… d l a r o z w o j u W o j e w ó d z t w a Ś w i ę t o k r z y s k i e g o …

Załącznik nr 4

Numer postępowania: ZP/229/2012

pieczęć adresowa wykonawcy

.................................., dnia .........................

miejscowość

O Ś W I A D C Z E N I E

O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję */Podmiot, na zasobach którego polega Wykonawca/

nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych.

......................................................................

(imię i nazwisko, podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

*/ niepotrzebne skreślić

str. 1/1