I Klinika Chirurgii Ogólnej Państwowego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. J.R.Ładny
Asystent: dr hab. Jadwiga Snarska
Student: Piotr Gembicki
Chirurgiczna historia choroby
Imię i nazwisko :. Z.K.
Płeć:M
Data urodzenia: 1979r.
Zawód : mgr. marketingu i zarzadzania
Miejsce zamieszkania: Białystok
Data przyjęcia do :.01.10.2005r.
Rozpoznanie :
Morbus Lesniowski – Cron in stadio exacerbatioris
Hermia ing. Sinistra
Anemia sidropenica
I.Główne skargi chorego.
Pacjent przyjety na oddział ze względu na mozliwa konieczność interwencji chirurgicznej,w związku z zaostrzeniem przebiegu choroby Leśniowskiego – Crona; Chory zgłasza ból w śródbrzuszu,lużne stolce w liczbie 6-7 dziennie,utrate masy ciała,zwiększoną męczliwość mięsni,oraz uposledzenie czynności ruchowej ze wzgledu na współistniejaca przepuklinę pachwinowa po stronie lewej.
II. Dotychczasowy przebieg choroby
Rozpoznanie choroby nastąpiło w roku 2001,po przebytym zapaleniu wyrostka robaczkowego,powikłanym zapaleniem otrzewnej i zrostem jelit. Późniejsze leczenie ambulatorjne,oraz szpitalne ze względuu na prawdopodobne błędy dietetyczne
III. Dolegliwości ze strony innych układów
1. Dolegliwości ogólne
Pacjent w stanie ogólnym średnio dobrym, osłabiony, zgłasza ból w śródbrzuszu; 2. Dolegliwości ze strony układu oddechowego i układu krążenia.
Nie zgłasza dolegliwości.
3. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Wystepują : zwiększone parcie na stolec,biegunka. Stolec zdomieszka krwii.
4. Dolegliwości ze strony układu moczowego
Nie zgłasza dolegliwości
5. Dolegliwości ze strony narządu ruchu
Zmniejszona ruchomość konczyny dolnej po stronie lewej ze względu na obecność przepukliny pachwinowej
6. Dolegliwości ze strony skóry i tkanki podskórnej
Nie zgłasza dolegliwości.
7. Dolegliwości ze strony układu płciowego
Nie zgłasza dolegliwości
IV. Przebyte choroby
a) Choroby wieku dziecięcego – częste zapalenia płuc;
b) Choroby wieku późniejszego:
Resekcja wyrostka robaczkowego;
V. Wywiad socjalno-bytowy
Pracownik umysłowy – w Białymstoku. Mieszka wraz z rodzicami w bloku w mieszkaniu 3 –
pokojowym. Nie spożywa alkoholu i nie pali papierosów, Pije 1-2 kaw dzienni. Nie zażywa narkotyków.
VI. Wywiad rodzinny
Rodzice żyją – ojciec skarży sie na problemy gastryczne. Dwoje rodzeństwa - skarżą się na problemy gastryczne.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
BADANIE STANU OGÓLNEGO:
l. Ogólne wrażenie: chory spokojny, przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, zachowany kontakt słowny.
2. Ułożenie ciała: swobodne
3. Budowa ciała: asteniczna
4. Układ mięśniowy: prawidłowo rozwinięty, nie występują zaniki, przerost, ani bóle mięśni, stan napięcia mięśni obniżony;
5. Stan odżywienia:niedowaga (BMI=17,5); policzki, dołki nad- i podobojczykowe słabo wypełnione. Stan odżywienia niedostateczny. Wzrost = 184 cm, masa;=: 60 kg.
6. Skóra i tkanka podskórna: skóra sucha, gładka, blada o dobrej sprężystości. Odleżyn, sińców, wysypek, blizn, guzów, krążenia obocznego, nie stwierdza się; występują obrzęki podudzi.
7. Błony śluzowe jamy ustnej: wilgotne, różowe, prawidłowo ukrwione, bez wykwitów 8. Węzły chłonne: karkowe, przyuszne, zauszne, , szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe są niewidoczne, niebolesne, nie powiększane.
9. Temperatura ciała: 36,7 st.C
BADANIE SZCZEGÓŁOWE:
I. Głowa i szyja
l. Głowa: czaszka średniowymiarowa, symetryczna, nie stwierdza się bolesności opukowej, guzów oraz zmian patologicznych brak.
2. Twarz: symetryczna, mimika zachowana, skóra twarzy zaczerwieniona, policzki wypełnione, punkty ujścia nerwów nad-, podoczodołowego oraz bródkowego niebolesne.
3. Oczy: łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne, powieki nie obrzęknięte o prawidłowych ruchomości, spojówki lekko zaczerwienione, wilgotne; gałki oczne symetrycznie osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach i prawidłowym napięciu;objawy Kochera, Graefego, Mobiusa, Popowa, Stellwaga ujemne, rogówki przezroczyste, źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy źreniczne na światło, zbieżność i nastawione - prawidłowe; Oczopląsu, wytrzeszczu nie stwierdza się.
