WZÓR ZAśALENIA NA POSTANOWIENIE
Dane osoby składającej podanie: Miejscowość, data
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
jeśli jest inny niż adres zamieszkania Nazwa urzędu, wydziału
Adres
(podanego
w
otrzymanym
postanowieniu jako organ odwoławczy) Za pośrednictwem (wpisać ten urząd, który wydał postanowienie)
Sygn. akt postanowienia
Data otrzymania postanowienia Zażalenie na postanowienie z dnia...............................
Wnoszę o uchylenie/ zmianę postanowienie w sprawie ........
Uzasadnienie
W uzasadnieniu podać, dlaczego nie zgadzamy z treścią postanowienia Podpis
Załączniki:
Wymienić wszystkie dołączone dokumenty