Data złożenia oświadczenia……………………
Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej
Podpis pracownika dziekanatu ………………..……
dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 16 września 2011 r.
O Ś W I A D C Z E N I E
w sprawie sytuacji materialnej studenta i jego rodziny
zgodnie z § 21 ust. 8 Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 16 września 2011 r.
Świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.) za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń pomocy materialnej oświadczam, co następuje:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………….......................................................
……………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………...
Data …………………………
czytelny podpis studenta ……..…………………..