4. Nos: symetryczny, prosty,o obustronnie zachowanej drożności, brak wydzieliny; sąda wprowadzona w lewy przewód nosowy.
5. Uszy: małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne, brak wydzieliny z uszu, Zasinienia płatków, bólów uszu, szumów brak, wyrostki sutkowate opukowo niebolesne.
6. Jama ustno-gardłowa:wargi barwy różowej, błona śluzowa przedsionka oraz właściwej jamy ustnej blado -
różowa, wilgotna, bez nalotów, pleśniawek, ujścia ślinianek przyusznych widoczne, nie powiększone, migdałki nie wystają spod łuku podniebiennego; śluzówka dziąseł bladoróżowa, niebolesna; język prawidlowy, barwy różowej, ustawienie, wilgotność, ruchomość - prawidłowe, ślinianki podżuchwowe, przuszne i podjęzykowa niebolesne;
7. Szyja: symetryczna, ruchoma we wszystkich kierunkach, brak bolesności kręgosłupa szyjnego przy ruchach głowy i szyi,tętnice i żyły niewidoczne, tętnienia w dołku jarzmowym, gruczoł tarczowy nie powiększony, niebolesny,
II. Klatka piersiowa
l. Wrażenie ogólne: klatka piersiowa symetryczna; dołki nad- i podobojczykowe miernie wypełnione, żebra zarysowane, brodawki sutkowe symetryczne, nie wystające,.
2. Narząd oddechowy:
a) oglądaniem stwierdza się symetrię oddechową obu stron klatki piersiowej, tor oddychania brzuszny, częstość oddechów wynosi 18\min.
b) drżenie piersiowe - prawidlowe;
c) opukiwanie daje odgłos jawny, symetryczny, granice płuc:
Płuco prawe
Płuco lewe
Linia mostkowa
V międzyżebrze
III międzyżebrze
Linia środkowoobojczykowa
V międzyżebrze
III międzyżebrze
Linia pachowa środkowa
VIII międzyżebrze
VII międzyżebrze
Linia łopatkowa
IX miedzyzebrze
IX międzyżebrze
Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc wynosi 2-3 cm.
Szmer pęcherzykowy nad polami plucnymi prawidlowy,bez szmerow dodatkowych.
3. Serce i naczynia obwodowe: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne i niewyczuwalne, opukiwaniem stwierdza się następujące granice stłumienia względnego: Prawa
Linia przymostkowa prawa
Górna
III żebro po stronie lewej
Lewa
V miedzyzebrze, 5 cm w prawo od linii pachowej przedniej po stronie lewej Czynność serca miarowa (70 uderz. \min), tony czyste,srednio glosne, akcentacja prawidłowa, brak szmerów dodatkowych; Tętno na tętnicy promieniowej 90\min, napięte, twarde, łatwo wyczuwalne, na tetnicach obwodowych dobrze wyczuwa1ne HR:110/80;
III. Brzuch
1. Wrażenie ogólne:
a) oglądanie: brzuch symetryczny, przy oddychaniu obie połowy wznoszą się symetrycznie,widoczny rozstep mięśniowy o długości 4cm;
b) obmacywanie: napięcie powłok brzusznych wzmozone, palpacyjnie nieznacznie bolesny; brzuch niewzdęty, objaw chełbotania ujemny; objawy otrzewnowe ujemne;
c) opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy, nie stwierdza się płynu w jamie brzusznej; d) osłuchiwaniem stwierdza się znacznie osłabioną perystaltykę jelit.
2. Wątroba i pęcherzyk żółciowy:
a). oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej;
b). obmacywanie: wątroba nie wystaje spod prawego łuku- żebrowego, niebolesna, objawy Chełmońskiego i Murphy' ego ujemne;
3. Śledziona: niebolesna, niewyczuwalna, nie wystaje spod lewego łuku żebrowego; 4. Jelita i wyrostek robaczkowy: niebolesne, kątnica i esica niewyczuwałne, objawy Blamberga, Rowsinga, Jaworskiego ujemne; perystaltyka zachowana; Widoczna blizna po resekcji wyrostka robaczkowego; 7. Nerki: nie widać zmian w okolicy lędźwiowej, brak obrzęków, blizn; nerki niewyczuwalne, niebolesne; objaw Goldflama obustronnie ujemny.
IV. Układ kostno-stawowyi mięsnowy
Ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bierne zachowane.
Ograniczona ruchomość konczyny dolnej po stronie lewej ze względu na obecność przepulkiny pachwinowej; Znaczne osłabienie i męcliwośc;
.
V. Stan psychiczny i umysłowy
Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientację i pamięć, skoncentrowany, rozmowny, mówi wyraźnie.
