WZÓR ZAśALENIA NA POSTANOWIENIE

Dane osoby składającej podanie: Miejscowość, data

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Adres do korespondencji

jeśli jest inny niŜ adres zamieszkania Nazwa urzędu, wydziału

Adres

(podanego

w

otrzymanym

postanowieniu jako organ odwoławczy) Za pośrednictwem (wpisać ten urząd, który wydał postanowienie)

Sygn. akt postanowienia

Data otrzymania postanowienia ZaŜalenie na postanowienie z dnia...............................

Wnoszę o uchylenie/ zmianę postanowienie w sprawie ........

Uzasadnienie

W uzasadnieniu podać, dlaczego nie zgadzamy z treścią postanowienia Podpis

Załączniki:

Wymienić wszystkie dołączone dokumenty