywaniu Fe-n.syderoblastyczne
-upśledzona synteza hemu mimo wystarczajacej ilosci Fe w ustroju
Patogeneza:
-niedobór fosforanu pirydoksalu lub zab. przemiany pirydoksyny w aktywną formę
-uszkodzenie mitochondriów przeładowanych Ŝelazem prowadzi do obniŜenia aktywności enzymów bioracych udział w syntezie porfiryn
-zatrucie ołowiem
-mutacje somatyczne prowadzące do nieprawidłowej syntezy hemu
Podział kliniczny n.syderoblastycznych:
A)wrodzone(gen.uwarunkowane)
B)nabyte:-samoistne
-wtórne
Wrodzone:
-występują przewaŜnie u dzieci
-moŜe być cechą autosomalną lub sprzęŜoną z płcią
-w niektórych przypadkach leczenie wit.B6 jest skuteczne,w innych nie daje pozytywnych rezultatów(niejednolita patogeneza)
Samoistne:
-najcześciej po 50 r.Ŝ.
-leczenie wit.B6 tylko w niektórych przypadkach jest pozytywne
-rozpoznanie:bad.hematologiczne,brak ustalonej przyczyny
Wtórne:
-najczestsze przyczyny:-leki hamujące syntezę fosforanu pirydoksalu(izoniazyd,cykloseryna)
-zatrucia Pb
Objawy n.syderoblastycznych:
-powstawanie syderoblastów:nagromadzenie w erytrocytach Fe,Cu,kopro-i protoporfiryn)
-↓Ht, Hb, erytrocyty
-↓MCV, MCHC, MCH
UWAGA:obecność syderoblastów w szpiku nie zawsze upowaŜnia do rozpoznania n.syderoblastycznej Syderoblasty występują:
-u zdrowych(ilosć Fe w pojedynczym erytroblaście nie przekracza 4 (?)
-u chorych na n.hemolityczne, talasemie, n.aplastyczne
-u chorych po przetoczeniach krwi
-u chorych na hemochromatozę
Ad.3
Megaloblastyczne
-↓ilości Hb, we krwi obwodowej występują megalocyty, w szpiku megaloblasty
Przyczyna powstawania megaloblastów:
-zaburzenia syntezy kw.nukleinowych
-brak wit. B12(cyjanokobalamina)
-brak kw.foliowego
Zaburzenia syntezy kw.nukleinowych uposledzają powstawanie innych komórek
Wit. B12(cyjanokobalamina)
-jedyne Ŝródło w przyrodzie-mikrobiologiczna synteza
-dzienne zapotrzebowaniedorosłego-3µg
-nadwyŜka jest magazynowana w wątrobie
-zapasy dorosłego 2-3mg;ilosć ta starcza na 2-4lata
-wit. B12 w Ŝoł. łączy się z wew.czynnikiem przeciwanemicznym(IF)-wydzielany przez kom. okładzinowe Ŝoł.
-wchłanianie wit.B12 z kompleksu w dalszym odcinku j.krętego
-we krwi wit.B12 jest transportowana przez transkobalamine
Przyczyny n.megaloblastycznej z niedoboru wit.B12:
-choroba Addisona-Biermera
-brak w poŜywieniu(np.wegetarianie)
-zabiegi operacyjne:resekcja Ŝoł., zespolenie Ŝoł.-jelitowe(wcześniej występują objawy n. z niedoboru Fe)
-zaraŜenie bruzdogłwcem szerokim
Choroba Addisona-Biermera(niedokrwistość złośliwa)
-triada obj.:zaburzenia ukł.krwiotwórczego, pokarmowego, nerwowego
-podłoŜe autoimunnologiczne
*przeciwciała:-Typ I-blokujące;nie dopuszczaja do tworzenia się kompleksów IF z wit.B12
-Typ II-wiąŜące wolny czynnik IF i/ lub kompleks IF+wit.B!@
-PCA-przeciw kom.okładzinowyn
Zab.ukł.pok.