USG j. brz. 30.09.2005
Watroba,trzustka,śledziona w granicach normy; Drogi żółciowe nie poszerzone; Nerki w granicach normy; Brak wolnego płynu w jamie brzusznej; Pogrubiała do 5cm,zmieniona zapalnie ściana jelita kretego w końcowym odcinku; Otorbiony płyn w jamie otrzewnowej o wymiarach 40 x 30 mm w prawym podbrzuszu;
Badania laboratoryjne:
morfologia: HGB 10.2 białko: całkowite 4,8
RBC 3,93 kreatynina: 0,82 mg/dl
HTC 31,1 kw. moczowy: 3,55 mg/dl
MCHC 32,8 elektrolity: Na 138
PLT 267 K 3,3
WBC 1,5 Cl 37
Obserwacje
01.10.2005r. Stan ogólny dość dobry, temp. ciała 37,2°C; RR=110/80. Dieta LC. Serce i płuca osłuchowo bez zmian. Wzmożone napiecie powłok
brzusznych, brzuch miekki ,nieznacznie bolesny palpacyjnie osłuchowo perystaltyka osłabiona, wolnego plynu brak.
03.10.2005r. Pacjent w stanie ogólnym dość dobrym, zgłaszajacy dolegliwości bólowe – brzuch miekki , nieznacznie bolesny palpacyjnie. W nocy wystąpiła biegunka ( 4x luźny stolec). Serce i płuca osłuchowo bez zmian. Temp. 35,6°C; RR=120/85; Dieta LC, mocz w normie.
04.10.2005r. Stan ogólny dość dobry, pacjent zgłasza dolegliwości bólowe – brzuch miekki, nieznacznie bolesny palpacyjnie. Nad polami plucnymi szmer pecherzykowy prawidlowy, bez szmerow patologicznych. Wczoraj wystąpiła biegunka ( 5 luznych stolców bez domieszek patologicznych). Temp. ciała 36,6ºC, RR=120/80, HR=74/min.
Dieta LC.
Rozpoznanie różnicowe
– colitis ulcerosa (szczególnie gdy tylko zmiany w j. grubym)
– gruźlica jelit
Rozpoznanie:
Morbus Leśniowski -Cron in stadio exacerbatioris Hermia ing. sinistra
Za rozpoznaniem przemawiają następujące dane:
Morbus Lesniowski – Cron ,gastryczna;Ból w sródbrzuszu, parcie na stolec, biegunki około 6-7
dziennie – czasem z domieszka krwii; Zaostrzenie choroby – ataki wiosna i jesienia. Pacjent leczony szpitalnie co roku od momentu rozpoznania chorby w 2001 roku., głównie ze względu na bład dietetyczny – nadużywanie słodyczy;
Hermia ing. Sinistra – przepuklina pachwinowa lewostronna, ruchoma,odprowadzalna; po nadmiernym wysiłku i aktywnosci ruchowej;
Rokowanie co do dalszego przebiegu choroby: możliwa konieczna interwencja chirurgiczna, możliwe tymczasowe remisje choroby o ile pacjent bedzie przestrzegal diety .Leczenie zachowawcze.
Leczenie
Celem leczenia jest doprowadzenie do remisji objawów oraz poprawa jakości życia chorego i zapobieganie ewentualnym powikłaniom. Farmakologiczne leczenie zachowawcze polega na przewlekłym podawaniu sulfasalazyny która działa przeciwzapalnie i hamuje rozwój bakterii. W zaostrzeniach stosuje się kortykosteroidy w dawkach równoważnych 30-60 mg prednizonu na dobę. W opornych przypadkach używa się niekiedy leków o działaniu immunosupresyjnym np. Azatiopryna (50-100mg/d) oraz wlewy dożylne dużych dawek metronidazolu (1-1,4g/d).
Leczenie chirurgiczne. Usunięcie zajętego fragmentu nie leczy choroby. Zabiegi stosowane są w celu zapobiegania lub usunięcia powikłań. Sprowadzają się do poszerzania plastycznego powstałych zwężeń lub ewentualnej ich resekcji, likwidowania przetok, tamowania krwawienia, usuwania niedrożności.
Epikryza
26-letni pacjent przyjęty do Kliniki 01.10.2005 po wcześniejszym pobycie w szpitalu z rozpoznaniem morbus Leśnowski - Cron celem obserwacji i ewentualnego leczenia chirurgicznego. Chory podał w wywiadzie bolesnośc palpacyjna brzucha,oraz obecność biegunek w liczbie 6-7 na dobę. W badaniach USG – zmieniona zapalnie ściana jelita kretego w końcowym odcinku. Po zastosowanym leczeniu farmakologicznym i dietetycznym planowany wypis 04.05.2005r pacjent został wypisany ze szpitala celem dalszego leczenia szpitalnego w szpitalu wojewódzkim.