-zanikowy nieŜyt błony śluz.Ŝoł
-bezsoczność
-brak IF→brak wchłaniania wit.B12
Zab.w ukł. nerwowym
-zwyrodnienie aksonów nerwowych powrózków tylnych i bocznych rdzenia kręgowego oraz nerwów obwodowych(zab.syntezy RNA)
Zab.hematologiczne
-znacznie↓Ht, Hb, liczba erytrocytów
-↑MCV, MCH
-prawidłowe lub ↓MCHC
-w preparatach:makro- i megalocyty(zmienne kształty-owalocyty,poikilocytoza)
-leukocyty:dolna granica normy lub poniŜej,względna limfocytoza, bezwzględna granulocytopenia;granulocyty z nadmierną liczbą płatów
-małopłytkowość
Ad.4
N.aplastyczne
Wybiórczy zanik układu czerwonokrwinkowego
-rzadko spotykana postać
-niejasna patogeneza(czasami stwierdza się obecność grasiczaka, powiekszenie śledziony)
-moŜe występować w kaŜdym wieku
-przebieg ostry lub przewlekły
Zmiany hematologiczne w n.aplastycznej:
-znamiennie obniŜony poziom Ht, Hb, krwinek czerwonych
-prawidłowe!!!MCV, MCH, MCHC
-poziom Fe w osoczu wysoki
-prawidłwa ilość leukocytów,prawidłowy wzór odsetkowy
-prawidłowa ilość płytek
Krótkotrwała,przemijająca aplazja ukł.czerwonokrwinkowego moŜe wystąpić w przebiegu chorób zakaźnych.
Niewydolność szpiku-zanik utkania szpikowego
Czynniki uszkadzające szpik:
-promieniowanie
-związki chem.:benzen, organiczne związki arsenu, związki owadobójcze, leki cytostatyczne, p-padaczkowe, związki złota,sulfonamidy
U niektórych nie moŜna się doszukać przyczyn-zanik samoistny
Objawy zaniku szpiku:
-zazwyczaj początek choroby skryty(osłabienie,bladość,skłonność do zakaŜeń)
-objawy skazy krwotocznej(krwawienia z nosa, z dziąseł, wybroczyny, since) Uszkodzenie wszystkich układów powoduje:
-głęboką niedokrwistość(prawidłowe MCH, MCV, MCHC)
-leukopenię
-małopłytkowość
*trudno pobrać szpik
Choroba Fanconiego-wrodzona hipoplazja szpiku:
-gł. u dzieci
-zanik szpiku
-karłowatość
-opóźniony rozwój umysłowy
-niedorozwój płuc
Ad.5
N.hemolityczne
A)wywołane przez czynniki wewnątrzkrwinkowe:
-wrodzona sferocytowa
-wrodzona niesferocytowa
-wrodzona owalocytoza
-hemoglobinopatie
-nocna napadowa hemoglobinuria
B)wywołane przez czynniki pozakrwinkowe
-noworodków
-autoimmunologiczne
-spowodowane wysokim mianem zimnych p-ciał
-wywołane dziłaniem leków
-napadowa hemoglobinuria z zimna
-wywołana przez czynniki mechaniczne
-przez infekcje
Fawizm
-defekt enzymatyczny erytrocytów,który ujawnia się w postaci choroby gdy zadziałają pewne czynniki zew.(np.spŜycie niektórych jarzyn-bób, owoców, ,niektóre leki); wywołują one gwałtowną hemolizę u osób będących nosicielami patologicznego genu dla dehydrogenazy glukozo-fosforanowej w erytrocytach
Cechy niedokrwistości hemolitycznych:
-skrócony czas Ŝycia erytrocytów
-powiększenie śledziony
-Ht, Hb, erytrocyty przewaŜnie obniŜone
-MCH, MCHC, MCV-prawidłowe
-w preparacie:sferocyty,retikulocyty